FRACTURAS DE HUMERO

PROXIMALAnatomía, Clasificación, Imagenologia y Tratamiento Actual.

Dr. Alejandro Bello

Dr. Jean Michel Hovsepianresidentes de traumatología y ortopedia

HUC-UCV

Equipo #1

Enero 2013

OBJETIVOS

•Discutir la anatomía quirúrgica, biomecánica ysemiología del hombro en función de lasfracturas de húmero proximal.•Analizar la vascularización de la cabeza humeral.• Determinar los factores pronósticos en funcióna la necrosis avascular de la cabeza humeral•Opciones de tratamiento.

INTRODUCCIÓN

HOMBRO

EPIDEMIOLOGÍA• Representa del 4% al 5% de todas las fracturas. Segunda

más frecuente en miembro superior• Tercera fractura más frecuente en mayores de 65 años• Mayoría de las fracturas no desplazadas se pueden

tratar ortopédicamente• Relación 3:1 :: Mujeres:Hombres.• En ancianos debido a la osteoporosis.• Pacientes jóvenes pora accidentes de alta energía.• El 20% de las fracturas desplazadas son quirùrgicas.

Management Of Proximal Humeral Fractures Based On Current Literature, Shane J. Nho, Md, Ms, Robert H. Brophy, Md, J Bone Joint Surg Am. 2007;89(suppl 3):44-58

1. Articulación Glenohumeral.2. Articulación Subdeltoidea.3. Articulación Acromioclavicular.4. Articulación Escapulotorácica.5. Articulación Claviculoesternal.

ESTABILIZADORESDINÁMICOS Y

ESTÁTICOS

ESTABILIZADORES ESTÁTICOS

GEOMETRÍA ÓSEA

LAXASELLADAVOLUMEN APROPIADAFLUIDO INTRAARTICULAR ESCASO

CONGRUENCIA ARTICULAR

Shoulder biomechanics. Lugo R, Kung P, Benjamin C. European Journal of Radiology 68 (2008) 16–24

CÁPSULA ARTICUAR

LAXASELLADAVOLUMEN APROPIADAFLUIDO INTRAARTICULAR ESCASO

Shoulder biomechanics. Lugo R, Kung P, Benjamin C. European Journal of Radiology 68 (2008) 16–24

LIGAMENTOS

LIGAMENTO GLENOHUMERAL SUPERIORLIGAMENTO GLENOHUMERAL MEDIOCOMPLEJO LIGAMENTARIO GLENOHUMERAL INFERIOR

LIGAMENTO CORACOHUMERAL

REFORZAMIENTO FIBROSO

LABRUM

AUMENTO DE LA PROFUNDIDAD Y SUPERFICIE DE CONTACTO DE LA GLENOIDESAnillo fibrocartilaginoso, inserción a los ligamentos Glenohumerales y tendón bicipital

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EFECTO VACUUM

1. PRESIÓN INTRACAPSULAR NEGATIVA2. EFECTO SUCCIÓN: labrum3. COHESIÓN ADHESIVA

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ESTABILIZADORES DINÁMICOS

MANGUITO ROTADOR

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ESCAPULOTORÁCICO

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TENDÓN DEL BICEPS

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BIOMECÁNICA

RETROVERSIÓN DE LA CABEZA

17,9º RETROVERSIÓN CON RESPECTO AL EJE TRANSEPICONDILEO

Hernigou et al.

28,8º RETROVERSIÓN CON RESPECTO AL EJE DEL ANTEBRAZO

Boileau et al

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RETROVERSIÓN GLENOIDAL

Shoulder biomechanics. Lugo R, Kung P, Benjamin C. European Journal of Radiology 68 (2008) 16–24

ÁNGULO CÉRVICO DIAFISIARIO

ARCOS DE MOVILIDAD

BIOMECÁNICA DE LAS FRACTURAS

ANTERIOR MEDIAL

POSTERIOR Y SUPERIOR

MALA ALINEACIÓN EN VARO

ADDUCCIÓN Y ANTERIOR

Rockwood & Green’s Fractures in Adults. Bucholzs R.6th Edition. Versión Digital. 2008. Páginas 209-213

Rockwood & Green’s Fractures in Adults. Bucholzs R.6th Edition. Versión Digital. 2008. Páginas 209-213

IRRIGACIÓN CABEZA HUMERAL

Quantitative Assessment of the vascularity of the proximal part of the humerus, Hektrich M, Boraiah S, Dyke J, Neviaser A, Helfet. J Bone Joint Surg Am. 2010;92943-948

Quantitative Assessment of the vascularity of the proximal part of the humerus, Hektrich M, Boraiah S, Dyke J, Neviaser A, Helfet. J Bone Joint Surg Am. 2010;92943-948

Quantitative Assessment of the vascularity of the proximal part of the humerus, Hektrich M, Boraiah S, Dyke J, Neviaser A, Helfet. J Bone Joint Surg Am. 2010;92943-948

Quantitative Assessment of the vascularity of the proximal part of the humerus, Hektrich M, Boraiah S, Dyke J, Neviaser A, Helfet. J Bone Joint Surg Am. 2010;92943-948

INERVACIÓN

AO FOUNDATION: Authors: Martin Jaeger, Frankie Leung, Wilson Li

SEMIOLOGÍA

IMAGENEOLOGÍA

RAYOS X AP VERDADERO

Journal of Orthopaedic Trauma Vol. 21(10) Sup. pgs. S1-S163 November/December 2007

PROYECCIÓN EN Y ESCAPULAR

Journal of Orthopaedic Trauma Vol. 21(10) Sup. pgs. S1-S163 November/December 2007

VALPEAU

Rockwood & Green’s Fractures in Adults. Bucholzs R.6th Edition. Versión Digital. 2008. Páginas 209-213

TAC CON RECONSTRUCCIÓN 3D

CLASIFICACIÓN

Ç

CODMAN

1934

Codman EA. The shoulder: rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa. Boston: Thomas Todd, 1934.0

NEER

1970

NEER

1970

AO

Journal of Orthopaedic Trauma Vol. 21(10) Sup. pgs. S1-S163 November/December 2007

AO: 11 AA: Fractura Extra-articular unifocal

Journal of Orthopaedic Trauma Vol. 21(10) Sup. pgs. S1-S163 November/December 2007

B: Fractura Extra-Articular Bifocal

AO: 11 B

C: Fractura articular

AO: 11 B

HERTEL

2004

Predictores de Isquemia de la cabeza humeral, posterior a una Fractura proximal de humero

Longitud de la extensión metafisiaria dorsomedial a la cabeza humeral

Integridad de la ¨ Bisagra Medial ¨Bisagra medial /fulcro medial

El punto de pivote de la cabeza en las líneas de

fracturas postero medial.

BUENOS PREDICTORES DE ISQUEMIA

•Longitud de la extensión metafisiaria dorsomedial a la cabeza (>8mm calcar) (84%).

•Integridad del “ Medial Hinge” Bisagra Medial (<2mm) ( 79%).

•Los patrones básicos de fractura: 2, 9, 10, 11 y 12. ( 79%).

fractura de cuello anatómico con calcar corto la necrosis asciende al 97% !!! sin fulcro interno

MALOS PREDICTORES DE ISQUEMIA

•Angulación en el Desplazamiento De La Cabeza (62%).

•Cantidad De Desplazamiento de las Tuberosidades (61%).

•Luxación Glenohumeral (49%).

•Fracturas Intraarticulares de la Cabeza Humeral (49%).

•Fracturas con 3 Fragmentos (38%)

Métodos de Tratamiento Quirúrgico

I. Cirugía Abierta

II. Técnicas Mínimamente Invasivas

III. Síntesis con Cerclajes

IV. Enclavado Medular

V. Fijación Placas y Tornillos

Fracturas proximales de Humero

Fracturas proximales de Humero

Abordaje deltopectoral extensible

Fracturas proximales de Humero

Abordaje lateral

Treatment algorithm for displaced proximal humeral fractures. 2-SN (<66%) = two-part surgical neck fracture with <66% translation. 2-SN (>66%)= two-part surgical neck fracture with >66% translation. BG = bone graft or bone-graft substitute. CRPF = closed reduction and percutaneousfixation. Hemi = hemiarthroplasty. LCP = locked compression plate. ORIF = open reduction and internal fixation. TOSF = transosseous suturefixation.

Tratamiento Ortopédico / Inmovilización

Indicaciones:1. Fracturas Neer 1 – 2

2. Fracturas Uni – bifocales con desplazamientos menores a 10 mm

3. Fracturas del cuello quirúrgico

4. Traslación menor 66%

5. Pacientes mayores de 65 años (relativo)

6. Baja demanda Funcional

Management Of Proximal Humeral Fractures Based On Current Literature, Shane J. Nho, Md, Ms, Robert H. Brophy, Md, J Bone Joint Surg Am. 2007;89(suppl 3):44-58

Banda de Tensión / Suturas Trans-Oseas.

Indicaciones:

1. Desplazamientos igual o menores a 10 mm2. Desplazamientos igual o menores a 5 mm del3. Neer 1 – 2 fragmentos 4. Indemnidad ligamentaria del Manguito

Contraindicaciones:

. Fracturas con mas de 6 semanas de evolución. Todas las fracturas articulares complejas. Huesos osteoporoticos. Pacientes mayores de 65 años

Management Of Proximal Humeral Fractures Based On Current Literature, Shane J. Nho, Md, Ms, Robert H. Brophy, Md, J Bone Joint Surg Am. 2007;89(suppl 3):44-58

Reducción Cerrada + Fijación Percutánea

Management Of Proximal Humeral Fractures Based On Current Literature, Shane J. Nho, Md, Ms, Robert H. Brophy, Md, J Bone Joint Surg Am.2007;89(suppl 3):44-58

The Stability of Percutaneous Fixation of Proximal Humeral Fractures, F. Castoldi, MD, D.E. Bonasia, MD, D. Blonna, J Bone Joint Surg Am. 2010;92Suppl 2:90-7

Indicaciones:1. Fracturas Neer 1 – 2

2. Fracturas del Cuello quirúrgico

3. Hasta traslaciones mayores al 65%

4. Fracturas sin Conminucion

5. Lesiones Extensas de Tejidos Blandos

6. Fracturas Expuestas (relativo)

Contraindicaciones:1. Osteopenia Osteoporosis Severa

2. Conminucion del calcar y porción proximal de la diáfisis.

Reducción Abierta + Fijación placas Bloqueadas

Reducción Abierta + Fijación placas Bloqueadas

Procedimiento.

1. Colocación del paciente en posición (Silla de playa)2. Verificar el trazo de fractura bajo fluoroscopio3. Reducir de manera indirecta bajo fluoroscopio

Abordaje Antero lateral

Reducción Abierta + Fijación placas Bloqueadas

¨La fijación interna con placa de bloqueo no fue más eficaz

que el tratamiento no quirúrgico en pacientes ancianos con

fracturas en tres partes proximal del húmero¨

Internal Fixation with a Locking Plate Was Not More Effective Than Nonoperative Treatment in Older Patientswith Three-Part Proximal Humeral Fractures, Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. THEJOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY d JBJ S .ORG VOLUME 94-A d NUMBER 4 d FEBRUARY 15, 2012

ESTUDIO ALEATORIOASIGNACION CIEGA

UNIVERSO DE 60 PACIENTESEDAD MEDIA DE 74 AÑOS

SIN PATOLOGIAS PREVIAS DE HOMBRO CON FRACTURAS NEER III

DIVIDIDOS EN 2 GRUPOSSEGUIMIENTO POR 1 AÑO

30 PACIENTES TRATAMIENTO QUIRURGICO

(RAFI PLACA PHILO)

29 PACIENTESTRATAMIENTO ORTOPEDICO

(INMOVILIZACION 4 SEMANAS)

Algoritmo de Tratamiento

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, J. Michael Wiater, MD,and Meredith H. Fabing, DO, July 2009, Vol 17, No 7

Fracturas proximales de Humero

Indicaciones para prótesis de hombro

Factores dependientes del paciente:•- Edad•- Calidad ósea

Factores dependientes de la lesión:•- Fracturas y fracturas-luxación en 3 partes•- Fracturas y fracturas-luxación en 4 partes•- Fracturas del cuello anatómico•- Fractura-luxación inveterada (Lesión cefálica>40%)•- Fracturas con fragmentación de la cabeza

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, J. Michael Wiater, MD, and Meredith H.Fabing, DO, July 2009, Vol 17, No 7

Artroplastia de Hombro

HemiartroplastiaIndicaciones:1. Fractura compleja humero proximal en

pacientes jóvenes activos.

2. Fracturas conminutas de la cabeza humeral

3. Superficie glenoidea conservada y buen stockóseo gleno-humeral.

Contraindicaciones:1. Artritis severa de la Glenoides

2. Desgaste severo Glenoideo posterior

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Prótesis Total de Hombro (TSA)

Indicaciones:1. Lesión extensa proximal del humero y glenoides

2. Superficie articular no congruentes

3. Viabilidad muscular y tendinosa del manguito rotador

Contraindicación:1. Lesión extensa del manguito rotador

2. Obesidad mórbida

Artroplastia de Hombro

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, J. Michael Wiater,MD, and Meredith H. Fabing, DO, July 2009, Vol 17, No 7

Prótesis Total Reversa de Hombro (RSTA)

Indicaciones:1. Fractura y fractura/luxación de cuatro fragmentos con tuberosidades

osteoporóticas y conminutas

2. Fracturas conminutas con destrucción de la superficie articular de más del 40%.

3. Manguito de los rotadores atrófico con degeneración grasa

4. Fracaso de osteosíntesis en fracturas o fracturas-luxaciones irreducibles y en casos de consolidación viciosa de las tuberosidades.

Artroplastia de Hombro

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Prótesis Total Reversa de Hombro (RSTA)

Contraindicaciones:1. Infección activa.

2. Disfunción del deltoides (neurológica o estructural) ya que es el único motor funcionante de la artroplastia.

3. Déficit de capital óseo glenoideo que impida la colocación del implante.

4. Pacientes jóvenes (exceptuando procedimientos de rescate).

Artroplastia de Hombro

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, J. Michael Wiater, MD, and Meredith H.Fabing, DO, July 2009, Vol 17, No 7

Complicaciones

• Consolidación viciosa y pseudoartrosis

• Necrosis avascular y artrosis postraumática

• Infección

• Aflojamiento, rotura y penetración articular de los

• implantes

• Pinzamiento subacromial

• Lesiones vasculares y nerviosas

• Rigidez

Fracturas proximales de Humero

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, J. Michael Wiater, MD, and Meredith H.Fabing, DO, July 2009, Vol 17, No 7

Conclusiones.

Edad, calidad ósea y patrón de la fracturason las consideraciones básicas para indicar eltratamiento

La estabilidad de la reducción y laviabilidad de la cabeza humeral son losfactores principales a considerar

Si la estabilidad es precaria o el hueso demenor calidad las placas bloqueadas suponenun gran avance

En situaciones de inestabilidad y cabezainviable la prótesis con reposición anatómicade las tuberosidades ofrece resultadosfuncionales consistentes

Conclusiones.

Gracias por su Atención…