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8/18/2019 Propuesta Colombia
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Centre for the Evaluation
of Development Policies
at The Institute for Fiscal Studies
© Institute for Fiscal Studies
Estimulación Infantil y Suplementación
Nutricional en Colombia: Impactos de unaIntervención Diseñada a Escala
Orazio Attanasio (UCL/IFS), Emla Fitzsimons (IFS),
Camila Fernandez (Mathematica), Sally Grantham-McGregor (UCL),Costas Meghir (Yale/IFS), Marta Rubio-Codina (IFS)
MIDIS -- Lima, 5 November 2012
Centre for the Evaluation
of Development Policiesat The Institute for Fiscal Studies
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Políticas de Atención a la Primera Infancia
1. ¿Cómo diseñar intervenciones a escala que sean:
costo-eficientes?
sostenibles en el largo plazo?
2. ¿Pueden estas intervenciones afectar elcomportamiento de los hogares/papás en relación alcuidado y crianza de sus hijos y de qué forma?
Diseño, implementación y evaluación de una intervencióna escala en Colombia, tomando el modelo de Jamaicacomo referente
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Una Intervención a Escala en Colombia
1. Estimulación psicosocial:visitas domiciliarias semanales de 1 hora
2. Suplementación nutricional: micronutrientes
(hierro, zinc, vitaminas A y C, acido fólico)
en 96 municipios semiurbanos (5,000 – 50,000)
en 3 regiones (Zona Cafetera, Oriental, Central)
focalizada a 1,429 niños de entre 12-24 meses al iniciode la intervención
duración de 18 meses
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Principales Elementos Novedosos I
1. Aprovechar la infraestructura y capital social --recursos humanos -- existente en las comunidades araíz de programas sociales para la implementación
cont ratar y capac itar a las Madres Líderesde Fam il ias en Acc ión
– representantes de las familias beneficiarias, elegidaspor la comunidad
– líderes, emprendedoras, dinámicas, habilidadescomunicativas y de cohesión/consenso
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Madres Líderes: Claves para Escalabilidad
Reduce los costos de la intervención
Moviliza la comunidad y empodera a un grupo demujeres como agentes de cambio en sus comunidades
Permite que las comunidades se ‘apropien’ de la
intervención Modelo fácilmente replicable en otros países
Retos para Garantizar Calidad:
1. Identificar mujeres capaces/adecuadas2. Adecuar intervención a sus habilidades
3. Intensa capacitación y constante supervisión y apoyo
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Principales Elementos Novedosos II
2. Adaptación de la Intervención:El currículo y la intervención se adaptaroncuidadosamente al contexto socio-cultural Colombiano ya la implementación a gran escala
3. Evaluación Rigurosa:
Recabar gran cantidad de información y de gran calidad identificar los mecanismos y entender cómo la
intervención cambia (o no) las prácticas y patrones decrianza en los hogares
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Adaptación Cultural del Currículum a Colombia
• Elaborar materiales pedagógicos relevantesculturalmente, manteniendo objetivos de aprendizaje
• Imágenes y contenidos que reflejen el contexto socio-cultural de las familias
• Inclusión de canciones y juegos locales
• Adecuar actividades a rutinas cotidianas y prácticaslocales
• Mantener costes bajos:
– materiales de desecho disponibles en el entorno
– librería/ludoteca “rotante” de juguetes caseros
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Libros y Escenas para Conversar
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Adaptación del Currículum a Escala
Manual de visitasnivelado al niveleducativo de las“facilitadoras”
Organizar actividadespor semanas yajustadas a la “edad”del niño
Índice de actividadespor grado de dificultad
Manual de elaboraciónde juguetes
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Modelo de Implementación a Escala
8 municipiospor supervisora
Region 1 Region 3Region 2
8 C 8 C8 C8 C 8 C 8 C 8 C 8 C
HV1
HV2
HV3
5 kids
5 kids
5 kids
5 niños porfacilitadora15 por municipio
6 mentors/supervisors
3 facilitadoraspor municipio
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Selección y Formación Supervisoras
• 6 Supervisoras psicología, educación o trabajo social
• 6 semanas de capacitación en Bogotá
– Currículo: actividades y realización de materiales – Proceso de las visitas domiciliarias , incluyendo
prácticas
– Comunicación efectiva: cómo capacitar, cómosupervisar, cómo retroalimentar y mantener motivación
• Sesiones de retroalimentación en Bogotá cada 6meses
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Selección y Formación Facilitadoras
• 144 Facilitadoras: 60% Madre Líderesprueba de comprensión lectora, interés y disponibilidad
• 3 semanas capacitación en el municipio, en 2 sesiones
– Contenido de las visitas domiciliarias y prácticas de lasactividades (juego de roles)
– Elaboración de juguetes
– Comunicación efectiva y retroalimentación positiva
– Manejo de situaciones difíciles – Prácticas en campo
– Intercambio de experiencias y resolución de inquietudes
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C P CIT CIÓN F CILIT DOR S
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Acompañamiento y Monitoreo
• 8 municipios (24 facilitadoras) por asesora
• Rondas de Supervisión:
1 visita al municipio cada 6 semanas (7 - 10semanas)
Seguimiento del proceso de avance de los niños Acompañamiento a las visitas domiciliarias
Sesión de retroalimentación y motivación con las 3facilitadoras
• Asesoría Permanente a través de:
Boletines
Mensajes de Texto
Comunicación Telefónica
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VISIT S EN LOS
HOG RES
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Evaluación Rigurosa: Diseño
• Establecer alcance de la intervención
• Asignación de 96 municipios (estratificadospor región) a 4 grupos de forma aleatoria:
Estimulación SuplementoNutricional
Estimulación
+
S. Nutricional
Control
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Cronograma de Evaluación
• Feb- Mayo 2010: línea de base e inicio intervención
– Cuestionario socio-económico (n = 1,429) – Desarrollo de los niños: test de Bayley
– Información sobre mamás y facilitadoras
• Información acerca de la implementación (procesos)frecuencia y calidad de las visitas, toma de suplementos, etc.
• Sept - Dic 2011: cierre intervención y línea de
seguimiento (n = 1,330)• Grupos focales con beneficiarias y entrevistas con MFs
(Agosto 2011)
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Niño y Calidad de Ambiente en el Hogar
Indicador TestObservación
Directa
Desarrollo Cognitivo Bayley-III sí
Lenguaje : Receptivo y Expresivo Bayley-III sí
Motricidad Fina y Gruesa Bayley-III sí
Lenguaje Expresivo MacArthur-Bates
Temperamento Bates
Atención, Inhibitory Control, SociabilityRothbart
(sólo seguimiento)
Morbilidad y Estado de Salud
Peso, Talla, Hb sí
Cuidado Infantil y Uso de Tiempo
Calidad del Ambiente
Libros, Juegos y Actividades
Family Care
Indicator
sí
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Administración de la Prueba de Bayley
• La psicóloga observadirectamente y puntúa eldesempeño del niño
Estandarizar administración: entorno,
presentación deactividades, agilidad
Objetividad en laevaluación y puntuación
• Duración: 1 a 1 ½ horas (!) dependiendo de la edad• Niño debe estar bien, cómodo y en disposición de colaborar
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Cuestionarios de la Mamá yMadre Facilitadoras
Mamá(CuidadorPrincipal)
MadreFacilitadora
Educación X X
Fuerza Laboral X X
Uso del Tiempo X X
Salud (incluyendo reproductiva) X
Peso, Talla y Hemoglobina X
Depresión (CESD) X
Vocabulario(basado en Peabody ~ “IQ”)
X X
Conocimiento sobre DesarrolloInfantil y Prácticas de Crianza
X X
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Comparación con Estudio en Bogotá: Desarrollo Cognitivo
9 0
9 5
1 0 0
1 0 5
1 1 0
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42Edad (meses)
Cuartil 1 Bogotá
Cuartil 4 Bogotá
Piloto (Grupo Control)
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Desarrollo Cognitivo Balanceado entre los Grupos en LB
-.2
-.1
0
.1
.2
.3
.4
12 14 16 18 20 22 24Edad al Inico de la Intervención
Estimulación
Estimulación + Nutrición
Nutrición
Control
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Efectos en Desarrollo Cognitivo Bayley)
Estimulación vs. Control por Edad al Inicio
-.2
-.1
0
.1
.2
.3
12 14 16 18 20 22 24 Age at Start (in months)
Stimulation Only Control
All 12-18 mths 18-24 mths
Stim (in SD) 0.251** 0.185+ 0.354**
(0.073) (0.105) (0.095)n =1267; +significant at 10%, *significant at 5%, **significant at 1%
COGNITION (BAYLEY)
Impactos en Desarrollo Cognitivo, crecientes con la edad
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Efectos en Lenguaje Receptivo Bayley)
Estimulación vs. Control por Edad al Inicio
-.2
-.1
0
.1
.2
.3
12 14 16 18 20 22 24 Age at Start (in months)
Stimulation Only Control
Impactos en Lenguaje Receptivo, crecientes con la edad
All 12-18 mths 18-24 mths
Stim (in SD) 0.188** 0.143 0.253*
(0.080) (0.101) (0.120)n =1267; +signif icant at 10%, *signif icant at 5%, **significant at 1%
RECEPTIVE LANGUAGE (BAYLEY)
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Efectos en Lenguaje Expresivo Bayley)
Estimulación vs. Control por Edad al Inicio
-.2
-.1
0
.1
.2
.3
12 14 16 18 20 22 24 Age at Start (in months)
Stimulation Only Control
No hay efectos significativos en Lenguaje Expresivo, medido con el Bayley
All 12-18 mths 18-24 mths
Stim (in SD) 0.059 -0.008 0.130
(0.073) (0.113) (0.101)n =1267; +signif icant at 10%, *significant at 5%, **significant at 1%
EXPRESSIVE LANGUAGE (BAYLEY)
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Efectos en Lenguaje Expresivo:
MacArthur-Bates reporte materno)
All 12-18 mths 18-24 mths
Stimulation (in SD) 0.020 -0.008 0.032
(0.073) (0.103) (0.094)
Mean Dep Var (Controls) 5.43 4.53 6.69n =1325
NUMBER OF COMPLEX SENTENCES
All 12-18 mths 18-24 mths
Stimulation (in SD) 0.147+ 0.026 0.239*
(0.080) (0.119) (0.104)
Mean Dep Var (Controls) 55.46 48.04 61.20n =1325; *significant at 5%
NUMBER WORDS CHILD CAN SAY
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Efectos por Grupo de Intervención – Muestra Completa
- Impactos intervención combinada no son significativamentedistintos a los de “estimulación” sola.
- No se hallan impactos de la suplementación nutricional
COGNITION
(Bayley)
RECEPTIVELANGUAGE
(Bayley )
EXPRESSIVELANGUAGE
(Bayley)
NUMBERWORDS
(MacArthur)
DIFFICULTCHILD
(Bates)
Stimulation 0.251** 0.188** 0.059 0.147+ -0.541+
(0.073) (0.080) (0.073) (0.080) (0.288)
Both 0.206** 0.162* 0.079 0.171* -0.161
(0.071) (0.073) (0.080) (0.085) (0.251)
Supplementation 0.047 0.039 0.084 0.130+ -0.0597
(0.059) (0.084) (0.087) (0.076) (0.262)
N 1,267 1,267 1,267 1,325 1,325+significant at 10%, *significant at 5%, **signif icant at 1%
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Efectos en la Calidad del Ambiente del Hogar
Evidencia de un aumento de la inversión de lospapás en los niños (cambio en prácticas de crianza)
Home
Made Toys
Bought
Toys
Play
Materials
Play Activities
(previous 3 days)
Books
for Adults
Stimulation 0.914** 0.284* 0.556** 0.564** 0.0188
(0.180) (0.134) (0.128) (0.152) (0.081)
Both 0.719** 0.167 0.452** 0.731** 0.140
(0.189) (0.133) (0.137) (0.153) (0.087)
Supplementation 0.0886 0.337* 0.213 0.217 0.104
(0.187) (0.151) (0.167) (0.153) (0.087)
n =1329; *significant at 5%; **significant at 1%
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Efectos en el Uso de Tiempo de la Mamá
Played
with Child
Read
to Child
Playing
with Child
Reading
to Child
Stimulation 0.108** 0.087** 1.937 3.236*
(0.035) (0.033) (4.093) (1.349)
Both 0.105* -0.008 7.041 2.735*
(0.044) (0.033) (4.636) (1.295)
Supplementation -0.002 0.048 -0.860 -0.944
(0.033) (0.039) (4.958) (1.141)
n =1329; *significant at 5%; **significant at 1%
Whether Mother Minutes Spent
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Costos de la Intervención y Escalabilidad
• Costo Intervención: $491 USD anuales por niño
• A escala, los costes de supervisión pueden reducirse si setrabaja con supervisoras locales – reducción viáticos ygastos de desplazamiento, mayor frecuencia visitas
Partida PresupuestoUSD
niño/año %
Supervisoras 265.2 54%
Materiales Estimulación 13.1 2.6%Salarios Facilitadoras y Capacitación 186.1 37.8%
Micronutrientes 15.4 3.1%Salarios MLs Micronutrientes yCapacitación 11.3 2.3%
491.11
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Sostenibilidad
• Clave: Cambiar Patrones de Crianza
• Mantener Motivación Facilitadoras y Mamás!
– visitas divertidas
– involucrar a las mamás – identifiquen potencial y su rol – involucrar al niño, mantener su atención/interés
• Adaptación de Actividades y Materiales
• Ajuste del nivel de dificultad:
– flexibilidad de los materiales
– habilidad de la facilitadora
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Muchas Gracias!
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Conclusiones
Intervenciones en los primeros años de vida que esténbien diseñadas y bien focalizadas
pueden romper la transmisión
intergeneracional de la pobreza
garantizando altos retornos en el largo plazo a unrelativo bajo coste en el presente
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Elementos Discusión Propuestas:
• Madre Facilitadora:
– Características, pago, carga trabajo
• Capacitación y Supervisión
• Adaptar la intervención a las dinámicas del hogar: “apropiación” de la intervención (“listen to the
mum”)
• Edad al inicio y duración de la intervención
• Sensibilidad de los instrumentos de medición
• Entender mecanismos – qué sucede en el hogar?
– Conocimiento + Inducir cambios en patrones comportamiento
• Información línea de base
• Modalidades alternativas: grupos?
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Extra slides
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Elección de la Prueba
• ¿Qué áreas/aspectos del DIT se quieren medir?
• ¿Evaluación o Diagnóstico? (screener vs. ability)
• Edad del niño (habrá seguimiento?)
• Nivel educativo de los sujetos de estudio
• Logística de la capacitación y administración:
– Materiales (copyrights, idioma, adaptación y comprensión)
– Capacitación (intensidad, prácticas, requisitos formación administrador)
– Administración (tiempos, espacio, supervisión, pérdida muestra)
• Recursos disponibles
• ¿Comparabilidad entre estudios?
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OBSERVACIÓN DIRECTA REPORTE MATERNO
• Calidad de la Medición:
– Información de primera mano
– Gran número de ítems (completitud)
• Objetividad (evaluador no conoce al niño)
• Sin “sesgos” de memoria
• Menor espacio para “sesgos” (respuestas diferentes) por ser
objetos de estudio o recibir tratamiento
+
-• Mayor coste
• Administración más larga y compleja
(manipular materiales, interactuar niño)
• Profesionales (no siempre)
• Capacitación intensa
• Prácticas para estandarizar procesos
• Espacio de administración
• Acomodarse a los tiempos del niño
PLANIFICAR ADMINSTRACIÓN
• Menor Coste
– Tiempos menores
– Mayor flexibilidad en los tiempos
– Se pueden administrar en el hogar
– Menos materiales (o ninguno)
• Capacitación más corte (aunque necesaria!)
• Instrumentos de AUTO-REPORTE (ASQ)
• Información de menor calidad:
– Subjetividad del informante
– Nivel de comprensión y educativo del informante (“sí” a
todo)
– Sesgos de memoria
– Reacción al estudio o tratamiento
• Menor capacidad de comparación entre contextos distintos
RELIABILITIES (CONFIABILIDAD)
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Pruebas Psicométricas para Niños Pequeños
TEST MEASURES AGES ADMIN
TIME
IN
SPANISH
PARENTAL
REPORT
Bayley Scales of Infant
and Toddler
Development, ThirdEdition (Bayley - III)
- Cognition
- Language
- Fine & Gross Motor- Socio-Emotional
- Adaptive Behaviour
1 to 42
mths
30 - 90
min
No
WHO Motor
Milestones
- Gross motor 0 – 5
yrs
10 min DK
Ages and Stages
Questionnaire (ASQ-3)
- Communication
- Gross & Fine Motor
- Problem Solving
- Personal-Social
1 to 66
mths
10-15
min
Yes Yes
Ages and Stages
Questionnaire: Socio-
Emotional
- Adaptative
Behaviour
- Personal
6 – 60
mths
10-15
min
Yes Yes
Battelle Screening
Development Index,
Second Edition (BDI-2)
- Personal-Social
- Adaptative
- Motor
- Communication
- Cognition
0 – 7
yrs
20-30
min
Yes
(except
manuals)
McArthur Language
Inventory (CDI)
- Language
(vocabulary)
8 – 18
16 – 30
30 – 37
mths
10 min Yes
(30-37
mths in
progress)
Yes
Denver II - Fine and gross
motor
- Language
- Cognition
- Socio-emotional
0 – 6
yrs
15-20
min
Yes
TEST COST TRAINING ADMIN ADMIN SCREENER
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TEST COST TRAINING
TIME
ADMIN
REQUIREM
ENTS
ADMIN
TIME
SCREENER
(identifychildren withseriousdelays)
Bayley Scales of Infant
and ToddlerDevelopment, ThirdEdition (Bayley - III)
$1,027
(+ $4 per recordform
+ translationfee)
6 weeks
(4 + 2)
Psychologist
+ veryspecific
conditions
60 - 90
min
+ 15min
WHO Motor
Milestones
- 1 days + none 10 min (depending
on age)Ages and StagesQuestionnaire (ASQ-3)
$245(copies
allowed)
4 days + none 10-15min
Yes
Battelle ScreeningDevelopment Index,Second Edition (BDI-2)
$324 + $293 8 days + Anyonetrained
20-30min
Yes (+/-)
McArthur LanguageInventory (CDI)
~ $100 1 day + Anyone withsome
training
10 min
Denver II $150 + $146 6 days + « works wellwith
children »with training
15-20min
Yes