Principios de la Medicina FamiliarProblemas de SaludAtención Primaria

Problemas de SaludPobrezaEmbarazo no deseadoDepresiónAgua no potableETSInseguridadZonas deslizamientoTerremotosDesigualdad social

Médico GeneralSincerasApoyo a lo expresadoCoincidencias: Prestigio, ingreso, statusAyudar??

Relación Médico PacienteComunicación en el Acto Médico

La Entrevista Clínica

Objetivos1.Contribuir a comprender la importancia de la RMP2. Dar elementos conceptuales que permita analizar la RMP3. Conocer aspectos de la RMP que contribuya a mejorarla.

“La RMP es un indicador de los valores de la sociedad y de su evolución a lo largo del tiempo”.

1. Contexto de la consulta o de la RMPa. Quiénes consultanb. Porqué y qué se consulta

2. La RMPa. Problemasb. Modelos de Relaciónc. Propuestas de mejora

Trabajo Individual-Grupos

Poner nombre y el grupo al que se pertenece

1. ¿Porqué las personas consultan?

2. ¿Cuáles problemas significativos en la RMP ha encontrado?

3. ¿Mencione 3 cosas concretas que haría para mejorar la RMP?

4. ¿En general cual es el estado de la RMP que Usted ha observado, quién es el responsable de esta situación?

¿Quién consulta?

Primero: ¿Quién consulta?

De White KL, Williams F, Grennberg : Ecology of medical care. N Engl J Med 265:885 2001.)El icberg del padecimiento

«Sólo un 20% no experimentaron síntomas»

«Síntomas físicos 4.3 promedio, rango hasta 25»

«20% síntomas severos pero no consultan.»

«9% ninguna razón para consultar.»

Aspectos adicionales al Fenómeno de Iceberg

Segundo: Porqué y que se consulta

Razones para consultar

UK USA CAN NZ AUS JPNDolor muscular

Examen Médico

Tos Recetas CHK M Influenza

Tos IVRS Faringitis CHK M Receta IVRSInfección Piel IVRS Resfriado Faringitis Tos GastritisDolor Abdominal

HTA Dolor Pélvico

CHK Pre-Post Natal

Faringitis Bronquitis

Diarrea-Vomito

CHK Prenatal Rash IVRS Dorsalgia HTA

Faringitis OMA Fiebre HTA Dolor Abdominal

Hipelipidemia

Causas Más frecuentes de Síntomas o Condiciones

Probabilidad de consulta a partir de los síntomasSíntoma Radio síntomas/consulta

Cambios en energía 456:1Cefalea 184:1Alteración Función Gástrica

109:1

Dorsalgia 52:1Dolor MsIs 49:1Aspectos emocionales 46:1Dolor Abdominal 29:1Alteraciones de la menstruación

29:1

Faringitis 18:1Dolor toráxico 14:1

Reasons for encounter (RFE) – international study

RFE Código Frecuencia %R05 Tos 38 4.1

A04 Debilidad general/cansancio 22 2.4

R21 Síntomas faríngeos 20 2.2

A03 Fiebre 19 2.1

K31 Chequeo PA 18 2.2

K50 Medicamentos CV 17 1.9

L15 Malestares tobillo 17 1.9

N01 Cefaleas 15 1.6

R02 Dificultad respiratoria 15 1.6

L14 Malestares pierna 14 1.5

Lamberts, Wood, Hoffmans-Okkes, 1993

Decidiendo pedir ayuda

Tiempo

Límite de Tolerancia

Inte

nsid

ad Síntomas SíntomasSíntomas

Porqué Consulta: Explicaciones

Razones por las que se va a un consultorio Ocurrencia de crisis interpersonal Interferencia para las relaciones interpersonales Mandato de otras personas para consultar interferencia con el trabajo o funcionamiento físico Establecimiento de criterios de temporalidad oportuna. Normalización Experiencias previas

Otros modelos que explican la razón de la consulta Limite de ansiedad Límite de tolerancia Somatización

Previo a presentarse a un consultorio: El 88% ha obtenido un consejo

Razones

Existencia de cuidados Posibilidad de pagar Falla de los tratamientos “populares” Cómo se percibe el problema Cómo los que rodean perciben los

problemas

Padecimiento «folclorico»

Modelos explicatorios culturalmente determinados:EtiologíaDiagnósticoTratamientoPermite expresar por medio de síntomas físico el stress social

Implicaciones para los que cuidan de la salud

El rol del enfermoPapel de excepciónNo depende de elObligado a la búsqueda y contribución

Entrevista Clínica

1. Concepto2. Objetivos3. Problemas4.Importancia5. Modelos

Entrevista ClínicaConcepto

Proceso que se da entre el médico un paciente o su familia, entorno a una situación de salud , y durante la cual se producen un conjunto de intercambios.

ComponentesHumanos Técnicos

Objetivos

1. Construcción de una relación efectiva2. Acercamiento a los problemas o necesidades del paciente3. Abordaje de los problemas o necesidades

Objetivos

Objetivos Técnica -Habilidades

Construcción de relación efectiva Recibir al paciente cálidamente- marcadores de calidezTécnica de Escucha: activa-reflexiva-clarificar-negociar-reinterpretarDetectar y responder a aspectos emocionalesNo interrumpir al pacienteEncontrar modelos explicatoriosRespetoNegociar prioridadesEducarMotivar

Acercamiento a problemas y necesidades del paciente

Abordaje de problema o de necesidades

Tareas

Porqué llego esa persona.Cuál cree que es su principal problemaQué se lo pudo haber causadoCuáles temores tieneCómo lo ha afectado

Qué otros aspectos pueden estar afectándolo

Que se va a abordar

El plan de abordaje

Problemas con la RMP

Problemas La mitad de las quejas no son detectadas La mitad de los problemas psico-sociales no son advertidos En la mitad de los problemas médicos y pacientes no están de acuerdo Solo un tercio de los pacientes cumple con lo que se les envía Al paciente se le interrumpe rápidamente Posterior a consulta sobre el padecimiento y tratamiento, solo 50% es

recordado Demandas: están más relacionadas con una mala comunicación que

con mal praxis. Satisfacción personal relacionada con estilo decomunicación. Estudios RCT muestran beneficios en DM,HTA y enfermedad ulcerosa. Personas con cefalea crónica, y reducción de síntomas

CASO I

Doctor: ¿Hace cuánto le comenzó el dolor en el tórax?.

Paciente: desde que me vine de San Carlos.

CASO II

Doctor : Para el tratamiento del asma, le dejare salbutamol en forma de inhalador.

Paciente: ¿Es ese medicamento malo para el corazón?

CASO III

Usted es un médico residente de primer año. Antes de entrar a revisar el paciente, el estudiante a cargo suyo le dice que la paciente que examinó :María; viene por un dolor de garganta.

Usted decide verificar la historia, entra al consultorio saluda a la paciente y se presenta.

A continuación le pregunta: ¿en que puedo servirle? , ante lo cual María comienza a llorar.

PacienteHCG

Importancia

Aportes

Mejora en acertar diagnostico Mejora en utilización del tiempoRetención de pacientesMayor satisfacciónMejora entendimiento de padecimiento o enfermedadAdherencia a tratamientoMejora en resultadosReducción riesgo malpractice y demandas

¿Cómo Podemos Hacerlo Mejor?

Método Centrado en el Paciente

1. Explorando la Enfermedad y la experiencia del padecimiento

2. Entendiendo a la Persona3. Encontrando territorio común para el

abordaje4. Incorporar la prevención y la

promoción de la salud5. Mejorando la relación médico-

paciente6. Siendo Realista

Método Centrado en el Paciente

1. Explorando la Enfermedad y la experiencia del padecimiento• Diagnóstico diferencial• Dimensiones del

padecimiento• Ideas• Sentimientos• Expectativas• Efectos en función

Método Centrado en el Paciente

2. Entendiendo a la Persona• La persona• El contexto

Método Centrado en el Paciente

3. Encontrando territorio común para el abordaje:• Problemas y prioridades• Objetivos del abordaje• Roles a jugar

Método Centrado en el Paciente

4. Incorporar la prevención y la promoción de la salud• Valoración del Riesgo• Tipo de prevención

Método Centrado en el Paciente

5. Mejorando la relación médico-paciente• Técnicas• Compartir el poder

Método Centrado en el Paciente

6. Siendo Realista• Tiempo• Recursos

Evolución de la RMP Según la Participación

PATERNALISTA

DECISIÓN INFORMADA

DECISIÓN COMPARTIDA

Welcome!

Internetpatient education

Fig. 2d

physician patient

email

Self

-sup

port

Fig. 2c

physician patient

Take two in the morningand don’t ask questions

Holy land of the knowing

Hole of ignorance

Fig. 2a

physician patient

Let me educate* you

*(ex ducere =to lead out) Hole of ignorance

Holy land of the knowing

Fig. 2b

physician patient

Implicaciones del tipo de relación en grado participación

Control MédicoControlPaciente Bajo Alto

Bajo Sin compromiso Paternalista

Alto Consumista Reciproco

Evolución de relación

Source: Magee, M., Relationship Based Health Care in the United States, United Kingdom, Canada, Germany, South Africa and Japan, 2003

% Relación actual . .

Autoritario

Compartido

Asesor

US UK Canada AlemaniaSouthAfrica Japón

17 20 13 13 16 12 41 41 44 40 55 49 37 37 41 45 29 36

Relación a Futuro

Source: Magee, M., Relationship Based Health Care in the United States, United Kingdom, Canada, Germany, South Africa and Japan, 2003

4 6 5 5 7 3 41 35 31 30 51 42

54 58 60 64 42 55

Autoritario

Compartido

Asesor

US UK Canada AlemaniaSouthAfrica Japón

Valoración de Relación

% Considera relación Importante

Source: Magee, M., Relationship Based Health Care in the United States, United Kingdom, Canada, Germany, South Africa and Japan, 2003

Familia

Doctor

Consejero Espiritual

Compañeros

Farmaceutico

Consejero Financiero

95

78

56

51

48

43

Estados Unidos

Qué se desea del médico?

Source: Magee, M., Relationship Based Health Care in the United States, United Kingdom, Canada, Germany, South Africa and Japan, 2003

8%

28%26%

20%16%15%

13%11%

Fuentes de información Valiosa

Source: Harvard Harris, 2002

MédicosPropaganda

Panfletos

Periódicos y revistaTelevision y Radio

Familia y amigos

FarmacéuticosInternet

Fuentes sobre cuidados de salud que adultos utilizan a menudo

Algunas alteraciones de la RMP

Límites de la relación Regalos de los pacientes Los pacientes que no nos gustan Celebridades o VIP Acompañantes en la consulta

Duración de la Consulta

Duración de la consulta diferentes pacientes

País Media (SD) tiempo (minutos)

Alemania 7.6 (4.3)España 7.8 (4.0)Reino Unido 9.4 (4.7)Holanda 10.2 (4.9)Belgica 15.0 (7.2)Suiza 15.6 (8.7)Promedio 10.7 (6.7)

Deveugele, Derese, van den Brink Muinen, Bensing, De Maeseneer. BMJ. 2002 August 31; 325 (7362): 472

¿Desde una perspectiva humana, qué desean los pacientes de los médicos?

Autenticidad Respeto Visión Positiva Bondad Preocupación Profesionalismo Compasión Relación psicoterapéutica

Calidez Concreción Asertividad

Resumen

No se consulta todo lo que siente

No todos los que quieren pueden

No todos los que sienten algo consultan

No todo lo que en un principio se dice, es realmente la razón de la consultaNo necesariamente hacemos las cosas bienExisten mejores maneras para hacerloNo todo está en función del tiempo

Elementos Técnicos

Toda interacción entre medico implica comunicarse

Comunicación bidireccional

70% es NO VERBAL

¿?

La Comunicación

Contención emocional de la relación

¿Cuándo se actúa sin contención? Agresividad con agresividad Cuando se dan seguridades prematuras Cuando se dan consejos precipitados

Actuando con contención emocional Se escucha a pesar de estar inquieto y se transmite calma Cuando se sabe reconocer las limitaciones

Reacciones Ante la Enfermedad

Normales Regresión Negación, supresión y represión Ansiedad Enojo Tristeza Amenaza a la auto-eficacia Amenaza de separación Amenaza de perdida de amor Amenaza de perdida de función Amenaza de perdida de la racionalidad Amenaza del dolor

Mal adaptativas Enojo persistente

Resumen

“ El paciente es una persona ...no un problema médico a resolver”

Fundamental Skill of Medical Practice Marcadores de calidez Entender la razón de la consulta

Entendimiento, creencias, expectativas e impacto. Empatía por paciente Libre expresión Se retomo lo que venía a plantear

Comprender otras situaciones que afectan Definir que se abordará Plan de manejo