Corresponde al # de personas que viven con el estudiante

CORREO ELECTRÓNICO CELULAR (ES)

IDIOMA HABLADO EN LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

PUNTAJECÓDIGO ACPRUEBAS ICFESPROGRAMA ACADÉMICO

CIUDAD DPTO. PAÍSLUGAR DE NACIMIENTO FECHA SEXO

SOLTERO(A)SEPARADO(A)OTRO(A)

VIUDO (A)CASADO (A)

ESTADO CIVIL

SU POBLACIÓN DE PROCEDENCIA ES FRONTERA CON ALGÚN PAÍSMETODOLOGÍA DEL BACHILLERATO

TRADICIONAL ESCUELA NUEVA ETNOEDUCACIÓN SI NO DIGA CUÁL

C.C. /EXP.

C.C. /EXP.

APELLIDOS Y NOMBRESPRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

FECHA PERÍODOAÑO ACADÉMICO

SI NO

SI NO

SI NO

¿POSEE EPS? ¿POSEE SISBEN?

COMUNIDADES NEGRAS

COMUNIDADES INDIGENAS

CONFLICTO ARMADO

¿Cuál? Puntaje:SI NO

SI NO

SI NO

¿Cuál?

RAZÓN POR LA QUE ELIGIÓ ESTA CARRERA ¿POR QUÉ MEDIO CONOCIÓ USTED A LA INSTITUCIÓN?

POR GUSTO MIS PADRES RECOMENDACIÓN PRENSA RADIO VISITA COLEGIO REDES SOCIALES PÁGINA WEB RECOMENDACIÓN

VALIDÓ BACHILLERATO

SI NO ¿Institución? Ciudad: Puntaje:

MAÑ TAR NOCHE

JO

RN

AD

A

Considero y autorizo de manera expresa e inequívoca que mis datos personales sean utilizados por la Corporación Universidad de la Costa CUC, dentro de los términos previstos por la ley 1581 del 2012 y el decreto 1377 de 2013, para efectos que la Universidad estime pertinentes. SI NO