Bases de los modelos conceptualesde contratación y asignación de

recursos a proveedores

IV Congreso internacional Dependenciay calidad de vida

Enric AgustiOct. 2013

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Elementos para la reflexión:

– Los modelos de asignación de recursos no son la solución a todos los problemas

– Cada uno de ellos tiene efectos beneficiosos ycontraindicaciones

– Deben ser flexibles y modulables en el tiempo– Incentivan y necesitan sistemas de información

potentes para mejorar

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Tipos de sistemas de contratación

– Presupuestario• Contrato programa

– Por acto. “Fee for service”

– Por actividad.• Per diem• DRG

– Capita

• Prospectivo• Retrospectivo

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Continuum of health care payment methods

4

Risk: patient over-treatment Risk: patient under-treatment

Fee-for-service

Per diem Episode-of -care payment

Multi-provider bundled episode-of-care payment

Condition-specific-capitation

Full capitation

Harold D. MillerCreating payment systems to acceleratevalue-driven health care: issues and options for policy reformThe Commonwealth Fund 2007

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Pago por resultados

Objetivos:

• Cambiar el patrón de atención si se precisa en beneficio de los pacientes (mejores resultados y valor añadido).

• Influenciar en los comportamientos, en el sentido de que el sistema soporte la difusión de las buenas prácticas.

• Instrumento, entre otras herramientas, para la mejoramediante benchmark (aplicación las guías clínicas, central de resultados, etc.).

• Lograr la integralidad de la atención.• Mejora continua de la calidad.

6

Strategic agenda. Moving to a high-value care delivery system.

Six interdependent components.

1.Organize into integrated practice units2.Measure outcomes and costs for every patient3.Move to bundled payments for care cycles4.integrated care delivery across separate facilities5.Expand excellent services across geography6.Build and enabling information technology platform

The Strategy that will fix health care.Muchael E. Porter, Thomas H. Lee. Harvard business review. Oct 2013

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Integrated system capitation

Global DRG fee: hospital, post-acute, and physician inpatient

Global DRG fee: hospital only

Global ambulatory care fees

Global primary care fees

Blended FFS and medical home fees

FFS and DRGs

Exhibit 1. Interrelation of Organization and Payment

8

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Small MD practice; unrelated hospitals

Hospital system

Integrated delivery system

Continuum

of P4P

Design

Outcome measures; large % of total payment

Preventive care; management of chronic conditions measures; small % of total payment

Care coordination and intermediate outcome measures; moderate % of total payment

Less Feasible

More Feasible

Source: A. Shih, K. Davis, S. Schoenbaum, A. Gauthier, R. Nuzum, and D. McCarthy, Organizing the U.S. Health Care Delivery System for High Performance (New York: The Commonwealth Fund, Aug. 2008).

Primary care MD group practice

Multi-specialty

MD group practice

Plan de Salud de Catalunya

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El punto de partida: Ejes y líneas de actuación del Plan de Salud

Més salut i millor qualitat de vida

Transformació del model d'assistència

Modernització del model organitzatiu

I

II

III 5. Enfocament cap als pacients i les famílies6. Nou model de contractació

7. Incorporació del coneixement professional8. Millora del govern i participació

9. Informació, transparència i avaluació

2.Orientació cap als malalts crònics

3. Resolució des dels primers nivells

4. Qualitat en l’alta especia-lització

1. Objectius i programes de Salut

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Nuevo modelo de contratación.Plan de Salud

Los ejes estratégicos establecidos en el Plan deSalud deben ser recogidos en los sistemas depago que se desarrollen.

Estos ejes estratégicos son:1. Atención integral a la cronicidad2. Mejora de la resolución3. Adecuación del terciarismo

1111

Elementos de una propuesta. Nuevo modelo de contratación

– Cápita global. A.P.: Estratificación por morbilidad

– Hosp. Agudos.: Episodio clínico– Pacientes crónicos:

• Atención a pacientes postagudos• Atención a pacientes subagudos

– Integralidad de la atención. Incentivos:• por lineas• cruzados

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Elementos de una propuesta. Nuevo modelo de contratación

–Cápita global. A.P.: Estratificaciónpor morbilidad

– Hosp. Agudos.: Episodio clínico– Pacientes crónicos:

• Atención a pacientes postagudos• Atención a pacientes subagudos

– Integralidad de la atención. Incentivos:• por lineas• cruzados

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Elementos de una propuesta. Nuevo modelo de contratación

– Cápita global. A.P.: Estratificación por morbilidad

–Hosp. Agudos.: Episodio clínico– Pacientes crónicos:

• Atención a pacientes postagudos• Atención a pacientes subagudos

– Integralidad de la atención. Incentivos:• por lineas• cruzados

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Hospitales de agudos

– Terciarismo:• Actividad de alta complejidad que se contrata a un

precio unitario por episodio, calculado a partir de pesosrelativos de los DRGs

– Assignación hospitalaria:• Episodio clínico: incluye todos aquellos procesos

que tienen relación con un alta en el tiempo.• Actividades fuera episodio: corresponde a la resta de

contractación que se genera en el hospital y no estàligada al episodio clínico (urgencias, CmA, algunosprogramas, algunos pacientes de hospital dedia, técnicas ambulatorias...)

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Elementos de una propuesta. Nuevo modelo de contratación

– Cápita global. A.P.: Estratificación por morbilidad– Hosp. Agudos.: Episodio clínico

–Pacientes crónicos:•Atención a pacientes postagudos•Atención a pacientes subagudos

– Integralidad de la atención. Incentivos:• por lineas• cruzados

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Nuevo modelo de contratación sociosanitarioDefiniciones(I)

Hospitalización de cuidados paliativos

Atención a pacientes postagudos:

• Atención integral a personas frágiles con una patologia aguda reciente o un accidente

• Persigue disminuir su estancia en un hospital de agudosmediante un traslado precoz a estas unidades específicas.

• Como continuación del plan terapéutico en aquellospacientes con necesidad de rehabilitación integral básica o intensiva.

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Nuevo modelo de contratación sociosanitarioDefiniciones(II)

Atención a subagudos:

• atención integral a las personas con una enfermedadcrónica conocida y evolucionada

• que debido a una reagudización o empeoramiento de susestado de salud

• debe tratarse en una unidad específica de internamiento• que precisa de una intensidad de recursos intermedios• a fin de evitar el ingreso en hospitalización de

agudos.

El objetivo de esta atención ha de ser la estabilización clínicay la rehabilitación integral.

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Nuevo modelo de contratación sociosanitario.Contraprestación (I)

• Se mantienen los parámetros de contratación actuales, a excepción de ladenominada actualmente media estancia (convalescencia, cuidadospaliativos y media estancia polivalente)

• La media estancia se orienta al pago por proceso(alta), incorporando el reconocimiento de lacomplejidad asistencial:

–Cuidados paliativos–Atención a pacientes subagudos–Atención a pacientes postagudos

2020

Nuevo modelo de contratación sociosanitario.Contraprestación (II)

• Atención a pacientes postagudos:– Pago por alta:

• Diferente tipologia de pacientes:Rehabilitación ortopédicaRehabilitación pacientes crónicos, etc..

• Diferente precio de alta modulado por: Dos opciones:

A.Indicadores de mejora/empeoramiento de los pacientesRUG III en el ingresoRUG III en el alta

B. Costes estimados por proceso, DRG modificados

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Elementos de una propuesta. Nuevo modelo de contratación

– Cápita global. A.P.: Estratificación por morbilidad– Hosp. Agudos.: Episodio clínico– Pacientes crónicos:

• Atención a pacientes postagudos• Atención a pacientes subagudos

–Integralidad de la atención. Incentivos:• por lineas• cruzados

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2% Proyectos comunes

2% Proyectos priorizados en el

territorio

1% Calidad / seguridad

5% de la ATTObjetivos territoriales

Dimensiones de evaluación

- Accesibilidad- Resolución- Coordinación/integración- Eficiencia- Satisfacción- Sistemas de información

Objetivos específicos por UP / línea- Relacionados con la calidad, seguridad yresultados de la atención- Reconocimiento de la innovación

IncentivosPacto de accessibilidad y resolución (PAR)

Objetivos territoriales y por líneas, orientados a resultados :

2323

Objectius territorials comuns:

• Disminuir en un 2% el nombre d’urgències hospitalàries• Reduir en un 15% la taxa d’hospitalitzacions potencialment evitables en MPOC/IC• Reduir en un 10% la taxa de reingressos a 30 dies en MPOC/IC • Incrementar en un 30% les altes de subaguts• Assolir una proporció de PCC amb valoració integral i pla d’intervenció superior al 80%• Haver revisat i conciliat el tractament farmacològic de > del 90% dels PCC• Incrementar la proporció de pacients amb IC que reben una prescripció adequada d’IECA (segons estàndards de qualitat)• Reduir la mortalitat pel AVC per sota del 15%•..........

Objectius territorials específics:

• Assolir la implementació de les rutes assistencials pactades al territori• Assolir una taxa de primeres visites a l’oftalmòleg inferior a 47,7 per 1.000 habitants i any• Assolir una taxa de visites totals a l’oftalmòleg inferior a 116,6 per 1.000 habitants i any• Reduir per sota dels 35 dies el temps mig per cirurgia oncològica• Augmentar en un 25% el nombre de pacients amb primera visita abans de 7 dies al CSMA/CSMIJ desprès de l’alta hospitalària•...........

24

Objetivos territoriales

24

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Porcentaje de reingresos a los 30 dias de patologias seleccionadas: ICC, MPOC, neumonía, IAM, asma sobre el total de ingresos por centros

hospitalarios

Mejora de la atención a la cronicidad

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Ejemplo de variabilidad: Hospitalizacionespotencialmente evitables

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

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Porcentaje de hospitalizaciones potencialmente evitables* por territorios (CMBD 2012)

Mitjana Catalunya: 16,6%

* Les HPE són patologies en les que una bona atenció ambulatòria pot prevenir la necessitat d’hospitalització, o en les queuna ràpida intervenció pot prevenir complicacions o un empitjorament de la condició clínica del pacient.

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Muchas gracias

E.Agustívaporeto10@gmail.com

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