PROFESORA: LIC. GIMÉNEZ DÍAZ CECILIAADSCRIPTOS: GONZÁLEZ ELIANA Y PERNÍA AGUSTÍN

Unidad N°3: Dislipemias

Bibliografía utilizada:

Girolami, D. H. y González Infantino, C. A. (2008). Clínica y Terapéutica en la Nutrición del Adulto. Editorial El Ateneo: Buenos Aires.

Torresani, M. E. y Somoza, M. I. (2011). Cuidado Nutricional Cardiometabólico. Librería Akadia Editorial: Buenos Aires.

Longo, E. N. y Navarro, E. T. (2007). Técnica Dietoterápica. Editorial El Ateneo: Buenos Aires.

Fauci, A. y Jameson. (2008). Harrison Principios de Medicina Interna. Mc. Graw Hill: Madrid.

DISLIPEMIAS

Alteración

Colesterol Triglicéridos

Enfermedades Cardiovasculare

s

METABOLISMO DE LÍPIDOS

El colesterol, los triglicéridos, los fosfolípidos y las vitaminas liposolubles son transportados en la sangre en una serie de partículas llamadas LIPOPROTEÍNAS.

TRANSPORTE DEL

COLESTEROL

TRANSPORTE DE COLESTEROL EXÓGENO

GRASA

COLESTER

OLQN:

Triglicéridos

Colesterol

B48

A

Conductos linfáticos

intestinales

Conducto Torácico

HDL

C

E

QP: Triglicérid

osColesterol

A

B48

C

E

QN: quilomicrón nacienteQP: quilomicrón del plasma

QP: Triglicérid

osColesterol

A

B48

C

E

TRANSPORTE DEL COLESTEROL EXÓGENO

LPL

TRIGLICÉRIDOS

AGL

C

E

HDL

QR: (-)

Triglicéridos

Colesterol

B48

A

QP: quilomicrón del plasmaQR: quilomicrón remanente

TRANSPORTE DEL COLESTEROL ENDÓGENO

VLDL: (+)Triglicérid

osColesterol

B100

LPL TG AGL

HDLE

IDL: Triglicérido

sColesterol

B100

ELH

LDL: Triglicérido

s(+)

Colesterol

B100

Tejidos periféricos (corteza adrenal,

gónadas, etc.)

TRANSPORTE INVERSO DEL COLESTEROL

HDLn

A

C

TEJIDOS PERIFÉRICO

S

COLESTEROL

LCAT

ESTERIFICACIÓN DEL

COLESTEROLHDL2ColesterolFosfolípido

s

COLESTEROL APO E

HDL3ColesterolFosfolípido

sC

A

C

A

E

LH

CLASIFICACIÓN DE DISLIPEMIAS:

Según su etiología se clasifican en:PrimariasSecundarias

Según la cifra que se eleva:Elevación del LDL-CElevación del LDL-C y TriglicéridosElevación de TriglicéridosDisminución de las HDL-c

CLASIFICACIÓN DE FREDRICKSON

FENOTIPO LIPOPROTEINA AUMENTADA COLESTEROL TG RIESGO

ATEROGENEO

I QUILOMICRON NORMAL O ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ NO

II a LDL ↑ ↑ NORMAL +++

II b LDL Y VLDL ↑ ↑ ↑ ↑ +++

III IDL ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ +++

IV VLDL NORMAL O ↑ ↑ ↑ +

V VLDL Y QUIL ↑ A ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ +

CLASIFICACIÓN DE DISLIPEMIAS:DISLIPEMIA TIPO DE DISLIPEMIA

Primaria

Hipercolesterolemia Familiar

Hipercolesterolemia Poligénica

Hipertrigliceridemia Familiar

Deficiencia familiar de LPL

Hiperlipemia familiar combinada

Disbetalipoproteinemia

Secundaria

Diabetes

Hipotiroidismo

IRC

Enfermedad hepática obstructiva

Fármacos

dislipemias Primarias Secundarias

Hipercolesterolemia Aumento LDL-C

Obesidad central y tabaquismo:

Disminuyen HDL

Dieta rica en GS Y ColAumentan LDL

Hipertrigliceridemia Aumento de quilomicrones o VLDL Obesidad central y

alcohol: aumentan TG

Mixtas

Aumento de VLDL y LDL.

Aumento de quilomicrón e IDL

Patologías y fármacos evidencian aumentos de TG – LDL y disminución

de HDL

1- ANTROPOMETRÍA2-HISTORIA CLÍNICA-DIETÉTICA3- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

4- PRUEBAS BIOQUÍMICAS

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Antropometría

Peso actual – Peso Habitual – IMC – Cambios en el peso

Circunferencia de cinturaÍndice de cintura-caderaDiámetro sagitalPliegues cutáneos

Historia clínico-dietética

Diagnostico de enfermedades concomitantesMedicaciónActividad físicaConsumo de grasas saturadas, trans y

colesterolConsumo de sodioConsumo de omega 9, 6 y 3Antecedentes familiares

Manifestaciones clínicas

POR ELEVACIÓN DEL COLESTEROL

Manifestaciones clínicas

POR ELEVACIÓN DEL

TRIGLICÉRIDOS

Pruebas Bioquímicas

Perfil lipídico. 12-14 hs de ayuno. No alcohol por 24 hs.

LIPIDOS DESEABLE (mg/dl) RIESGO POTENCIAL ALTO RIESGO

COLESTEROL < a 200 200 a 239 ≥ a 240

TG< a 150 150 a 199 200 a 499

LDL < a 100100 a 159

≥ 160

HDL FEMENHDL MASC

> A 45 > a 35

40 a 4525 a 35

< 40<25

Índice de Castelli: Col Total/HDL

- F: <4,5 - M: <5

Diagnóstico

Perfil lipídico alterado en dos laboratorios consecutivos mínimo.

Determinación de la fracción lipídica alterada con valores superiores a los normales.

HDL bajo. Historia familiar.

1- OBJETIVOS2- MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA

3- DIETOTERAPIA4- FARMACOTERAPIA

Terapéutica de las Dislipemias

Objetivos Generales

Normalizar el peso corporalContribuir a la mejora del perfil lipídicoMejorar los hábitos alimentarios

Objetivos según la tipología de dislipemias

1. TIPO 1: PREVENIR COLICOS. ↓ TG Y ↓ FORMACION DE QUILOMICRONES. Dieta pobre en grasa (15% del VCT).

2. TIPO 2: ↓ LA G.S Y COLESTEROL DIETARIO

3. TIPO 2 b Y 3: ↓ PESO Y EL COLESTEROL DIETARIO

4. TIPO 4: ↓ PESO Y ↓ LA INGESTA DE HC REFINADOS. ALCOHOL Y COLESTEROL

5. TIPO 5: ↓ PESO . ↓ INGESTA COLESTEROL Y GRASAS

Modificación del estilo de vida

Fuente: Ministerio de Salud de la Nación, 2013

DIETOTERAPIAVCT Según valoración

HDC 50 a 60%

Prot 15%

Grasas 25 a 30%

SAT < 7%

AGM Hasta el 20%

AGP Hasta el 10%

AG trans <1%

colesterol < 200 mg

Vitaminas Cubrir RDA

f. soluble 10 a 25 gr

Proteínas de soja 25 a 50 g/dia

W6/w3 ideal 5/1

Estanoles y esteroles vegetales

2 g/ dia

DIETOTERAPIA

Hidratos de carbono: Predominantemente complejos. Simples: <10%. En caso de hipertrigliceridemia: <5%.

Proteínas: de origen vegetal y animal magras.

Alcohol: Hasta 30 gr de alcohol al día.

Fuente: Guías Alimentarias para la Población Argentina, 2003

DIETOTERAPIA

Vitaminas y minerales: Cubrir RDA. Considerar los siguientes micronutrientes:

Vitaminas B6, B9 y B12 Metabolismo de Homocisteína.

Licopeno-CarotenoVitamina EVitamina C

ESTRÉS OXIDATIVO

DIETOTERAPIA

Grasas:Ácidos Grasos Saturados: Pueden ser de

origen animal o vegetal. Ácido Palmítico y Marístico MÁS

HIPERCOLESTEROLEMIANTES.Ácido Esteárico Se desatura rápido en Oleico. Reduce el número y/o afinidad de los receptores

celulares para la LDL, aumenta la biosíntesis de colesterol y poseen efectos trombóticos.

Sólo pueden aportar el 7% del VCT.

DIETOTERAPIA

GrasasÁcidos Grasos Monoinsaturados: Puede

ser de origen vegetal o animal.Se incluyen: palmitoleico, oleico, gadoleico,

erúcico.No son esenciales Pueden ser sintetizados

por el hombre.Produce disminución del LDL-C y mantiene e

incluso puede aumentar el HDL-C.Pueden cubrir hasta el 20% del VCT.

DIETOTERAPIA

GrasasÁcidos Grasos Poliinsaturados: Son

denominados los ácidos grasos esenciales (PUFA).

SE DIVIDEN EN DOS:Omega 6: Ácidos grasos linoleico y

araquidónico. Reducen concentraciones de LDL-C y también cuando se consumen en grandes cantidades pueden reducir el HDL-C. Además promueve la síntesis de TBX, PGE y LTB de las series 2 y 4 ¡PROINFLAMATORIOS!

DIETOTERAPIA

GrasasÁcidos Grasos Poliinsaturados:Omega 3: Que a su vez puede ser: ALA (vegetal) y EPA y

DHA (animal). Poseen numerosas funciones: disminuye; riesgo de arritmias y trombosis, la presión arterial, triglicéridos y LDL-C, puede aumentar el HDL-C. Reduce la tasa de crecimiento de placa ateroesclerótica y mejora la función endotelial.

Promueve la síntesis de TBX, LTB y PGE de las series 3 y 5 ANTIINFLAMATORIO.

El ALA puede ser precursor de DHA y EPA pero dicha vía posee baja efectividad. Por ello se recomienda una ingesta de 0,5-1,8 gr/día de DHA + EPA. Esto se logra consumiendo 2-3 veces por semana pescado, eligiendo 1 vez un pescado fuente de omega 3.

DIETOTERAPIA

GrasasÁcidos Grasos Poliinsaturados: Pueden

aportar hasta el 10% del VCT.Relación de Omega 6/Omega 3 buscada es de

5/1 a 10/1

OMEGA 6

OMEGA 3: ALFA-LINOLÉNICO

OMEGA 3: DHA y EPA

OMEGA 3: DHA y EPA

DIETOTERAPIA

Grasas Ácidos Grasos Trans: Se obtienen a través de hidrogenación de

ácidos grasos insaturados. Su fuente puede ser biológica o tecnológica.

Según el Capítulo III del CAA, en el artículo 155 tris se establece: “El contenido de ácidos grasos trans de producción industrial en

los alimentos no debe ser mayor a: 2% del total de grasas en aceites vegetales y margarinas destinadas al consumo directo y 5% del total de grasas en el resto de los alimentos. Estos límites no se aplican a las grasas provenientes de rumiantes, incluyendo la grasa láctea”

Sus efectos en el organismo son: aumento de LDL-C, disminución de HDL-C, aumento de razón LDL-C/HDL-C, inhiben procesos de desaturación y elongación de ácidos grasos para la formación de ácidos grasos esenciales.

No deben aportar más del 1% del VCT en la dieta.

DIETOTERAPIA

Colesterol:¿Qué funciones posee?Su origen es animal.Aumenta el LDL-C pero su efecto es menor

que el de los ácidos grasos saturados.Un cambio de 100 mg de colesterol dietario

podría aumentar 12 mg/dl de colesterolemia.La dieta debe aportar menos de 200 mg/día

DIETOTERAPIA

Colesterol:Índice aterogénico: Fórmula de Connor (100 gr de alimento):

1,01 x gr AGS + 0,5 x mg de ColesterolNo superar: 9 en porciones grandes. 5 en

porciones chicas.

DIETOTERAPIA

Fibra soluble: Se deben aportar entre 10 a 25 gr/día.

El mecanismo de disminución del LDL-C, es debido a la fijación de sales biliares

Posee otros efectos: prebiótico, aumento de absorción de calcio, mejoran los controles glucémicos, estimulan el sistema inmunológico.

Menor absorción de

colesterol

Excreción de sales biliares

DIETOTERAPIA

Esteroles y estanoles: Su efecto hipocolesterolémico se debe a:

Inhiben la absorción intestinal de colesterolDisminuyen esterificación de colesterol en el enterocitoEstimulan el eflujo de colesterol del enterocitoDisminuyen el colesterol total y LDL-C.La ingesta recomendada es de 2-3 gr/día.Se puede cubrir con la recomendación tomando 1

botellita de bebida fortificada o 1 vaso de leche fortificada o 1 porción de 30 gr de margarina. Estas porciones pueden combinarse con 6 galletitas fortificadas.

DIETOTERAPIA

Proteína de soja: Posee dos propiedades a destacar:

Regulación de lípidos LDL-C y Col Total HDL-C Antioxidante Previene ateroesclerosisSu recomendación es de 25-50 gr/díaSe necesitan 20 gr de harina de soja, 30 gr de

porotos maduros, 100 gr de tofu o 350 cc de bebida de soja diarios.

Cobran importancia alimentos que contiene derivados de soja (barras de cereales, pan, cereales de desayuno, margarinas, entre otros)

CARACTERES FÍSICO-QUÍMICOS:

Físicos Normales, en función de patologías concomitantes (obesidad, DBT2, HTA)

Químicos Normales, en función de patologías concomitantes (obesidad, DBT2, HTA). En tipo de macronutrientes, incluir normas ATP III.

FÓRMULA DESARROLLADA

Consumo por frecuencia semanal de carnes para cubrir recomendaciones de ácidos grasos insaturados.

Podría utilizarse consumo por frecuencia semanal los aceites.

REALIZAR TABLAS DE COMPOSICIÓN QUIMICA PROMEDIO: incluyendo fibra total, soluble e insoluble, grasas saturadas, trans, omega 9, omega 6, omega 3 y colesterol (por ahora).

Se podría considerar agregar a la fórmula desarrollada alimentos como semillas, salvado de avena de forma aparte para asegurar aporte de nutrientes (depende del paciente)

Utilizar LÁCTEOS DESCREMADOS, CEREALES INTEGRALES, DULCES LIGHT.

Realizar un promedio de cortes de carnes de vaca magros.

FÓRMULA DESARROLLADA

Realizar un promedio con los pescados fuentes de omega 3

Comenzar a dividir las frutas en A y B, prefiriendo las A.

Comprobar: saturadas, monoinsaturadas, poliinsaturadas (omegas 6 + omega 9), relación omega 6/omega 3, cantidad de fibra soluble, % de azúcares simples (dulces + azúcar)

SELECCIÓN DE ALIMENTOS

Lácteos descremados.Quesos magros blancos o de poca maduración.Huevos hasta 3 unidades semanales.Carnes MUY magras: aves sin piel, pescados de mar.Vegetales A y B aumentados.Vegetales tipo C disminuidos según VCT.Frutas en cantidades especificadas y de preferencia con piel.Cereales y panes blancos o con salvado en cantidades

especificados claramente, según estado nutricional.Azúcares y dulces según VCTBebidas en cantidades y especificaciones bien determinadas.Infusiones según hábitos (no exceder a 5 tazas diarias de café).Aceites según VCT, y evitar excesos de grasas saturadas,

pueden utilizarse sustitutos de grasas como las polidextrosas

MONITOREO NUTRICIONAL

Seguimiento mensual Educación alimentaria acerca del etiquetado

de alimentos, recetas, comidas fuera del hogar, productos bajos en grasas, utilización de fibras, compras.

Se evaluarán los elementos que dificultan la adherencia al plan de alimentación y las estrategias para mejorar el cumplimiento.