Cancer pulmonar
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Cancer Pulmonar - Presentation Transcript 1. CANCER PULMONAR DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO POR CRISTINA GÓMEZ CORDONES 2. INTRODUCCION o El cancer pulmonar es la neoplasia que se diagnostica con mayor frecuencia a nivel mundial. o La edad media de los pacientes diagnosticados se halla alrededor de los 65 años. o Los datos españoles indican que el carcinoma epidermoide es el predominante en varones y el adenocarcinoma lo es en las mujeres. o Es la neoplasia que en general ocasiona una mayor mortalidad. o Debido al mal pronóstico que tiene esta enfermedad, las tasas de mortalidad, allá donde han sido estudiadas, son sólo discretamente inferiores a las de incidencia.
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Cancer Pulmonar - Presentation Transcript
1.CANCER PULMONAR DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
POR CRISTINA GÓMEZ CORDONES
2. INTRODUCCION
o El cancer pulmonar es la neoplasia que se
diagnostica con mayor frecuencia a nivel mundial.
o La edad media de los pacientes diagnosticados se
halla alrededor de los 65 años.
o Los datos españoles indican que el carcinoma
epidermoide es el predominante en varones y el
adenocarcinoma lo es en las mujeres.
o Es la neoplasia que en general ocasiona una
mayor mortalidad.
o Debido al mal pronóstico que tiene esta
enfermedad, las tasas de mortalidad, allá donde
han sido estudiadas, son sólo discretamente
inferiores a las de incidencia.
o Según algunos estudios, a los 5 años del
diagnóstico de CP únicamente sobreviven en
torno al 11-14% de los enfermos.
3.EPIDEMIOLOGÍA
o Se invocan mecanismos capaces de alterar el
mapa cromosómico. Se dividen los factores de
riesgo en:
o Genéticos.
o . En relación al sexo
o .Raciales
o .Hereditarios: Ras y myc.
4.
o Ambientales.
o . Tabaco: El agente que mas se ha relacionado
con el ca. Broncopulmonar. Clara relación entre
tiempo e intensidad de consumo y riesgo de
padecerlo.
o Medio laboral: en paises desarrollados un 10%.
Tipos: asbesto, arsénico, cromo, níquel.....
Asbesto : efecto sinérgico con el tabaco
o Otros: Polución atmosférica, fibrosis pulmonar
previa, EPOC....( se están estudiando).
5.ETIOPATOGENIA
o Los distintos carcinógenos que hemos citado
anteriormente van a incidir directamente y
durante años sobre el epitelio bronquial
provocando que células de algún área bronquial
sufran cambios genéticos que con la influencia de
los factores de crecimiento ponen en marcha el
proceso de transformación maligna.
6.PREVENCIÓN
o PRIMARIA Papel de médico importante a este
nivel: Dejar de fumar. Adolescentes. Evitar
tóxicos en medio laboral.
o SECUNDARIA Sería realizar un diagnóstico precoz.
7.DIAGNOSTICO
o CLINICA.
o METODOS DE IMAGEN.
o METODOS DE OBTENCIÓN DE MUESTRA
CITOHISTOLÓGICA.
8.CLINICA
o En la gran mayoría de los casos la sintomatología
es tardía, existiendo una fase preclínica de años.
o Depende de si el tumor es central o periférico.
o Depende de la tendencia que tenga a producir
metástasis mediastínicas o a distancia.
o Depende de la capacidad de producir sindromes
paraneoplásicos.
9. Importante
o RECORDAR QUE LA MAYORIA DE LOS ENFERMOS
PRESENTAN CLINICA PERO QUE UN 5-15%
PERMANECEN ASINTOMÁTICOS Y SE DETECTAN
AL HACER UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX POR
CUALQUIER OTRO MOTIVO.
10. CLINICA:LOCALIZACIÓN
o Central: ej. Epidermoide o de cels pequeñas. Tos
expectoración hemoptoica esporádica (rara vez
hemoptisis intensa en fases iniciales), disnea,
sibilancias localizadas cuando existen obstrucción
completa en uno de los bronquios principales y en
ocasiones dolor torácico inespecífico . Si se afecta
tráquea produce un estridor que implica un
diagnóstico y tratamiento urgentes.
o Periférico: ej. Adenocarcinoma. Suelen
permanecer asintomáticos durante bastante más
tiempo. La clínica se puede manifestar como
dolor pleurítico o como derrame pleural.
11. Manifestaciones clínicas iniciales
o TOS 17-21%
o HEMOPTISIS 17-21%
o DOLOR TORÁCICO 16-20%
o DISNEA 2-12%
o DISFONÍA 3-5%
o Sd. VENA CAVA 1-3%
o ANOREXIA (perdida de peso) 5-7%
o DOLOR EXTRATORÁCICO 6-10%
o SINTOMAS NEUROLÓGICOS 3%
o ASINTOMÁTICOS 2-5%
12. CLINICA: EXTENSION INTRA O EXTRATORACICA
o Estadíos iniciales: Dolor torácico , Disfonia por
afectación del n. Laringeo recurrente(signo de
irresecabilidad), elevación diafragmática
( invasión del nervio frénico).
o Estadíos mas avanzados: SD. Vena cava superior,
sd. Horner, Taponamiento cardiaco,
arritmias,IC,Disfagia por afectación esofágica, Sd.
Pancoast .
13. CLINICA: SINDROMES PARANEOPLASICOS
o ENDOCRINOS:
o - Sd. De Cushing por producción de ACTH .
Perdida de peso . Peor respuesta a la
quimioterapia , más infecciones oportunistas y
menor supervivencia .
o - SIADH. Frecuente. Ca de céls pqueñas. Bajada
de sodio lenta y progresa a la vez que el tumor no
existiendo sistomas en el momento del
diagnostico.
14.
o - Hipercalcemia tumoral: C a epidermoide . S
indrome paraneoplásico mas frecuente, 40 % de
los pacientes con CP los que desarrollen
hipercalcemia en algun momento de la
enfermedad. Por producción de una proteína
similar a la paratohormona o por lesión osea por
metastasis. Aparece en pacientes con
enfermedad avanzada y se asocia a mas
frecuencia de metastasis y mayor mortalidad.
15.
o 2. NEUROLOGICOS: - Encefalitis paraneoplásica .
Sobre todo asociada a microcítico. Cambio de
carácter y perdida de memoria que evoluciona
como una demencia y ocasionalmente
convulsiones. - Degeneración cerebelosa
paraneoplásica (microcítico). Ataxia, nistagmus,
disartria y diplopia. Su presentación precede a la
neoplasia. - Sind de Lambert-Eaton . Es el SPN
neurológico mas frec y mejor conocido. Hasta un
60% de los pacientes tienen CP, la mayoría
carcinoma microcitico.Típico en MMII,
fatigabilidad, disminución de los reflejos
osteotendinosos, sequedad de boca, ptosis.
Antecede con una media de 2 años a la aparicion
de la neoplasia.
16. ACTITUD DIAGNOSTICA
o PACIENTE VARON , MAYOR DE 50 AÑOS,
ANTECEDENTES DE TABAQUISMO DURANTE AÑOS
Y CON CLÍNICA Y/O RADIOLOGÍA DE PATOLOGÍA
NEUMOLÓGICA NO EXPLICABLE POR OTRAS
CAUSAS. NO TIENE POR QUE SER FUMADORES
ACTIVOS EN EL MOMENTO DEL DX. ADEMAS SI
PRESENTA TOS PERSISTENTE O CAMBIOS EN SUS
CARACTERISTICAS, APARICION DE DISNEA,
HEMOPTISIS O DOLOR TORÁCICO PERSISTENTE O
SD CONSTITUCIONAL SIN CAUSA EVIDENTE DEBE
INDUCIR A REALIZAR UN ESTUDIO CLINICO.
17. METODOS DE IMAGEN
o RX DE TORAX:
o Sigue siendo el procedimiento básico mas
importante y tiene una eficacia global del 70-88%
para diagnostico de sospecha de la enfermedad.
Ademas en un 5-15% de los casos antes de
aparecer los sintomas el unico dato que permite
sospechar la existencia de un CP es la presencia
de alguna anormalidad en la misma.
18.
o Manifestaciones radiológicas:
o 1:- Anormalidades en región hiliar con aumento o
prominencia de la densidad hiliar.
o 2:- Alteraciones del parenquima pulmonar:
Nodulo (menor o igual de 4 cms), Masa (mayor de
4 cms), Masas multiples, Evidencia de obstrucción
bronquial (colapso)...
o 3:- Alteraciones de las estructuras intratorácicas
extrapulmonares: ensanchamiento o masa
mediastinica, erosion o destruccion de costillas o
vertebras, derrame pleural y elevacion
diafragmatica .
19.
20.
21.
22. METODOS DE IMAGEN
o TAC TORACICO
o Aporta información complementaria util por su
mayor exactitud para evaluar las caracteristicas
de las lesiones ( si presenta calcificación o grasa
en un nódulo), su localización y relación con
estructuras vecinas . Esta información puede ser
relevante para elegir tecnica de obtencion de
muestras e incluso para orientar la direccion
adecuada de la pinza de biopsia o aguja de
puncion. Asi mismo es superior a la RX de torax
en evaluacion de hilios, mediastino y estructuras
de la pared toracica. Ademas juega un papel
importante en la estadificacion .
23.
24.
o Otros Estudios para descartar metástasis
o Gammagrafía ósea
o TAC abdomino pélvico.
o TAC craneal.
25. METODOS DE OBTENCION DE MUESTRAS
CITOHISTOLOGICAS
o CITOLOGIA DE ESPUTO:
o Metodo sencillo, no invasivo.
o Rentabilidad oscila entre 47% y 78%.
o Tumores centrales, de gran tamaño y de tipo
epidermoides.
o ¿ Cómo se recoge el esputo? Se recoge el primer
esputo de la mañana durante 3 dias consecutivos.
Falsos positivos: Carcinomas laringeos, faringeos,
TBC, bronquiticos.....por lo que basados
exclusivamente en esta tecnicas pensaremos en
un contexto radiologico compatible para poder
establecer el dx de CP.
26. METODOS DE OBTENCION DE MUESTRAS
CITOHISTOLOGICAS
o FIBROBRONCOSCOPIA: Gran utilidad para obtener
material citohistologico. La rentabilidad es
distinta en tumores endoscopicamente visibles y
en no visibles (centrales o perifericos
respectivamente).
o - Visibles: Los mas frecuentes . Combinacion de
las diferentes tecnicas fibrobroncoscopicas suelen
proporcionar un dx citohistologico seguro en mas
del 90% de los casos. Asi, la biopsia bronquial en
la tecnica mas util, con rentabilidad generalmente
superior al 80%, seguida del cepillado y el LB.
o Se recomienda llevar a cabo las tres tecnicas en
todos los casos.
27. METODOS DE OBTENCION DE MUESTRAS
CITOHISTOLOGICAS
o Según morfología:
o - aspecto tumoral: Biopsia
o - lesiones infiltrativas: Cepillado.
o Es conveniente tomar de 3-5 muestras de biopsia
y realizar al menos 2 cepillados.
o Las lesiones de aspecto necrótico o de
comprensión bronquial es mejor usar la PAAF ya
que son mas difíciles de diagnosticar con biopsia,
cepillado o LB.
o En pacientes con afectacion mucosa se realiza
PAAF +biopsia+cepillado+LB---------rentab 97%.
28. METODOS DE OBTENCION DE MUESTRAS
CITOHISTOLOGICAS
o - No visibles:
o Tecnicas fibrobroncoscopicas: Biopsia, Puncion
transbronquial, cepillado, LB o LBA.
o PAAF .
o Se selecciona uno u otro o los dos dependiendo
del grado de conocimiento y experiencia de la
persona, de la disponibilidad del instrumental
necesario y propia localización o tamaño del
tumor en la rx de torax.
o Los mejores resultados de las distintas tecnicas
fibrobroncoscopicas se obtienen cuando se puede
conocer de inmediato el resultado gracias a la
colaboracion de citologos, cuando se ha realizado
radioscopia para mejor localización de la lesión y
cuando el diametro del tumor es mayor de 2 cms.
29. METODOS DE OBTENCION DE MUESTRAS
CITOHISTOLOGICAS
o PAAF: Es probablemente la tecnica mas usada en
los tumores perifericos. Rentabilidad supera el
90%, incluyendo a lesiones menores de 2 cms. El
control Rx es mas simple, asequible y barato
aunque en lesiones pequeñas es preferible el
control por TAC. La aguja debe ser fina (20-22G).
La complicación mas frecuente es el
NEUMOTORAX. Tb en frecuente la hemoptisis y de
escasa cuantía.
30. NO DIAGNOSTICO
o SI CON TODAS ESTAS TECNICAS NO
CONSEGUIMOS DIAGNOSTICAR NOS VEREMOS
OBLIGADOS A PROCEDIMIENTOS QUIRUGICOS
CON MEDIASTINOSCOPIA, MEDIASTINOSTOMIA,
TORACOSCOPIA O TORACOTOMIA .
o LA MEDIASTINOSCOPIA PARA CADENAS
PARATRAQUEALES Y SUBCARINICAS.
o LA MEDIASTINOSTOMIA PARA CADENAS
PREAORTICA Y VENTANA AORTO PULMONAR
(INACCESIBLE POR MEDIASTINOSCOPIO)
31. MARCADORES TUMORALES
o CEA, NSE (ENOLASA ESPECIFICA) : MICROCITICOS.
o ANTIG. CARCINOMA ESCAMOSO : EPIDERMOIDE .
o CA-125, CA-19.9: ADENOCARCINOMA, CELS
GRANDES .
32. ESTADIFICACION
o Una vez diagnosticados pasamos a la siguiente
fase que es estadiarlos. Para ello utilizamos la
clasificacion TNM que se basa en clasificar al
tumor, a los gangios regionales y a las metastasis
a distancia. Se construye sobre la base de
categorias con distinto pronostico orientando a la
terapia. Su utilidad se mide por la facilitacion del
intercambio de informacion cientifica ademas de
la estimacion pronostica y orientacion
terapeutica.
33. CLASIFICACION TNM
o - T
o Tx: No se puede valorar el tumor o hay tumor
demostrado por la presencia de celulas malignas
en el esputo o LB, pero no visualizado por
técnicas de imagen o broncoscopia.
o T0: No evidencia de tumor primario
o Tis: carcinoma in situ(no invasor de estructuras
bronquiales en profundidad)
o T1 : Tumor de 3 cms o menos en su diametro
mayor, rodeado de pulmon o pleura visceral y sin
evidencia broncoscopica de invasion mas
proximal que el bronquio lobar.
o
34.
o T2: Tumor con cualquiera de las siguientes
caracteristicas de tamaño o extension:
o -mas de 3 cms en su diametro mayor.
o - afecta a bronquio principal a 2 cms o mas de la
carina principal.
o - invade pleura visceral.
o -asociado con atelectasia o neumonitis
obstructiva que se extiende a region hiliar pero
no afecta a pulmon entero.
35.
o T3: Tumor de cualquier tamaño que invade
directamente cualquiera de lo siguiente: pared
torácica (incluyendo tumores del surco superior),
diafragma, la pleura mediastinica o pericardio
parietal; o tumor en el bronquio principal a menos
de 2 cms de la carina principal pero sin afectación
de la misma; o atelectasia o neumonitis
obstructiva asociada a pulmón entero.
o T4: Tumor de cualquier tamaño que invade
cualquiera de lo siguiente:mediastino, corazón,
grandes vasos, traquea, esófago, cuerpo
vertebral, carina; o tumor con un derrame pleural
maligno
36. CLASIFICACION TNM
o N:
o Nx: No se pueden valorar los ganglios regionales.
o N0: Sin metástasis ganglionares regionales.
o N1: Metástasis en los ganglios peribronquiales y/o
hiliares ipsilaterales, incluyendo la extensión
directa.
37. CLASIFICACION TNM
N2: Metástasis en los ganglios mediastínicos
ipsilaterales y/o subcarinales.
N3 : metástasis en los ganglios
mediastínicos contralaterales, escalénicos o
supraclaviculares (ipsi o contralaterales).
38. CLASIFICACION TNM
o M:
o MX: No se puede valorar la presencia de
metástasis a distancia.
o M0: No metástasis a distancia.
o M1: Metástasis a distancia que incluye nódulo/s
tumoral en otro diferente lóbulo ipsi o
contralateral.
39. ESTADIOS IIIb IIIb IIIb IIIb N3 IIIb IIIa IIIa IIIa N2 IIIb
IIIa IIb IIa N1 IIIb IIb Ib Ia N0 T4 T3 T2 T1
40. CLASIFICACION TNM
o EL ESTADIO IV SERIA CUALQUIER T O N PERO M1.
41. ESTADIFICACION DEL C.P. MICROCÍTICO
o Representa el 20-25% de los CP y es reconocida
como diferente a las otras variedades por su
mayor rapidez de crecimiento, su mayor
tendencia a producir metástasis y su elevada
quimio y radiosensibilidad.
o Aunque el sistema TNM tb es aplicable desde el
punto de vista práctico sigue siendo útil otra
clasificación sencilla:
42.
o Enfermedad limitada (EL): Lesiones circunscritas
a un hemitórax, incluyendo los ganglios
mediastínicos ipsi y contralaterales.
o Enfermedad con extensión regional (ER): Hay
derrame pleural o pericárdico, o adenopatías
supraclaviculares bilaterales o cervicales.
o Enfermedad extendida (EE): Presencia de
metástasis a distancia.
43. TRATAMIENTO.
o Ca. Microcítico:
o EL : QT+RT
o ER : QT aislada y en pacientes con buen
pronóstico, y se objetiva desaparición de derrame
pleural y adenopatías supraclaviculares, se
realizará RT posterior.
o EE: PQT
44.
o Confirmación citohistológica de CM. Estadificación
provisional según pruebas iniciales
o EL EE
o Descartar MTS asintomáticas
o ¿TNM I o II y paciente operable? PQT
o Si No
45.
o Si No
o Mediastinoscopia:
o ¿afectación mediastínica ? EL ER
o No Si PQT
o ¿respuesta favorable?
o Si No
o CIA+PQT PQT+RT NUEVA PQT
46. TRATAMIENTO DEL CP NO MICROCITICO
o ESTADIO I : CIA es el tto de elección, siendo la
lobectomía el procedimiento elegido. Hoy dia la
lobectomia junto con vaciamiento ganglionar es
el tratamiento a elegir. Terapia adyuvante: QT
o ESTADIO II: CIA . Lobectomia o neumectomía
junto con muestreo mediastínico de los ganglios.
Terapia adyuvante: QT con o sin RT.
47. TRATAMIENTO DEL CP NO MICROCITICO
o ESTADIO IIIa (T3-N1-M0): CIA con QT
preoperatoria. Terapia adyuvante: RT+QT ( si no
dio previamente), o RT sin QT.
o ESTADIO IIIa (T1, T2 ó T3-N2-M0 ): QT+RT a la vez
(preferiblemente) ó QT seguida de RT.
o ESTADIO IIIb ó IV : QT con 2 agentes en 3-4 ciclos,
resección de metástasis cerebral si ésta es única
o resección de metastasis en suprarrenales si
esta es única.
48. Criterios de operabilidad
o Estado general superior a 40 (según escala de
Karnofsky).
o Ausencia de enfermedades asociadas graves.
o CV superior al 45% de los valores de referencia.
o VEMS superior a 1 litro.
o VEMS postoperatorio previsto superior a 0.8 litros
o al 30% sobre el valor teórico.
o pCO2 inferior a 46 mmHG.
49. CONCLUSIONES
o Ante la presencia de sintomas o signos de
sospecha--------RX TORAX+ EXPLORACION.
o En tumores centrales-----fibrobroncoscopia.
o En tumores periféricos----PAAF.
o En estos momentos no se puede recomendar de
forma sistemática la determinacion de
marcadores tumorales para la evaluacion del CP,
aunque pueden ser de ayuda en casos concretos.
o La clasificación TNM continúa siendo el sistema
más utilizado para planificar tratamiento y
pronóstico
50.
o Y POR FAVOR:
o NO FUMAR, GRACIAS.
51. BIBLIOGRAFIA
o Recomendaciones de la SEPAR: Diagnostico y
estadificación del carcinoma broncogénico.
o Tumores broncopulmonares.
o Farreras Rozman, sección neumología, pag 777 y
ss: Tumores broncopulmonares. Cancer
broncopulmonar.
o The New England Journal of Medicine 2004;
350:379-92: Multidisciplinary Management of
Lung Cancer.
