PrematurezPrematurez

DefinicionesDefiniciones

PRETERMINO – PREMATURO.◦Recién nacido que nace antes de la semana 37

de gestaciónRECIEN NACIDO PRETERMINO TARDIO

◦Recién nacido que nace entre la semana 34 y 36.RECIEN NACIDO MODERADAMENTE

PREMATURO.◦Recién nacido que nace entre la semana 32- 36.

RECIEN NACIDO MUY PREMATURO◦Recién nacido que nace antes de la semana 32.

DefiniciónDefinición

DefinicionesDefiniciones

BAJO PESO AL NACIMIENTO ( LBW)◦Recién nacidos con peso menor de 2500 grs al

nacimiento.MUY BAJO PESO AL NACIMIENTO.

(VLBW).◦Infantes con peso menor de 1 500 grs al nacer.

PESO EXTREMADAMENTE BAJO AL NACIMIENTO. (ELBW)◦Infantes con peso menor de 1000 grs. Al

nacimiento.

Prematurez y bajo peso al nacerPrematurez y bajo peso al nacer 20032003

< de 1000 grs 0.7 % nacimientos◦99.3 son pretermino.

1000 a 2500 grs 7.2 %◦66.3 % son pretermino

> 2500 grs 92.1 %◦7.2 % son pretermino

Los prematuros tiene mayor

frecuencia de defectos al nacimiento.

HECHOSHECHOS

1.5 Millones de nacimientos al año en México.

10 -15 % de prematuros ( 150-200 mil)Los mayores de 30 semanas tiene hasta

un 90 % de posibilidades de conservar la vida en UCIN

Los menores de 23 semanas practicamente no tienen posibilidades de sobrevivir.

.

.

Sobreposición de RNBP, Preterminos & defectos al nacimiento Sobreposición de RNBP, Preterminos & defectos al nacimiento

Nacimientos de

Bajo peso7.9%

Nacimientospreterminos

12.3%

Defectos al nac.~3-4%

Entre los RN de BP: 2/3 son pretermino

entre pretermino: más de 43% son BPN (algunos pretermino no son a BP al nac.)

CAUSAS DE PARTO CAUSAS DE PARTO PRETERMINOPRETERMINO

Fetal:-Distress

-Gestación múltiple

-Eritroblastosis Fetal

-Hydrops Fetal

Placenta:-Disfunción

-Previa

-Abruptio placentae

Uterino:-Bicornudo.

-Incompetencia del cérvix.

Materno: -Preeclampsia-Enfermedades crónicas-Infecciones- Abuso de drogas

Factores maternosFactores maternos

Factor RhDiabetes

◦Incremento de defectos ◦Riesgo de macrosomía◦Lento desarrollo pulmonar y de alimentación

Infecciones◦CMV◦Toxoplasmosis◦herpes

Otros:-RPM-Polihidramnios-Iatrogénico-Trauma

Factores de riesgo para Factores de riesgo para Restricción crecimiento Restricción crecimiento intrauterinointrauterino

Fetal:-Desordenes cromosomas-Infecciones fetales crónicas. -Anomalías congénitas. -Irradiación.-Gestación múltiple.-Hipoplasia pancreática-Deficiencia insulina.-Deficiencia del IlGF-1

Placentario:

-Decremento peso o células.-Decremento en área.-Placentitis-Tumor.-Separación de placenta.

Materno:

-Toxemia-Hipertensión o enfermedad renal-Hipoxemia - Malnutrición - Enfermedad crónica- Anemia de células falciformes.- Drogas.

RCIURCIU

Simétrico

Asimétrico

Problemas con RCIUProblemas con RCIU

PROBLEMA PATOGENESIS

Intrauterino Hipoxia, acidosis, infección.

Asfixia perinatal Menor perfusión uteroplacentaria, hipoxia crónica, Sx aspiración meconio.

Hipoglicemia Disminución almacén glucógeno, dism gluconeogenesis, hiperinsulinismo, hipotermia.

Policitemia/hiperviscosidad Hipoxia fetal.

Consumo oxigeno reducido/hipotermia

Hipoxia, hipoglicemia, inanición, menos reserva grasa.

Dismorfologia Desordenes cromosómicos, oligohidramnios, TORCH.

BALLARDBALLARD

Viabilidad neonatalViabilidad neonatal

Baja posibilidad de sobrevida en menores de 23 semanas.

Alta posibilidad de discapacidad multiorganica

Altisimos costos en la etapa neonatal y en el resto de la vida del paciente

UCIN puede llegar a costar el 50 % del presupuesto de un hospital.

Prematurez por edad maternaPrematurez por edad materna

EtnicidadEtnicidad

Sobrevida de prematuros Sobrevida de prematuros extremosextremos

Compendium on Preterm BirthEpidemiology & Biology of Preterm Birth © March of Dimes 2008

Mortalidad perinatal & edad gestacional

Source: Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003;101:178-93. Reproduced with permission from Lippincott Williams & Wilkins.

Morbilidad perinatal & Edad GestacionalMorbilidad perinatal & Edad Gestacional

Source: Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003;101:178-93. Reproduced with permission from Lippincott Williams & Wilkins.

Clasificación del parto preterminoClasificación del parto pretermino

Que condiciones son las que lo favorecen?

Espontaneo - 75%◦ Trabajo de parto pretermino◦ Ruptura prematura de membranas pretermino

(PPROM)◦ Embarazo multiple◦ Insuficiencia cervical◦ Otros diagnósticos relacionados.

Indicacion clinica - 25%◦ Madre o producto en riesgo.

Sources: Goldenberg RL et al. Am J Public Health 1998;88:233-8; Meis PJ et al. Am J Obstet Gynecol 1995;173:597-602; Meis PJ et al. Am J Obstet

Gynecol 1998;178:562-7.

Nacimientos de partos espontaneosNacimientos de partos espontaneos

Presentaciones clínicas◦Parto pretermino - 50-60%◦Ruptura prematura de membranas pretermino

(PPROM) - 40-50%

Factores de riesgo similares◦PPROM

Más a menudo fumadoras, Sangrado del segundo semanas, Nivel socioeconomico bajo

50% NO tienen factores de riesgo

fuente: Goldenberg RL et al. Am J Public Health 1998;88:233-8; Meis PJ et al. Am J Obstet Gynecol 1995;173:597-602; Meis PJ et al. Am J Obstet Gynecol 1998;178:562-7.

Algunas causas de prematurezAlgunas causas de prematurez

Embarazo múltipleInsuficiencia cervicalHipertensión maternaInfecciónEnfermedades agudas maternas

◦Incluyendo problemas virales, inducidos por drogas, neurológicos.

Condiciones no diagnosticadas del feto y de la madre

Indicaciones clínicas de partoIndicaciones clínicas de parto pretermino pretermino

Preeclampsia 43%Problemas fetales 28%Retardo en el

crecimiento Intrauterino 10%

Abruption 7%Muerte fetal 7%

Source: Meis PJ et al. Am J Obstet Gynecol 1998;178:562-7.

Clasificación de parto Clasificación de parto prematuroprematuro

Cuales son las principales condiciones de parto prematuro ?

◦ Espontaneo 75 % Labor pretermino Ruptura prematura de membranas Gestacion múltiple Insuficiencia cervical Otros dx.

◦ Clinicamente indicado 25 % Madre o producto en riesgo

Caracteristicas demograficas de la Caracteristicas demograficas de la población en riesgo de parto población en riesgo de parto prematuroprematuro

Edad Materna ( < 18 años y > 35 años)

Nivel socioeconomico bajoMadre solteraAfro-Americano

Compendium on Preterm BirthEpidemiology & Biology of Preterm Birth © March of Dimes 2008

– Historia de embarazoprematuro

– Embarazo sin control– Muerte neonatal o prenatal

previa– Perdidas espontaneas > 3– Tecnica reproductiva asistida

(ART)– Predisposición genética– Deficiencia de acido fólico

– Toxinas ambientales– Bajo peso pre-

embarazo– obesidad– anemia – Ausencia de apoyo

social– tabaquismo– alcoholismo– Drogas ilegales.

Factores de riesgopara embarazode prematuro

Epidemiológico

fuente Iams JD, Creasy RK. Preterm labor and delivery, Chapter 34. In: Maternal-Fetal Medicine:

Principles and Practice, 5th ed., 2004.

Compendium on Preterm BirthEpidemiology & Biology of Preterm Birth © March of Dimes 2008

Enfermedad maternasistémica

– infecciones– Ruptura prematura de

membranas

– Anormalidadesfetales/placentarias

– sangrado– trauma

Factores de riesgo conocidos para partoprematuro

Inflamación

Problemas uterinos/ sobredistención

– Embarazo multiple

– Sobre distencion– Anormalidades uterinas

– Anormalidades cervicales

Hemorragia residual

– Violencia Activación del eje hipotalamo-pituitarioadrenal materno

– stress

Source: Iams JD, Creasy RK. Preterm labor and delivery, Chapter 34. In: Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice, 5th ed., 2004.

Factores de riesgo común para Factores de riesgo común para parto prematuroparto prematuro

Gestación múltipleInfecciónStressSangradoNutriciónExcesiva actividad

física

Embarazo prematuro previo

Factores uterinos◦Longitud cervical◦Contracciones◦Anomalias◦Distención

Ascendencia y etnicidad

Exposición prenatal a Exposición prenatal a sustanciassustancias

TERATOGENO cualquier sustancia que introducida que ocasione daño físico o neurológico al producto.

ATRAVESANDO LA PLACENTA. Se refiere a la facilidad de una droga que llegue al producto tomada por la madre.

CANTIDAD Y TIEMPO. Algunas drogas tiene mas riesgo de dañar si se toman mas temprano en el embarazo.

Drogas callejeras Drogas callejeras ( sin prescripción)( sin prescripción)

NICOTINA de los cigarros, esta relacionado en forma importante con bajo peso al nacimiento, dificultad respiratoria, alteraciones de aprendizaje posiblemente ligado a disminución del flujo sanguineo

SINDROME ALCOHOLO-FETAL. Es mas frecuente con alteraciones estructurales y neurológicas.

COCAINA, CRACK, ANFETAMINAS. Se ha relacionado con deficit conductuales y cognitivos.

HEROÍNA Y OPIACEOS. Sus efectos son principalmente al sindrome de deprivación y sobre aspectos sociales

Morbilidad de la prematurezMorbilidad de la prematurez

Neonatal Sindrome de

dificultad respiratoria (RDS)

Hemorragia intaventricular (IVH) & Leucomalacia periventricular (PVL)

Enterocolitis Necrotizante (NEC)

Persistencia del conducto arterioso (PDA)

Infección Anormalidades

metabolicas Deficiencias

nutricionales

Largo plazo Paralisis cerebral Deficit sensoriales Cuidades especiales Crecimiento

incompleto Problemas escolares Problemas

conductuales Enfermedad crónica

pulmonar.

Corto plazo Dificultades para

alimentar y crecimiento

Infección Apnea Dificultades en el

neurodesarrollo

Retinopatia Transitoria distonia

Source: Iams JD, Creasy RK. Preterm labor and delivery, Chapter 34. In: Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice, 5th ed., 2004.

Complicaciones de la Complicaciones de la prematurezprematurez

AGUDAS◦SDR◦Enfisema intersticial◦Persistencia del conducto arterioso◦Neumotórax◦Enterocolitis necrotizante◦Hemorragia intra-ventricular◦Múltiples transfusiones◦Procesos infecciosos de origen bacteriano o

micótico.

Algunas complicaciones de la Algunas complicaciones de la prematurez.prematurez.

Enfermedad pulmonar.◦ Síndrome de dificultad respiratoria◦ Bronco displasia pulmonar.

Insuficiencia de temperatura y de piel Insultos neurológicos

◦ Hemorragia periventricular (grados I-IV)◦ Convulsiones◦ Leucomalacia periventricular◦ Hidrocéfalos.

Problemas visuales◦ Fibroplasia lenticular◦ Miopía.

Mas complicaciones de los Mas complicaciones de los prematurosprematuros

Digestivas◦Problemas de succión y deglución◦Enterocolitis necrotizante◦Inmadurez del tracto digestivo

Hiperbilirrubinemia (ictericia)AnemiaDesarrollo cardiaco inmaduro

◦Hipertensión◦Persistencia del conducto arterioso

Síndrome de dificultad Síndrome de dificultad respiratoria neonatalrespiratoria neonatal

Previamente llamado membranas hialinas

La principal causa de insuficiencia respiratoria en el primer día de vida

Inadecuada cantidad de surfactante e inmadurez del pulmón resultando un colapso alveolar y de bronquiolos

Hace 30 años fallecían un 50 % de los pacientes, ahora sobreviven 95 %

SDRSDR

Sindrome de dificultad Sindrome de dificultad respiratoriarespiratoria

Desorden por deficiencia de surfactante

Se produce por los neumocitos tipo II en la 24-28 semanas de gestación

Reduce la tension superficial y previene el colapso alveolar.

Broncodisplasia pulmonarBroncodisplasia pulmonar

Secuelas de Sindrome de dificultad respiratoria

Disminucion de la aerolizacion

SECUELAS DE BAJO PESO AL SECUELAS DE BAJO PESO AL NACER. NACER.

INMEDIATO TARDIO

Hipoxia, isquemia Retraso mental, microcefalia, convulsiones.

HIV Retraso mental, espasticidad, convulsiones, hidrocéfalo.

Daño sensorial Discapacidad para ver, oír, miopía.

Fallo respiratorio Displasia broncopulmonar, cor pulmonale, broncoespasmo, malnutrición, neumonía recurrente.

Enterocolitis necrotizante Síndrome intestino corto, mal absorción, malnutrición.

Enfermedad colestasica Cirrosis, fallo hepático, carcinoma hepático, carcinoma, malnutrición.

Deficiencia nutricional Osteopenia, fracturas, anemia, Vitamina E. Falla crecimiento.

Stress social Abuso.

Otros Muerte súbita, infecciones, hipertensión, colelitiasis, etc.

Prematurez y restriccion intrauterina estan en riesgo de padecer:

-Condiciones metabolicas. -Desordenes cardiovasculares.

Ajustes fisiológicos del RN Ajustes fisiológicos del RN preterminopretermino

Dificultades con control de temperaturaIctericiaProblemas metabólicos

◦Hipoglicemia◦Hipocalcemia

Malformaciones congénitasInfecciones intrauterinas.

Ajustes fisiologicos del RN Ajustes fisiologicos del RN preterminopretermino

Inmadurez de todos los sistemas◦ Respiratorio

Apnea Sindrome de dificultad respiratoria

◦ Cardiovascular Hipotensión Sangrados.

◦ Gastrointestinal Inadecuada ingesta.

◦ Sistema nervioso central

Enterocolitis necrotizanteEnterocolitis necrotizante

Mas común en los prematuros◦Hipoxia◦Alimentación ◦Colonización◦Alimentación

Enterocolitis necrotizanteEnterocolitis necrotizante

Grados de HIVGrados de HIV

Grado 1 matriz germinal

Grado II extension hacia los ventriculos laterales.

Grado III crecimiento sobre los ventriculos laterales

Grado IV sobre el tejido parenquimatoso

Hemorragia Hemorragia interventricularinterventricular

El cerebro inmaduro es sensible a los cambios de perfusion.

Mas vulnerable la matriz germinal

Por lo regular se presenta dentro de los tres primeros dias.

Leucomalacia periventricularLeucomalacia periventricular

Retinopatia del prematuroRetinopatia del prematuro

Factores del riesgo: muchas asociaciones.◦Mas consistentemente: gestación corta. Bajo peso

y duración de la ventilación.

◦Múltiples transfusiones, deficiencia de vit. E, Hemorragia interventricular.

◦BDP, fluctuaciones del oxigeno sanguíneo, exposición de oxigeno.

◦Sepsis.

Retinopatia del prematuroRetinopatia del prematuro

Tamizaje y diagnóstico

◦No hay signos y síntomas tempranos.

◦Es necesario un examen temprano.

◦El tiempo de la ROP esta relacionado con la madurez de los vasos sanguíneo de la retina y de la edad post-natal.

Retinopatia del prematuroRetinopatia del prematuro

Tamizaje y diagnóstico◦Todos los recién nacidos menores de 1 500 gr o

menos de 32 semanas de gestación al nacimiento sin importar las necesidades de oxigeno utilizado.

◦A las 5-6 semanas de edad ( o a las 31 semanas postconcepcionales cualquiera de las dos.

◦Seleccionar a los recién nacidos de 1500 a 2000 gramos o de 32 semanas que hayan sido inestables factores y sea necesario una evaluación

Tipos de defectos al Tipos de defectos al nacimiento y riesgo de nacimiento y riesgo de prematurezprematurez

Tipos de defectos al nacimiento

RR ( 95 %)

Anencefalia 3.51 (0.97-11)

Espina bifida 3.04 (1.78- 5.03)

Transposicion de g. vasos 1.62 (0.95-2.63)

Labio paladar 2.41 (1.52-3.73)

Atresia intestinal 10.37 (5.42-20.1)

Displasia de cadera 1.10 ( 0.72-1.64)

Gastrosquisis 8.75 (5.24-14.6)

Sindrome de Down 3.93 (2.29-3.99)

Factores de riesgo para parto Factores de riesgo para parto pretermino y prematurezpretermino y prematurez

Los mejores factores predictores de tener un parto pretermino son:

◦Historia de parto pretermino.◦

◦Edad gestacional múltiple.

Los infantes prematuros tienen complicaciones medicas que no son

defectos del nacimiento.

Algunos defectos al nacimiento son

normales para los prematuros.

Cierre del conducto arteriosoCierre del conducto arterioso

Recién nacido a termino◦Cierre en 50 % a las 24 hrs, 90 % a las 48 hrs,

todos a las 72 hrs.

Infantes prematuros◦30-36 Semanas- incidencia de PCA mas allá de

4 dias – 11 %◦< 30 semanas- incidencia de PCA mas allá de 4

dias – 65 %

PCAPCA

Algunos defectos al nacimiento son Algunos defectos al nacimiento son normales para los prematurosnormales para los prematuros

Estructuras necesarias para la sobrevida intrauterina.

Recién nacidos o embarazos terminados antes de completar el desarrollo

Condiciones Condiciones normales para el normales para el prematuroprematuro

Ausencia o disminucion de el cartilago del oido

Esclerotica azulFontanelas ampliasPezones

hipoplasicosPCAPersistencia del

foramen oval.

Pulmones hipoplasicos

Hiperplasia de clitoris

Hipoplasia de labios mayores

Testiculos no descendidos

HipotiroidismoExceso de lanugo

Hidrocefalos secundaria a Hidrocefalos secundaria a hemorragia intraventricularhemorragia intraventricular

Cerca del 80 % de los RN prematuros de 23 a 24 semanas desarrollan HIV de la matriz periventricular germinativa

La matriz germinativa se establece tempranamente en el desarrollo del cerebro siendo el sitio de diferenciación de la glia y las neuronas, desaparece en la semana 35-36

ResumenResumen

Prematurez y defectos al nacimiento son mas de la mitad de todas las muertes infantiles.

Los prematuros tienen un alto índice de defectos congénitos.

La Prematurez tiene importantes implicaciones en la vigilancia de los defectos congénitos.

Consecuencia del nacimiento de Consecuencia del nacimiento de un prematuroun prematuro

Tiene mayor riesgo de:

◦Inestabilidad de la temperatura◦Dificultad respiratoria◦Apnea◦Hipoglicemia◦Convulsiones◦Ictericia◦Dificultades de la alimentación◦Re-hospitalización

Consecuencias del parto Consecuencias del parto prematuroprematuro

Tiene mayor riesgo de :

◦Paralisis cerebral◦Retardo mental◦Problemas pulmonares y gastrointestinales◦Perdida de la visión y audición◦muerte

PrematurezPrematurez

12 % de los niños nacen prematuros.

Es la principal causa de muerte neonatal.

Órganos y sistema inmune no desarrollados ◦Complicaciones inmediatas◦Pronostico a largo tiempo.

Hidrops fetalisHidrops fetalis

Edema fetalInmune

◦ Incompatibilidad RhNo inmune

◦Falla cardiaca◦Anemia◦hipoproteinemia

Incompatibilidad RhIncompatibilidad Rh

Madre Rh negativo es portadora de un feto Rh positivo.

Previa sensibilización.

Exposición al antígeno Rh fetal.

Hidrops fetalHidrops fetal

Anemia fetal graveFalla cardiacaTercer espacio de

liquidosTratamiento.

◦Transfusion fetal◦Parto

Prematuro de 28 semaPrematuro de 28 semanasnas

Prematuro de 33 Prematuro de 33 semanassemanas

Recien nacido a terminoRecien nacido a termino

Prematuro de 28 semanasPrematuro de 28 semanas

Prematuro de 33 semanasPrematuro de 33 semanas

Recién nacido a terminoRecién nacido a termino

Pretermino de 28 semanas Pretermino de 28 semanas

Pretermino de 33 semanasPretermino de 33 semanas

Causas de mortalidadCausas de mortalidad

Cuidados del paciente prematuro Cuidados del paciente prematuro egresadoegresado

Inmunizaciones◦Todas igual a la edad cronológica ( excepción

Hepatitis B)◦Inmunoglobulina RSV

Problemas comunes◦Anemia del prematuro◦Discapacidad

Hemorragia intraventricular Leucomalacia periventricular

Cuidados del paciente Cuidados del paciente prematuro egresadoprematuro egresado

Monitoreo de crecimiento y desarrollo◦Traslado◦Alimentación

Minerales zinc y cobre Vitamina D

◦Exploración física Signos vitales

◦Hipertensión cateterismo, BDP Visión Audición.

Cuidados del paciente prematuro Cuidados del paciente prematuro egresadoegresado

RetinopatiaRGEApneaEnfermedades crónicas

◦Convulsiones◦Criptorquidia◦Hernias

Umbilicales Inguinales.

GRACIAS POR NO DORMIRSE GRACIAS POR NO DORMIRSE