Presentación de PowerPoint 28-CARDIO...Cel. Alfa-Inhibición. Secreción Glucagón...

Diabetes Mellitus Una Puesta al Día en 60 minutos

Curso Resumido de

Cardio DiabetologíaFoco en agonistas del receptor GLP1

Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México

Webinar28 julio 2020

Enrique C. Morales VillegasInternista, Cardiólogo e Investigador Clínico

Preámbulo

Qué Visión de la DM2 practicas día a día y hacia que Visión quisieras

migrar…?

Visión obscura

Visión luminosa

Visión brillante

Visión obscuraSiglo XX

Ceguera

Stroke

Infarto

Diálisis

Amputación

Muerte

Riesgo de Muerte

Individuos de 35 a 59 años con DM2 vs sin DM2

Mexico City Study

181614121086420

Enfermedad

Jesus Alegre-Diaz et al

N Engl J Med. 2016; 375:1961-1971

Enfermedad

Cardiovascular

Enfermedad

Cerebrovascular

! Un diagnóstico tardío y por ende un tratamiento inoportuno, glucocéntrico

e insuficiente te conducen al lado obscuro

de la DM2 ¡

Visión luminosaPrimer decenio Siglo XXI

Ceguera

Stroke

Infarto

Diálisis

Amputación

Muerte

-90-80-70-60-50-40-30-20-100 -100

Peter Gaede et al.

N Engl J Med. 2008; 358:580-591

Steno 2 Trial. DinamarcaSeguimiento a 13.3 años

“Multifactorial, Tarjetead and Intensified Intervention”

Reducción del Riesgo Relativo en Porcentaje

Muerte total y muerte cardiovascular

<130 mmHg

<80 mmHg

<175 mg/dL

<150 mg/dL

Muerte, IAM, Stroke

1 1.1 1.2 1.3 1.40.6 0.7 0.8 0.9

0.84PA

Tabaco

Albuminuria

<140/80 mmHg

<100 mg/dL

Negativo

Negativa

Métricas

Registro Sueco

Hazard Ratio

Intervalo de Confianza 05-95%Aidin Rawshani et al.

N Engl J Med. 2018. online August 16

Riesgo Menor en DM

Riesgo Mayor en DM

! Un diagnóstico oportuno y por ende un tratamiento

oportuno, holístico y suficiente te conducen al

lado luminoso de la DM2 ¡

Visión brillante2020

! En el 2020, el desarrollo de nuevas moléculas

permite comprimir sobre el SOC el riesgo cerebro,

cardio, renal de los individuos con DM2 ¡

2008ECV

Morbimortalidad:. ↓ Infarto miocárdico

. ↓ Infarto cerebral

. ↓ Muerte cardiovascular

. ↓ Hospitalización por ICC

. ↓ Progresión ERC

Empagliflozina 2015

Liraglutida 2016

Semaglutida 2017

Dulaglutida 2019

Canagliflozina 2017-19

Dapagliflozina 2018-19

Cardio Diabetología

Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020

Incapacidad:. ↓ Retinopatía

. ↓ Nefropatía

. ↓ Neuropatía

Insulina

Metformina

Sulfonilureas

Glitazonas

MET+DPP4-I

Tiempo al MACE

Población con Riesgo Cardiovascular Alto -MACE previo-20 años de seguimiento

MET+SU

MET+AR-GLP1*

0.58:0.39-0.85

0.90.80.70.60.5 1.51.41.31.21.1

Registro Nacional Danés

66,807 individuos DM2

Jensen MH et al. Diabetes Care 2020 Mar; dc192535. https://doi.org/10.2337/dc19-2535

MET+SGLT2-I

MET+BASAL

1.03:0.80-1.31

1.13:0.63-1.95

1.06:0.88-1.27

Qué Visión de la DM2 practicas día a día y hacia que Visión quisieras

migrar…?

Enrique C. Morales-Villegas MD

Internista y Cardiólogo

Director de -el CIC-

Colaboraciones con Big Pharma:. Abbott (C,C)

. Amgen (C,C)

. Boehringer Ingelheim (C,I)

. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)

. Janssen-Cilag (I)

. Kowa (I)

. Eli Lilly (I)

. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)

. Novartis (C,I)

. Novo Nordisk (C,C,I)

. Pfizer (C,C,I)

. Roche (I)

. Sanfer (C)

. Sanofi (I)

. Servier (I)

. Takeda (C,C,I)

. Theracos (I)

elcicags

www.academiaelcic.com

https://www.sciforschenonline.org/journals/heart/JHH154.phphttps://www.sciforschenonline.org/journals/heart/article-data/JHH154/JHH154.pdf

1.- Fisiopatología2.- Evidencia CVOT 2008-20203.- Comentarios

FisiopatologíaCon enfoque filogenético evolutivo

Filogenéticamente, el metabolismo humano evoluciono en ambientes con déficit crónico de sustratos energéticos; por ello, la biología creó sistemas eficientes para obtener, utilizar y almacenar energía, siendo los ejes insulínico e incretínico los subsistemas anabólicos más importantes.

Hotamisligil GS. Inflammation and metabolic disease. Nature. 2006; 444; 860-866.

Hombre primitivo-Neanderthal

Metabolismo humano

Insulina

Hipotálamo-Activación. Saciedad

Hígado-Inhibición. Gluconeogénesis

Endotelio-Activación. Vasodilatación

Músculo-Activación. Glucogenogénesis

T. Adiposo-Activación. Lipogénesis

Morales-Villegas E. Cardio Diabetología. Edición 2020 (www.academiaelcic.com)

InsulinaGLP1

Cel. Beta-Activación. Secreción Insulina

Cel. Alfa-Inhibición. Secreción Glucagón

Estómago-Retardo. V. Gástrico

InsulinaGLP1

Microbiota

Cel. Beta-Activación. Secreción Insulina

Cel. Alfa-Inhibición. Secreción Glucagón

Estómago-Retardo. V. Gástrico

Intestino-Absorción. Glucosa-Sodio

Riñón-Absorción. Glucosa-Sodio

Intestino-Eubiosis. Nutrientes

Filogenéticamente la biología nunca anticipó ambientes con exceso crónico de sustratos energéticos y por ende no diseño mecanismos metabólicos para su compensación. Esta maladaptación para el manejo del exceso exógeno de energía = enfermedad.

Hombre Moderno

Obesidad humana

Autocrino

Tejido Adiposo

Adipocito-Monocito

“Cross Talk”

Amplificación

Expanción sistémica

Parácrino

Sistema KuppferEndócrino

Todos los Tejidos

Estroma específico

Insulino Resistencia

Hotamisligil GS. Inflammation, Metaflammation and immunometabolism disorders. Nature. 2017;542:177-185

www.metaflammation.org (462 referencias)

Metainflamación

Insulina

Hipotálamo-Inhibición. Saciedad → Obesidad

Hígado-Activación. Gluconeogénesis → Hiperglucemia

Endotelio-Inhibición. Vasodilatación → Disfunción endotelial

Músculo-Inhibición. Glucogenogénesis → Hiperglucemia

T. Adiposo-Inhibición. Lipogénesis → Hiperlipidemia

InsulinaGLP1

Hipotálamo-Inhibición. Obesidad

Hígado-Activación. Hiperglucemia

Endotelio-Inhibición. Disfunción endotelial

Músculo-Inhibición. Hiperglucemia

T. Adiposo-Inhibición. Hiperlipidemia

Cel. Beta-Inhibición. S. Insulina → Hiperglucemia

Cel. Alfa-Activación. S. Glucagon → Hiperglucemia

Hipotálamo-Inhibición. Saciedad → Obesidad

Estómago-Rapidez. V. Gástrico → Obesidad

InsulinaGLP1

Microbiota

T. Adiposo-Inhibición. Dislipidemia

Cel. Beta-Inhibición. Hiperglucemia

Cel. Alfa-Activación. Hiperglucemia

Estómago-Rapidez. Obesidad

Intestino- >Absorción. Hiperglucemia-Hipernatremia

Riñón- >Absorción. Hiperglucemia-Hipernatremia

Intestino-Disbiosis. Obesidad

InsulinaGLP1

Microbiota

T. Adiposo-Inhibición. Dislipidemia

Cel. Beta-Inhibición. Hiperglucemia

Cel. Alfa-Activación. Hiperglucemia

Estómago-Rapidez. Obesidad

Intestino-Absorción. Hiperglucemia-Hipernatremia

Riñón-Absorción. Hiperglucemia-Hipernatremia

Intestino-Disbiosis. Obesidad

Célula β

La Metainflamación es un estado de inflamación metabólica, subclínica, crónica, resultado de un estado mal adaptativo y por ende patológico con fallo en los ejes anabólicos insulínico, incretínico, etc, con múltiples subrogados conocidos como factores de riesgo cardiometabólico = enfermedad cardiovascular

Hombre moderno

Metainflamación

0 1-2 SM 0 1-2 SM

No de criterios de Síndrome Metabólico

rtos a

The Framingham Study

Síndrome Metabólico. Consecuencia no Causa

SXM, DMT2 y ECA…uno no causa los otros. Todos son momentos de un constructo patológico de origen inmunometabólico

Morales-Villegas EC. Curr Hypertens Rev. 2013; 9:1-15.

Evidencia 2008-20Construyendo nuevas estrategias de tratamiento más allá del control glucémico…

Cardio Diabetología

Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020

Incapacidad:. ↓ Retinopatía

. ↓ Nefropatía

. ↓ Neuropatía

Insulina

Metformina

Sulfonilureas

Glitazonas

Inclusión:

. DM2 A1c ≥7%

. Riesgo ECA

Tratamiento en el seguimiento ≥2 años:

. SoC DM2 con HbA1c Δ<0.3%

. SoC Riesgo ECA

. SoC ECA

SoC + Placebo

SoC + Activo

Producto en Investigacion

Placebo

Adjudicados por CIA:

. Muerte Cardiovascular

. Infarto Miocárdico

. Stroke

MACE H.R e I.C 5-95%

3-MACE

Diseño de un CVOT en DM2

U.S Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation

and Research -CDER-. December 2008

1.3 1.81.0

No-Inferior

Seguro

Inferior -condicionado- Inferior -rechazado-Superior

Protector

H.R e Intervalo de Confianza: 0.05-0.95 para 3-MACE

U.S Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation

and Research -CDER-. December 2008

Interpretación de un CVOT en DM2

Saxaglipti

flozin

glipti

aglipti

Primeros 13 CVOT en DM2 de 2013 a 2018

aglipti

Dapagli

flozin

No-Inferior o Seguro Superior o Protector

Morales-Villegas EC. Journal of Heart Health. 2020; 6 (1):1-9. Open Access

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

flozin

tida o

aglipti

No-Inferior o Seguro Superior o Protector

-Heart

Dapagli

flozin

La saga de 7 CVOTs en DM2 en el 2019-julio 2020

ugliflozin

Dapagli

flozin

aMorales-Villegas EC. Journal of Heart Health. 2020; 6 (1):1-9. Open Access

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

*Aún no publicado

18 CVOT

157,505 Morales-Villegas EC. Journal of Heart Health. 2020; 6 (1):1-9. Open Access

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

480,784

Paciente-AñoMorales-Villegas EC. Journal of Heart Health. 2020; 6 (1):1-9. Open Access

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

I.DPP4. Resumen

I.SGLT2. Resumen

AR-GLP1. Análisis

Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetologia. 2a Edición 2020

Inhibidores DPP4Resumen

Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetologia. 2a Edición 2020

5 CVOT

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

Protector Seguro

0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3

H.R e I.C

0.60.5

Saxagliptina

Alogliptina

1.00: 0.89-1.12

0.96: 0.76-1.16

0.98: 0.89-1.09Sitagliptina

Linagliptina vs pbo 1.02: 0.89-1.17

0.98: 0.84-1.14Linagliptina vs gmp

3 o 4-MACE H.R e I.C 05-95%

Inhibidores DPP4 en una imagenEstudios SAVOR, EXAMINE, TECOS, CAROLINA, CARMELINA

Scirica BM et al. N Engl J Med. 2013; 369:1317-1326

White WB et al. N Engl J Med. 2013; 369:1327-1335

Green JB et al. N Engl J Med. 2015; 373:232-242

Rosenstock J et al. JAMA. 2018; on line November 9

Rosenstock J et al. JAMA. doi:10.1001/jama.2019.13772

…los I-DPP4 son moléculas

seguras para el control glucémico

que no incrementan ni reducen el

riesgo cerebral, cardiaco* o renal

de los individuos con DM2

Conclusión sobre los inhibidores DPP4…

* Saxagliptina incrementó 27% el riesgo relativo de hospitalización por insuficiencia cardiaca

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2a Edicion 2020

Inhibidores SGLT2Resumen

5 CVOT

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

Protector Seguro

0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3

H.R e I.C

0.60.5

Empagliflozina

Canagliflozina

Dapagliflozina

. 3 MACE: no-inferior

. 2 MACE: superior

0.86: 0.77-0.99

0.86: 0.75-0.97

0.93: 0.84-1.03

0.83: 0.73-0.95

Inhibidores SGLT2 en dos imágenesEstudios EMPA-REG, CANVAS, DECLARE

2 o 3-MACE H.R con 05-95% I.C

Zinman B et al. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128

Neal B et al. N Engl J Med. 2017; 377:644-657

Wiviott S et al. N Engl J Med. 2018; on line November 10

2 MACE: Hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular

4-MARE H.R con 05-95% I.C

0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.30.60.5

Canagliflozina

. 4 MARE en ERC

Dapagliflozina

. 2 MACE en IC-FER

0.70: 0.59-0.82

0.74: 0.65-0.85

2-MACE H.R con 05-95% I.C

Inhibidores SGLT2 en 2 imágenesEstudios CREDENCE, DAPA-HF

Perkovik V et al. N Engl J Med. 2019; on line April 14

McMurray JJV et al. N Engl J Med. 2019; on line September 19

4 MARE: evolución a ERC-V, duplicación creatinina, muerte renal o cardiovascular

2 MACE: hospitalización/atención en emergencias con tx I.V por insuficiencia cardiaca o

muerte cardiovascular

…los inhibidores SGLT2 reducen*

en diferentes magnitudes el riesgo

cerebral, cardiaco y renal de los

individuos con DM2

Conclusión sobre los inhibidores SGLT2…

* Ertugliflozina en el CVOT VERTIS no reportó superioridad en el objetivo primario -MACE-

* Dapagliflozina en el CVOT Dapa-Kidney reportó superioridad en el objetivo primario -MARE-

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

Agonistas R-GLP1La importancia del diseño

Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2a Edición 2020

Lau J et al. J Med Chem. 2015; 58:7370-7380Kapitza C et al. J Clin Pharmacol. 2015; 55:497-504

Marbury TC et al. Diabetología. 2014; 57 (Suppl 1): S 358

Lund A et al. Eur J Intern Med. 2014; 25:407-414

GLP1 Humano 7-37Polipéptido de 31 AA y 3.6 Kilo Daltons

Células L. Vida media 2 minutos

9Gly Thr Phe Thr Ser Asp

Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser

Ile AlaTrp

31Leu Val

R-GLP1

7 CVOT

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

Derivados Exendina 4

. Exenatida

. Lixisenatida

. Efpeglenatida*

* CVOT en curso

Análogos GLP1

. Liraglutida

. Semaglutida

. Albiglutida

. Dulaglutida

* No comercializada

Agonistas de Receptor de GLP1

Clasificación por Estructura

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

Placebo

HR: I.C

P no-inferioridad

P superioridad

Molécula

lace P

Seguim

Incluidos: #

ECA: %

Riesgo anual*: %

%#/#Incluidos

% #/#Incluidos

Nombre del estudio. Molécula

Autor et al. Journal. ----; ---:--- ---

* Incidencia del objetivo primario en el

brazo placebo entre años promedio de

seguimiento.

RRR ---%

Exenatida = Exendina-4 sintética39 AA. 53% homología con GLP1 humano. 4.19 Kilo Daltons

22 AA diferentes al GLP1 humano

Madsbad et al. Diabetes Obes Met. 2011; 13:394-407

Brown DX et al. Drug Des Dev Ther. 2013; 13:25-35

Heloderma Suspectum

Mounstro de Gila

Placebo

HR: 0.91: 0.83-1.00

P <0.001 no-inferioridad

P 0.06 superioridad

Exenatida

Incluidos: 14,752

ECA: 73%

Riesgo anual: 4.0%

12.2905/7,396

11.4 839/7,356

EXSCEL. Exenatida LAR

Holman RR et al. N Engl J Med. 2017; 377:1228-1239

Lixisenatida. Derivado de Exendina-445 AA. 50% homología con GLP1 humano. 4.86 Kilo Daltons

28 AA diferentes al GLP1 humano

Madsbad et al. Diabetes Obes Met. 2011; 13:394-407

Brown DX et al. Drug Des Dev Ther. 2013; 13:25-35

Heloderma Suspectum

Mounstro de Gila

13.4 406/3,034

13.2399/3,034

Placebo

HR: 1.02: 0.89-1.17

P 0.81 superioridad

Lixisenatida

Incluidos: 6,068

SICA: 100%

Riesgo anual: 6.3%

ELIXA. Lixisenatida

Pfeffer MA et al. N Engl J Med. 2015; 373:2247-2257

7Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp

Ile Ala Trp Leu Val Gly ArgGly

Arginina por Lisina en p 34

Inhibe unión ectópica del AG 16C

Glutamina per Lisina en p 26. Protege vs DPP4

AG 16C unido en p 26. Favorece unión a albumina

Liraglutida31 AA. 97% homología con GLP1. 3.75 Kilo Daltons

Vida media 14 horas

Marbury TC et al. Diabetología. 2014; 57 (Suppl 1): S 358

9Gly Thr Phe Thr Ser Asp

Ile AlaTrp

31Leu Val

Liraglutida

Zhang Y. et al. Nature 2017, PDB:5VAI

Lau J et al. J Med Chem 2015;58(18):7370-80

Scapin G et al. Nat Struct Mol Biol 2015

Estructura tridimensional

de unión al receptor de Liraglutida

13.0 608/4,668

14.9694/4,672

Placebo

HR: 0.87: 0.78-0.97

P 0.01 superioridad

Liraglutida

Incluidos: 9,340

ECA-ERC: 81%

Riesgo anual: 3.9%

1.9NNT 52LEADER. Liraglutida

Marso SP et al. N Engl J Med. 2016; 375:311-322

RRR 13%

6.0278/4,672

Placebo

HR: 0.78: 0.63-0.93

P 0.007

Liraglutida

4.7 219/4,668

1.3NNT 76

LEADER. Liraglutida

Incluidos: 9,340

ECA-ERC: 81%

Riesgo anual: 3.9%

RRR 22%

3.7176/4,672

Placebo

HR: 0.84: 0.76-0.92

LiraglutidaIncid

2.7127/4,668

Verma S et al. JAMA Cardiology. 2019. November 13

DOI: 10.1001/jamacardio.2019.3080

1.0NNT 100

LEADER-Recurrente. Liraglutida

Incluidos: 9,340

ECA-ERC: 81%

Riesgo anual: 3.9%

RRR 16%

7.2337/4,672

Placebo

Liraglutida

5.7268/4,668

Mann JFE et al. N Engl J Med. 2017; 377:839-848

1.5NNT 66

LEADER-Renal. Liraglutida

Incluidos: 9,340

ECA-ERC: 81%

Riesgo anual: 3.9%

RRR 22%

* 4 MARE: macroalbuminuria, duplicación de

creatinina con TFG <45ml, ERC terminal o

muerte renal.HR: 0.78: 0.67-0.92

P <0.003

7Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp

Ile Ala Trp Leu Val Gly ArgGly

AA-Butírico por Alanina en p 8

Protección vs DPP4

Espaciador en p 26

AG-18C en p 26. Favorece unión a Albumina

Semaglutida31 AA. 94% de analogía. 4.11 Kilo Daltons

Vida media 160 horas

Marbury TC et al. Dabetología. 2014; 57 (Suppl 1): S 358

Lisina por Arginina en p 34

Inhibe unión ectópica de AG-18C

Semaglutida

de unión al receptor de Semaglutida

Placebo

HR: 0.74: 0.58-0.95

P 0.02 superioridad

Semaglutida

añosIncluidos: 4,346

ECA-ERC: 83%

Riesgo anual: 4.4%

8.9146/1,649

6.6108/1,648

2.3NNT 43

SUSTAIN 6. Semaglutida SC

RRR 26%

Dulaglutida62 AA con 2 GLP1 unidos. Sustitución de 3 AA

Unión a el FC de una IgG4 -50 KD- = 59.67 Kilo Daltons

Lau J et al. J Med Chem. 2015; 58:7370-7380

Kapitza C et al. J Clin Pharmacol. 2015; 55:497-504

Marbury TC et al. Dabetología. 2014; 57 (Suppl 1): S 358

FC-IgG4

Dulaglutida

de unión al receptor de Dulaglutida

12.0 594/4,949

13.4663/4,952

Placebo

HR: 0.88: 0.79-0.99

P 0.026 superioridad

Dulaglutida

Incluidos: 9,901

ECA: 39%

Riesgo anual: 2.5%

1.4NNT 71

REWIND. Dulaglutida

Hertzel C Gerstein et al. www.thelancet.com.

Published on line June 10, 2019.

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31149-3

RRR 12%

Protector Seguro

0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3

H.R con I.C

0.60.5

Lixisenatida

Liraglutida

Semaglutida

Exenatida LAR

1.02: 0.89-1.17

0.87: 0.78-0.97

0.74: 0.58-0.95

0.91: 0.83-1.00

Dulaglutida 0.88: 0.79-0.99

3 or 4 MACE H.R with 05-95 C.I

Agonistas del Receptor GLP1 en una imagen

Holman RR et al. N Engl J Med. 2017; 377:1228-1239

Pfeffer MA et al. N Engl J Med. 2015; 373:2247-2257

Gerstein H et al. www.thelancet.com.

…entre los AR-GLP1 hay

diferencias; los análogos* reducen

el riesgo cerebral, cardiaco y renal

en individuos con DM2; no así los

derivados de exendina-4

Conclusión sobre los agonistas del R-GLP1…

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

* Liraglutida, Semaglutida y Dulaglutida

…Liraglutida es el único análogo

que reduce el 3 MACE y la muerte

cardiovascular. Por ello algunas

Guías le otorgan la jerarquía

terapéutica

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

…Liraglutida reduce

significativamente la incidencia

de los 3 MACE recurrentes así

como la incidencia del 4 MARE*

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

* 4 MARE: Macroalbuminuria, duplicación de creatinina con TFG <45 ml, ERC terminal y/o muerte

renal; con efecto especialmente significativo en macroalbuminuria RRR 26%.

AR-GLP1

Activa la Secreción de Insulina

Inhibe la Secreción de Glucagon

Incrementa la Saciedad

Retarda el Vaciamiento Gástrico

GLP-1 (9-36, 9-37, 28-36)

CorazónEfectos trans-receptor o intracelular

. ↓ ROS

. ↑ AMPc-↑ AMPK-↑GLUT-4 y CD-36

Cardioprotección vs isquemia. ↑ Nodo SA, aurículas y ventrículos

. ↑ VO2 max

. ↓ BNP

Crono e inotropismo

EndotelioEfectos trans-receptor o intracelular

. ↑ CEP

. ↑ eNOS y ON

. ↓ Endotelina-1

Angiogénesis-Vasodilatación. ↓ ROS en CE y Monocitos M1

Efecto anti-inflamatorio. ↑ AMPc plaqueta

Anti-adhesión/agregación

Michael A Nauck et al. Circulation. August 29, 2017; 136:849-870

Efectos Extraglucémicos de los agonista del Receptor GLP1

I-SGLT2

Riesgo muerte

. ICC y/o ERC

AR-GLP1

Riesgo muerte

. ECA - SICA

Riesgo

Factores riesgo - Aterosclerosis - Infarto - ICC – Muerte Prematura

Cuadro conceptual para seleccionar AR-GLP1 vs I-SGLT2

Morales-Villegas E and Scirica BM. SF J Diabetes and Endocrinology. 2017; 1(2):1-15

AccesoSociedad/Gobierno/Big Pharma

PacienteEmpoderar

Arte MédicoIndividualizar

Evidencia

GuíasCociente

Riesgo/Beneficio

Jugadores para

el Éxito

TerapéuticoVisión…

Práctica…

Recomendación…

Enrique C. Morales-Villegas

Cardio Diabetología. 2nd Edition 2020

https://www.sciforschenonline.org/journals/heart/JHH154.phphttps://www.sciforschenonline.org/journals/heart/article-data/JHH154/JHH154.pdf

Enrique C. Morales-Villegas MD

Internista y Cardiólogo

Director de -el CIC-

Colaboraciones con Big Pharma:. Abbott (C,C)

. Amgen (C,C)

. Boehringer Ingelheim (C,I)

. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)

. Janssen-Cilag (I)

. Kowa (I)

. Eli Lilly (I)

. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)

. Novartis (C,I)

. Novo Nordisk (C,C,I)

. Pfizer (C,C,I)

. Roche (I)

. Sanfer (C)

. Sanofi (I)

. Servier (I)

. Takeda (C,C,I)

. Theracos (I)

elcicags

Respaldo

Guías 2020

Guías en DM2. Evolución 2018-2020

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

ICC* ERC*

Obe Hipo

Perfiles de riesgo en DM2Consenso ADA-EASD 2018

Davies MJ, D, Alessio D, Fradkin J et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American

Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetología. https://doi.org/10-

1007/s00125-018-4729-5

ECV*: Alto riesgo de o ECV

ERC*: Alto riesgo de o ERC

ICC*: Alto riesgo de o ICC

Obe: Obesidad principal problema

Hipo: Hipoglicemia principal problema

Perfiles y Estrategias en DM2Standards of Care ADA 2020. Metformina 1a línea con HbA1c < 7%

Obe Hipo

AR-GLP1. Liraglutida

. Semaglutida

. Dulaglutida

I-SGLT2. Empagliflozina

. Canagliflozina

. Dapagliflozina

I-DPP4

Insulina basal

Glitazona

Sulfonilurea

. Canagliflozina

. Dapagliflozina

. Semaglutida

. Dulaglutida

I-DPP4

Insulina basal

Glitazona

Sulfonilurea

. Canagliflozina

. Dapagliflozina

. Semaglutida

. Dulaglutida

I-DPP4 -saxa-

Insulina basal

Glitazona

Sulfonilurea

AR-GLP1. Semaglutida

. Liraglutida

. Dulaglutida

. Exenatida

. Lixisenatida

. Canagliflozina

. Dapagliflozina

I-DPP4

Insulina basal

Sulfonilurea

Glitazona

I-DPP4

AR-GLP1

I-SGLT2

GlitazonaInsulina basal

Sulfonilurea

Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020

ECV* ICC* ERC*

DM DMDM

SintomáticoAsintomático

Insulinización2/3 Fármacos

A1c <7.5%

AR-GLP1 y/o

I-SGLT2

I-DPP4

SU/GLN

Insulina basal

Colesevelam

Bromocriptina

Monoterapia

A1c 7.5-9.0%

2/3 Fármacos

AR-GLP1 y/o

I-SGLT2

I-DPP4

SU/GLN

Endocrine Practice. 2020. 29-1:January 1st

Independiente

de HbA1c

AR-GLP1 y/o

I-SGLT2

I-DPP4

SU/GLN

Insulina basal

Colesevelam

Bromocriptina

A1c >9.0%

AR-GLP1 y/o

I-SGLT2

I-DPP4

SU/GLN

Colesevelam

Bromocriptina

Perfiles y Estrategias en DM2AACE/ACE Consenso 2020. Metformina 1ª línea con HbA1c < 6.5%

ICC*ERC*ICC*ECV* ERC*ICC*ECV* ECV* ERC*

AR-GLP1 o I-SGLT2

I-SGLT2 o AR-GLP1

I-DPP4

Insulina basal

Pioglitazona

Sulfonilurea

I-DPP4

AR-GLP1

I-SGLT2

Pioglitazona

Insulina basal

SulfonilureaA1c

RMA RI RBRA

DM DM DM DM

Perfiles y Estrategias en DM2 tratados con MTFGuía ESC-EASD 2019

Independiente

de HbA1c

Cosentino F, Grant PJ et al. 2019 ESC-EASD Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes, and Cardiovascular Diseases Developed in

Collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019; 00:1-69.

RMA: Riesgo muy alto. RA: Riesgo alto. RI: Riesgo intermedio. RB: Riesgo bajo*

AR-GLP1 o I-SGLT2

Metformina

I-SGLT2 o AR-GLP1

I-DPP4

Insulina basal

Pioglitazona

Sulfonilurea

Metformina

I-DPP4

AR-GLP1

I-SGLT2

Pioglitazona

Insulina basal

Sulfonilurea

RMA RI RBRA

DM DM DM DM

Independiente

de HbA1c

Cosentino F, Grant PJ et al. 2019 ESC-EASD Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes, and Cardiovascular Diseases Developed in

Collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019; 00:1-69.

Perfiles y Estrategias en DM2 vírgenes a MTFGuía ESC-EASD 2019

RMA: Riesgo muy alto. RA: Riesgo alto. RI: Riesgo intermedio. RB: Riesgo bajo*

Presentación de PowerPoint 28-CARDIO...Cel. Alfa-Inhibición. Secreción Glucagón...

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