Post on 21-Jun-2020
Proves complementàries en la patologia del Sòl Pelvià: Generalitats
Eva Huguet i Galofrè. Hospital de Viladecans
ANAMNESI I DIAGNÒSTIC
• Història clinica i exploració física
• Questionaris, diari miccional
• SEGO. PROTOCOL PROLAPSE GENITAL: PROVES COMPLEMENTÀRIES:
*Ecografia ginecològica
*Anal.litica d´orina en dones amb símptomes urinaris.
*Valoració del Residuo post –miccional, sobretot si clinica de disfuncio de
buidament o dificultat miccional ( per ecografia o cateterisme )
*Estudi urodinàmic, opcional. Es recomana en dones amb simptomes urinaris,
fonamentalment les dones candidates a cirurgia de la IOE asociada al
prolapse.
ANÀLISI D´ORINA
Negatiu
Infecció: tractar i revalorar
Hematúria: ampliar estudi
MANEIG ESPECIALITZAT
MESURA DEL VOLUM RESIDUAL
1. Per cateterisme
2. Per ecografia
Fórmula de Haylen: Volum en ml = 5.9 x (altura vesical en pla sagital x profunditat
vesical en pla sagital ) –14.6 ml
Dietz: Volum en ml= altura x profunditat x5,6ml.
Dicuio: Volum en ml: altura x profunditat x transvers x 0,5 ml
Els augments de COR s´asocien a disfunció
buidament, a ITU repetició, a POP, edat
PROVES COMPLEMENTÀRIES
• Compartiment anterior
– Sediment orina. Urinocultiu
– Estudis Urodinàmics
– Técniques d´imatge: Ecografia, resonància magnètica, cistouretrografia miccional seriada
– Cistoscòpia
• Compartiment mig:
‒ Técniques d´imatge: Ecografia, resonància magnètica
• Compartiment posterior:
– videodefecografia
– Manometria anal
– Técniques d´imatge: Ecografia, resonància magnètica
URODINÀMIA
Estudis FUNCIONALS:
- Diagnòstic de la incontinència urinària - Disfuncions miccionals en pacients amb patologia del sòl pèlvic - Revaloració en cas de complicacions o fracàs de cirurgia d´incontinència
Estudis del funcionament del tracte urinari - Fase d´ompliment: enmagatzament de l´orina que ve dels ronyons - Fase miccional: durant la qual s´elimina la orina enmagatzemada. Les principals tècniques urodinàmiques són: La FLUXOMETRIA: estudia la fase miccional de manera no invasiva La CISTOMANOMETRIA: estudia la fase d´ompliment de manera invasiva El PERFIL URETRAL estudia en fase miccional la competencia uretral
URODINÀMIA
FLUXOMETRIA
És la mesura del fluxe urinari : Volum d´orina (ml) per unitat de temps (sg) Depen de 3 factors: quantitat d´orina eliminada, contractilitat vesical i resistència
uretral
Valora activitat integrada de la bufeta i la uretra en la fase miccional
El registre de la variació del fluxe urinari durant el temps que dura la micció origina una curva característica anomenada curva de fluxe
La fluxometria ens diu si el fluxe miccional es troba disminuït, però no si la causa es
afectació de la contracció vesical o obstrucció vesical
Poca utilitat en estudi de la incontinencia. Dona informació de la dificultat de micció i sobre residuo post miccional.
URODINÀMIA CISTOMANOMETRIA
Estudi fase d´ompliment
Es la mesura del volum i la pressió
intravesical mentre la bufeta s´omple
de forma continua amb sèrum fisiològic.
És invasiva.
És medeix la pressió del detrusor :
P abdominal – P intravesical
Magnituts que es medeixen :
– La capacitat vesical o volum d´infusio que tolera la pacient.. En l´adult acostuma a ser entre 300 i 500ml.
– La pressió d´ompliment, que es la del detrusor al final fase ompliment (correspon a la capacitat màxima) , en cm de H2O. Normal per sota de 30cms d´H2O a capacitat màxima
– La acomodació vesical relació capacitat vesical/ pressió d´ompliment, ml/cm H2O. És la compliance. És normal o no disminuïda si es superior a 30-40 ml/cm H2O
URODINÀMIA CISTOMANOMETRIA
Estudi fase d´ompliment
Observar / diagnòstic
– Contraccions involuntàries del detrusor
(HIPERACTIVITAT DEL DETRUSOR).
Urgència, amb o sense incontinència
– Incontinència URINÀRIA D´ESFORÇ:
Es la pèrdua d´orina amb augment de la pressió abdominal, en absència de contraccions del detrusor.
Si sospita IOE per incompetència esfinteriana realitzarem: Valsalva leak point pressure ( VLPP o pressió abdominal de fuga; mínima pressió vesical a la que es produeix una pèrdua d´orina al realitzar una maniobra de valsalva)
Si pressió de fuga <60 suggestiu d´insuficiència esfinteriana
Si pressió de fuga > indemnitat del complexe esfinterià
– La INCONTINENCIA URINÀRIA MIXTE,
Mesura la competència uretral.
Es la determinació de la pressió intraluminal al llarg de tota la uretra
Es medeix:
- PUTM ( pressió uretral de tancament máxima, en cms d´H20). Es la pressió uretral máxima – la pressió vesical
- La longitud uretral funcional ( longitud de la uretra on la pressió uretral supera la pressió vesical, en cms)
Els valors normals de P uretral disminueixen amb els canvis de la vascularització uretrals associats a l´edat.
Hi ha tendencia a baixes PTUM i menor longitud fucional de la uretra en pacients amb incontinencia urinària d´esforç
PTUM < 20 cms H2O = IOE PER INSUFICIENCIA ESFINTERIANA
URODINÀMIA
PERFIL DE PRESIONS URETRALS Estudi fase miccional
Estudi ANATÒMIC
• ECOGRAFIA , RMN, defecografia, colpodefecografia, cistografía retrògrada….etc
SENCILLA I ACCESSIBLE.
SONDA VAGINAL O ABDOMINAL
VIA ABORDATJE: TRANSLABIAL
O TRANSPERINEAL / INTROITAL
POSICIÓ LITOTOMIA,
poca replecció vesical.
EXPLORACIÓ DINÀMICA.
“LOW COST”
No realitzar pressió durant l´exploració
ECOGRAFIA
Estudi ANATÒMIC
COMPARTIMENT ANTERIOR
Hipermobilitat uretral. Deslliçament uretral
Embudització uretral
Angle retrovesical
Estudi paret vesical
Medició volum residual postmiccional
Cistocel
Valorar Bandes suburetrals
COMPARTIMENT MIG
Prolapse uterí
Estudi activitat de ms elevador:
-Hiatus urogental
-Morfologia Pubovisceral: Avulsions, estudi
estructures paravaginals, anclatges
vaginals
COMPARTIMENT
POSTERIOR
Valorar rectocel
Valorar enterocel
Estudi conducte anal
Estudi esfínter anal
En negrita valoracions únicament realitzades en 3D/4D
ECOGRAFIA
Estudi ANATÒMIC
ECOGRAFIA
Estudi ANATÒMIC
valsalva
Dietz HP, ultrasound in the quantification of female pelvic organ prolapse. ULTRASOUND obstet Gynecol. 2001
Fórmula de Haylen:
Volum en ml = 5.9 x (altura vesical en pla sagital x profunditat vesical en pla
sagital ) –14.6 ml
Dietz: Volum en ml= altura x profunditat x5,6ml.
Dicuio: Volum en ml: altura x profunditat x transvers x 0,5 ml
MESURA DEL VOLUM RESIDUAL
ECOGRAFIA
Estudi ANATÒMIC
HIPERMOBILITAT URETRAL / URETRA FIXE
Cassadó J, Pessarrodona A. Introital ultrasonography: a
comparison of women with stress incontinence due to uretral
hypermobility and contient women. BJU International 2006
Oct;98(4):822-8
Dietz. Pelvic floor ultrasound: a review. Am J Obstet Gynecol 2010.
ECOGRAFIA
Estudi ANATÒMIC
Neurourology and Urodynamics 29:634–639 (2010)
A major paret vesical ecogràfica, major correlació amb Bufeta Hiperactiva, no
Hi ha “ cut-off”. > 6,5mm bona correlació amb BH.
ECOGRAFIA
Estudi ANATÒMIC: Control post cirurgia de malles
Correlacio entre col.locació de malla
i resultats quirúrgics
ECOGRAFIA
Estudi ANATÒMIC: Control compartiment posterior
Canvis anatòmics en estructures músculars i fascials poden condicionar l´aparició de patologia del sol pèlvic, o situar a la pacient en situació de risc en un futur
▫Avulsion
▫Ballooning (Augment area hiatus genital)
Dietz HP, et al.BJOG 2008;115:979-84.
Dietz HP, et al.Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:676-80.
La instrumentació amb fórceps augmenta el risc de lesió de l´elevador de l´anus. Existeixen canvis anatómics reversibles, en funció del part
Cassadó J, et al.Tridimensional sonographic anatomical changes on pelvic floor muscle according to the type of delivery. In Urogynecol J . 2011
Typical right-sided levator defect (*) measuring about 2 cm
in (dorsoventral )width and at least 1.75 cm in
(craniocaudal) depth as it is apparent in all 8 slices.
Dietz. Pelvic floor ultrasound: a review. Am J Obstet
Gynecol 2010.
ECOGRAFIA
Estudi ANATÒMIC: 3D-4D
RESONÀNCIA MAGNÈTICA NUCLEAR
Estudi ANATÒMIC
– No invasiva, no irradia. Mes cara.
– Estudi de tots els compartiments en repòs i valsalva
– Ecografia 3-4D es prefereix per aconseguir imatges dinàmiques
– Estudis morfològics precisos:
• Demostra descens d´estructures al valsalva per sota LPC en pla sagital ( linea pubococcígea). Bona correlació amb POP-Q
(interés per diagnosticar defectes ocults )
• Demostra defectes anatòmics múscul elevador de l´anus en pla axial: hiatus urogenital
• Especialment indicat en compartiment posterior quan hi ha discrepàncies entre els resultats diagnòstics habituals
• Control post tècniques quirúrgiques POP. Diagnòstic complicacions post cirurgia
– Paper en investigació
RESONÀNCIA MAGNÈTICA NUCLEAR
Estudi ANATÒMIC
Pla axial
Pla sagital
Linea pubococigea
Linea H, sínfisis/puborrectal
(es el diàmetre anteroposerior del hiatus)
Linea M ( descens Hiatus)
U
V
R
PB
* *
RESONÀNCIA MAGNÈTICA NUCLEAR
Estudi ANATÒMIC
CISTOSCÒPIA
Indicacions:
•Hematúria
•Prescència de cèl.lules atípiques en orina
•Estudi infeccions urinàries de repetició
•Dolor durant la micció.
•Imatge ecogràfica de patologia intravesical
•Descartar complicacions de malla del POP
MANOMETRIA ANORECTAL
• Indicada en estudi incontinencia fecal. Sospita de lesió antòmica ( quirúrgica o obstétrica), alteració neurológica o altres
Colocación enema limpieza (Casen©) 2 h antes.
No ayunas.
Decúbito lateral izquierdo.
Duración prueba: 30-45 ‘
Balloon
Balloon
Syringe 100 ml
100
0 ml
STE
RIL
E
WA
TER
BA
G
P1 P2 P3 P4
P1 P2 P3 P4
Pressure
Transducers
Perfusion Set 4
Capillaries
Catheter
00:00:05 00:00:10 00:00:15 00:00:20
mmHg
80
60
40
20
0
mmHg
80
60
40
20
0
mmHg
80
60
40
20
0
mmHg
80
60
40
20
0
Squeeze Pressure
Sq3.0
Squeeze Pressure
Squeeze Pressure
Squeeze Pressure
- Medeix pressió de repòs/contracció d´esfiner anal extern i intern
- Avalua maniobra defecatoria
- Determina la compliance/integritat sensitiva rectal
- Determina integritat reflexes sacres
MOLTES GRÀCIES PER LA VOSTRA ATENCIÓ !!