Lo actual en relación a Priones y el Manejo de Endoscopios e

Instrumental Dra. Jeannette Dabanch P.

Infectóloga Hospital Clínico Universidad de Chile

Jefe Unidad de IAAS – Hospital Militar de SantiagoProfesora titular Facultad de Medicina U. Valparaíso

Sociedad Chilena de Infectología

XXIII CONGRESO NACIONAL DE ESTERILIZACIÓN SPECH

“ Círculo de reprocesamiento clave , para la atención segura y de calidad del paciente ”

• Sin conflictos de interés a declarar

Llamado telefónico desde pabellón

• Tenemos en tabla paciente con diagnóstico de Enfermedad de Creutzfeldt Jakob.

• ¿Es posible realizar una gastrostomía segura y reutilizar el equipo?.

¿ Cuales son los “riesgos de contaminación de priones” de los equipos endoscópicos y de instrumental?

Clinical Microbiology Reviews p. 231–254 April 2013 Volume 26 Number 2

Enfermedad de Creutzfeldt Jakob

• Trastorno neurodegenerativo progresivo descrito en

1920 – 1921, producido por prion (proteína infecciosa).

– Demencia de instalación sub-aguda.

– Diagnóstico complejo.

• Muy baja frecuencia.

• Diferentes formas etiológicas:

– Esporádica (idiopática)

– Familiar (genética)

– Adquirida (infecciosa – iatrogénica)

• Tiempos de incubación variables.

• Sin tratamiento disponible y de curso fatal.Gut 2002;50:888–890

Rev Med Chile 2012; 140: 161-168Continuum (Minneap Minn). Author manuscript; available in PMC 2016 May 25.

Enfermedad de Creutzfeldt Jakob

Enfermedad Proporción de casos Comentario

Esporádica 85 - 95% 1 a 1,2 casos/millón habitantes.Mediana de edad inicio síntomas: 67 años.

Familiar 5 – 15% Mutación de carácter autosómico.Edad inicio síntomas 30 y 55 años.30% del total de casos notificados en Chile.

Variante 229 casos UK 1994 - 95, relacionados a consumo de productos de origen animal afectados por EEB.Edad inicio síntomas 27 años.

Iatrogénica < 1% Injertos de duramadre, cornea, hormona de crecimiento de origen humano, instrumental neuroquirúrgico.

Situación Epidemiológica en Chile

• En Chile no existen reportes de ECJ variante (zoonótica).

• ENO desde 2007:– Identificar casos de ECJ en Chile y asegurar que no existen

casos de la nueva variante en el país.

• Reporte MINSAL 2013:– 57 casos

– 75 fallecidos

– Mayor reporte casos: RM y Biobío.

– 30% casos, ECJ familiar.

Patogenia

• Cambio en conformación espacial de la proteína pre-sináptica (PrPc) que impide su plegamiento normal:

– Pérdida neuronal.

– Formación de vacuolas inter-neuronales.

– Astrogliosis.

– Acúmulos de depósito de proteína prion anómala.

• Proteína altamente resistente a medios habituales de esterilización.

Neurosurg Focus . 2016 July ; 41(1): E10. Continuum (Minneap Minn) . Author manuscript; available in PMC 2016 May 25.

Distribución de PrPc

• En ECJ variante se ha evidenciado presencia de PrP en tejido linfo-reticular de distintos órganos incluyendo tubo digestivo, probablemente relacionado a la vía de adquisición (oral):

– Riesgo teórico de transmisión por vía endoscópica.

• En ECJ esporádica y familiar, PrP concentrada en tejido del SNC:

– Riesgo muy bajo transmisión por vía endoscópica.

Clinical Microbiology Reviews p. 231–254Continuum (Minneap Minn) . 2015 December ; 21(6 NEUROINFECTIOUS DISEASE): 1612–1638.

Diagnóstico

• Ayudan al diagnóstico:

– Clínica

– EEG

– Marcador 14-3-3 en LCR

– RNM

– Detección de gen PRNP

• Diagnóstico definitivo requiere de estudio de tejido cerebral (biopsia).

Arch Neurocien (Mex) INNN, 2012

Tejidos definidos con infectividad para Encefalopatía Espongiforme Transmisible (EET)

Alta Infectividad

WHO 2010

Tejidos definidos con infectividad

para EET

Baja infectividad

WHO 2010

Tejidos en que no se detecta infectividad para EET

WHO 2010

Paciente con riesgo

• Sospechoso o confirmado EET.

• Con antecedente de:

– Intervención NQ

– Receptor implante duramadre

– Tratamiento hormona del crecimiento, gonadotrofinas o extracto cerebral

– Familiar con EET

http://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2018/05/NT-de-esterilizaci%C3%B3n-y-DAN-con-rectificaciones-y-resoluciones-a.pdf

Riesgo de transmisión de EET

• Muy baja

• No se ha documentado transmisión persona a persona.

• Al evaluar el riesgo de trasmisión de transmisión de EET por medio de instrumental o equipo clínico, es necesario considerar dos variables:

– Categoría del riesgo del paciente en el cual se utilizó el instrumento o equipo.

– Nivel de infectividad del tejido con el cual estuvo en contacto el instrumental o equipo.

http://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2018/05/NT-de-esterilizaci%C3%B3n-y-DAN-con-rectificaciones-y-resoluciones-a.pdf

¿ Es posible realizar una endoscopia digestiva y reutilizar equipo?

Transmissible Spongiform Encephalopathy Agents: Safe Working and the Prevention of Infection. UK 2015

• Endoscopios:

– Dispositivo semi-crítico(contacto con mucosa o piel no intacta) según clasificación de Spaulding.

– Esterilización o al menos DAN.

http://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2018/05/NT-de-esterilizaci%C3%B3n-y-DAN-con-rectificaciones-y-resoluciones-a.pdf

• A juicio de los expertos, los endoscopios flexibles toman contacto con tejido sin evidencia de infectividad, por lo que deben ser procesados de manera habitual, según indica la norma de este documento (DAN o esterilización).

http://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2018/05/NT-de-esterilizaci%C3%B3n-y-DAN-con-rectificaciones-y-resoluciones-a.pdf

Gastrostomía en ECJ variante y no clasificada

• En general se recomienda gastrostomía no endoscópica, (radiológica) si es posible. Sin embargo, si esto no es una opción, se debe usar una técnica de PEG modificada.

¿ Cual es la recomendación para instrumental que toma contacto tejidos de alta o baja infectividad?

Evaluación de riesgo y recomendación de manejo de instrumental

Paciente Alta infectividad Baja infectividad No detectada

Sospecha o confirmación de EET.

Eliminación por incineracióno procesamiento especial.

Eliminación por incineracióno procesamiento especial.

Procesamiento habitual.

Con antecedentes de riesgo para EET.

Eliminación por incineracióno procesamiento especial.

Procesamiento habitual.

Procesamiento habitual.

http://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2018/05/NT-de-esterilizaci%C3%B3n-y-DAN-con-rectificaciones-y-resoluciones-a.pdf

Y siempre para reducir riesgos

• Cumplir rigurosamente protocolos establecidos.

• Capacitación y supervisión continua.

• Adherencia a precauciones estándar.

• Comunicación fluida entre los equipos para programar adecuadamente…..

• Gracias