Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

SÍNDROMES MONONUCLEÓSICOS

Patología MédicaFacultad de Medicina de Granada.

Prof. Juan Jiménez AlonsoCurso académico 2007-2008

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

SÍNDROMES MONONUCLEÓSICOS

infecciones por virus

Epstein-Barr

Citomegalovirus

VIH, Toxoplasma

Herpesvirus-6

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

INFECCIÓN POR EPSTEIN-BARR

Cuadros clínicos

Mononucleosis infecciosa

Linfoma de Burkitt africano Linfomas en inmunodeprimidos

Granuloma de la línea media Carcinoma nasofaríngeo

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

MONONUCLEOSIS INFECCIOSAEs la enfermedad más frecuentemente causada

por el virus de E-B

VEB: tipos 1 y 2 (A y B); infecta células epiteliales de la faringe y linfocitos B (reservorio; latencia,

receptor para el virus CD21, se multiplican indefinidamente...)

fiebre, faringoamigdalitis adenopatías y hepatoesplenomegalia

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Epidemiología

Hay evidencia serológica de una infección por VEB hasta en el 90% de los adultos sanos

• INTERCAMBIO DE SALIVA entre infectados y personas no infectadas• Desde adultos asintomáticos a niños

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Patogenia Incubación: 30-60 días El virus se replica en las células epiteliales

faríngeas, infecta los linfocitos B y se inicia la respuesta inmunológica (inversión CD4/CD8)

Humoral:– ACs frente cápside y Ags. del núcleo viral, frente a

plaquetas, ampicilina, etc.

Celular:– Los linfocitos T citotóxicos y NK inhiben esa

proliferación de los B (son los que explican la linfocitosis), pero si hay déficit (VIH, trasplantes) se pueden producir linfomas de células B

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Anatomía patológica

Es un trastorno linfoproliferativo autolimitado y benigno

•Hipertrofia-hiperplasia ganglionar: infiltrado difuso de linfocitos (diag. dif. linfomas)

• infiltración portal - focos de necrosis hepática• bazo congestionado y con hemorragias

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Cuadro clínico Niños: asintomáticos-faringoamigdalitis leves Mayores: FOD - inespecíficos Clínica: adolescentes y adultos jóvenes (75%) Fiebre: alta, 2 semanas...más prolongada Faringoamigdalitis (edema, exudado, petequias)

- odinofagia (puede ser severa) Adenopatías (90%) Hepatomegalia (15%) Esplenomegalia (50%) Rash (5%; 100% si ampi o amoxicilina) Infrecuentes: neumonía, neutropenia o plaquetopenia y rotura del bazo

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

M.INFE.

SÍNTOMAS

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Faringoamigdalitis

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

adenopatías

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Diagnóstico

Historia clínica y examen físico Leucocitosis leve - neutropenia relativa:

linfocito-monocitosis (30-90% de linfocitos atípicos- similares a linfoblastos) Prueba de Paul-Bunnell +: detecta de forma

rápida y sencilla la presencia de Acs. heterófilos

Si Paul-Bunnell es - se debe estudiar la presencia de Ac específicos frente a

antígeno de la cápside o del núcleo viral

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Linfomonocitosis

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Diagnóstico Acs. IgM indican infección actual Acs. IgG persisten mucho tiempo-no indican infección activa No útil cultivar virus en c. epiteliales o linfocitos B; ni PCR para detectar genoma vírico (se detectan en sanos portadores) Plaquetopenia leve-moderada Elevación de transaminasas (2-3 semanas) Elevación de triglicéridos, FR +, ANAs +. Crioglobulinas, Acs. antiPQ

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Diagnóstico diferencial

1. La causa más común de síndrome mononucleósico con Paul-Bunnell - es la infección por citomegalovirus

(astenia y fiebre y menos faringitis y menos linfocitosis atípica)

2. Amigdalitis estreptocócica (adenopatías submandibulares y no esplenomegalia

3. Infecciones por VIH, toxoplasma, virus hepatitis A, herpesvirus 6 y rubeola

4. Síndrome fatiga crónica

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

ComplicacionesNo son frecuentes y el curso suele ser benigno Anemia hemolítica autoinmune

(Acs. crioaglutinina clase IgM) Plaquetopenia severa; anemia aplásica Infecciones oportunistas por la neutropenia Rotura esplénica (2ª-3ª semana, tras ejercicio, dolor

abdominal intenso, neutrofilia) Meningoencefalitis; síndrome Guillain-Barré,

síndrome Reye, parálisis facial periférica, neuritis óptica, mielitis transversa

Pericarditis, miocarditis, hepatitis ictérica Enf. Duncan: s. linfoproliferativo ligado cromosoma

X– h. recesiva; curso fatal

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

rotura bazo

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Tratamiento

SINTOMÁTICO- AAS o paracetamol- Antibiótico (no ampi-amoxi) si

estreptococia asociada- No corticoides (efectos 2 largo plazo...?) salvo si

anemia o trombopenia grave, miocarditis o crompomiso vías altas

- No útil aciclovir

- Prevenir contagio inmunodeprimidos-trasplantados

Prof. J. Jiménez Alonso

Futuro

infusión linfocitos T citotóxicos específicos para prevenir s-

linfoproliferativo en personas riesgo

Vacunas: efectivas en animales

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS

- Pertenece a la familia herpes- Citopatología: células grandes- Muy largos períodos de latencia

- Reactivación si inmunosupresión (Tx)

- No evidencia relación con Cáncer- 80% españoles contacto

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Epidemiología

Se produce el contagio tras contacto con sangre, orina, saliva, semen, leche materna, secrec. cervix

- Infección congénita - perinatal - En niños- Asintomática - Subclínica- Adultos sanos: M.Inf. similar - Trasplantados- Inmunodeprimidos – SIDA

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Cuadro clínico en adultos

INMUNOCOMPETENTE * asintomático o * s. Mononucleósico (la > frecuente tras neonato)

similar a mononucleosis infecciosa,< faringoamigdalitis y adenopatías.autolimitada; a veces se prolonga semanas puede ser causa de FOD. Raras complicaciones, similares a la M.I.

INMUNODEPRIMIDOScolitis, hepatitis, neumonía, úlceras digestivas, retinitis, rechazo. (1-6 m. Postrasplante)

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Retinitis Neumonía

Úlcera digestiva

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

neumonía intersticial- CMV

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Diagnóstico

- Primoinfección:* Dx: Acs. tipo IgM (tras 4 s. primoinfección)

* Acs. IgG (persisten muchos años)

- Reinfección: muchas limitaciones:- en inmunocompetentes no se producen Acs. IgM- en inmunodeprimidos se producen Acs. IgG.

Actualmente la técnica dx. mejor es la detección del Ag del virus pp65, en

leucocitos de sangre; y PCR del DNA viral en sangre o LCR (si hay afectación del SNC )

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Tratamiento

GANCICLOVIR oral – intravenoso – intravítreo: + inmunoglobulina en neumonías de trasplantados; intolerancia digestiva – neutropenias

VALGANCICLOVIR: retinitis (similar a ganciclovir:eficacia-efectos2º)

FOSCARNET: parecida eficacia, pero menor experiencia y más tóxico.

CIDOFOVIR iv:< experiencia; nefrotóxico

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Profilaxis

- Utlización de órganos y productos sanguíneos de donantes seronegativos en receptores seronegativos

- Inmunización pasiva con inumnoglobulinas en trasplantados

- Aciclovir o ganciclovir en trasplantes de órganos sólidos ó médula ósea.

- Vacunas en estudio (no disponibles)

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

HERPESVIRUS HUMANO 6

Se ha vinculado al exantema súbito, que consiste en una elevación brusca de la temperatura,

hasta 40º, de 2-4 días, seguida de un descenso rápido que coincide con la aparición de un exantema maculopapular que persiste 1

ó 2 días. Aparece entre los 6 meses y los 3 años y es cultivable.

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

TOXOPLASMOSIS

Infección producida por T. Gondii (protozoo intracelular)

“adquirida postnatal generalmente, suele ser subclínica Y SI aparecen

síntomas es muchos años después” Enfermedad en humanos y otros

animales (gato, ternera, cerdo...)

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Ciclo

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Quistes y Bradizoitos

bradizoitos en quiste y libres (flechas)

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Transmisión a humanos

Oral: ingestión de carne de cerdo, cordero y ternera; o de vegetales, contaminados con ooquistes o bradizoitos. Transplacentaria Trasplante de tejidos transfusiones de sangre-leucocitos Inoculación accidental laboratorio

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Transmisión oral

se ingieren los ooquistes al comer carne no bien cocinada: cerdo (30% contaminados con quistes)- cordero (20%) se destruyen por las enzimas digestivas y se liberan taquizoitos, que se diseminandiseminan vía HEMATÓGENA o LINFÁTICA y llegan a SNC y músculos (incluido corazón)

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Transplacentaria

Se produce cuando la madre sufre una diseminación hematógena durante el embarazo por primoinfección o reactivaciónLa transmisión es más frecuente en tercer trimestre pero menos grave; y mucho más grave en primer trimestre pero menos frecuente Abortos, prematuridad,microcefalia,hidrocefalia, coriorretinitis-ceguera, epilepsia, retraso psicomotor, infecciones tardías en edad adulta

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Cuadros clínicos

1) Toxoplasmosis adquirida en

inmunocompetentes2) Coriorretinitis3) Toxoplasmosis congénita4) Toxoplasmosis en

inmunodeprimidos

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Toxoplasmosis adquirida en inmunocompetentes

Solo aparecen síntomas en un 10-20% de los humanos infectados; se suele autolimitar en 1 mes, durando 12 m. a veces ADENOPATÍAS

SÍNDROME GENERAL FEBRILRASH CUTÁNEO MACULOPAPULAR

Excepcionalmente: encefalitis, retinitis, hepatitis, neumonía, miocarditis. Linfocitosis leve, aumento VSG y GOT-GPT Diagnóstico diferencial con EB-CMV-VIH

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Adenopatías

Principalmentecervicales y

supraclaviculares 1-3 cm

Indolorasno supuran

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Rash maculopapular

respeta palmas

yplantas

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

CoriorretinitisGeneralmente por

infección congénita,no tras inf. aguda

RN: bilateral

ADULTOS unilateral

Visión borrosa, dolor ocular, fotofobia FONDO DE OJO

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Toxoplasmosis en inmunodeprimidos

Receptores de Tx de médula ósea Receptores de Tx de órganos sólidos

(donantes seropositivos y receptores -) Infección por VIH

Encefalitis focal, Coriorretinitis, Infección

diseminada

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Diagnóstico

Historia clínica y examen físico Presencia de Acs. IgM o Acs. IgG que

se elevan 4 veces: + en 1-2 s. y persisten altos 6- 8 s. Residuales tiempo.

Aislamiento por cultivo del microorganismo en sangre o fluidos (más complejo)

Identificación de taquizoitos o quistes Detección por PCR de material antigénico

en sangre, l. amniótico o tejidos

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Dx en Inmunocomprometidos

Presencia de Acs. IgG. IgMgeneralmente no se demuestran TAC y principalmente RNM para las lesiones de toxoplasmosis cerebral. En estudio SPECT F Ojo: retinitis características

Acs. IgG en toxoplasmosis oculares generalmente congénita!

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Tratamiento

Inmunocompetentes: no se suele hacer tratamiento, salvo cuadros clínicos severos.

Coriorretinitis: tratar siempre al menos 1 mes; añadir corticoides en caso de lesiones cercanas a mácula o nervio óptico

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Fármacos ELECCIÓN:

sulfadiazina + pirimetamina (ambos son antifólicos y se complementan)* se puede asociar ácido folínico para evitar su efecto sobre las células humanas

ALTERNATIVAS:

espiramicina en embarazadasClindamicina + pirimetamina cotrimoxazol en encefalitis

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

Prevención

cocción 60º alimentos: destruye quistes

congelación – 20º

evitar donantes seropositivos a

receptores seronegativos !

Prof. J. Jiménez AlonsoProf. J. Jiménez Alonso

www.hospitalvirgendelasnieves.org/profesionales/servicios+medicos/medicina+interna.htm