PreoperatorioQuirúrgico

PreoperatorioPeriodo de tiempo que

comprende desde el momento que asiste a las primera consulta por la enfermedad de resolución quirúrgica hasta cuando se realiza la intervención.

Finalidades

◦Diagnóstica

◦Terapéutica

◦Preoperatoria para el acto quirúrgico

Objetivos

Valoración del riesgo

anestésico

Preparación del acto

quirúrgico

Prevención de posibles

complicaciones

Formulación del plan

anestésico

Obtención del consentimiento informado

Dejar un escrito como

un documento

legal.

Determinación de la Necesidad Operatoria

Historia clínicaExamen físicoExámenes complementariosDiagnóstico quirúrgico Recomendación del cirujanoExplicar el contexto de la enfermedad

así como sus beneficios quirúrgicosRealizar un plan de seguimiento

Anamnesis

Ficha personal.◦Antecedentes familiares y hereditarios.◦Antecedentes personales no patológicos.◦Antecedentes personales patológicos.◦Padecimiento actual.◦Interrogatorio por aparatos y sistemas.◦Síntomas generales.◦Diagnóstico, pronóstico, exámenes y

terapéutica.

Indicaciones de Cirugía

Emergencia

Paliativa

Toma de Decisiones

Lugar de intervenciónTipo de anestesiaPreparación preoperatoriaValoración de riesgos en el

periodo pre y postoperatorioIdentificar los factores que

pueden contribuir a la morbilidad del paciente

Preparación Física Estado nutricional Estado hidratación Estado órganos Estado coagulación

◦ Tiempo de coagulación◦ Tiempo de protrombina

Laboratorio◦ Hemograma◦ Orina completo◦ Urea◦ glicemia

ECG Rx tórax

Hemograma completoSerie roja - Valores normales

Mujeres Hombres

Hematíes (x 1012/l)

4,7-4,9 5,4-5,6

Hemoglobina (g/dl)

12-16 14-18

Hematocrito (%) 0,37-0,47 0,41-0.53

VCM (fl) 83-97 83-97

HCM (pg) 27-31 27-31

CHCM (g/l) 338-342  338-342

Reticulocitos (%) 0,5-2 0,5-2

Plaquetas  350 150-450

Fórmula leucocitaria - Valores normales

%   Promedio (x 109/l) Mín-Máx

Leucocitos  - 7,5   4,5-11,5

Neutrófilos no segmentados 0,2-6    0,015 0,01-0,02

segmentados  55-70 4,8 2,5-7,5

Basófilos  0,2-1,2  0,08 0,01-0,15

Eosinófilos  1-4 0,28 0,05-0,50

Linfocitos  17-45 3,0  1,3-4,0

Monocitos 2-8 0,5  0,15-0,9

Hemograma completo

Preparación Psicológica

Diagnóstico ¿Qué tengo?Táctica ¿Qué harán?Pronóstico ¿Cómo

quedaré?

Preparación del Paciente

Colocar un catéter intravenoso de grueso calibre

Establecer el grupo sanguíneo

Asepsia y antisepsia de la piel

Recorte y aseo de uñas

Rasurado se realiza inmediatamente antes del acto quirúrgico

Dieta absoluta desde media noche, 6 a 8 horas para el vaciado gástrico

Clasificación A.S.A. del riesgo quirúrgico

I: Paciente normal sin enfermedad. II: Paciente con una enfermedad

sistémica leve o moderado. III: Paciente con una enfermedad

sistémica severa, que limita la actividad pero no incapacita.

IV: Paciente con una enfermedad sistémica incapacitante que es amenaza constante para la vida.

V: Paciente moribundo, no se espera que sobreviva 24 horas con o sin operación.

Evaluación Preoperatoria por SistemasSistema Cardiovascular

Evaluación Cardiaca

Historia clínicaAntecedentes importantesExamen físicoImágenesElectrocardiogramaPresión Venosa CentralProfilaxis FarmacológicaRiesgos

◦ Si hay o no cardiopatía◦ Tipo de cardiopatía y clase funcional del paciente◦ Agresividad intrínseca del procedimiento

PVC

Es la presión que tenemos en vena

cava o aurícula derecha.Los valores

normales son:◦ Vena cava: 6/12

cm. de agua.◦ Aurícula derecha:

0/4 cm. de agua

Enfermedades Cardiacas ocultas por Enfermedades QuirúrgicasInfarto del Miocardio Angina de PechoInsuficiencia Cardiaca DerechaSíntomas GastrointestinalesAscitisDisfagiaDolor dorsalDolor abdominal

Escala de Goldman

Factores de riesgoPuntuació

nPacien

te

1 Presencia de 3er. Ruido en la auscultación cardíaca 11  

2 Presión yugulo venosa elevada 11  

3 Infarto agudo de miocardio en los pasados 6 meses 10  

4ECG: Contracciones arteriales

prematuras o cualquier ritmo diferente al sinusal

7  

5 ECG: > 5 contracciones ventriculares prematuras por minuto 7  

6 Edad > 70 años 5  

7 Procedimientos de emergencia 4  

8 Cirugía intra-toracica, intra-abdominal, o aórtica 3  

9 Mal estado general, metabólico o bedridden 3  

Total    

Escala de Goldman

ClasePuntuación

total

Ninguno o complicacio

nes menores

Complicaciones

mayores

Muerte cardíaca

Clase I 0-5 99% 0,7% 0,2%

Clase II 6-12 93% 5% 2%

Clase III 13-25 86% 11% 12%

Clase IV ³ 26 22% 22% 56%

Evaluación PreoperatoriaAparato Respiratorio

Riesgos de Complicación

Historia ClínicaAntecedentesExposición a agentes Exploración FísicaExamen

◦Rx de Tórax◦Gasometría◦Examen de esputo

GasometríaMide la cantidad

de oxigeno, dióxido de carbono presente en la sangre así como la acidez (pH) de la sangre.

Factores de riesgo pulmonarEPOCTabaquismoProducción preoperatoria de

esputoNeumoníaDisneaApnea obstructiva del sueño

Evaluación PreoperatoriaSistema Renal

Evaluación

Síntomas

Antecedente

Análisis de orina

Imágenes

Alteraciones metabólicas y fisiológicas

Variedad de anomalías en pacientes con IRC que pueden afectar el periodo preoperatorio :

Alteraciones electrolíticas

Alteraciones del equilibrio ácido base

Alteraciones en la función plaquetaria

Examen Físico En el preoperatorio

de estos pacientes con IRC :

Debe realizarse en forma cuidadosa para conocer el estado de volumen

la presión venosa central

Pruebas complementarias

Determinación de sodio

Determinación de Potasio

Determinación de magnesio

Determinación de Fosforo

Determinación de bicarbonato sérico

PrevenciónInfecciones genitourinarias

• Pueden deberse a la manipulación del tracto urinario con catéter

• Las medidas de prevención comprenden :1. Colocación estéril de la sonda 2. Extracción de la sonda en el posoperatorio

Debe darse dosis profiláctica de antibióticos como:

◦ ciprofloxacino 400mg i.v. ◦ cefazolina 1 mg i.v

Evaluación PreoperatoriaAparato Gastrointestinal

Evaluación

Síntomas Examen físicoExamen

complementario

Clasificación de Child-Pugh

Evaluación PreoperatoriaSistema Nervioso

Evaluación

Historia ClínicaExamen FísicoExamen

complementario◦TAC◦Resonancia

Magnética

Consideraciones Especificas

Trastornos de la conciencia

Trastornos Cerebro vasculares

Enfermedades de la Medula Espinal

Dolor CrónicoCefaleaTrastornos

Convulsivos

Evaluación PreoperatoriaSistema Endocrino

Evaluación Pacientes con un trastorno endocrino como

diabetes mellitus, hipertiroidismo, o insuficiencia adrenal.

En diabéticos:

determinación de glucosa:

concentración de hemoglobina A1I

electrolitos séricos

análisis de orina (proteinuria)

Enfermedades tiroideas:

Hipertiroidismo:

Hipotiroidismo:

alteración del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal:

Electrolitos

EKG

Glicemia

Parámetros de Glicemia

Niveles de glucosa en

sangre (mmol/L)*Acción

Menos de 3,89

Suspender la infusión de insulina durante 30 minutos; comprobar los niveles de glucosa; si aún persisten por debajo de 3,89 mmol/L, administrar 10 gramos de glucosa y comprobar los niveles de glucosa en sangre cada 30 minutos hasta que el nivel este por encima de 5,56 mmol/L; entonces se reinicia la infusión disminuyendo el ritmo a 1 unidad/kg/hora.

Entre 3,94 y 6,67 Disminuir la infusión de insulina a 1 unidad/hora.

Entre 6,72 y 10Continuar la infusión de insulina a un ritmo de 2

unidades/hora.

Entre 10,1 y 13,8 Aumentar la infusión de insulina a 2 unidades/hora.

Entre 13,9 y 16,6 Aumentar la infusión de insulina a 3 unidades/hora.

Entre 16,7 y 19,4 Aumentar la infusión de insulina a 4 unidades/hora.

Entre 19,5 y 22,2 Aumentar la infusión de insulina a 5 unidades/hora.

Más de 22,2 Aumentar la infusión de insulina a 6 unidades/hora.

Evaluación PreoperatoriaSistema Inmunitario

Evaluación

Anamnesis detallada de la enfermedad y del estado

funcional actual, antecedentes de tratamiento inmunodepresor, con

nombres de los fármacos y duración del tratamiento

Exploración física.

Laboratorio: hemograma completo con recuento

diferencial, electrolitos, pruebas de función hepática, un ECG y

radiografías de tórax

Evaluación PreoperatoriaSistema Hematológico

Valoración identificar trastornos como anemia, coagulopatía

congénita o adquirida, o estado de hipercoagulabilidad.

AnemiaLa anamnesis y la exploración física, un hemograma, hierro sérico, ferritina, vitamina B12 y folato.

La exploración

física

antecedentes personales o familiares , preguntar por enfermedades hepáticas o renales, así como evaluar el estado nutricional.

Tromboembolia venosa o

embolia arterial

heparinización fraccionada, heparina de bajo peso molecular, sistemas de compresión intermitentes o medias elásticas y la deambulación temprana.

Recomendaciones

Indicación Preoperatorio Postoperatorio

Tromboembolia venosa agudaMes 1

Mes 2 y 3

Heparina IVSin cambio

Heparina IVHeparina IV

Tromboembolia venosa recurrente Sin cambio Heparina SC

Embolia arterial aguda Mes 1 Heparina IV Heparina IV

Válvula cardiaca mecánica Sin cambio Heparina SC

Fibrilación auricular no valvular Sin cambio Heparina SC

Niveles de Riesgo de Tromboembolia

Nivel de Riesgo

Definición

TVPPantorrill

a %

TVP Proximal

%EP

Clínica %EP

Mortal %

Estrategia

Preventiva

Bajo

C. Menor <40 años sin otros riesgos

2 0.4 0.2 0.002Movilizaci

ón agresiva

Moderado

C. Mayor < 40 años factores añadidos

10 - 20 2 – 4 1 – 2 0.1 – 0.4

HNFDB cada 12 h, HBPM, ME

o CNI

Alto

C. Mayor > 40 años

con factores añadidos

20 – 40 4 – 8 2 – 4 0.4 – 1

HNFDB cada 8 h, HBPM o

CNI

Máximo C. Mayor

> 40 años TEP previo

40 - 80 10 – 20 4 - 10 0.2 – 5

HBPM anticoagul

antes orales,

CNI/ME+HNFDB/HBPM o HDA

Evaluación PreoperatoriaGineco - Obstétrico

Valoración Obstétricos

Nº y tipo de embarazos

Partos

Cesáreas

Abortos

Recién nacidos: Peso Sexo tipo de lactancia

Valoración Ginecológicos Fórmula menstrual

Fecha de última y penúltima regla

Infecciones genitales/tratamientos prescritos

Tratamientos hormonales

Sintomatología urinaria relacionadas con las del aparato reproductor

Examen Ginecológico

Exploración abdominal

Exploración ginecológica

Inspección

Palpación: útero y los anexos por medio

del tacto vaginoabdominal o recto abdominal.

Evaluación PreoperatoriaPaciente Anciano

Evaluación

Función PulmonarFunción CardiovascularFunción RenalFunción SNCEstado Funcional

Problemas EspecialesEliminación de FármacosCambios en la Composición CorporalDesnutriciónDelirioDisminución de la Función RenalDisminución de la Función HepáticaCaídasUlceras por PresiónInfección