Post on 22-Jul-2015
La fiebre es la principal motivo de consulta en los servicios de urgencias de Pediatría, aunque habitualmente es debida a infecciones víricas poco importantes en ocasiones la fiebre puede ser reflejo de un proceso infeccioso potencialmente grave.
Se calcula que durante los 2 primeros años de vida de un niño tiene típicamente de 4 a 6 episodios de enfermedad febril.A diferencia de los niños mayores, la fiebre es infrecuente o con menor intensidad por los lactantes pequeños.
En el neonato las infecciones suelen causar fiebre son fundamentalmente la meningitis y las infecciones del tracto urinario.La fiebre como signo clínico de sepsis es expresada mas frecuentemente en los recién nacidos a términos que en los Pretérminos.
Hay periodos picos de presentación de casos febriles, especialmente para las infecciones virales, como son las epidemias de virus sincitial respiratorio e influenza en invierno, mientras que los enterovirus son mas frecuentes en verano y otoño.La frecuencia de presentación de las infecciones bacterianas no tienen un patrón estacional.
La fiebre se produce como consecuencia de una alteración del mecanismo que regula la TERMORREGULACION en respuesta a diversos estímulos y que pueden ser infecciosos o no infecciosos que desencadenan la respuesta inflamatoria.
El centro del sistema de termorregulación
del cuerpo se localiza en la región
preóptica del hipotálamo el cual es
responsable de un punto especifico de
temperatura para el organismo.
La fiebre es el incremento de la TEMPERATURA corporal debido a la elevación del punto establecido de la TERMORREGULACION hipotalámico.Es una respuesta adaptativa del organismo como parte de la reacción de la respuesta inmune.
No existe una definición de fiebre aceptada por todos los autores , es el aumento de la temperatura en función del lugar donde se registre. La medición rectal es la que esta más relacionada con la temperatura central.
FIEBRE EN FUNCION DEL LUGAR DE MEDICION DE LA TEMPERATURA
LUGAR DE MEDICION FIEBRE
AXILAR > 37°C
RECTAL > 38°C
ORAL > 37.5°C
TIMPANICA > 37.5°C
ETIOLOGIA:La mayoría de los cuadros con fiebre son debido a infecciones viricas.Las infecciones de origen bacteriano dependerán de la edad. Existen otra clase de fiebre no infecciosas, menos frecuentes pero se debe tener en cuenta.
OTRAS CAUSAS DE FIEBRE DE ETIOLOGIA NO INFECCIOSA
DESHIDRATACIÓN
REACCIÓN VACUNAL
EXCESO DE ABRIGO, AMBIEMTE CALUROSO
ENFERMEDADES NEOPLASICAS (LEUCEMIA, NEUROBLASTOMA)
ENFERMEDADES AUTOINMUNES (ARTRITIS REMATOIDEA, LUPUS)
ENFERMEDADES METABOLICAS (HIPERTIROIDISMO,DISPLASIA ECTODERMICA)
INTOXICACIÓN POR SALICILATOS
CAUSAS DE ELEVACION DE LA TEMPERATURTA CORPORAL:AMBIENTAL Desajuste de el sensor de la Incubadora Fototerapia Exceso de luz solar Habitaciones o autos cerradosTRASTORNOS DE PERDIDAS CALORICAS Exceso de ropaje Displasia ectodérmica anhidrotica
TRASTORNOS DE HIDRATACION Pobre ingreso de agua (problemas de LM, formulas concentradas, poco aporte de líquidos). Perdidas de agua (EDA, diabetes insípida)en infusionesTRASTORNOS METABOLICOS Hipertiroidismo IATROGENICO Pirógenos en infusiones Medicamentos (penicilina, atropina,etc) Vacunas
INJURIA TISULAR Quemaduras Traumatismo Inyecciones IMTRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y NEUROVEGETATAIVOS Trauma craneal Hemorragia intracraneal INFECCIONES Virales Bacterianas Micóticas
Fiebre en menoresde 3 meses
1.- Neonatos (menores de un mes): debido a la inmadurez del sistema inmunológico y al paso por el canal del parto, el riesgo de IBG es elevado (15-18%; siendo el doble en los menores de 7 días). Los gérmenes mas frecuentes son: Estreptococo del grupo B (S. Agalactiae), E.coli y listeria monocytogenes.
2.- Lactantes entre 1-3 meses: el riesgo de IBG sigue siendo elevado (10%). Disminuye la frecuencia de los gérmenes anteriores y se incrementa el riesgo de infección por S.pneumoniae , N.meningitidis y Salmonella spp.
3.-En esta edad también deben tenerse en cuenta la fiebre de etiología no infecciosa: falta de aporte de líquidos (neonatos de 3 a 7 días de edad con lactancia materna no bien establecida), deshidratación o exceso de calor.
Fiebre entre 3y 36 meses
Aunque las infecciones víricas son la causa mas frecuente de fiebre sin foco, estos niños son el grupo con mayor incidencia de bacteriemia oculta (2% si la temperatura es mayor de 39°C). Los gérmenes mas frecuentes son: S.pneumoniae (90% de las bacteriemias ocultas en nuestro medio), N.meningitidis y Salmonella spp.
En esta edad predominan las infecciones víricas; las infecciones bacterianas suelen ser localizadas.
Se incluye: Sepsis, Meningitis. Osteomielitis, Pielonefritis y gasterocolitis bacteriemia en menores de 3 meses.
Se trata delos niños con fiebre de menos de 72 horas de evolución en los que, tras una anamnesis y exploración física adecuadas, no se encuentra una causa que justifique la fiebre ( ocurre en el 20% de los menores de 36 meses).
Es el aislamiento de una bacteria patógena en el hemocultivo de un niño con buen estado general sin foco de infección ( 2% de los niños entre 3 a 36 meses), la importancia de este proceso radica en que un pequeño porcentaje de estos pacientes desarrollaran una IB G.
Actitud en urgencias
En todos los niños con fiebre deberá realizarse una anamnesis y examen físico pormenorizados, dirigidos a valorar la afectación del estado general y la posible etiología de la fiebre.
Los siguientes casos necesitan una atencion inmediata urgente obstrucción de la vía aérea, aspecto séptico, actividad convulsiva, alteración del nivel de conciencia, signos neurológicos, exantema petequial, hiperpirexia (temperatura >41°C) y los lactantes menores de 3 meses.
Además de la edad, el factor que condiciona la pauta es la actuación de la temperatura: cuando más alta sea esta mayor el riesgo de bacteriemia. Los Neonatos pueden tener infección grave con escasa elevación de temperatura, incluso si es pretermino presentar hipotermia. Preguntar antecedentes perinatales en caso de RN Calendario de vacunas Preguntar a los padres reactividad del niño, alimentación y existencia de síntomas acompañantes.
El examen debe ser completo y sistematizado. Examen Cefalocaudal del RN. En los lactantes pequeños se utiliza la escala de YIOS (Young Infant Observation Scale) En los niños entre 3 y 36 meses la escala de observación mas valida es la Escala de YALE ( Yale Observation Scale ).
ESCALA DE OBSERVACION PARA LACTANTES PEQUEÑOS (YIOS)
PARAMETROSCLINICOS
1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS
NORMAL ALT. MODERADA ALT . GRAVE
PERFUSIONPEREFERICA
SONROSADOEXTREMIDADES
CALIENTES
EXTREMIDADES FRIAS MOTEADAS
PALIDOSHOK
ESTADOESFUERZO RESPI-
RATORIO
NO DETERIOROVIGOROSO
COMPROMISO RESPIRATORIO
LEVE-MODERADO
DIFICULTAD RESPIRATORIAGRAVE APNEA
FALLO RESPIRAT.
RESPUESTASOCIAL
SONRIENO IRRITABLE
IRRITABLE CONSOLABLE
IRRITABLEINCONSOLABLE
Una puntuación > 7 supone riesgo alto de IBG.
ESCALA DE YALE
PARAMETROCLINICO
1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS
NORMAL ALT.MODERADA ALT. GRAVE
COLORACION SONROSADA PALIDEZ DE EXTREMIDADES
O ACROCIANOSIS
PALIDEZ O CIANOSIS O
GRISASEO
RESPUESTA SOCIAL
SONRIE O ESTAALERTA
SONRIE BREVEMENTE
NO SONRIEFACIES ANSIOSAS.
CALIDAD DEL LLANTO
FUERTE CON BUEN TONO
LLORIQUEANDOO SOLLOZANDO
DEBIL , CON TONO ALTO
HIDRATACION PIEL Y OJOS NORMALES Y
MUCOSAS HUMEDAS
PIEL Y OJOS NOR.MUCOSAS
DISCRETAMENTESECAS
PIEL PASTOSACON PLIEGUEY
MUCOSAS SECAS
NIVEL DE CONCIENCIA
DESPIERTO, DORMIDO
ESTIMULACION
CIERRA LOS OJOS BREVEMENTE,
ESTIMULO PROLONGADO
TENDENCIA AL SUEÑO, NO SE
DESPIERTA
Puntación < 10 bajo riesgo y >6 alto riesgo de IBG.
Infecciosa
Color pálido, livedo reticularis. Rechazo al alimento. Hipoactivo, hipotónico. Disociación de temperatura troco-extremidades. Antecedentes de factores de riesgo para infección en periparto o familiares con infecciones. Ictericia sucia, deposiciones diarreicas. No disminución de hipertermia con administración de líquidos. No disminuye hipertermia después de desnudar al niño y tomar nuevamente la temperatura a los 15-30 minutos sin tomar otras medidas antitérmicas.
No infecciosa
Color rubicundo. Avidez por los líquidos. Hiperactivo, irritable. No disociación de temperatura tronco-extremidades. Antecedentes de bajo ingreso de líquidos, sobre arropamiento. Ictericia por amamantamiento, pocas deposiciones. Desaparición de hipertermia con administración de líquidos. Disminuye hipertermia después de desnudar al niño y tomar nuevamente la temperatura a los 15-30 minutos sin tomar otras medidas antitérmicas.
La mayoría de los cuadros con fiebre son debido a infecciones víricas como: coxackie, para influenza adenovirus, influenza y rotavirus. Las infecciones de origen bacteriano dependerá de la edad. Existen otras causas no infecciosas, menos frecuente, pero se tendrán en cuenta
Efectos positivos de la fiebre
Funciones inmunológicas que mejora la fiebre:
Promueve la quimiotaxis leucocitaria y la producción de intermediarios reactivos del oxígeno. Estimula la proliferación de células T, la actividad T colaboradora y citotóxica. Aumenta el procesamiento de antígenos. Favorece producción de anticuerpos e interferón. Afecta el crecimiento y la replicación bacteriana y viral. Desciende en la circulación hierro y Zinc, indispensables para el metabolismo bacteriano.
Efectos adversos de la fiebre
Aumento de gasto metabólico y de las pérdidas insensible de agua.Mayor trabajo pulmonar y cardíaco.Mialgias, cefalea.Malestar.
La T. en ascenso tiene “techo”
Sistema efervescente:(mas conocido)
Prostaglandinas. TNE II IPN COX2 Punto de ajuste. Hipotálamo: anterior y posterior.
Sistema defervescente:(criógenos endógenos)
Glucocorticoides. Factor lib.corticotropina. Vasopresina. Hormona melanocito estimulante. TNF. Citocromo P-450.
Tratamiento de la fiebre
Medidas físicas:
Paños tibios. Alivianar ropas.
Medidas farmacológicas:(anti prostaglandinas)
No-AINES. AINES.
Paracetamol
No es AINE. Avalado para utilizar en menores de 6 meses. No afecta la función plaquetaria, la opsonización de microorganismo ni su fagocitosis. Hepatotoxicidad asociada a sobredosis. No aconsejable en: desnutridos severos y periodo febril de las hepatitis. Dosis: 10-15 mg/kg cada 4-6 horas (1 gota = 5mg).
Ibuprofeno
Actúa inhibiendo no selectivamente la COX2. Rápida absorción por vía oral. Se reportaron casos de asociación con fascitis necrotizante en niños con varicela. Falla respiratoria, acidosis metabólica, insuficiencia renal han sido descriptos por sobredosis o ante factores de riesgo (deshidratación). No aconsejable en: varicela y compromiso renal. Dosis: 5-10 mg/kg cada 6-8 horas.
Dipirona
Disponible para uso parenteralNo aprobada para su uso en EEUU, Canadá Japón y algunos países de Europa.Se han reportado cuadros alérgicos, shock anafiláctico, hipotensión y reacciones hematológicas severas.Precauciones: en menores de 6 meses y hepatopatías.Contraindicaciones: Síndrome hemorrágico, leucopenia.Dosis: 40-60 mg/Kg/dia cada 6 horas.
El uso de antitérmicos debe considerarse en niños con fiebre que estén molestos o no se sientan bien. No debe usarse rutinariamente con el único objetivo de bajar la fiebre en niños que están bien o cómodos. No administrar Paracetamol e ibuprofeno al mismo tiempo. El uso de un fármaco alternativo puede ser considerado en quienes no responden al primer agente.
1. OBSERVACION2. INTERROGATORIO3. EXAMEN FISICO4. MONITOREO CLINICO5. EXAMENES AUXILIARES6. TRATAMIENTO
Contemporizar con la fiebre Proporcionar bienestar al niño Desentrañar lo antes posible la condición de enfermedad autolimitada o no autolimitada. Educar a los padres combatiendo los mitos Inculcar que más importante que “bajar la fiebre”, es averiguar porque se esta produciendo. Racionalidad de la prescripciones farmacológicas.