Prácticas preventivas en ancianos

Prevención

Niveles de prevención

Prevención primaria

Prevención secundaria

Prevención terciaria

Tipos de prácticas preventivas

• Consejo medico

• Medicamentos y vacunas

• Rastreo o “screening”

Recomendaciones

• Tipo Dirección Evidencia • A Recomienda con fuerza Buena

• B Recomienda hacerlo Al menos alguna•

• C No recomienda nada Al menos alguna•

• D Recomienda no hacer Al menos alguna•

• I No puede recomendar Insuficiente

Dificultades en ancianos

• Falta de evidencia directa

• Heterogeneidad

• Aplicabilidad

Objetivos de la prevención

- Evitar mortalidad prematura

0

20

40

60

80

100

40 50 60 70 80 90 100Edad

% s

ob

rev

ivie

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a

c i d d

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- Evitar o retrasar la morbilidad e incapacidad

Los ancianos son heterogéneos

Edad: Viejos- jóvenes 65 19 15

75 Viejos- viejos 76

85 6.6 5.3 Viejos frágiles > 85

Comorbidad. Charlson

Funcionalidad: AVD AVDI

Definición de screening o rastreo

Rastreo en ancianosEspecifico del anciano

Audición

Visión: agudeza presion ocular F de ojo campimetria

¿ Cognición, depresión?

Producen mejoría de la calidad de vida inmediata

General de los adultos: AAA, Carotidas,TA, colesterol,PAP, mamo, PSA, .

Rastreo

• Audición• Visión:

Agudeza

Presión ocular

Fondo de ojo

• Depresión• Cognición• Caídas• Abuso

B

B

B

C

A

C

Rastreo de problemas comunes

La expectativa de vida del paciente debe

ser suficiente para que obtenga

beneficio del rastreo

Concepto de mortalidad competitiva

0123456789

2 4 6 8 10 12 13

Años de seguimiento

Mo

rta

lid

ad

SOMF anualControl

Sangre oculta en materia fecal

Rastreo

Daño

Costo

Morbilidad?

Mortalidad

Perjuicio Beneficio

-Los viejos tienen mayor incidencia Globalmente se podrían beneficiar más-Tienen menor expectativa de vida Se achica o anula el beneficio

Expectativa de vidaEdad

Comorbidad

Capacidad funcional

Se debería interrumpir el screening tradicional en personas con menos de 5 años de expectativa de vida:

Personas de 85 o más años

Dudoso en personas entre 65 y 85 que tengan 2 puntos de Charlson y/o una disminución permanente de 1 o 2 puntos de AVD

Cáncer colorectal

• Frecuencia: 2da causa de muerte por cáncer

• La biología del desarrollo de este tumor y las ventajas del tratamiento precoz lo hacen un excelente candidato a screening

• Evidencia G 1 de efectividad del screening con SOMF . Los otros métodos se respaldan en evidencia más débil o indirecta.

•

Cancer colo rectal. Evidencia

SOMF: Minesotta: Mortalidad control: 8.83/1000 en 13 añosMortalidad Intervención: 5.88/1000

RRR: 33% RRA: 3 ‰339 personas durante 13 años se hacen examen anual durante trece años, para evitar una muerte. 38% de ellas se someten a VCC.

Inglés y Europeo: 15 a 18% de RRR con SOMF bienal

RSC: Dos estudios caso-control muestran RRR entre 60 y 80%.

Colonoscopía y colon por enema: no hay evidencia directa

Cáncer colo rectal ¿Que hacer?

• SOMF anual

• SOMF anual y RSC cada 5 años

• Colon por enema doble contraste cada 5 - 10 años

• Video colonoscopía cada 10 años

(riesgo promedio)

Cáncer de mama

• Evidencia: 9 RCT el screening con exámen clínico y mamografía anual o bienal entre los 50 y 69 años reduce la mortalidad por cáncer de mama entre 25 a 35% (A)

• Entre 70 y 74 años hay pocas mujeres estudiadas (2 RCT) para sacar conclusiones; ningún estudio incluyó mujeres mayores de 74

Screening cáncer de mama después de los 70

Incidencia

0

50

100

150

200

250

300

350

400

40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

edad

Ca

sos

/10

00

00

Performance: ¿Sirve la mamografía en ancianas?

Screning cancer de mama después de los 70

Proponemos rastreo con mamografia bienal hasta que la expectativa de vida estimada sea igual o menor de cinco años

Claramente no hay beneficio si la expectativa de vida es menor de 5 años

Cáncer de cuello uterino

El screening con PAP disminuye la incidencia y mortalidad

del CCU en 90% (2)

La recomendación más difundida:

PAP anual durante los tres primeros años

PAP bienal o trienal subsiguiente, hasta los 65 años

Cuello, después de los 65 años

USPTF: interrumpir el screening en mujeres que lo vinieron realizando regularmente

Otros: continuar con examen trienal hasta que la expectativa de vida sea menor de 10 años

Muchas ancianas, sobre todo de bajo nivel socioeconómico, nunca o casi nunca hicieron screening. 40% de las muertes por cáncer de cuello se registran en ellas

El esfuerzo más importante debería orientarse a identificar esas mujeres y realizarles aunque más no sea un PAP

Próstata

Los métodos propuestos para screening son el tacto rectal, el PSA y la TRUS

No hay evidencia directa que el screening rinda beneficios en morbi-mortalidad

Las principales dudas son:

La performance de los métodos propuestos

La falta de evidencia directa sobre la efectividad del tratamiento del cáncer localizado

Próstata

Performance del PSA y tacto:

Especificidad de PSA entre 4 y 10: 60-70%

Valor predictivo positivo de PSA entre 4 y 10: 24%

Valor predictivo positivo de PSA entre 4 y 10 + tacto patológico: 48%

Historia natural

Los tumores de histología favorable, que son la mayoría, tienen sin tratamiento precoz sobrevida específica a 15

años entre 77 y 94% .

0

25

50

75

100

0 5 años 10 años 15 años

Grado1

Grado2

Grado3

Tratamiento del cáncer localizado de próstata

• Los tumores localizados bien o moderadamente diferenciados tienen buen pronóstico a 10 y 15 años y probablemente no necesiten terapéutica alguna, sobre todo en ancianos

• Los tumores Gleason 7a 10 tienen 55% de mortalidad a 10 años. En ellos necesitamos una terapéutica, sobre todo en adultos jóvenes, pero no sabemos si las que hay son costo/efectivas

Próstata conclusiones

Hay perjuicios ciertos y beneficios inciertos en el screening de cáncer de próstata

La mayoría de los organismos recomiendan no practicarlo

Claramente este no es beneficioso en personas con expectativa de vida menor a 10-15 años

Puede considerarse en personas entre 50 a 70 años que lo soliciten

OvarioPropuesto: Ca 125 – Ecografía transvaginal

Resultados: Aumenta la detección de tumores en estadio 1

¿Mejora la mortalidad?

Problemas: Sensibilidad 100%- Especificidad 97%

Incidencia: 40/100000

Cápita 2500 mujeres: 25 a 75 laparoscopías/ Detectar 1 tumor.

Mejora media sobrevida (suponiendo 50% reducción mortalidad)

OvarioP de S:

18000 mujeres

180 - 540 laparoscopías

6-7 tumores

Mejorar 2-3 sobrevidas

A la fecha ninguna sociedad médica recomienda el rastreo de cáncer de ovario

Estrategia: Mujeres con riesgo aumentado (la incidencia se triplica si hay familiares con ca de ovario9

Cáncer de PulmónLa primer causa de muerte por cáncer, en hombres y

mujeres

Propuestos para rastreo:

Citología de esputo

Rx de tórax

TC de tórax de bajo voltaje

Cáncer de Pulmón

Citología y Rx no recomendadas, a partir de estudios realizados en los `70

Tc de tórax actualmente en evaluación, detecta hasta 75% de E1

Problema: falsos positivos

Trials pendientes

Rastreo de Demencia

1) Enfermedad prevalente y que genere morbimortalidad

2) Período asintomático largo

3) Existencia de test sensible y específico, a la vez que

barato y aceptable para el paciente

4) Tratamiento en fase asintomática debe implicar mejor

pronóstico

Rastreo de demencia

• No recomendado

• Sí recomendado evaluación de cualquier queja de memoria

Prevención de demencia

Propuestos

Actividad intelectual

AINES

Estrógenos

Hipolipemiantes

Control de la HTA

Antioxidantes

Inhibidores de la colinesterasa

 Previou sVolume

348:2508-2516      June 19, 2003      Number 25 Next   

Leisure Activities and the Risk of Dementia inthe Elderly

Joe Verghese, M.D., Richard B. Lipton, M.D., Mindy J. Katz, M.P.H., Charles B. Hall,Ph.D., Carol A. Derby, Ph.D., Gail Kuslansky, Ph.D., Anne F. Ambrose, M.D., Martin

Sliwinski, Ph.D., and Herman Buschke, M.D.

Actividades recreativas

Actividades recreativas

Mecanismos propuestos

Confundidor

Reserva neuronal y capacidad de adaptación

Neuroplasticidad

AINES

• Estudio de cohortes (NEJM, nov 2001)

• RR 0.20 de desarrollo de demencia en tomadores regulares

de AINES por dos o mas años. Efecto preventivo

• Intervalo de dos años predemencia

• No efecto sobre enfermedad instalada

• Corregido para confundidores

Dietas y suplementación con Vitaminas E y C:

Eficacia no comprobada

Estrógenos:

Ineficaces

HipolipemiantesTodos Estatinas

RR 0,62% (IC NS) RR 0,43 (IC 95% 0,31-0,62)

Precaución

1- Estudios observacionales

2- No corregidos para uso de aspirina u otros AINE

2- Sesgo de publicación

3- HPS y PROSPER negativos

Mecanismos propuestos

Estatinas

Protección vascular

Efecto antinflamatorio

Efecto antioxidante

Influencia en la producción de ß amiloide

Hipertensión arterial

Syst-Eur (nitrendipina) RR 0,5 (IC 95% 0-76)

SHEP: Resultados negativos para demencia

Hipótesis:

Efecto antihipertensivo

Efecto del bloqueante cálcico

Inhibidores de la colinesterasa

0 6 12 18 24

Semanas de tratamiento

AD

AS-

Cog

Placebo Donepecil 10 Donepecil 5

Indicaciones

• Alzheimer leve a moderado

• Alzheimer severo ?

• En evaluación en deterioro cognitivo mínimo

Evolución de MCI a Alzheimer

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 6 12 18 24 30 36

Donepecilo Placebo

Sitios de interés

• USPSTF: www.preventiveservices.ahrq.gov

• CTF:www.hc-sc.gc.ca/hppb/healthcare