Post on 11-May-2020
PROTOCOLO DE MANEJO PARA PACIENTES PEDIATRICOS CON
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA
NO TRATADOS PREVIAMENTE
OBJETIVOS
General
Mejorar las tasas de curación de los pacientes con Leucemia Aguda Linfoblástica en el Hospital Infantil de México
Específicos
Disminuir las tasas de recaída
Reducir mortalidad en inducción y reinducción
Disminuir la morbimortalidad por infecciones a lo largo del tratamiento
Reducir riesgo de segundas neoplasias
EVALUACION INICIAL
Exámenes basales de laboratorio
A todos los pacientes con sospecha de Leucemia Aguda se les deberá realizar
- Biometría Hemática completa con revisión del frotis de sangre periférica que deberá ser archivado en el
laboratorio de oncología. - Química Sanguínea: urea, cretinina, ácido úrico,
- Electrolitos séricos: sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio
- Función hepática: transaminasas, bilirrubinas, proteínas séricas
- Pruebas de coagulación: TP, TTP
- Otros: deshidrogenasa láctica, amilasa sérica, fosfatasa alcalina
Estudios de gabinete:
- Radiografía de tórax en proyecciones PA y lateral
- Ecocardiograma con determinación de fracción de eyección ventricular y fracción de acortamiento
- TC de cráneo cuando exista sospecha de Hipertensión o hemorragia intracraneanas o cuando se
presenten crisis convulsivas
Toma y procesamiento de las muestras de Médula Osea
La punción de médula ósea deberá realizarse de acuerdo a la edad
- tuberosidad anterior de la tibia en menores de 3 meses
- cresta iliaca posterior: sitio de elección en la mayoría de los casos (la cresta iliaca posterior es
alternativa en los casos de difícil toma)
Tomar tres muestras con diferentes jeringas
- La primera muestra debe ser de 0.2 a 0.3 mL y emplearse para los frotis que deberán ser 6 por lo
menos en todos los casos deberá teñirse con Wright, PAS, Sudán Negro y estearasas.
- La segunda muestra se hará con jeringa de 10 ó 20 mL que contenga 1 mL de heparina y deberán
aspirarse 5 mL. Esta muestra se empleará para anticuerpos monoclonales. El panel mímino deberá
incluir CD10, CD19, CD22, CD3, CD5, CD7, CD13, CD14, CD15, CD33 (el empleo de otros
anticuerpos monoclonales estará en función de los hallazgos morfológicos y citoquímicos)
- La obtención de tercera muestra se hará con heparina de la misma forma que la anterior y será
enviada para estudio citogenético y molecular.
Punción Lumbar
Deberá realizarse en todos los casos en que se tenga la sospecha diagnóstica de Leucemia Aguda, teniendo
las siguientes precauciones:
- realizar examen de fondo de ojo cuando existan datos de hipertensión endocraneana y diferir la
punción si esiste papiledema, hemorragia retiniana o sospecha clínica de hipertensión intracraneana.
- realizar TC de cráneo en los casos en que se tenga sospecha de hemorragia o hipertensión
intracraneanas
- interrumpir la punción si el líquido sale con alta presión
- transfundir concentrados plaquetarios si la cuenta plaquetaria es menor de 50,000 y corregir otras
alteraciones de coagulación cuando estén presentes.
- evitar punción en área de piel en que sea evidente la presencia de infección
- Cuando se tenga certeza en el diagnóstico de Leucemia Aguda, podrá administrarse quimioterapia intratecal de acuerdo al esque ma recomendado por edad (ver mas adelante)
Diagnóstico y Clasificación
El diagnóstico de sospecha de Leucemia Aguda Linfoblástica deberá hacerse con base en las manifestaciones
clínicas, exploración física y hallazgos de laboratorio y el diagnóstico de certeza será establecido en base a los
hallazgos en médula ósea clasificando a la Leucemia en base a los siguientes aspectos
- Morfológico: la clasificación se hará en base a los criterios de la FAB (ver anexo 1 A)
- Inmunológico: las leucemias agudas linfoblásticas serán clasificadas desde este punto de vista en
o precursores de células B (pre B tempranas, pre B y pre B transicionales)
o B maduras
o células T, de acuerdo a la positividad de los anticuerpos monoclonales (anexo 1 B)
- Citogenético
o Alteraciones numéricas las leucemias serán clasificadas en siete grupos de ploidia (ver
anexo 1C)
o Alteraciones estructurales: incluyen traslocaciones (que son las más frecuentes),
deleciones, inversiones, etc ( el anexo 1 D enlista las alteraciones estructurales más comunes en LAL)
Para la clasificación genética se emplean los siguientes recursos
- Citogenético: en este estudio se buscarán alteraciones cromosómicas numéricas o estructurales,
visibles en el examen microscópico
- Estudio molecular: busca alteraciones cromosómicas submicroscópicas estructurales específicas no
detectables en el examen citogenético y puede realizarse por medio de FISH o RT-PCR
- Indice de DNA: es un indicador indirecto de la ploidia, puede ser determinado por citometría de
flujo y es complementario al estudio citogenético.
ASIGNACION DE RIESGO
Tomando en cuenta indicadores clínicos y paraclínicos los casos serán clasificados en tres grupos de riesgo
RIESGO BAJO ALTO MUY ALTO
EDAD > 1 AÑO
< 10 AÑOS
< 1 AÑO
> 10 AÑOS
RESPUESTA A
PREDNISONA
AUSENCIA DE
BLASTOS EN
SANGRE PERIFERICA EL DIA 7
PESENCIA DE
BLASTOS EN
SANGRE PERIFERICA EL DIA 7
RESPUESTA A LA
INDUCCION
RESPONDEDOR
TEMPRANO
RESPONDEDOR
LENTO
CUENTA DE
LEUCOCITOS
< 50,000 > 50,000
INMUNOFENOTIPO PRO B, PRE B Y PRE B
TRANSICIONAL
CITOGENETICA
HIPERDIPLOIDIA
t 12;21
t 1;19
t 4;11 (> 1 AÑO)
t 9;22
t 4;11 U OTRO
REARREGLO MLL EN
(< 1 AÑO)
SNC STATUS SNC 1 SNC2, SNC3
ENFERMEDAD
EXTRAMEDULAR
AUSENTE SNC
TESTICULAR
MEDIASTINAL
Tratamiento
El tratamiento se divide en fases que tienen objetivos distintos:
Inducción a la Remisión: es la fase inicial del tratamiento que tiene como objetivo reducir 100 a 1000 veces
(2 a 3 log) la carga leucémica, eliminando en lo posible las células con resistencia primaria. La remisión se ve
reflejada en la desaparición clínica de enfermedad detectable, en la recuperación hematológica, en la
disminución de los blastos en MO a menos de 5%, ausencia de blastos en el LCR y un nivel de enfermedad
mínima residual detectable por PCR o citometría de flujo menor a 10-5. Lo anterior puede ser logrado en 98% de los casos empleando una combinación de 4 a 6 medicamentos en un programa intensivo durante las
primeras 4-6 semanas e incluye el uso de quimioterapia intratecal.
En este protocolo la primera semana incluye una ventana terapéutica con esteroide (Prednisona) que se
emplea con el fin de evaluar la respuesta al medicamento como factor pronóstico, además de reducir las
complicaciones metabólicas relacionadas con la carga leucémica que se presentan al iniciar quimioterapia.
Consolidación: esta fase sigue a la inducción y uno de sus principales objetivos es intensificar de manera
temprana el tratamiento a sitios santuarios (principalmente sistema nervioso central y testículo), empleando
altas dosis de antimetabolitos con intervalos de 1 a 2 semanas por 3 a 4 dosis.
Mantenimiento: el objetivo de esta fase es eliminar la enfermedad residual que persiste al final de la inducción y erradicar la clona leucémica. Esta fase debe contemplar el uso de tratamiento presintomático al
SNC.
MEDICAMENTOS
Prednisona (PDN): inicia una vez establecido el diagnóstico (día 0) a dosis de 60 mg/m2 por vía oral
dividida en 3 dosis/día. En los casos en que esté contraindicada la vía oral deberá usarse prednisolona (PDL)
a la misma dosis por vía IV. La primera semana (días 0 a 7) se administra como medicamento único a menos
que la cuenta de blastos se incremente de manera significativa. A partir de la segunda semana deberá
asociarse a los otros tres fármacos.
En el día 28 debe iniciar el esquema de reducción como sigue:
- días 1-2: 20 mg/m2 cada 12 hrs
- días 3-4: 20 mg/m2 cada 24 hrs
- días 5-7: 10 mg/ m2 cada 24 hrs
Vincristina (VCR): Se administra a dosis de 2 mg/m2 (con tope de 2 mg) en mayores de 10 Kg ó de 0.05
mg/m2 en menores de 10 Kg. Por vía intravenosa, en bolo. Su aplicación será los días 7, 14, 21 y 28 del
tratamiento en todos los casos.
Daunorrubicina (DNR): se dará a dosis de 30 mg/m2 con disminución al 50% en menores de un año y desnutridos de tercer grado e incrementos subsecuentes del 25% si hay buena tolerancia. Se administra por vía
intravenosa en infusión de una hora los días 7 y 14 en los pacientes de riesgo bajo y alto y los días 7, 14, 21 y
28 en los casos de muy alto riesgo. Este esquema de DNR podrá modificarse omitiendo dosis subsecuentes o
difiriendo la 2ª dosis si existe mucositis grado 3 y 4 de la OMS, ante evidencia de infección con o sin fiebre o
si la Biometría Hemática muestra leucocitos totales <500 o plaquetas < 20,000, cuando la Hb sea < 8 deberá
transfundirse paquete globular a 15 mL/Kg. Cualquier modificación a la dosis deberá ser siempre autorizada
por lo menos por dos oncólogos pediatras del Departamento.
L-Asparaginasa (L-Asp): se administra a dosis de 10,000 U/m2 (sin dosis tope) por vía intramuscular en
días alternos por no mas de tres dosis semanales evitando su aplicación los días en que se administre VCR.
Dosis subsecuentes de L-Asp deberán acompañarse de premedicación con clorfeniramina 0.35 mg/Kg DU e hidrortisona 50-100 mg DU en los pacientes que tengan manifestaciones de hipersensibilidad no grave y
suspenderse en pacientes que presenten choque anafiláctico, o datos de pancreatitis (incremento significativo
o progresivo en las cifras de amilasa con o sin dolor abdominal o TC que sugiere pancreatitis) en cuyo caso
los pacientes deberán siempre ser valorados por el cirujano oncólogo.
Medidas Profilácticas
- Inmunización contra Hepatitis B al diagnóstico (1ª dosis) en todos los pacientes que no cuenten con
esta vacuna
- Trimetoprim/Sulfametozazol a dosis de 5 mg/Kg/día en dos dosis diarias los días viernes, sábado y
domingo.
- Fluconazol 4 mg/Kg/día los días 0- 28 por vía oral o IV en los casos en que el paciente esté en ayuno en una sola dosis diaria los día 0-28.
- Ranitidina 1 mg/Kg/dosis cada 8 horas sin suspender durante la inducción
Seguimiento del paciente durante la inducción
- Revisión en consulta externa cada semana (de ser posible los días 7, 14, 21 y 28)
- Biometría Hemática los días 0, 7, 14, 21 y 28 con revisión del frotis de sangre periférica y
determinación del porcentaje de blasrtos.en el laboratorio de oncología
- Amilasa sérica y glucemia durante las tres semanas en que se emplea L-Asparaginasa con glucosuria
(labstix) antes de cada aplicación - Aspirado de Médula ósea los días 0, 7, 14, 21 y 28
- Toma de LCR y procesamiento para citoquímico (sólo al Diagnóstico) y citocentrífuga (en todas las
tomas)
EVALUACION DE LA RESPUESTA
Durante esta fase de tratamiento se realizará MO cada semana (días 0, 7, 14, 21, 28) y en los casos en que no
se obtenga remisión al día 28 se hará una MO mas en el día 35
En Los días 0 a 7 el paciente recibirá una ventana de esteroide, al término de la cual se determinará la
respuesta al medicamento mediante BH y aspirado de MO, considerándose buena respuesta cuando haya al
menos desaparición de los blastos de sangre periférica
Respondedor temprano rápido: MO en M1 el día 14
Respondedor temprano: MO en M1 el día 21
Respondedor Lento: MO en M1 el día 35
FALLA A LA INDUCCION.
La MO del día 21 evalúa la falla en esta fase de tratamiento
MO en M2 o M3: agregar Ciclofosfamida 300 mg/m2 dosis/6 dosis
RETRASOS EN LA INDUCCION
El los pacientes en quienes se hayan presentado complicaciones infecciosas, la continuación del tratamiento
dependerá de la condición del paciente y de la duración del retraso
retraso menor o igual a 2 semanas: continuar esquema en la semana en que se haya interrumpido la inducción
retraso mayor de 2 semanas: tomar BH, MO, LCR para determinar continuación o reinicio del esquema.
TRATAMIENTO PRESINTOMÁTICO AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
Tiene el objetivo de reducir el número de recaídas a este sitio empleando diferentes estrategias que en este
protocolo incluyen la administración regional de quimioterapia (por vía intratecal) y el empleo de altas dosis
de antimetabolitos.
QUIMIOTERAPIA INTRATECAL (QT IT).
Es necesario definir el status de la enfermedad en Sistema Nerviso Central (SNC) al diagnóstico
SNC1: ausencia de blastos
SNC2: < 5 leucocitos/uL con evidencia de blastos en el examen de citocentrífuga
SNC3: > 5 leucocitos/uL con evidencia de blastos en el examen de citocentrífuga o pares craneales
Methotrexate (MTX), Dexametasona y Arabinósido de Citosina (Ara-C) en un programa de dosis de acuerdo
a edad
Edad MTX Dexametasona Ara-C
< 1 a
1 - 2 a
2 a 3 a
3 - 9 a
> 9 a
- Siempre deberán tomarse las precauciones señaladas para el procedimiento de punción lumbar. - Si no existe contraindicación para su uso, deberá aplicarse los días 0, 7, 14 y 21 en los pacientes con
LCR negativo al diagnóstico y dos veces por semana hasta negativizar + 2 dosis adicionales, en
aquellos pacientes con enfermedad en SNC al diagnóstico
- El LCR deberá resultado del LCR deberá siempre ser verificado el día de su toma.
QT IT en mantenimiento
Riesgo Habitual: cada 6 semanas por 10 dosis (14 dosis totales)
Riesgo alto y muy alto: cada 4 semanas por 12 dosis (16 dosis totales)
RADIOTERAPIA AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Se empleará únicamente en los casos en que se demuestre enfermedad en SNC al diagnóstico, en cuyo caso
iniciará al cumplirse un año de mantenimiento (semana 52), siempre y cuando el paciente se mantenga en
remisión completa.
Dosis Craneal: 24 Gy
Dosis a Medula Espinal: 18 Gy
Durante las 4 semanas de Radioterpia el paciente recibirá el siguiente esquema de quimioterpia
Semana 1: 6MP + MTX
Semana 2: VCR + Dexametasona
Semana 3: 6MP + MTX
Semana 4: VCR + Dexametasona
INFILTRACION TESTICULAR AL DIAGNOSTICO
Cuando se sospeche infiltración testicular deberá realizarse biopsia de ambos testículos.
Una vez comprobado el diagnóstico, el paciente recibirá el mismo esquema de inducción a la remisión
descrito para pacientes de alto riesgo
La radioterapia testicular deberá iniciar el día 8 de la inducción a la remisión (una vez concluida la ventana de esteroide). La dosis será de 24 Gy a ambos testículos
INTENSIFICACION
Etopósido (VP-16): se administra a dosis de 300 mg/m2 en infusión de 2 horas con vigilancia de la TA,
incrementando a 3 horas el tiempo de infusión si se presenta hipotensión arterial el día 28, iniciando con la 4a
dosis de VCR) posteriormente cada 5 días por dos dosis mas, días 33 y 38
Arabinósido de Citosina (Ara-C): se administra a dosis de 300 mg/m2 en infusión de 4 horas el día 28,
iniciando con la 4a dosis de VCR, posteriormente cada 5 días por dos dosis mas, días 33 y 38
CONSOLIDACION
Inicia 10 días después de la 3a dosis de VP16+ Ara-C si el paciente se encuentra en condiciones
En todos los casos se deberá hacer interrogatorio y exploración física completa con especial atención en la
presencia de ascitis, edema u otro tercer espacio y datos de falla renal o hepática y registrar datos de toxicidad
a MTX en ciclos previos. Todos los pacientes deberán contar con los siguientes exámentes de laboratorio:
Biometría Hemática completa con cuenta de plaquetas
Pruebas de función renal: urea y creatinina Electrolitos séricos: sodio, potasio y calcio
Pruebas de función hepática: transaminasas, bilirrubinas (BI, BD, BT), proteínas séricas (sólo realizar para la
primera dosis de consolidación)
Dosis de Methotrexate
2 gramos/m2: recibirán esta dosis todos los pacientes de bajo riesgo y los casos de alto riesgo que no tengan
las caracteísticas enlistadas en el siguiente apartado.
5 gramos/m2: está dosis será empleada sólo en esta fase de tratamiento en los siguientes casos:
- Respondedor tardío - Leucemia Meníngea al diagnóstico
- Infiltración primaria a testículos
- Leucemia de Células T
- Traslocación 9;22
- Traslocación 1;19
- Traslocación 4;11
Administración de Methotrexate
Hidratación con solución glucosada al 5% 3000 mL con 50 mEq de bicarbonato/L 8 horas previas al inicio
del medicamento
Dosis de carga: el 20% de la dosis se administra en forma de bolo IV
Infusión: 80% de la dosis se administra en infusión de 24 horas diluido en solución glucosada a 3000
mL/m2/día con 50 mEq de bicarbonato/L. El pH urinario debe ser vigilado al menos una vez por turno
durante la infusión y deberá administrarse un bolo de bicarbonato de sodio a dosis de 12 mEq/m2 si el pH
urinario es de 6.0 y a dosis de 25 mEq/m2 si el pH es <6.0; en caso de que se presente alcalosis sistémica que
limite el uso de bicarbonato, deberá emplearse acetazolamida a dosis de 500 mg/m2 vía oral cada 6 a 8 hrs.
En los pacientes con evidencia de disfunción renal o eliminación retardada durante la infusión, deberá
considerarse un tiempo de infusión menor a 24 hrs.
Niveles de MTX
Deben tomarse niveles a las 24 y 42 horas de iniciado el medicamento. La primera cifra será de utilidad para estimar el nivel de medicamento alcanzado con la dosis empleada y el segundo valor estima la eliminación del
fármaco.
Niveles adicionales (c/12 a 24 hrs) son necesarios cuando el nivel a las 42 hrs sea 1.0 uM (1.0 umol/L) o cuando se presenten manifestaciones de toxicidad por MTX
Administración de Acido Folínico
El rescate con Leucovorín deberá iniciar a las 36 hrs de comenzada la infusión de MTX y repetirse cada 6 hrs
por un total de 5 dosis (o mas de acuerdo a los niveles de MTX).
La dosis inicial de Acido Folínico dependerá de la dosis de MTX y los niveles del medicamento MTX 2g/m2: Leucovorín 10 mg/ m2 cada 6 hrs por 5 dosis
MTX 5g/m2: Leucovorín 15 mg/ m2 cada 6 hrs por 5 dosis
La dosis de leucovorín deberán ajustarse de acuerdo a los niveles de MTX: si el nivel de MTX a las 42 hrs es
>1.0 uM deberá aumentarse la dosis siguiendo el normograma (ver anexo) y continuar hasta que los niveles
del medicamento desciendan a <0.1 uM (0.1 umol/L). En pacientes con niveles de MTX >10 uM a las 42 hrs
deberá mantenerse hidratación y considerarse el uso de hemodialisis y carboxipeptidasa
Deberá incrementarse la dosis inicial de leucovorín cuando se presente toxicidad gastrointestinal grado 3 ó 4
recurrente.
En los pacientes que toleran bien las altas dosis de MTX , sin retraso en la excresión, se puede considerar la administración de rescates orales en los cursos subsecuentes.
TERAPIA DE CONTINUACION
Riesgo Alto
Riesgo Muy Alto (cuando no se disponga de Transplante de MO)
Semana Medicamentos Biometría Hemática Estudios
Especiales
Observaciones
Leuc-NT/Hb/plaq
1 MTX + 6MP IT
2 MTX +AraC600
3 VCR + ASP+Dexa
4 CF + Ara-C300
5 MTX + 6MP IT
6 VCR + DNR
7 ADMTX
8 Reinducción I
DNR + VCR + ASP(3)+Dexa
9 Reinducción I
DNR + VCR + ASP(3)+Dexa
10 Reinducción I
VCR + ASP(3)+Dexa
11 Reinducción I IT
VCR +Dexa
12 ADMTX
13 ADMTX
14 ADMTX
15 6MP + MTX IT
16 Reinducción II
DNR + VCR + ASP(3)+Dexa
17 Reinducción I
DNR + VCR + ASP(3)+Dexa
18 Reinducción II
VCR +Dexa
19 Reinducción II
VCR +Dexa IT
20 VP 16 + Ara-C300
21 VP 16 + Ara-C300
22 VP 16 + Ara-C300
23 MTX + 6MP IT
24 MTX +AraC600
25 VCR + ASP+Dexa
26 CF + Ara-C300
27 MTX + 6MP IT
28 VCR + DNR
29 ADMTX
30 MTX + 6MP
31 MTX +AraC600 IT
32 VCR + ASP+Dexa
33 CF + Ara-C300
34 MTX + 6MP
35 VCR + DNR IT
36 ADMTX
Semana Medicamentos Biometría Hemática Estudios
Especiales
Observaciones
37 MTX + 6MP
38 MTX +AraC600
39 VCR + ASP+Dexa IT
40 CF + Ara-C300
41 MTX + 6MP
42 VCR + DNR
43 ADMTX
44 MTX + 6MP IT
45 MTX +AraC600
46 VCR + ASP+Dexa
47 CF + Ara-C300
48 MTX + 6MP IT
49 VCR + DNR
50 ADMTX
51 MTX + 6MP
52 MTX +AraC600
53 VCR + ASP+Dexa
54 CF + Ara-C300
55 MTX + 6MP
56 VCR + Dexa
57 ADMTX
58 MTX + 6MP
59 MTX +AraC600
60 VCR + ASP+Dexa
61 CF + Ara-C300
62 MTX + 6MP
63 VCR + Dexa
64 MTX + 6MP
65 MTX + 6MP
66 MTX +AraC600
67 VCR + ASP+Dexa
68 CF + Ara-C300
69 MTX + 6MP
70 VCR + Dexa
71 ADMTX
72 MTX + 6MP
73 MTX +AraC600
74 VCR + ASP+Dexa
75 CF + Ara-C300
76 MTX + 6MP
77 VCR + Dexa
78 ADMTX
79 MTX + 6MP
80 MTX +AraC600
81 6MP + MTX
82 6MP + MTX
83 6MP + MTX
84 VCR + Dexa
DA DNR =
300 mg/m2
Semana Medicamentos Biometría Hemática Estudios
Especiales
Observaciones
85 6MP + MTX
86 6MP + MTX
87 6MP + MTX
88 VCR + Dexa
89 6MP + MTX
90 6MP + MTX
91 6MP + MTX
92 VCR + Dexa
93 6MP + MTX
94 6MP + MTX
95 6MP + MTX
96 VCR + Dexa
97 6MP + MTX
98 6MP + MTX
99 6MP + MTX
100 VCR + Dexa
101 6MP + MTX
102 6MP + MTX
103 6MP + MTX
104 VCR + Dexa
105 6MP + MTX
106 6MP + MTX
107 6MP + MTX
108 VCR + Dexa
109 6MP + MTX
110 6MP + MTX
111 6MP + MTX
112 VCR + Dexa
113 6MP + MTX
114 6MP + MTX
115 6MP + MTX
116 VCR + Dexa
117 6MP + MTX
118 6MP + MTX
119 6MP + MTX
120 6MP + MTX
Estudios Especiales durante el tratamiento
1.- Rx de tórax
2.- Ecocardiograma con determinación de fracción de eyección y de acortamiento
3.- Velocidad de Conducción Nerviosa 4.- Resonancia Magnética Nuclear de caderas
5.- Audiometría.
6.- Gammagrafía renal
Riesgo Bajo
Semana Medicamentos Biometría Hemática Estudios
Especiales
Observaciones
Leuc-NT/Hb/plaq
1 VCR+Dexa
2 6MP + MTX
3 6MP + MTX
4 6MP + MTX
5 VCR+Dexa
6 6MP + MTX
7 ADMTX (1)
8 Reinduction I
DNR + VCR + ASP(3)+Dexa
9 Reinduction I
DNR + VCR + ASP(3)+Dexa
10 Reinduction I VCR + ASP(3)+Dexa
11 Reinduction I IT
VCR +Dexa
12 ADMTX (2)
13 ADMTX (3)
14 ADMTX (4)
15 6MP + MTX IT
16 Reinduction II
DNR + VCR + ASP(3)+Dexa
17 Reinduction I
DNR + VCR + ASP(3)+Dexa
18 Reinduction II
VCR + ASP(3)+Dexa
19 Reinduction II
VCR +Dexa IT
20 VP 16 + Ara-C300
21 VP 16 + Ara-C300
22 VP 16 + Ara-C300
23 6MP + MTX
24 ADMTX (5)
25 VCR+Dexa
26 6MP + MTX
27 6MP + MTX
28 6MP + MTX
29 VCR+Dexa
30 6MP + MTX
31 6MP + MTX
32 ADMTX (6)
33 VCR+Dexa
34 6MP + MTX
35 6MP + MTX
36 6MP + MTX
37 VCR+Dexa
Semana Medicamentos Biometría Hemática Estudios
Especiales
Observaciones
38 6MP + MTX
39 6MP + MTX
40 ADMTX (7)
41 VCR+Dexa
42 6MP + MTX
43 6MP + MTX
44 6MP + MTX
45 VCR+Dexa
46 6MP + MTX
47 6MP + MTX
48 ADMTX (8)
49 VCR+Dexa
50 6MP + MTX
51 6MP + MTX
52 6MP + MTX
53 VCR+Dexa
54 6MP + MTX
55 6MP + MTX
56 6MP + MTX
57 VCR+Dexa
58 6MP + MTX
59 6MP + MTX
60 6MP + MTX
61 VCR+Dexa
62 6MP + MTX
63 6MP + MTX
64 6MP + MTX
65 VCR+Dexa
66 6MP + MTX
67 6MP + MTX
68 6MP + MTX
69 VCR+Dexa
70 6MP + MTX
71 6MP + MTX
72 6MP + MTX
73 VCR+Dexa
74 6MP + MTX
75 6MP + MTX
76 6MP + MTX
77 VCR+Dexa
78 6MP + MTX
79 6MP + MTX
80 6MP + MTX
81 VCR+Dexa
82 6MP + MTX
83 6MP + MTX
84 6MP + MTX
85 VCR+Dexa
Semana Medicamentos Biometría Hemática Estudios
Especiales
Observaciones
86 6MP + MTX
87 6MP + MTX
88 6MP + MTX
89 VCR+Dexa
90 6MP + MTX
91 6MP + MTX
92 6MP + MTX
93 VCR+Dexa
94 6MP + MTX
95 6MP + MTX
96 6MP + MTX
97 VCR+Dexa
98 6MP + MTX
99 6MP + MTX
100 6MP + MTX
101 VCR+Dexa
102 6MP + MTX
103 6MP + MTX
104 6MP + MTX
105 VCR+Dexa
106 6MP + MTX
107 6MP + MTX
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109 VCR+Dexa
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PROTOCOLO DE MANEJO PARA PACIENTES PEDIATRICOS CON LEUCEMIA AGUDA LIN-FOBLÁSTICA NO TRATADOS PREVIAMENTE
Primera edición digital
Julio 2017
Lima - Perú
© Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez
PROYECTO LIBRO DIGITAL
PLD 2400
Editor: Víctor López Guzmán
http://www.guzlop-editoras.com/guzlopster@gmail.com facebook.com/guzlop twitter.com/guzlopster731 2457 - 959 552 765Lima - Perú
PROYECTO LIBRO DIGITAL (PLD)
El proyecto libro digital propone que los apuntes de clases, las tesis y los avances en investigación (papers) de las profesoras y profesores de las universidades peruanas sean convertidos en libro digital y difundidos por internet en forma gratuita a través de nuestra página web. Los recursos económicos disponibles para este proyecto provienen de las utilidades nuestras por los trabajos de edición y publicación a terceros, por lo tanto, son limitados.
Un libro digital, también conocido como e-book, eBook, ecolibro o libro electrónico, es una versión electrónica de la digitalización y diagramación de un libro que originariamente es editado para ser impreso en papel y que puede encontrarse en internet o en CD-ROM. Por, lo tanto, no reemplaza al libro impreso.
Entre las ventajas del libro digital se tienen:• su accesibilidad (se puede leer en cualquier parte que tenga electricidad),• su difusión globalizada (mediante internet nos da una gran independencia geográfica),• su incorporación a la carrera tecnológica y la posibilidad de disminuir la brecha digital (inseparable de la competición por la influencia cultural),• su aprovechamiento a los cambios de hábitos de los estudiantes asociados al internet y a las redes sociales (siendo la oportunidad de difundir, de una forma diferente, el conocimiento),• su realización permitirá disminuir o anular la percepción de nuestras élites políticas frente a la supuesta incompetencia de nuestras profesoras y profesores de producir libros, ponencias y trabajos de investiga-ción de alta calidad en los contenidos, y, que su existencia no está circunscrita solo a las letras.
Algunos objetivos que esperamos alcanzar:• Que el estudiante, como usuario final, tenga el curso que está llevando desarrollado como un libro (con todas las características de un libro impreso) en formato digital.• Que las profesoras y profesores actualicen la información dada a los estudiantes, mejorando sus contenidos, aplicaciones y ejemplos; pudiendo evaluar sus aportes y coherencia en los cursos que dicta.• Que las profesoras y profesores, y estudiantes logren una familiaridad con el uso de estas nuevas tecnologías.• El libro digital bien elaborado, permitirá dar un buen nivel de conocimientos a las alumnas y alumnos de las universidades nacionales y, especialmente, a los del interior del país donde la calidad de la educación actualmente es muy deficiente tanto por la infraestructura física como por el personal docente.• E l pe r sona l docente jugará un r o l de tu to r, f ac i l i t ador y conductor de p r oyec tos
de investigación de las alumnas y alumnos tomando como base el libro digital y las direcciones electró-nicas recomendadas.• Que este proyecto ayude a las universidades nacionales en las acreditaciones internacionales y mejorar la sustentación de sus presupuestos anuales en el Congreso.
En el aspecto legal:• Las autoras o autores ceden sus derechos para esta edición digital, sin perder su autoría, permitiendo que su obra sea puesta en internet como descarga gratuita.• Las autoras o autores pueden hacer nuevas ediciones basadas o no en esta versión digital.
Lima - Perú, enero del 2011
“El conocimiento es útil solo si se difunde y aplica” Víctor López Guzmán Editor