Peptidos natriureticos en el diagnostico,

manejo y tratamiento de la insuficiencia

cardiaca

Dr.Pablo Cesar Spada

Sociedad de Cardiologia del Oeste Bonaerense

Federacion Argentina de Cardiologia

INSUFICIENCIA CARDIACA

En USA afecta a 5 millones de pacientes

1 millon de hospitalizaciones y 300.000 muertes anuales

Causa mas frecuente de hospitalizacion en ancianos

Prevalencia 6-10% > 65 anos

Prevalencia de la insuficiencia cardiaca

Effect of the aging population on the prevalence of heart failure, based on data from the National Heart,

Lung, and Blood Institute and the US Census Bureau (CHF = congestive heart failure) (from

Braunwald's Heart Disease, 7th ed. 2005:604, Sanders, Figure 24-1).

Schematic of the cleavage of intracellular pro B-type natriuretic peptide (BNP) to release from

the myocyte of the active hormone BNP and the biologically inert N-terminal pro-B-natriuretic

peptide (NT-proBNP).

Diagnostic utility of N-terminal pro-B-natriuretic peptide (NT-proBNP)/B-type natriuretic

peptide (BNP) levels in the breathless patient

Utilidades del BNP

Vasodilatacion arterial y venosa

Modulador neurohumoral ( disminucion de hormonas

vasoconstrictoras y retenedoras de sal )

Junto con ANP promueve diuresis y natriuresis

BNP con herramienta diagnostica

Aumenta su secrecion a medida que envejecemos

Las mujeres suelen tener valores levemente mas altos

El valor normal es menor de 100 pg/ml

Valor predictivo negativo del 96%

Costo 25 dolares, duracion 15 minutos

Ayuda a distinguir la disnea cardiaca de la de otras causas

Plasma BNP plotted against plasma amino terminal N-terminal pro-B-natriuretic peptide (NT-

proBNP) in 1049 patients with stable ischemic heart disease (from Journal of the American

College of Cardiology. 2006;46:52-60, Elsevier Biomedical, Figure 1).

Kaplan-Meier curves demonstrating the survival rates of all subjects. "Diagnostic NT-proBNP" denotes either

an N-terminal pro-B-natriuretic peptide (NT-proBNP) concentration < 300 ng/L in patients without heart

failure (HF) or a result greater than the rule-in cutpoint for those with HF (from The American Journal of

Cardiology. 2006;98:386-90, Figure 1, Excerpta Medica)

Estudio ICON.Puntos de corte para el NT-proBNP

Confirmatorio

< 50 anos : 450 pg/ml

50-75 anos : 900 pg/ml

>75 anos : 1800 pg/ml

Exclusion

Todos los pacientes : 300 pg/ml

Total 1256 pacientes

Eur Heart J. 2006;27:330-337.

Sindrome cardiorrenal

Survival curves of HF subjects in The International Collaborative of NT-proBNP (ICON) as a function of glomerular filtration rate

and N-terminal pro-B-natriuretic peptide (NT-proBNP) concentration on admission (log-rank P < .001) (from Journal of the

American College of Cardiology, 2006;48:1621-1627, Figure 1, Elsevier Biomedical).

Cumulative hospitalization-free survival according to patterns of response of N-terminal pro-B-natriuretic peptide

(NT-proBNP) (decreased by ≥ 30% of baseline value, changed by < 30%, increased by ≥ 30%). Individual

comparisons between pairs of the groups are as follows: decreased by ≥ 30% of baseline value vs changed by <

30%, P = .006; changed by < 30% vs increased by ≥ 30%, P = .0002; decreased by ≥ 30% of baseline value vs

increased by ≥ 30%, P < .0001 (from Circulation. 2004;110:2168-2174, Figure 2, Lippincott Williams & Wilkins).

Los peptidos natriureticos tienen valor pronostico en

pacientes con insuficiencia cardiaca y disnea aguda, en

pacientes con miocardiopatias isquemicas y en aquellos con

disfuncion ventricular asintomatica

pablospada@hotmail.com

Event-free (hospital stay for heart failure [HF] or death related to HF) survival (BNP = brain natriuretic

peptide) (from Journal of the American College of Cardiology. 2007;49:1733-1739, Figure 4, Elsevier

Biomedical).

Systolic Heart Failure Treatment

Supported by BNP (STARS-BNP)

220 pac, Cf II-III estables

Manejo clinico vs BNP < 100 pg/ml

Seguimiento a 15 meses

Resultado a favor del BNP 38% vs 52%,

( P < .001)

Solo el 33% de pac con BNP alcanzo las

metas de <100 pg/ml

Las drogas que demostraron disminuir la mortalidad en la

insuficiencia cardiaca disminuyen los niveles sanguineos de

peptidos natriureticos

pablospada@hotmail.com

Los peptidos natriureticos se elevan en otras condiciones

distintas de la insuficiencia cardiaca :

Sindromes coronarios agudos

Embolia de pulmon

Sobrecarga del VD

Edad

Insuficiencia renal

Enfermedades criticas

Estudio GUSTO-IV.Mortalidad al ano en pacientes con SCA

segun valores de BNP y funcion renal

Mortality at 1-year follow-up among strata of patients, according to quartiles of N-terminal pro-B-natriuretic

peptide (NT-proBNP) and quartiles of creatinine clearance. The number of deaths is given at the top of each

bar (from Circulation. 2003;108:275, Figure 4, Lippincott Williams & Wilkins).

Peptidos natriureticos en los sindromes coronarios agudos

En pequenas series de pacientes sometidos a intervenciones coronarias

percutaneas se vio aumentos del BNP durante el inflado del balon y la

oclusion de los vasos coronarios sin cambios en las presiones de llenado

diastolico

Tateishi J et al.Clin Cardiol. 2000;23:776-780

Relacion existente entre valores de BNP y cantidad de vasos

coronarios con estenosis superiores al 70%

N-terminal pro-B-natriuretic peptide (NT-proBNP) in relation to the number of coronary arteries with stenosis

≥ 70% diameter stenosis (from Am Heart J. 2004;148:612-20, Figure 4).

Publicaciones hechas en miles de pacientes portadores de enfermedad

coronaria aseguran que altos valores de peptidos natriureticos se asocian

a una variedad de resultados adversos cardiovasculares incluyendo

muerte cardiovascular, infarto de miocardio y desarrollo de nueva

insuficiencia cardiaca

Bibbins-Domingo K et al.N Engl J Med. 2005;352:6666-6675

Peptidos natriureticos sinteticos para el tratamiento

de la insuficiencia cardiaca

Nesiritide, aprobado en 2001 para el tratamiento de la insuficiencia

cardiaca descompensada

Vasodilatador arterial y venoso, aumenta la concentracion de GMPc en el

musculo liso

Promueve diuresis por efecto hemodinamico en la vascultaura y los

rinones

Aumenta el gasto cardiaco por vasodilatacion refleja

Vida media de 15 minutos

Inactivacion por clearence del receptor o por endopeptidasas

Costo 375 dolares/dia

En un estudio randomizado, doble ciego, con 489 pacientes con insuficiencia

cardiaca descompensada disminuyo la presion capilar pulmonar wedge en forma

mas efectiva que la nitroglicerina endovenosa y mejoro la disnea mas rapido que la

terapia standard.

JAMA 2002; 287:1531–1540.

Candidatos para el uso de nesiritide

Insuficiencia cardiaca descompensada

Sobrecarga de volumen

Disnea de reposo o a minimas actividades

Evidencia de presiones de llenado elevadas

Contraindicaciones para el uso de nesiritide

Estado de bajo volumen minuto cardiaco

Hipotension, TAS < 90 mmHg

Shock cardiogenico

Bajas presiones de llenado

Estenosis aortica severa

Miocardiopatia hipertrofica obstructiva

Miocardiopatia restrictiva

Pericarditis constrictiva

Taponamiento cardiaco

“ Educad a los ninos y no sera necesario castigar a

los hombres “

Pitagoras