Post on 15-Jul-2018
Prácticas de toxicología
Bárbara Otero Perpiñá Medicina Interna
Hospital 12 de Octubre
Intoxicaciones: DIFICULTAD DIAGNÓSTICA
- Manifestaciones clínicas muy diversas - 75 % escasa o nula sintomatología. - Tóxicos con sintomatología aplazada (observación). - El paciente no siempre relata el consumo/inhalación
de tóxico…
Situación del paciente intoxicado
Dos situaciones
Paciente con buen nivel de conciencia, relata lo sucedido.
Paciente con bajo nivel de conciencia-coma.
Estabilizar al paciente. Valorar distintas etiologías del coma, entre ellas la INTOXICACIÓN (Hª recogida de familia, sospecha)
-Soporte hemodinámico.
-Tratamiento de causas rápidamente reversibles: hipoglucemia (DTX), intoxicación por BZD (Flumacenilo) u opioides (Naloxona).
-Investigar otras etiologías del coma.
Sospecha de intoxicación…
¿ Cuándo sospechar una intoxicación cuando el paciente no refiere ingesta de tóxicos?
- Deterioro agudo de causa no conocida ni relacionada
con patología previa. - Antecedentes psiquiátricos, drogadicción, etilismo,
demencia, intentos de suicidio previos. - Alteración del nivel de conciencia o afectación
multiorgánica sin causa conocida. - Alteraciones analíticas inexplicables
Diagnóstico de intoxicación
Historia clínica (recogida de paciente y/o acompañante) - Tipo de tóxico/combinación de varios tóxicos. - Cantidad del tóxico. - Vía de administración. - Tiempo transcurrido desde la exposición (hora
precisa o intervalo probable). - Existencia de vómitos. - Antecedentes personales (médicos y psiquiátricos) y
posibles alergias. Episodios previos similares. - Medicaciones que el paciente consume habitualmente. - Causas e intencionalidad.
Diagnóstico de intoxicación
Exploración física: - Toma de constantes ( TA, FC, FR, sat O2, T) y glucemia
capilar - Nivel de conciencia (GCS), focalidad neurológica, exploración
neurológica completa- pupilas mióticas (opiaceos, organofosforados…), midriáticas (cocaína, anfetaminas)
- Auscultación cardiopulmonar (arritmias, EAP)
- Abdomen ( abdomen agudo) - MMSS, MMII, lesiones cutáneas
Diagnóstico de intoxicación
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Hemograma - Bioquímica completa ( perfil hepático, urea, creatinina, iones,
glucosa, calcio, CPK) - Coagulación - Gasometría venosa/arterial - Orina completa y tóxicos en orina - Niveles de fármacos - ECG - Radiografía de tórax y abdomen - TAC craneal si el paciente está en coma, sospecha de
complicaciones neuroencefálicas o dudas diagnósticas
Manejo del paciente intoxicado
Medidas de soporte: - Decúbito lateral (evitar aspiración de vómitos). - Mantenimiento de vía aérea permeable. O2. - Soporte hemodinámico (sueros, DVA). - Corregir alteraciones electrolitos/ac-base. - Control de Tª - RCP si es necesario. ¿NECESIDAD INGRESO EN UVI?
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
- Intoxicación grave con presencia de
depresión respiratoria, necesidad de ventilación mecánica, shock, etc
- Dosis letal del tóxico - Necesidad de medidas especiales (
hemodiálisis…) - Patología previa que agrava la intoxicación - Nula respuesta al tratamiento convencional
Manejo del paciente intoxicado
Medidas para disminuir la absorción del tóxico. - VÍA CUTÁNEA: Retirar ropa y lavar superficie
cutánea con agua y jabón. - VÍA CONJUNTIVAL: Lavado de ojos con agua o
SSF. - VÍA RESPIRATORIA: Salir del lugar contaminado y
O2 a alta dosis
Manejo del paciente intoxicado
. Medidas para disminuir la absorción del tóxico - VÍA DIGESTIVA: 1. Vaciado gástrico: útil en primeras 2 horas. Lavado gástrico/provocación del vómito
Manejo del paciente intoxicado
Manejo del paciente intoxicado
. Medidas para disminuir la absorción del tóxico - Vaciado gástrico: Inducción del vómito
Jarabe de Ipecacuana: 30 ml en 200cc de agua, repitiendo dosis en 20-30 minutos.
Manejo del paciente intoxicado
. Medidas para disminuir la absorción del tóxico 2. Carbón activado: útil en primeras 4 horas y si el
tóxico se adsorbe por el carbón activado.
1 g/Kg de peso
Manejo del paciente intoxicado
. Medidas para disminuir la absorción del tóxico
- Lavado intestinal:
- Extracción endoscópica
Manejo del paciente intoxicado
Eliminación del tóxico absorbido
- Diuresis forzada (contraindicada si IR o IC) - Aspirado duodenal continuo, carbón activado
en dosis repetidas (en caso de recirculación enterohepática)
- Diálisis - Oxígeno a alto flujo para sustancias
volátiles y disolventes
Manejo del paciente intoxicado
Administración de antídotos. N-acetil cisteína
Etanol
Fisostigmina
Manejo del paciente intoxicado
- Se debe mantener al paciente en observación al menos durante la vida media del fármaco.
- Una vez resuelta la intoxicación: ¿necesidad
de valoración por Psiquiatría?
CASO 1
Mujer de 25 años - No antecedentes médicos de interés. - Acude a Urgencias por consumo de Orfidal®
después de una discusión con su novio. - Buen nivel de conciencia a su llegada, ctes
normales.
CASO 1
¿Qué le preguntarías? - Cuántas pastillas - Hace cuánto tiempo. - Ha consumido otro fármaco o alcohol al
mismo tiempo. - Ha presentado vómitos en su domicilio tras
el consumo
CASO 1
Ha consumido 30 comprimidos hace una hora porque estaba muy deprimida tras la discusión.
Niega ingesta de otros fármacos o de alcohol. No se ha provocado el vómito tras el consumo.
¿Qué harías a continuación?
CASO 1
Han pasado unas dos horas desde que la paciente ingirió el Lorazepam presenta buen nivel de conciencia… ¿alta a domicilio?
Lorazepam: Vm 11-30 horas mantener en
observación hasta asegurar que fármaco eliminado.
CASO 1
<2 horas tras ingesta y buen nivel de conciencia ¿Y a continuación…?
Se extraen restos de unos 5 comprimidos
CASO 1
Durante su estancia en Urgencias: Disminución del nivel de conciencia +
desaturación. ¿Qué harías?
CASO 1
Tras administración de una ampolla de Flumazenilo la paciente despierta, pero en cuanto pasa el efecto vuelve a presentar importante somnolencia con desaturación Perfusión continua de Flumazenilo.
Progresivamente se puede ir
disminuyendo el ritmo de infusión hasta retirada 24 horas después.
Antes del alta: valoración por Psiquiatría.
CASO 2
Varón de 35 años, natural de Colombia. Encontrado en la calle por el SUMMA con bajo
nivel de conciencia, por lo que es traído a Urgencias.
Se desconoce cualquier otra información.
CASO 2
Exploración física: Tª 39º , TA 210/120 mmHg, FC 120lpm Estupuroso, confuso, agitado, sin obedecer a órdenes
verbales, ni colaborar en la exploración. No focalidad neurológica grosera ni signos meníngeos.
Pulpilas midriática y reactivas. Sudoroso. No estigmas de venopunción. AC: taquicárdica sin soplos Abdomen: distendido, doloroso a la palpación, no claro
peritonismo, RHA ausentes.
CASO 2
¿Qué le ocurre? - Infección (meningitis) - Golpe de calor - Crisis tirotóxica - Intoxicación
CASO 2 Síndrome Clínica Tóxicos COLINÉRGICO
Confusión, debilidad, arreflexia, ataxia, convulsiones, coma, visión borrosa, lagrimeo, sudoración, diarrea, vómitos
Organofosforados,fisostigmina, Amanita phalloides
ANTICOLINÉRGICO Agitación, confusión, delirio, coma, midriasis, disfagia, rubor, sequedad de piel, RAO, ileo parlítico, HTA, ↑ FC, ↑ Tª
ADT , atropina,, antihistaminicos, neurolépticos, antiparkinsonianos
OPIÁCEO Coma, depresión respiratoria, miosis, hTA, ↓FC, hipotermia
Heroína, metadona, morfina
HIPNÓTICO Confusión, depresión respiratoria, coma, hTA, hipotermia
BZDP, alcohol, anticonvulsivantes
SIMPATICOMIMÉTICO Alucinaciones, paranoias, ansiedad, manía, inquietud, midriasis, mioclonías, convulsiones, HTA, ↑ FC, ↑ Tª, diaforesis, piloerección.
Cocaína, anfetaminas, ISRS, IMAO, cafeína, teofilina.
CASO 2
¿Qué harías a continuación? - Controlar agitación: sedantes
(benzodiacepinas) - Tratamiento de la hipertermia: sedación +
medidas físicas. - Control de la tensión arterial: fármacos
hipotensores (nitroprusiato, labetalol)
CASO 2
El paciente queda más tranquilo y se le puede interrogar. Niega antecedentes médicos o quirúrgicos. Niega reiteradamente consumo de drogas.
Refiere intenso dolor abdominal…
¿Qué prueba solicitarías a continuación?
CASO 2
¿Tratamiento? - Asintomáticos: laxantes y observación - Sintomáticos: además de medidas de soporte
tratamiento quirúrgico.
Bolas de cocaína
CASO 2
Problemas médico-legales: - Retención en contra de la voluntad del
enfermo - Llamada a la policía (delito) - Parte Judicial - Recogida de “bolas”
CASO 3
Mujer 82 años, remitida desde su residencia por encontrarla en su habitación con bajo nivel de conciencia, sin respuesta a estímulos.
AP: HTA, DM tipo 2 en tratamiento con insulina,
neuralgia del trigémino con difícil control del dolor (múltiples analgésicos).
CASO 3
Exploración física: TA: 90/40, FC: 70 lpm, Tª: 36.1º; Inconsciente, sólo responde a estímulos dolorosos intensos con
gesto de dolor, sin localización. Reflejos oculo-cefálicos presentes. Pupilas mióticas con escasa respuesta a la luz. No asimetrías faciales ni otra focalidad aparente. Hiporreflexia generalizada. No signos meníngeos.
Respiración superficial con pausas de apnea ocasionales, Sat O2 basal 85%
AC: rítmica AP: hipoventilación generalizada. Abdomen y EEII sin alteraciones.
CASO 3
Paciente en coma, sin focalidad neurológica. ¿Qué hacemos con la paciente? - TC craneal? - Punción lumbar? - Intubación orotraqueal y ventilación mecánica?
CASO 3
- DTX: 190 mg/dl.
- Gasometría arterial: pH 7.25, pCO2 62, pO2 45, Bic 24, SatO2 80 %
- Uso diagnóstico de antídotos ¿cuál?
CASO 3
Administración de 1 amp. de flumazenilo NO respuesta.
Administración de 1 amp. de naloxona:
- Clara respuesta - Se despierta en segundos agitada y llamando a la
monja de la residencia
CASO 3
Exploración física detallada:
Múltiples parches de fentanilo (Durogesic®)
CASO 4
Mujer 16 años, sin antecedentes, acude por cefaleas frecuentes en los últimos 3 días, nauseas y algún vómito. Es traída por su hermana con bajo nivel de conciencia, describe además vómitos en escopetazo.
Niega fiebre, dolor abdominal o torácico, no otros síntomas
TA 120/60, Fc 110lpm, temp 36,3ºC, glucemia 85, satO2 98%
Exploración física sin alteraciones
CASO 4
INCIDIENDO EN LA ANAMNESIS: La paciente lleva 1 semana en Madrid, ha venido de
visita a ver a su hermana, que lleva viviendo en Madrid 9 meses
Refiere síntomas similares en otra visita anterior a su hermana, que desaparecieron al volver a su casa, y que son más acusados cuánto más tiempo está en la casa, mejorando al salir
Su hermana además refiere desde que llegó episodios de cefaleas frecuentes, además ha vuelto a tener crisis epilépticas, que no tenía desde la infancia y para las que ya no tomaba tratamiento
CASO 4
La hermana vive en una casa antigua, de unos 50m², con calefacción y calentador de agua de gas butano
SOSPECHA DE….
CASO 4
INTOXICACIÓN POR CO
CASO 4
¿QUÉ PEDIMOS? Analítica: Hemograma y bioquímica: normales
excepto leucocitosis 13500 sin neutrofilia Gasometría arterial: pH 7,42, pCO2 32, pO2
110, HCO3 24, carboxihemoglobina 21,4 %(0-0,2%)..antención en fumadores puede ser normal entre 5-10%
EKG: taquicardia sinusal
Caso 4
Tratamiento: Oxígeno a alto flujo hasta que los
niveles de carboxihemoglobina estén por debajo del 5% y asintomático