Pesquisa Cancer de mama ¿Podemos prevenirlo?

Dra. María José del Río V. Ginecología-Mastología

HCSBA – Universidad de Chile Jornadas Climaterio, Concepción, Noviembre 2014

De qué hablaremos hoy

• Epidemiología en Chile y el Mundo

• Mamografía como examen diagnóstico

• Prevención Primaria - Prevención Secundaria

• Bases programas de cribado

• Programas de cribado en cáncer de mama, en qué estamos hoy en día

Epidemiología en el Mundo

Incidencia Cáncer de Mama a Nivel Mundial

GLOBOCAN, 2012

Epidemiología en el Mundo

Mortalidad Cáncer de Mama a Nivel Mundial

GLOBOCAN, 2012

Epidemiología en el Mundo

Evolución en Incidencia y Mortalidad

GLOBOCAN, 2012

Incidencia Mortalidad

• Incidencia aproximada 30 por 100.000 mujeres (déficit en registro)

• Se estima que 1 de cada 8-10 mujeres tendrán cáncer de mama a lo largo de su vida

• Mortalidad: 13 por 100.000 mujeres • Desde el año 2009 primer lugar como causa de

muerte por cáncer entre las mujeres • Gran aumento en el diagnóstico en etapas

precoces, aunque aún un 30% es diagnosticada en etapa III-IV

Epidemiología en Chile

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica CÁNCER DE MAMA SANTIAGO: MINSAL, 2011.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica CÁNCER DE MAMA SANTIAGO: MINSAL, 2011.

Mamografía

Mamografía

• Mejor técnica para microcalcificaciones

• Detecta lesiones nodulares de 5mm

• Baja radiación

• Accesible y rápida

• Objetiva

• Sensibilidad: 75-85%

• Especificidad: 95%

• VPP: 15%

• VPN: 99%

Mamografía: Técnica

Mamografía: Técnica

Mamografía: Proyecciones Complementarias

Mamografía: Hallazgos

Mamografía: Clasificación ACR

• ACR 1: Mamas predominantemente adiposas, <25% de tejido fibroglandular

• ACR2: Densidades fibroglandulares dispersas, 25-50% de tejido fibroglandular

• ACR3: Mamas heterogéneamente densas, 50-75% de tejido fibroglandular

• ACR4: Mamas extremadamente densas, >75% de tejido fibroglandular

* 1/3 de cánceres mamarios puede no ser evidente en mamas ACR 3-4

Mamografía: Clasificación BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System)

CATEGORÍA INTERPRETACIÓN RECOMENDACIÓN % RIESGO MALIGNIDAD

BIRADS 0 Estudio incompleto Requiere estudios adicionales

No determinable

BIRADS 1 Mamografía normal, sin hallazgos

Control anual 0%

BIRADS 2 Mamografía normal, hallazgos benignos

Control anual 0%

BIRADS 3 Hallazgos probablemente

benignos

Seguimiento (6 meses) <3%

BIRADS 4 Hallazgo sospechoso de malignidad

Estudio histológico 3-95%

BIRADS 5 Alta probabilidad de malignidad

Estudio histológico >95%

BIRADS 6 Cáncer demostrado con histología

Derivar a especialista 100%

Cáncer de Mama

¿Existe prevención primaria?

Prevención Primaria

• En cáncer de mama factores de riesgo mayores NO son modificables

– Edad

– Portadores de mutaciones genéticas

– Historia familiar y personal

• Familiar: Un familiar de primer grado o dos de segundo grado del mismo progenitor, cancer de ovario o cancer de mama en familiar hombre

– Radioterapia de tórax antes de los 30 años

– Lesiones histológicas de alto riesgo

Prevención Primaria

• ¿Sobre qué factores sí podemos actuar?

– Actividad física constante Estas mujeres tienen 30-40% menos riesgo de cáncer de mama que mujeres sedentarias

– Ingesta de alcohol Ingesta de alcohol excesiva produce un aumento de riesgo de cáncer de mama

* No logran reducción significativa

Prevención Primaria

Por lo tanto, si bien hay acciones importantes que debemos realizar, la prevención primaria NO es

suficiente para lograr un impacto en la reducción de mortalidad en el cáncer de mama

Por lo tanto esfuerzos en cáncer de mama deben estar en la pesquisa

precoz!

• Objetivo general Disminuir la mortalidad en un 30%, consiguiendo la participación de al menos 70% de la población

• Estrategia de prevención

• Población asintomática a la cuál se le invita a participar

• Eficacia de estos se evalúa con disminución de la mortalidad. Supervivencia NO es indicador válido

Bases de los programas de Cribado

¿Se puede evaluar la eficacia con el aumento de la supervivencia?

• Sesgos que tenemos al evaluar la supervivencia como indicador

– Sesgo de avance diagnóstico

– Sesgo de duración de la enfermedad pre clínica

Bases de los programas de Cribado

Prevención Secundaria

• Se basa en la detección precoz de la enfermedad

– Autoexamen

– Examen clínico

– Mamografía – Programas de Cribado

Prevención Secundaria

• Detección precoz puede ser

– Masiva – Poblacional

– Individual – Oportunista

• Debe ser posible la detección precoz

• Debe haber tratamiento eficaz en etapas precoces

Prevención Secundaria

• De las formas que hay en cáncer de mama para detección precoz, la mamografía es la que ha demostrado mayor impacto y mejor relación costo-beneficio

• Por lo tanto en cáncer de mama si hay un rol en la prevención secundaria, y éste lo tienen los programas de cribado con mamografía

Programas de Cribado en Cáncer de Mama ¿En qué estamos hoy en día?

Programas de Cribado en Cáncer de Mama ¿En qué estamos hoy en día?

• Primeros estudios de cribado

– Saphiro, New York, 1971 Reducción mortalidad 22%

– Estudios Suecos Reducción mortalidad 19 y 41%

– Edinburgh Trial, Escocia Reducción mortalidad 22%

– Estudios canadienses Sin reducción significativa

– Metaanálisis concluyeron reducción de mortalidad del 20%

Programas de Cribado en Cáncer de Mama ¿En qué estamos hoy en día?

• Año 2000

– Revisión Nordic Cochrane de Dinamarca publican en Lancet revisión que concluye fallas metodológicas de estudios previos.

– Solo valida estudio de Malmo y estudio Canadiense, los que no demostraban reducción significativa de la mortalidad

– Se cuestiona a nivel mundial eficacia de programas de cribado

Programas de Cribado en Cáncer de Mama ¿En qué estamos hoy en día?

• Año 2002 – En Lyon, Francia, OMS reúne

24 expertos de 11 países

– Concluyen que hay evidencia

suficiente que demuestra eficacia

de screening en mujeres entre

50-69 años

– Evidencia limitada para mujeres

entre 40-49 años

Lancet. 2012 Nov;380(9855):1778-86

Programas de Cribado en Cáncer de Mama ¿En qué estamos hoy en día?

• Dificultades actuales para probar real eficacia

– Imposibilidad de realizar nuevos ensayos controlados aleatorizados

– Grupo control se realiza mamografías por su cuenta

– Diferenciar entre disminución de mortalidad debido al cribado vs avances terapéuticos

A pesar de estas dificultades hoy en día se acepta que hay un beneficio en los programas de cribado

Programas de Cribado en Cáncer de Mama ¿En qué estamos hoy en día?

• Beneficios programas de cribado

– Reducción de mortalidad

– Mejoría en calidad de vida, mayor número de tratamientos conservadores

– Reducción de incertidumbre – ansiedad relacionada con el cáncer

Programas de Cribado en Cáncer de Mama ¿En qué estamos hoy en día?

¿Dónde está la real controversia hoy día?

• Efectos negativos de programas de cribado

– Aumento de exploraciones (falsos positivos) Por cada cáncer detectado se generan entre 10-30 sobreexploraciones

– Cáncer de intervalo

– Tratamientos innecesarios – sobrediagnóstico 11% *

– Percepción de angustia, ansiedad en recitaciones * Lancet. 2012 Nov;380(9855):1778-86

Programas de Cribado en Cáncer de Mama ¿En qué estamos hoy en día?

• Por lo tanto actualmente se sabe que

– Efectividad en disminución de mortalidad es del 20%

– Esto lleva a un sobretratamiento del 11%

Programas de Cribado en Cáncer de Mama ¿En qué estamos hoy en día?

• Proyecciones al futuro

Probablemente lleguemos a screening diferenciado según distintos grupos poblacionales

¿Qué recomendar?

Decisión paciente a paciente, individual

Decisión poblacional

Beneficios según objetivo

Riesgos según objetivo

Programas de Cribado en Cáncer de Mama ¿Qué sucede en Chile?

• No existe programa de cribado

• Sistema público se indican mamografía cada 3 años entre 50-59 años

• Se recomienda iniciar control mamográfico y auto examen desde los 40 años

• Población de alto riesgo iniciar desde 35 años o 10 años antes de edad de caso familiar

Conclusiones: Recomendaciones en población general

• Mujeres entre 50-70 años Screening mamográfico cada dos años

• Mujeres entre 40-50 años No se recomienda screening poblacional, explicar a cada paciente beneficios y riesgos de éste

• Mujeres sobre 70 años Continuar screening siempre que expectativa de vida sea mayor a 10 años, explicando potenciales efectos adversos de éste

• No olvidar Mamografía como examen diagnóstico ante sospecha clínica

• No olvidar importancia de clínica!!! Siempre examinar a pacientes, y ante sospecha clínica insistir en buscar diagnóstico!!!

Muchas

gracias!