REDEFINIENDO EL PAPEL DE LA QUIMIOTERAPIA EN CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO

Jesús García Mata

C.H.U.Ourense

Tto.Sistémico

Hormonoterapia Tto. Biológico Quimioterapia

Cáncer de Mama

RE+ 65%–75%

HER2+ 15%–20%

Triple Neg 15%

Fenotipos Cáncer de Mama

CMM RH +,HER 2 -:Cuándo

comenzar quimioterapia?

L 1 L 2 L 3 L 4 L 5 L6 L7 L 8

Chemotherapy 65,2 49,7 69,6 72,3 82,4 84,4 80,0 90,0

Anti-HER2 0,0 0,7 0,0 1,2 2,0 0,0 0,0 0,0

Hormone therapy 53,5 57,0 35,7 31,3 17,6 15,6 20,0 10,0

Other targeted therapy 16,6 10,6 14,8 15,7 3,9 9,4 5,0 0,0

0

20

40

60

80

100

Pati

ents

tre

ated

(%)

HER2-/HR+

Situación Actual?:Estudio Cascade

ABC ASCO

NCCN GEICAM

Las Guías

…Endocrine therapy, rather than CT,should be considered standar first-line treatment for patients with advanced breast cancer with ER/PR-positive disease.CT should be considered first in patients with severe symptoms or inmediate Life-threatening disease…

Combinación o Monoterapia secuencial?

Sledge,JCO 2003;21:588-592.

ADR ---Paclitaxel (A-T)

Paclitaxel---ADR (T-A)

ADR y Paclitaxel (AT)

Respuesta 36% (p=0.007 vs AT)

34% (p=0.004 vs AT)

47%

TTF 5.8 meses (p=0.003 vs AT)

6.0 meses (p=0.009 vs AT)

8.0 meses

SPV 18.9 (ns)

22.2 (ns)

22.0 (ns)

Infección (III/IV) 4.1 8.3 12.7

Tox. Neurológica 1.6 3.7 10.7

Sledge,JCO 2003;21:588-592

R

Adriamicina:75 mgs. Docetaxel:100 mgs.

Adriamicina:50 mgs. Docetaxel:75 mgs.

N=144

Alba,JCO 2004;22(13):2587-2593.

CMM 1ª Línea

ADR ---Docetaxel (A-D)

ADR+Docetaxel (AD)

p

Respuesta 61% 51% n.s.

SLP 10.5 meses 9.2 meses n.s.

SPV 22.3 meses 21.8 meses n.s.

Neutropenia febril

29.3% 47.8% 0.0004

Alba,JCO 2004;22(13):2587-2593

Esquema Resultados Año

Epi+Taxol Epi---Taxol

= RO,SLP,SG

2004

Docetaxel+Capec. Docetaxel---Capec.

R.O.,SLP,SG. Toxicidad

2006

Docetaxel+Gem. Docetaxel---Gem.

=RO,SLP,SG =Toxicidad

2010

Taxol+Capec. Taxol---Capec.

RO,= SLP,SG. Toxicidad

2006

VNR+Capec. VNR---Capec.

=RO,SLP,SG. Toxicidad

2013

Gem.+VNR Gem.---VNR

=RO,SLP,SG =Toxicidad

2010

Adaptado de la Guía GEICAM 2015

La Poliquimioterapia frente a la quimioterapia secuencial:

Aumenta el porcentaje de Respuestas

Disminuye el tiempo hasta la progresión cuando se Administra hasta progresión

No aumenta la Supervivencia Global

Dear RF, McGeechan K, Jenkins MC, Barratt A, Tattersall MHN, Wilcken N. Combination versus

sequential single agent chemotherapy for metastatic breast cancer. Cochrane Database of Systematic

Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD008792. DOI: 10.1002/14651858.CD008792.pub2.

ABC ASCO

NCCN GEICAM

Hasta cuándo debe durar el tratamiento?

* 11 ECA: 2269 pacientes * Objetivo: Evaluar el efecto de la extensión de la 1ª línea de QT sobre la SLP y SG * Disminución del riesgo de muerte HR 0.91 y disminución del riesgo de progresión HR 0.64 * Beneficio independiente del esquema de QT y de la adición de tratamiento endocrino •Recomendación: EXTENDER EL TRATAMIENTO HASTA LA PROGRESIÓN EN AUSENCIA DE TOXICIDAD INACEPTABLE • * Estrategias para disminuir la toxicidad y la resistencia al fármaco utilizado: TRATAMIENTOS SECUENCIALES

SG SLP

PR

RC,RP,EE

Taxol:175 mg/m2

Gemcitabina:1250 mg/m2

Retirada

R

Observación

… progresión

CMM 1ª línea

N=324

Estratificación • Afectación visceral • Taxano adyuvante • Respuesta • RH

Yeon Hee Park,JCO 2013;31:1732-1739

Yeon Hee Park,JCO 2013;31:1732-1739

Taxanos:cuándo,cuál,cómo?

Esquemas Hallazgos RO-SLP-SG

Referencia

Docetaxel trisem. (100) Paclitaxel trisem. (175)

32%-5.7m-15.4m 25%-3.6m-12.7m Mayor toxicidad con Docetaxel

Jones,JCO,2005

Docetaxel trisem. (100) Docetaxel trisem. (75) Docetaxel trisem (60)

Mayor RO , Igual SLP y SG

Harvey,JCO,2006

Taxol sem. (80) Taxol trisem. (175)

42%-9m-24m (Neurotox.) 29%-5m-12m

Seidman,JCO,2008

Paclitaxel-Docetaxel

Esquemas Hallazgos RO-SLP-SG

Referencia

Nab-Paclitaxel trisem. (260) Paclitaxel trisem. (175)

33.2%-5.7m 18.7%-4.2m Mejora SG en 2ª línea o cuando antraciclinas previas

Gradishar,JCO,2005

Abraxane trisem.(300) Abraxane sem.(100) Abraxane sem.(150) Docetaxel trisem. (100)

37%-11m-27.7m 45%-12.8m-22.2m 49%-12.9m-33.8m 35%-7.5m-26.6

Gradishar,JCO,2009

Nab-Paclitaxel

Y después de antraciclinas y taxanos?

ESTUDIO BRAZOS N

OBJETIVO PRINCIPAL OBJETIVO SECUNDARIO

Kauffman JCO 2015

Capecitabina vs

Eribulina

1102 SG: 14.5 vs 15.9 m NS

SLP: 4.2 vs 4.1 m NS

Cortés Lancet 2011

Eribulina vs

Elección Investigador

766 SG: 13.1 vs 10.6 HR 0.81 p=0.041

SLP: 3.7 vs 2.2 m NS

Keller JCO 2004

Doxorrubicina Lipo Pegilada vs

Vinorelbina o MMC + Vinblastina

301 SLP: 2.9 vs 2.3 m NS

SG: 10.4 vs 9 m NS

Pajk Breast 2008

Capecitabina vs

Vinorelbina

72 RO: 8.7% vs 12.5% SG: 9.3 vs 11 m SLP: 2.8 vs 2.6 m

Monoterapia tras progresión a Antraciclinas y taxanos

Esquema diferente para CMM Triple Negativo?

SUBTIPOS TUMORALES INTRÍNSECOS: TRIPLE NEGATIVO Y BASAL-LIKE

*10-25% Tumores *50-75% Tumores Triple Negativos *Alto índice proliferativo (RCp en NA) *Mutaciones de p53 y pérdida de RB *Tumores Aneuploides (Medular) *Mutaciones de BRCA-1 *Edad joven *Recaída Temprana y muerte precoz *Metástasis viscerales y en SNC

CK 5/6 EGFR

:TNT

Kaufman,JCO,2015

Conclusiones • En CMM RH+,HER 2- se debe comenzar el tto. con HT , excepto en situación de compromiso vital o importante afectación visceral. • Antraciclinas y taxanos son los fármacos más eficaces. • Es preferible el empleo de monoquimioterapia secuencial frente a combinación por similar eficacia y mejor tolerancia. • Con respecto a los taxanos: +Docetaxel trisemanal es superior a Taxol trisemanal. +Taxol semanal es mejor que cada 3 semanas. +Nab-Paclitaxel presenta mejor respuesta y SLP que paclitaxel o docetaxel. • En CMM Triple Negativo no existen datos consolidados para emplear esquemas diferentes. • Tras antraciclinas y taxanos,eribulina,capecitabina y vinorelbina constituyen las alternativas más adecuadas.

“Lo que motiva a trabajadores del conocimiento es lo mismo que motiva a los voluntarios... necesitan, sobre todo, retos.”

Peter Drucker