Quemaduras

Sergio Alan Garcia Sanchez

¿Por que es importante este tema?

Alta incidencia en países en vías de desarrollo

Alta tasa de mortalidad

Discapacidad

Altos costos de atención medico integral

Fisiopatologia

Lesiones difusas de tejidos blandos creados por

la transferencia aguda de energía destructiva

(térmica, eléctrica, química, radiación).

Esto ocurre cuando se expone la piel a > 44 C*

Evaluación del paciente quemado

Historia

Hora de quemadura

Lugar de quemadura:En lugares cerrados—>sospecha de quemadura por inhalación (CO)

¿Explosiones?Proyección del cuerpo causando lesiones internas y fracturas Ej. contusiones miocardicas, pulmonares y abdominales.

APP: ¿Diabetes?¿Hipertensión?¿Enfermedad cardiaca, pulmonar o renal?¿Fármacos? ¿Alergias?¿Vacuna de tétanos?

Superficie Corporal Quemada

1%

1%

Profundidad de la quemadura

Grado 1: Superficial

Grado 2: De espesor parcial

Grado 3: De espesor completo

Grado 1 (Superficial)

Característica principal: -Afección epidermis (no deja cicatriz)-Signos: Eritema, dolor, ausencia de ampollas.-A veces brote de fiebre

Tratamiento: -NO requiere remplazo de liq intravenoso.-Mantener piel hidratada.-Poner telas húmedas.

Grado 2 (Espesor parcial)

Características: -Afección de dermis.-Signos: Hiperemia dermica, edema asociado y flictenas

(ampollas).-Sintomas: Hipersensibilidad dolorosa, incluso a corrientes de aire.-Apariencia de piel: húmeda, exudativa.-Superficie de piel: Al presionar blanco al soltar rojo.

Tratamiento:-Cubrir con gasas estériles húmedas.-Mantener vendaje oclusivo en quemaduras(con sabanas)—>alivia

dolor producido por roce de aire.

Grado 3 (Espesor completo)

Características:-Afecta la piel completa, aveces alcanza hasta

el músculo y/o hueso.-Apariencia de piel: oscuro, apariencia de cuero

o traslúcida, moteada o blanca como la cera.-Sintomas: Superficie indolora y seca.-Superficie de piel: roja incluso a la presión.

Gravedad de la quemadura

Se correlaciona con:

Temperatura

Concentración (quemadura localizada o generalizada)

Duración

Tipos de quemaduras

Por flama (fuego directo): las mas comunes

Por escaldadura

Por contacto

Por vapor

Por chispazo

Químicas

Por electricidad y radiación

Quemadura por escaldadura

Quemadura producida por liquido caliente o vapor.

Causas mas frecuentes:

Quemadura por contacto

Usualmente son quemaduras Superficiales:

Nuestros reflejos ayudan a evitar quemaduras graves

En lugares atipicos:-Ej. Genitales, gluteos, muslos, etc. -Sospechar de abuso en pacientes pediatricos y seniles.-Contactar a la trabajadora social.

Quemaduras por vapor

Por escaldadura

Topica casi siempre

Sospechar de edema de vias aéreas superiores y obstrucción

Quemadura por chispazo

Causado por explosion

Quemaduras químicas

Sustancias químicas que producen quemaduras:-Acidos-Alcalis: mas graves, penetran mas profundamente-Derivados del petróleo

Químico en polvo:1.-Cepillar polvo de la herida2.-Lavar completamente con agua abundante(ducha o manguera), minimo 20-30min.3.-Cubrir con cobertores limpios y secos—>evitar hipotermia.

Quemadura por electricidad

Manejo inmediato: -Atención de vía aérea y ventilación-Establecimiento de linea intravenosa-Monitoreo ECG-Colocación de sonda vesical—>¿orina obscura?—>Presencia de hemocromogenos—>tx de mioglobinuria.

Tratamiento:-Admón de líquidos—>al menos 100ml/hr de gasto urinario en adulto-¿Sigue orinando oscuro?—> admón 25gr de manitol inmediatamente.-Debe corregirse la acidosis metabolica con una perfusion adecuada y agregar bicarbonato de sodio—>alcalinizar la orina y aumentar la solubilidad de la mioglobina en orina.

Complicaciones de lesiones térmicas

Rabdomiolisis: necrosis del tejido muscular esquelético—>liberación de componentes intracelulares(enzimas musculares y mioglobinas)—>sangre—>riñón (daño;insuficiencia renal aguda)

Disritmias cardiacas

Quemaduras en Hospitales Pediatricos

Enfermera-baño-bebe

En pacientes quemado sospechar:

Quemaduras de vía aérea superior y obstrucción.

Inhalación de partículas de carbon y de vapores

tóxicos>>>>>>>>traqueobronquitis química, edema y neumonía.

Intoxicación con Monóxido de Carbono.

Manejo:-Broncoscopia—> predecir:-Sindrome de Distres Respiratorio y -Necesidad de ventilación mecánica

Intoxicación con Monóxido de Carbono (CO)

Diagnostico:Historia de exposición a dicho compuestoSospechar cuando las quemaduras en recintos cerrados.Niveles basales de carboxihemoglobinaGasometria—>evaluación del estado pulmonar

Niveles de CO:20% no sintomas físicos20-30% dolor de cabeza y nauseas30-40% confusion mental40-60% estado de coma>60% muerte

CO:Tiene 240 veces mayor afinidad a hemoglobina que O2: desplaza al oxigeno engañando al oximetro.Vida media: 4 hrs

Tx temprano: Intubacion endotraqueal y ventilación mecánica Oxigeno a 100%

En lesiones por inhalación esta indicado traslado a un centro de quemados.

Antes del traslado

• Indicaciones de intubacion endotraqueal inmediata:

Si el tiempo de traslado se prolonga

Estridor

Quemaduras en cuello—>edema de los tejidos adyacentes—>compromiso de vias aereas.

Hospitales en Mexico para manejo de quemaduras

Hospital Ruben Leñero.

Hospital de Balbuena.

Hospital de Tacubaya: para pediatricos.

Tratamiento

Lineas intravenosas

Cualquier paciente con > 20% de SCQ—>Apoyo circulatorio con volumen.

Linea intravenosa de grueso calibre (catéter > a calibre #16)

Catéter en vena periferica grande: Preferibles extremidades superioresExtremidades inferiores: alta incidencia de flebitis y tromboflebitis sépticas en las venas safenas.

Presencia de piel quemada sobre vena accesible no impide la colocación del catéter.

Ringer Lactato(Regla de Parkland): primeras 24hrs de 2-4ml/kg/%SCQ en quemaduras de 2 y 3 grado—>Mantiene vol. sanguíneo y gasto urinario apropiado.Del total de la formula la 1 mitad en las primeras 8 hrs y la 2 mitad en las 16 hrs siguientes.

Meta: En paciente gravemente quemado es dificil medir TA, se prefiere volumen de orina.Adulto: 30-50ml de orina/ hrNiño: 1ml de orina/ kg/ hr (en niños < 30kg)

Control del dolor y Tratamiento inicial

Quemadura poco extensa: Paracetamol 15mg/kg/dosis via IV o VO o;Metamizol IV 20-40mg/kgAloe vera en quemaduras de 1 y 2 grado.

Quemadura extensa o profunda:Cloruro morfico 0.1 mg/kg via IV o;Fentanilo 1mgr/kg via IV si hay estabilidad hemodinamica.

Tratamiento LocalAislamiento estrictoDesbridamiento de ampollas integras o rotasContraindicación absoluta: punción externa de flictenasLavado con suero fisiológico.

VacunaToxoide tetanico si no ha sido vacunado en los últimos 5 añosGammaglobulina antitetánica en NO vacunados.

Nutrición

Nutrición Parenteral: temprana (dentro de las primeras 24hrs) con suplementos con Glutamina.

Disminuye:-Riesgo de infecciones, -Dias de ventilación mecánica,-Estancia intrahospitalaria—>Costos-Concentraciones de endotoxinas serias-Permeabilidad intestinal+Permite cicatrización temprana

Prevención de infecciones

No se recomienda el uso rutinario de profilaxis con antibiotico.

Acticoat: tx tópico -Reduce colonización y previene contaminación por microorganismos.-Reducción de dolor

Biobrane

En quemaduras de 2 grado, ventajas:-Costo -Disminución de dolor instantaneamente-Acortamiento de instancia intrahospitalaria, muchas veces no hay necesidad de ingreso hospitalario.-Posibilidad de aplicación en centros de atención primaria.

Efectiva en lesiones de 2 o 3 grado < 15% SQC

Transcyte

Reduce necesidad de cambios de vendaje

Efectiva en lesiones de 2 o 3 grado < 15% SQC

Duoderm

Pr ime ra opc ión en quemaduras de espesor parcial en pediatricos por costos

Recomendaciones

Principio de urgencias:

>40% de superficie corporal quemada (SCQ):

Intubación (incluso si no hay quemadura en cara—>edema masivo facial por resucitacion).-Asegurar tubo endotraqueal—>esperar edema de vía aérea superior-Retrasar extubacion: después de 48hrs

Anestesicos para intubar vía IVKetamina: vida media corta, se usa mucho en niñosBenzodiacepinas

Manejo de edemas

Bibliografia

ATLS

Cenetec