Post on 05-Jul-2020
Experiencias de Atención Integrada en España.
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN EN LAS
COMUNIDADES AUTÓNOMAS
ARTURO ÁLVAREZ ROSETE OBSERVATORIO DE MODELOS INTEGRADOS EN SALUD (OMIS)
A V A N Z A N D O E N L O S O C I O S A N I T A R I O .
D E L O M A C R O A L O M I C R O
NEW HEALTH FOUNDATION es una institución sin ánimo de lucro dedicada a la
observación y optimización de los sistemas de salud y de atención social y las redes
de apoyo familiar y comunitario para mejorar la calidad de vida en los procesos de
enfermedad avanzada, alta dependencia y últimas etapas de la vida
Atención Primaria
- Alma Ata
- PHC in the driving seat Salud Pública
El Hospital del Futuro
1970s
1980s
1990s
2000s
Financiación -Pago por acto a
pago por bloque/
volumen
-GRDs
Medición del
desempeño
Gestión
Gobernanza
- Evidence-
based policy
making
TICs
-Telemedicina
-Teleasistencia
1986 1991 1993 2003 2004 2005 2010 2011
Salud Mental
P. Sanitaria Nacional
Crónicos
Servicios Sociales
Ley General
de Sanidad
Comisión A&E del
SNS
Acuerdo Marco
Interminis-terial
Ley 63/2003 Plan Marco
Extremadura
Vida als Anys
Estrategia Cronicidad
Euskadi
Libro Blanco Dependencia
ATENCIÓN INTEGRADA
Libro Blanco de
Coordinación Sociosanitaria
El 5º punto del Principios y motores
principales de la Estrategia:
“Coordinación intersectorial entre el
sistema sanitario y social.”
Proyecto Estratégico nº9. Colaboración sociosanitaria: A través de la reorganización y coordinación del Sistema Sanitario y de los Servicios Sociales, ofreciendo fórmulas que integren un paquete conjunto de servicios a los
usuarios.
Línea Estratégica 2: Fomentar la integración de la atención
sanitaria y social, desde la planificación institucional al
ámbito local, propiciando la colaboración de las UGCs y
Servicios Sociales Comunitarios
Séptima línea de ejecución:
“Desarrollo de elementos para
potenciar la coordinación
sociosanitaria”
PLANES Y ESTRATEGIAS DE CRÓNICOS EN LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS
Evaluación necesidades
sociales y sanitarias
Plan de cuidados
Identificación de casos
Única puerta de entrada
Equipo interdisciplinar
(centralidad servicios primarios
comunitarios)
Coordinación de cuidados
• ELA H. Puerta del Mar • Etxean Ondo
Domicilios y Entornos • Servicio de Atención
Integral en el Domicilio • Grupo Funcional de
Cuidados Paliativos (Álava)
• CUDECA: cuidados paliativos y atención a domicilio
• Atención integral al nuevo lesionado medular y/o su familia
• Formación sociosanitaria en hospitales para familiares de afectados por daño cerebral. Escuela de Familias
•Planta comunitaria virtual •Atención integrada en demencias en el área de gestión sanitaria Sur de Sevilla •El Boalo: programa de atención domiciliaria desde la oficina de farmacia •Asistencia a domicilio en el albergue municipal de Elejabarri para personas sin hogar convalecientes •Programa de Atención Integral a Personas con Acondroplasia •Coordinación sociosanitaria en la atención al daño cerebral sobrevenido
Categoría Servicios
Atención integral a los pacientes con ELA HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR (Cádiz)
HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR (Cádiz)
Objetivo: asegurar la coordinación de la
atención a los pacientes con Esclerosis
Lateral Amiotrófica (ELA) durante todo el
proceso de la enfermedad.
Fruto de la colaboración entre la Asociación
ELA Andalucía y el Hospital Puerta del Mar de
Cádiz.
Metodología Al Lado (Consejería de Salud)
Elementos clave:
1) Atención multidisciplinar (neurólogo, RHB, psicólogo, paliativos y enfermera)
2) Mensaje único
3) Gestión de casos
4) Consulta única
5) Comunicación fluida con el equipo referente de atención primaria de salud
Categoría Profesionales
Roles profesionales
Formación
Liderazgo
Protocolos y circuitos
formalizados de derivación
Procesos integrados Estratificación por
riesgo
• Trabajadores sociales de salud
• Nuevos roles profesionales (competencias avanzadas)
Categoría Gestión y Procesos
Protocolos y circuitos
formalizados de derivación
Procesos integrados Estratificación
por riesgo
Evaluación
necesidades
sociales y
sanitarias
Plan de cuidado
s
Identificación de casos
Única puerta
de entrada
Equipo interdisci
plinar
Coordinación de
los cuidado
s
Protocolos y circuitos
formalizados de derivación
Procesos integrados Estratificación por
riesgo
• CASAP: Gestión enfermera de la demanda y enfermera de pediatría
• Programa Paciente Crónico Complejo Alt Penedés
• RESC. Programa de continuidad asistencial para enfermos respiratorios crónicos
• Proceso Atención Integrada a niños y niñas con necesidades especiales (PAINNE)
PROGRAMA COLABORATIVO SOCIAL Y SANITARIO (PACIENTE CRÓNICO
COMPLEJO) ALT PENEDÉS
Objetivo: promover la máxima autonomía
del paciente favoreciendo su permanencia
en el domicilio.
¿Cómo? mediante la reorganización de
los recursos hospitalarios, de atención
primaria, centros sociosanitarios y
servicios sociales
Elementos clave:
1) Unidad de Cuidados al PCC
2) Creación de puerta de entrada única
3) Continuidad asistencial 7x24
4) Formación a profesionales
5) Interconexión de servicios de información
Plataforma de gestión y trabajo equipos
Historia Social
y Sanitaria
Integrada Telemedicina
+
Telemonitorización
• Telbil+T (Bilbao) • GASS (Castilla y
León) • IN3CA (Manises,
Murcia) • Piloto Barcelona
Evaluación
necesidades
sociales y
sanitarias
Plan de cuidado
s
Identificación de casos
Única puerta
de entrada
Equipo interdisci
plinar
Coordinación de
los cuidado
s
Protocolos y circuitos
formalizados de derivación
Procesos integrados Estratificación por
riesgo
• PITES (Barbastro)
• Proyecto Alborada Atención Temprana (Andalucía)
Categoría Sistemas de Información y TICS
TELBIL+T (Bilbao)
HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR (Cádiz)
Protocolo de actuación coordinado entre Atención Primaria, betiON, Consejo
Sanitario y Urgencias del Hospital de Santa Marina por el que se ofrece servicio
telefónico a pacientes con EPOC e insuficiencia cardiaca.
•betiON: servicio público de Teleasistencia del Gobierno Vasco
•Consejo Sanitario: servicio telefónico atendido por enfermeros de
Osakidetza 24/7
Paciente:
telemonitorizado
Envio
información a
página web +
dispositivo
móvil + teléfono Servicio
Teleasistencia
betiON
CONSEJO
SANITARIO
Consulta sobre
salud
Solicitar cita AP
Coordinado con
dispositivos de
Emergencia
Cita AP
Resolución
consejo
80 protocolos
de actuación
Comisiones, Consejos, Grupo Rector
Organizaciones
integradas Consorcios,
proyectos
colaborativos
• Consejo Vasco de Coordinación Sociosanitaria
• Comisiones Castilla y León
• OSI Uribe
Categoría Cambios Organizativos
• Organizaciones Sanitarias Integradas (País Vasco)
• Proyectos Colaborativos (Cataluña)
Modelo colaborativo para el abordaje de la atención sanitaria y social en el
municipio de Tona
Objetivo: garantizar una atención social y
sanitaria integrada, continuada y coordinada
con las necesidades sociales y sanitarias de
la ciudadanía, especialmente de aquellos con
necesidades complejas.
Elementos principales:
1) Comisión local de dependencia
compuesta por profesionales sociales y
sanitarios
2) Importancia de la AP, la comunidad y la
atención a domicilio
3) Servicios médicos de AP en servicios
residenciales (historia clínica compartida)
4) Comisión de envejecimiento activo
5) Formación y capacitación de
profesionales
Atención integrada a la complejidad
Múltiples puertas de entrada pero respuesta única
Comisión local de dependencia
Acceso a la información de los servicios sociales y
sanitarios
Atención domiciliaria Procesos, rutas y
atención individualizada
Optimización de los servicios de la dependencia,
teleasistencia, altas y ayudas técnicas
Envejecimiento activo Creación de una
comisión
Participación de actores sociales y
sanitarios y sociosanitarios
Integración de servicios residenciales
Convenios con tres residencias
Médicos desde AP
Comarca Uribe. Atención sociosanitaria dirigida a personas mayores con problemas de
salud/funcionales y en riesgo de exclusión social, en su entorno habitual de residencia
Incentivos
Presupuestos
compartidos
Mecanismos
contratación • Contrato Programa País Vasco
Categoría Financiación
Planes sociosanitarios
Planes y
estrategias de
cronicidad
Relato
• PIAISS (Cataluña) • Líneas Estratégicas de
Atención Sociosanitaria para Euskadi (2013-2016)
• Plan Marco de Atención Sociosanitaria en Extremadura (2005)
• Al Lado (Andalucía) • PIAISS (Cataluña)
• PAAIPEC (Andalucía) • Estrategia de
Atención al Paciente Crónico en CyL
• Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en Madrid
• Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi
• …
Categoría Modelos, planes y programas
i n g r e s o s h o s p i t a l a r i o s
v i s i t a s a u r g e n c i a s
e s t a n c i a m e d i a h o s p i t a l a r i a
r e a d m i s i o n e s a 3 0 d í a s
R e d u c c i ó n g a s t o f a r m a c i a
S a t i s f a c c i ó n p a c i e n t e s
S a t i s f a c c i ó n p r o f e s i o n a l e s
Red Salud Mental Bizkaia
55% reducción readmisiones hospital
ELA Puerta del Mar
72% reducción episodios urgencias por
paciente
Sabadell
45% reducción admisiones hospital
67% reducción visitas urgencias
Alt Penedés
32% reducción admisiones hospital
RESC-EPOC
Mejora 4 áreas dependencia y calidad de
vida respiratoria
TELBIL+T
Mejora subjetiva áreas cuidado personal y
actividades cotidianas del paciente
FACILITADORES
•Experiencia previa
•Compromiso institucional
•Marco normativo
•Trabajo en equipo
•Compromiso de los profesionales
•Existencia de herramientas tecnológicas
•Apoyo económico
•Liderazgo claro
•Protocolos y circuitos definidos
BARRERAS
•Ausencia de sistemas que permitan compartir información
•Desalineamiento de las organizaciones participantes
•Falta de lenguaje/cultura común
•Carencia de apoyo institucional
•Rigidez de los sistemas social y sanitario
•Restricciones económicas
Tenemos…
Suficientes experiencias
Marcos de análisis
Evidencia y en aumento
Nos falta…
Visión y relato
Medición de resultados
Explorar nuevas vías