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Revista Argentina de

UROLOGIAFundada en 1932

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ÓRGANO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA

4Año 2007

¿Existe una concreta ventaja del abordaje laparoscópico sobre el convencional para la cistectomía radical en el cáncer de vejiga?Dres. Octavio Castillo; Gonzalo Vitagliano

Ensayo Fase IV observacional con quimioterapia de inducción basada en docetaxel y estramustina en cáncer de próstata andrógeno independienteDres. Cristófaro, O; Chernobilsky, V; Hernández Morán, J; Lewi, D; Becher, E; Borghi, M; González Morales, M; Montes de Oca, L.

Importancia de la biopsia de la zona transicional y del volumen prostático en los esquemas por saturación en pacientes con biopsia previa negativaDres. Sanguinetti H; López M; Brzezinski M; Ortiz F; González Granda P; Rege E; Mazza O.

Volumen 72ISSN 0327-3326

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (4) 2007 I

Revista Argentina de

UROLOGIAOrgano de la Sociedad Argentina de Urología

4Volumen 72Año 2007

C O M I T É E J E C U T I V O

C O N S E J O E D I T O R I A L N A C I O N A L

C O N S E J O E D I T O R I A L

I N T E R N A -C I O N A L

Director Dr. Ameri, Carlos A.

Asesores del Director Dr. Chéliz, Germán Dr. Contreras, Pablo

Comite de Editorial Dr. Barros, Diego Dr. Favre, Gabriel

Comite de Redacción Dr. Cobreros, Christian Dr. Brzezinski, Mariano Dr. Vitagliano, Gonzalo

Dr. Bechara, Amado J.; Cap. Fed.Dr. Becher, Edgardo F.; Cap. Fed.Dr. Bernardo, Norberto; Cap. Fed.Dr. Bogado, Humberto E.; Ba. BlancaDr. Borghi, Marcelo; Cap. Fed.Dr. Casabé, Alberto R.; Cap. Fed.Dr. Costa, Miguel; Cap. Fed.Dr. Frattini, Gustavo; Mar del PlataDr. Garrido, Gustavo; Cap. Fed.Dr. Giúdice, Carlos R. (h); Cap. Fed.Dr. Gueglio, Guillermo; Cap. Fed.Dr. López Laur, José Daniel; Mendoza

Dr. Mazza, Osvaldo N.; Cap. Fed.Dr. Mingote, Pablo; CipolettiDr. Minuzzi, Gustavo; CórdobaDr. Pautasso, Oscar; CórdobaDr. Podestá, Miguel L.; Cap. Fed.Dr. Rey Valzacchi, Gastón; Cap. Fed.Dr. Romano, S. Víctor; Cap. Fed.Dr. Rovegno, Agustín; Cap. Fed.Dr. Rozanec, José J.; Cap. Fed.Dr. Sáenz, Carlos; Cap. Fed.Dr. Villaronga, Alberto; Cap. Fed.Dr. Zeno, Lelio; Rosario

Dr. Arap, Sami; BrasilDr. Boccon-Gibod, Laurent; FranciaDr. Castillo Cadiz, Octavio; ChileDr. Escovar, Paul; VenezuelaDr. García Guido, Luis; UruguayDr. González, Ricardo; Estados Unidos Dr. Jiménez Cruz, Fernando; EspañaDr. Jordan, Gerald; Estados Unidos

Dr. Lobel, Bernard; FranciaDr. Morales, Álvaro; CanadáDr. Resnik, Martín I.; Estados UnidosDr. Rodrigues Netto, Nelson (Jr.); BrasilDr. Schulman, Claude; BélgicaDr. Valdivia-Uría, José G.; EspañaDr. Vallancien, Guy; Francia

Revista Argentina de UrologíaVol. 72, Nº4, año 2007

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Edición: diciembre de 2007. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

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SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA

COMISIÓN DIRECTIVA2007

COMITÉS DE LA SAU

Presidente: Dr. Alberto Ricardo CasabéVicepresidente: Dr. Agustín Roberto RovegnoSecretario Científico: Dr. Ubaldo César IturraldeProsecretario Científico: Dr. Juan Carlos TejerizoSecretario Administrativo: Dr. Emilio Miguel LongoProsecretario Administrativo: Dr. Carlos Alberto Ameri

Vocales Titulares:Dr. Walter Osvaldo De Bonis; Dr. Raul Nestor Galigniana; Dr. Ricardo Miguel Nardone; Dr. Carlos Sebastián Palazzo; Dr. Carlos Humberto Scorticati; Dr. Cayetano Vallone

Vocales Suplentes:Dr. Leonardo Jorge Pasik; Dr. Claudio Marcial Terradas

Órgano de Fiscalización:Dr. Miguel Angel Costa; Dr. Alberto José Muzio; Dr. Miguel Luis Podestá

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Comité de Biblioteca Comité de Educación Médica ContinuaDr. Pablo Alejandro Ranitzsch Dr. Carlos A. Sáenz

Comité de Residencias Médicas en Urología Comité de Especialidades UrológicasDr. Juan José Solari Dr. Osvaldo Néstor Mazza

Comité Colegio Argentino de Urólogos Comité de Relaciones InternacionalesDr. Horacio A. Levati Dr. León Bernstein Hahn

Comité de Interior Comité de ÉticaDr. Carlos A. Acosta Güemes Dres. Marco Aurelio Castría; Alfredo Osvaldo Rizzi; Roberto Juan Barisio

Comité de Defensa de los Comité de BioéticaIntereses Profesionales Dr. César E. Aza ArchettiDr. Horacio Manuel Rey

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (4) 2007 V

Indice

EDITORIAL

ARTÍCULOS ORIGINALES

COMUNICACIÓN DE CASOS

DIAGNÓSTICO ENUROLOGÍA

IMÁGENES EN UROLOGÍA

162 Urogeriatría Dr. Osvaldo N. Mazza

164 ¿Existe una concreta ventaja del abordaje laparoscópico sobre el convencional para la cistectomía radical en el cáncer de vejiga? Dres. Octavio Castillo; Gonzalo Vitagliano

172 Ensayo Fase IV observacional con quimioterapia de inducción basada en docetaxel y estramustina en cáncer de próstata andrógeno independiente Dres. Cristófaro, O; Chernobilsky, V; Hernández Morán, J; Lewi, D; Becher, E; Borghi, M; González Morales, M; Montes de Oca, L.

180 Importancia de la biopsia de la zona transicional y del volumen prostático en los esquemas por saturación en pacientes con biopsia previa negativa Dres. Sanguinetti H; López M; Brzezinski M; Ortiz F; González Granda P; Rege E; Mazza O.

186 Tratamiento endovascular del trauma renal Dres. De Filippo Cecilia; Izzo Gabriela; Noval Diego; Eisele Guillermo; Galli Eduardo; lutovich Santiago.

190 Cistectomía radical laparoscópica con extracción de pieza por vagina Dres. Vitagliano Gonzalo; Villasante Nicolás; Paterlini Juan; Ameri Carlos; Mazza Osvaldo.

193 Resonancia magnética de próstata: morfología y metabolismo Dres. Ocantos Jorge A.; Pietrani Marcelo Andrés; Paganini Lisandro

204 Ectopia renal cruzada con lito de 20 mm en su interior Dres. González, Mariano; Jurado, Alberto; Dales, Pedro; Capiel, Leandro; García Freire, Federico; Ocantos, Jorge

205 Implantación anómala del ureter en próstata Dres. López Fontana, Gastón; Virgili Ignacio; Vitagliano Gonzalo; Villasante Nicolás

207 Trans-urétero-urétero anastomosis Dres. Martínez, Pablo; Giúdice, Carlos (h); García Freire, Federico; Damia, Oscar

Dr. Claudio Ariel Koren

COMENTARIO DETRABAJOS

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (4) 2007 IX

EDITORIAL

CASE REPORT

UROLOGY DIAGNOSIS

IMAGES IN UROLOGY

162 Urogeriatrics Dr. Osvaldo N. Mazza

164 Is there a significant advantage of laparoscopic radical cystectomy over the conventional approach for the management of bladder cancer? Drs. Octavio Castillo; Gonzalo Vitagliano

172 Observational Phase IV trial with induction chemotherapy based on docetaxel and estramustine for androgen-independent prostate cancer Dres. Cristófaro, O; Chernobilsky, V; Hernández Morán, J; Lewi, D; Becher, E; Borghi, M; González Morales, M; Montes de Oca, L.

180 Importance of the transition zone biopsy and prostate volume in saturation schemes in patients with previous negative biopsies Drs. Sanguinetti H; López M; Brzezinski M; Ortiz F; González Granda P; Rege E; Mazza O.

186 Endovascular treatment of renal trauma Drs. De Filippo Cecilia; Izzo Gabriela; Noval Diego; Eisele Guillermo; Galli Eduardo; lutovich Santiago.

190 Laparoscopic radical cystectomy with vaginal extraction of surgical specimen Drs. Vitagliano Gonzalo; Villasante Nicolás; Paterlini Juan; Ameri Carlos; Mazza Osvaldo.

193 Prostate resonance imaging: morphology and metabolism Drs. Ocantos Jorge A.; Pietrani Marcelo Andrés; Paganini Lisandro

204 Crossed Renal Ectopia containing a 20-mm calculus Drs. González, Mariano; Jurado, Alberto; Dales, Pedro; Capiel, Leandro; García Freire, Federico; Ocantos, Jorge

205 Anomalous ureter implantation in prostate Drs. López Fontana, Gastón; Virgili Ignacio; Vitagliano Gonzalo; Villasante Nicolás

207 Trans-uretero-uretero anastomosis Drs. Martínez, Pablo; Giúdice, Carlos (h); García Freire, Federico; Damia, Oscar

IMAGES IN UROLOGY

COMMENTARY OF

ARTICLES

Urogeriatría

Urogeriatrics

E D I T O R I A LE D I T O R I A L

Dr. Osvaldo N. Mazza. Doctor, no me agrada tomar remedios…; ¿los tengo que tomar siempre? Alégrese, usted tiene 72 años, posiblemente llegó a esta edad gracias a los cuidados y avances de la medicina moderna y con ella los medicamentos. El promedio de vida de la hu-manidad hasta inicios del Siglo XX no superaba los cuarenta años; en poco más de un siglo los progresos de la medicina han podido duplicar esta edad en los países más avanzados. Vacunas, antibióticos, conductas alimentarias, medicación de la más varia-da y cirugías han posibilitado que usted llegue a esta edad, y con una aceptable calidad de vida. Este diálogo posible en algunos consultorios médicos podría ser cada vez más frecuente. La humanidad crece a expensas de sus viejos y envejece paulatinamente, lo que representa un triple desafío para el mundo de la medicina. Primero alcanzar la anhelada longevidad y segundo mitigar las carencias y enfermedades que trae apareja-da y tercero llevarlo a cabo bajo una mirada antropológica, biológica y humanitaria de quienes nos involucramos en ese proceso.

La gerontología o estudio del proceso natural de envejecimiento y la geriatría, especialidad que estudia las enfermedades en la vejez son disciplinas que en forma creciente toman ingerencia en el mundo de la medicina. A la Urología desde siempre le compete una población permanentemente creciente de adultos mayores, gerontes o menos académicamente “viejos”. Sirva como ejemplo el hecho que la Urología es la tercera especialidad consultada luego de la cardiología y la oftalmología. Su patología más paradigmática (la prostática) involucra entre el 70 al 90 por ciento de los adultos mayores con un compromiso de diversa intensidad. Un cálculo efectuado en la Cátedra de Urología de la UBA, basado en cifras de las Semanas de la Próstata 2001 y 2003, transpoladas a cifras del INDEC, permitieron estimar que en el 2006 había en nuestro país un número aproximado de 2.170.000 varones con síntomas del tracto urinario inferior y 2.471.000 pacientes con hipertrofia prostática benigna. De similar forma, la incontinencia de orina y las infecciones urinarias del geronte, son por su alta prevalen-cia un verdadero problema para la salud pública.

Las enfermedades mencionadas precedentemente, así como el cáncer urogenital y otras, no son privativas de la tercera edad y se encuentran presentes en adultos jóvenes quienes constituyen el modelo sobre el cual se han confeccionado las guías de práctica clínica y protocolos de diagnóstico y tratamiento. Es allí donde se produce el divorcio entre lo deseable y lo aplicable, o lo deseable y lo razonable. Expectativa de vida redu-cida, despliegue laboral y social acotado, escasa reserva biológica, fisiología diferente, escasos recursos en salud y comorbilidades aumentadas son las insoslayables variantes que nos demuestran que debemos ensayar respuestas diagnósticas y terapéuticas ade-cuadas para este tipo “nuevo” de paciente.

No sólo los humanos viven más, además su entorno patológico ha cambiado

Profesor Titular de la Cátedra de Urología de la UBA. Jefe de Servicio de Urología del Hospital de Clínicas y del Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (4) 2007 163

radicalmente. A comienzo del Siglo XX las mayores causas de muerte en mayores de 65 años eran neu-monía, influenza, tuberculosis y enteritis; en el Siglo XXI enfermedades cardíacas, cáncer, ACV, EPOC, neumonía, influenza y diabetes. Las enfermedades in-fectocontagiosas pudieron ser contenidas dando lugar a la morbilidad alimentaria derivada del exceso de ingesta de azúcares refinados (diabetes), sal (hipertensión) y grasas (arteriosclerosis). Estas últimas guardan una estrecha relación con la génesis y aumento creciente de los cánceres de próstata y riñón.

Podremos cuestionarnos ¿por qué diferenciar un tratamiento de un cáncer infiltrante de vejiga estadio T2-3, con un grado celular G3 entre un adulto joven, adulto mayor (de 65 años) y geronte (mayor de 75 años)?. La respuesta es que tal como estadificamos la neoplasia debemos estadificar el impacto que el enveje-cimiento produce en el paciente. Así, de acuerdo con la Sociedad Española de Geriatría, deberíamos diferen-ciar un adulto mayor sano, de quien padece comorbili-dades agudas o crónicas, de aquellos frágiles con déficit alimentario y/o cognitivo, y de aquellos gerontes con pluripatología. Por cierto, la indicación indiscutida de una cistectomía radical debería ser replanteada en la medida de la discapacidad, comorbilidad o fragilidad. Este proceso de adaptación también compromete las decisiones de progresar o no en el diagnóstico de ciertos tumores (cáncer de próstata, riñón) no sólo en relación con las variables inherentes al envejecimiento, sino también teniendo en cuenta su expectativa de vida. No sólo deberemos estadificar a los pacientes desde el punto de vista de su patología, sino de sus comorbilidades y su vitalidad. Deberíamos familiari-zarnos con test de valoración funcional como el CGA “Comprensive Geriatric Assessment” o valoración integral geriátrica. Estos toman en cuenta los tratamientos que podrían afectar la capacidad cognitiva y la fisiología del adulto mayor. Evaluar cómo los tratamientos pueden afectar a ese organismo adecuando el número de me-dicamentos, reduciendo la sobreprestación, disminu-yendo el número de medicamentos, la sobreatención y la hospitalización; para ello se encuentran difundidas escalas que evalúan las funciones básicas, actividades fortalezas y limitaciones como las ADL, Katz, Barthel, Kenny y Lawton.

Este abordaje especializado ha encontrado nichos cada vez más frecuentes en diferentes comunidades de urólogos. Así, la American Urological Association tiene su capítulo de Urogeriatría; igual las Sociedades Españo-las y Brasileñas de Urología. Conductas diferenciadas

y protocolos especiales se presentan día a día. La International Society of Geriatric Oncology (ISGO) emitió en 2007 la Consulta Internacional Sobre Cáncer de Próstata adoptando conductas adaptadas estadio por estadio para grupos de edades crecientes.

El desarrollo de la Urogeriatría como un cuerpo de conocimientos y conductas de la Urología general, sin constituir por sí un sub-especialidad, debe ser tenido en cuenta entre los urólogos de práctica general, en espe-cial en aquellos en los que la clínica urológica forma una parte importante de su práctica médica y en los que se encuentran en un período de capacitación.

Convencidos de la necesidad de desarrollar cono-cimientos y conductas que se hallan disponibles sólo en forma fragmentada en la literatura médica, orga-nizamos el 1er Simposio de Urología Geriátrica en el Hospital Alemán. Para éste, convocamos a urólogos, infectólogos, nutricionistas, geriatras y farmacólogos para integrar el plantel del Simposio con un programa tentativo que abarcaba tan sólo alguno de los problemas que pueden ser encuadrados en la Urogeriatría como la nocturia del anciano, el manejo mínimamente invasivo de la hiperplasia prostática benigna, la incontinencia en la tercer edad, la diferencia entre envejecimiento y an-dropausia, el cáncer de próstata y vejiga y otros. Si bien ha quedado una amplia temática sin abarcar, pensamos continuar su exploración y difusión incorporándola a la Carrera Universitaria de Urología.

El desafío reside en explorar respuestas aplicables, ajustadas y éticas para el paciente geriátrico con pa-tología urológica. Se plantean algunos interrogantes que debemos intentar responder. ¿Cómo tratar una enfermedad urológica crónica y evolutiva en la vejez que permita a nuestros pacientes continuar siendo dependientes y socialmente activos?. ¿Cómo minimizar o evitar la cadena de complicaciones multiorgánicas al querer establecer en los gerontes un tratamiento onco-lógico muy invasivo aprobado y eficaz en pacientes de menor edad?. ¿Cuál será nuestra ingerencia ante el cre-ciente costo de la salud si aplicamos soluciones onerosas que pueden generar a su vez un costo secundario por las enfermedades que ellos desencadenan en el anciano?. ¿Cuál debe ser el protocolo de cuidados y seguimientos en los pacientes con patología urológica crónica?

Un viejo lema reza que “la naturaleza aborrece los espacios vacíos” y podríamos agregar que otros médicos apetecen esos espacios. La Urología debe marcar firme-mente su presencia en ellas para que no sigan el destino de otras áreas como la incontinencia de orina femenina, la andrología y el transplante renal.

¿Existe una concreta ventaja del abordaje laparoscópico sobre el convencional para la cistectomía radical en el cáncer de vejiga?

Is there a significant advantage of laparoscopic radical cystectomy over the conventional approach for the management of bladder cancer?

A R T Í C U L O O R I G I N A LO R I G I N A L A R T I C L E

Dres. Octavio Castillo;1,2

Gonzalo Vitagliano.3,4

1 Servicio de Urología Clínica Santa Maria, Santiago de Chile,

2 Servicio de Urología Clínica Indisa, Santiago de Chile,

3 Servicio de Urología Hospital de Clínicas José de San Martín,

4 Servicio de Urología Hospital Alemán de Buenos Aires, Argentina.

Objetivo: La cistectomía radical sigue siendo el “standard of care” para el tratamiento del cáncer de vejiga músculo-invasor no metastásico. Presentamos la serie de un Centro Latinoamericano de laparoscopia urológica avanzada y se comparan las diferencias contra el procedimiento a cielo abierto.Material y Métodos: En un período de 7 años, se efectuaron un total de 76 cistectomías laparoscó-picas con derivación urinaria efectuada por vía extracorpórea en el 92% de los casos. Se realizaron 13 exanteraciones anteriores, 45 cistoprostatectomías radicales, 4 cistectomías radicales y 14 cistectomías simples. La relación hombre mujer fue de 3:1. La edad promedio fue de 62,7 años (rango 29 a 83). El índice de masa corporal (IMC) promedio, fue de 28 kg/m2 (rango 20 a 47). Se analizan los resultados perioperatorios y a largo plazo obtenidos con esta técnica.Resultados: Los 76 procedimientos se completaron por vía laparoscópica en forma completa, no necesitando conversión a cirugía abierta. El tipo de derivación realizada fue una neovejiga ortotó-pica en 38 casos; 12 tipo Santiago, 15 tipo Studer, 9 tipo Fontana y 1 Le Bag. También se realizaron 24 conductos ileales, 9 Indianas y 6 Mainz II estos últimos enteramente por vía laparoscópica. El tiempo operatorio y sangrado promedio fueron de 279 minutos (rango 180 a 375) y 436 ml (rango 50 a 1.500) respectivamente. Hubo 8 pacientes (11%) con complicaciones intra o perioperatorias; 5 lesiones vasculares, 2 evisceraciones y 2 cuadros sépticos. Hubo 7 complicaciones tardías (9%); 3 sepsis urinarias, 1 estenosis ureteral, 2 roturas espontáneas de reservorio y 1 isquemia mesen-térica. El tiempo promedio de internación fue de 8,8 días (rango de 4 a 28). No hubo mortalidad operatoria. El seguimiento promedio fue de 18 meses con un rango de 2 a 68 meses. Diez pacientes (13%) presentaron progresión y muerte por la enfermedad. Conclusión: La cistectomía radical laparoscópica es un procedimiento reproducible, pero requiere de una larga curva de aprendizaje. Presenta resultados a corto y largo plazo comparables con la cirugía abierta. Aventaja a la misma debido a un menor sangrado operatorio, una rápida recupera-ción del tránsito intestinal y una pronta externación.

P A L A B R A S C L A V E : Cáncer de vejiga; Cistectomía radical; Laparoscopia.

Objective: Radical cystectomy remains the “standard of care” for the treatment of nonmetastatic muscle invasive bladder tumors. The experience of a renowned Latin American laparoscopic center is reported and the differences with the open technique are thoroughly discussed. Material and Methods: During a 7 year period a total of 76 laparoscopic cystectomies were per-formed, in 92% urinary diversion was performed extracorporeally. This accounted for: 13 anterior

exanterations, 45 radical cystoprostatectomies, 4 radical cystectomies and 14 simple cystectomies. Male to female ratio was 3:1. Mean patient age was 62.7 years (range 29 to 83). Mean Body Mass Index (BMI) was 28 kg/m2 (range 20 to 47). Operative data and long term results are analyzed.Results: All 76 procedures were completed laparoscopically without the need for conversion to open surgery. Orthotopic neobladder, Santiago pouch, Studer, Fontana and Le Bag were performed in 38, 12, 15, 9 and 1 case respectively. Ileal conduit, Indiana pouch and Mainz II were employed in 24, 9 and 6 cases respectively. All Mainz II were performed intracorporeally. Mean operative time and blood loss were 279 minutes (range 180 to 375) and 436 ml (range 50 to 1.500) respectively. A total of 8 patients (11%) presented perioperative complications: 5 vascular lesions, 2 eviscerations and 2 septicemias. Delayed complications were observed in 7 cases (9%); 3 urinary sepsis, 1 ureteral stenosis, 2 spontaneous ruptures and 1 mesenteric ischemia. Mean hospital stay was 8.8 days (range de 4 to 28). There was no operative mortality. Mean follow-up was 18 months (range 2 to 68 months). Ten patients (13%) presented disease progression and death. Conclusions: Laparoscopic radical cystectomy is a reproducible technique but demands a very long learning curve. Short and long term results are comparable with the open technique. However, laparoscopic radical cystectomy is associated with diminished operative bleeding, time to oral intake and hospital stay.

K E Y W O R D S : Bladder cancer; Radical cystectomy; Laparoscopy.

I N T R O D U C C I ó N

La globalización de la cirugía laparoscópica y la estandarización de técnicas mínimamente invasivas como parte de la práctica habitual de numerosas especialidades ha impulsado a muchos cirujanos a extender constantemente las fronteras de la lapa-roscopia. En este sentido la urología no ha sido la excepción, y especialmente en los últimos años se ha visto innovada por el avance de la laparoscopia y de la cirugía robótica. Cirugías a cielo abierto de gran morbilidad, como la linfadenectomía retroperitoneal para la estatidicación del cáncer de testículo, han sido transformadas por la laparoscopia en procedimientos rutinarios efectuados en numerosos centros alrededor del mundo con excelentes resultados.

La vertiginosidad con la cual la evolución qui-rúrgica y tecnológica se ha dado, ha impedido que muchas de estas nuevas técnicas soportaran la prueba del tiempo y se probasen como oncológicamente se-guras. Esto facilitó que diversos autores criticaran las mismas por carecer del seguimiento necesario para determinar su efectividad final.1

El tiempo ha pasado desde estos primeros años y la gran mayoría de las técnicas mínimamente in-vasivas han demostrado su seguridad tanto a corto como largo plazo. La nefrectomía radical, la ne-froureterectomía, la linfadenectomía lumboaórtica y la prostatectomía radical laparoscópica han probado

ser oncológicamente equiparables a sus contrapartidas convencionales.1,2

Pese a esto, la cistectomía radical sigue siendo el “standard of care” para el tratamiento del cáncer de vejiga músculo-invasor no metastásico.3,4 No obstante, recientemente se han publicado estudios que comien-zan a presentar a la cistectomía radical laparoscópica como una opción viable y segura para el tratamiento de este grupo de pacientes.5 A pesar de presentar ventajas considerables, la complejidad de esta técnica exige del cirujano habilidades laparoscópicas avanzadas, las cua-les sólo se obtienen luego de superar una larga curva de aprendizaje. Consiguientemente la escasa reproducibi-lidad de esta técnica ha sido utilizada como argumento para poner en duda la existencia de verdaderas ventajas por sobre el abordaje convencional. Con el fin de discer-nir la existencia de una concreta ventaja en el abordaje laparoscópico para la cistectomía radical, presentamos la serie de un Centro Latinoamericano de laparoscopia urológica avanzada.

M AT E R I A L Y M é T O D O S

En un período de 7 años comprendido entre enero de 2000 y julio de 2007, se efectuaron un total de 76 cistectomías laparoscópicas con derivación urinaria efectuada por vía extracorpórea en el 92% de los casos. De éstas, 13 fueron exanteraciones anteriores, 45 cisto-prostatectomías radicales, 4 cistectomías radicales y 14

Figura 1.

Figura 2.

cistectomías simples. A todos los pacientes interveni-dos por motivos oncológicos se les efectuó una linfa-denectomía pelviana completa en forma laparoscópica. La relación hombre mujer fue de 3:1 (57 hombres / 19 mujeres). La edad promedio fue de 62,7 años (rango 29 a 83 años). El riesgo quirúrgico anestésico promedio según la clasificación de la Sociedad de Anestesiología Americana (ASA) fue ASA 2. El índice de masa cor-poral (IMC) promedio, fue de 28 kg/m2 (rango 20 a 47 kg/m2). De estos pacientes, 5 fueron sometidos a radio-terapia en forma previa a la cirugía. A su vez las comor-bilidades más frecuentes en orden decreciente fueron; hipertensión arterial (28 casos), diabetes mellitus (10 casos), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (9 casos), coronariopatía crónica (2 casos) e insuficiencia renal crónica (1 caso). Los datos demográficos de los pacientes se detallan en Tabla 1.

A todos los pacientes sometidos a cistectomía radical por cáncer vesical se les efectuó una resección endoscó-pica vesical previa para una adecuada estadificación lo-cal. Todos los pacientes fueron sometidos a un examen clínico completo, incluyendo un estudio endoscópico de la vejiga y uretra, tomografía computada de abdomen, radiografía de tórax, centellograma óseo y un estudio hematológico completo. La técnica utilizada ha sido descripta exhaustivamente en forma previa, se presenta un resumen de los principales pasos.6

Técnica quirúrgicaSe realiza preparación intestinal el día anterior a la ciru-gía con 2 frascos de fosfo-don. Seis horas antes se admi-nistra una dosis de heparina de bajo peso molecular y en la inducción anestésica se administra una cefalosporina de primera generación y metronidazol.

El paciente se coloca en una posición de litotomía modificada con los brazos adheridos al cuerpo. Se co-loca apoyo en los hombros para permitir una posición de Trendelemburg máxima (Figura 1). El cirujano se co-loca del lado izquierdo del paciente. Se realiza el neu-moperitoneo con punción con aguja de Veress a través de una incisión supraumbilical, hasta una presión de 15 mmHg. Se coloca un primer trocar supraumbilical de 10 mm para la óptica, y 4 trocares adicionales de trabajo: 2 de 10 mm pararrectales y 2 de 5 mm para umbilicales (Figura 2).

La cirugía comienza realizando una sección del peri-toneo del fondo de saco recto-vesical. La incisión perito-neal se continúa en forma bilateral siguiendo una línea imaginaria entre los vasos espermáticos y el ligamento umbilical bilateral formando una “H”. Se seccionan los uréteres entre clips, enviando un segmento para biopsia

Datos demográficos N = 76

Edad 62,7 años (29 a 83)

Relación hombre/mujer 3:1

IMC 28 kg/m (20 a 47)

ASA 2 (1 a 3)

Cirugías realizadas

Cistectomía

Cistectomía radical

Cistoprostatectomía radical

Exanteración anterior

Tabla 1. Datos demográficos

por congelación. El clipaje del uréter evita la contami-nación del campo quirúrgico con orina y permite una dilatación que facilita el neoimplante posterior. La lin-fadenectomía se realiza comenzando desde encima de la bifurcación ilíaca hasta el extremo distal de los va-sos ilíacos externos, incluyendo el paquete obturatríz y siendo los límites laterales el nervio génito-femoral y la vejiga.

Se secciona la hoja posterior de la fascia de Deno-villiers, separando la vejiga del recto y se procede a la disección e identificación de los pedículos vesicales, los cuales se pueden seccionar con EndogiaTM (Ethicon, Endosurgery), LigasureTM (Valley Lab), Bisturí Ar-mónico (Ethicon Endosurgery) o coagulación bipolar (GyrusTM).

Para la disección del ápex se realiza una apertura de la fascia endopélvica de ambos lados y se pasa un punto de Vycril® 0 para control del complejo venoso dorsal. Se completa la disección en forma retrógrada y la pieza es colocada en una bolsa y se extrae por una incisión media longitudinal de 5-6 cm (Figura 3).

El segmento intestinal, previamente seleccionado por laparoscopia, se extrae a través de la incisión, efec-tuando la anastomosis intestinal, la derivación urinaria elegida y los neoimplantes ureterales en forma totalmen-te extracorpórea. En el caso de una neovejiga ortotópica, se cierra la incisión media y se realiza la anastomosis neovejiga-uretra con 6 puntos intracorpóreos de Vycril® 2-0. Al término de la cirugía se deja un drenaje aspira-tivo por contrabertura izquierda y los tutores ureterales por contrabertura derecha, excepto en los conductos ileales donde se sacan a través del ostoma.

R E S U LTA D O S

Los 76 procedimientos se completaron por vía laparos-cópica en forma completa, no necesitando conversión a cirugía abierta. Se realizaron 13 exanteraciones ante-riores, 45 cistoprostatectomías radicales, 4 cistectomías radicales y 14 cistectomías simples. El tipo de derivación realizada fue una neovejiga ortotópica en 38 casos de los cuales 12 fueron tipo Santiago, 15 tipo Studer, 9 tipo Fontana y 1 Le Bag. También se realizaron 24 conductos ileales, 9 Indianas y 6 Mainz II, estos últimos entera-mente por vía laparoscópica. El tiempo operatorio total varió entre 180 y 375 minutos, con un promedio de 279 minutos. En la Tabla 2 se detallan los tiempos operato-rios parciales. El sangrado intraoperatorio osciló entre 50 y 1.500 ml, con un promedio de 436 ml. El índice de transfusión fue de 13%.

Un total de 8 pacientes (11%) presentaron compli-caciones intra o perioperatorias. Estas fueron 5 lesiones vasculares resueltas en forma intracorpórea (arteria ilía-ca 1, pedículo vesical 2, arteria epigástrica 1 y vena ilíaca común 1), 2 evisceraciones que requirieron reoperación y 2 cuadros de sepsis tratados médicamente. Ocurrieron 7 complicaciones tardías (9%). Estas fueron 3 sepsis uri-narias controladas médicamente, 1 estenosis ureteral re-suelta mediante dilatación neumática, 2 roturas espon-táneas de reservorio a los 15 y 48 meses respectivamente y 1 isquemia mesentérica en el contexto de un Linfoma no Hodgkin que desencadenó la muerte del paciente.

En todos los pacientes se inició la deambulación dentro de 12 horas de la cirugía y fueron realimentados a las 36 horas. Ningún paciente requirió opiáceos para el manejo del dolor, y sólo se utilizó una infusión continua de ketorolaco las primeras 24 horas. El tiempo prome-dio de internación fue de 8,8 días, con un rango de 4 a

Figura 3.

Procedimiento Tiempo operatorio promedio (minutos)

Linfadenectomía bilateral 58 (35 - 85)

Cistectomía 63 (40 - 120)

Derivación urinaria* 76 (35 – 150)

Anastomosis uretral 38 (20 - 70)

Tiempo total 278 (180-420)

Tabla 2. Tiempos operatorios parciales.*Nota: Dentro del tiempo de derivación urinaria se incluyen los 6 Mainz II.

28 días. No hubo mortalidad operatoria. El estadio tu-moral determinado por anatomía patológica fue Tx, T0, Tis, T1, T2a, T2b, T3a, T3b y T4a en 1, 3, 11, 6, 10, 9, 18, 4 y 3 casos respectivamente. El número promedio de adenopatías resecadas fue de 17 ganglios con un rango entre 10 y 28 ganglios. Tres pacientes presentaron me-tástasis ganglionares, dos pacientes T3a y un paciente T3b. El seguimiento promedio fue de 18 meses con un rango de 2 a 68 meses. Durante este tiempo 10 pacientes (13%) presentaron progresión y muerte por la enferme-dad. De estos 4 pacientes presentaron recidiva local de los cuales 2 presentaron metástasis a distancia. Un total de 6 pacientes evolucionó únicamente con metástasis a distancia. El tiempo promedio de supervivencia para los pacientes con recidiva local, recidiva local más metásta-sis a distancia y metástasis a distancia únicamente fue de 17, 11 y 11 meses respectivamente. La Tabla 3 resu-me los resultados perioperatorios.

D I S C U S I ó N

Son indiscutibles las ventajas que presenta el abordaje laparoscópico sobre la cirugía a cielo abierto. La res-titución temprana de la dieta, el menor dolor posto-peratorio, la deambulación precoz y la externación temprana han hecho que la laparoscopia sea utilizada para muchos procedimientos.7 En urología, muchas

técnicas han sido estandarizadas por vía laparoscópica facilitando su divulgación y aprendizaje, llegando inclu-so a convertirse en el “gold standard” como es el caso de la suprarrenalectomía laparoscópica para el tratamiento de la patología benigna de la glándula suprarrenal.8

A esta evolución no ha escapado la cirugía oncoló-gica y procedimientos como la nefrectomía radical, la nefrectomía parcial, la linfadenectomía lumboaórtica y la prostatectomía radical se realizan en forma laparos-cópica con los mismos resultados oncológicos que la cirugía abierta.1,2

Fueron Parra y col.9 en 1992 quienes publicaron la primera cistectomía laparoscópica por un piocistos en una vejiga retenida. Tres años más tarde Sánchez de Badajoz y col. reportaron la primera cistectomía radical laparoscópica por cáncer de vejiga músculo invasor.10

A estos autores les siguieron otros que lentamente fueron perfeccionando las técnicas hasta llegar a la reali-zación completa de la cirugía en forma intracorpórea.11

Actualmente diversos centros alrededor del mundo, especializados en laparoscopia urológica avanzada, pre-sentan series que promedian los 30 casos.5,12,13 A su vez, existen grupos de investigación multicéntricos que se encuentran evaluando los resultados de este procedi-miento a corto y largo plazo para poder determinar si existen concretas ventajas de realizar esta cirugía por vía laparoscópica.14

No obstante, antes de plantear una comparación, es conveniente definir correctamente los procedimientos en cuestión. Hay que diferenciar entre los procedi-mientos completamente laparoscópicos, donde tanto la resección de la vejiga y la confección del reservorio o neovejiga se efectúan enteramente en forma laparos-cópica, de los procedimientos en que la confección del reservorio es efectuada a cielo abierto por una mini-la-parotomía. Pese a que existen casos aislados y pequeñas series reportadas en la literatura internacional, el pro-cedimiento enteramente laparoscópico es infrecuente, ya que demanda de un tiempo operatorio prolongado y son limitadas las opciones reconstructivas que pueden ser efectuadas totalmente en forma intracorpórea.11 Es por esto que en forma genérica, se entiende por cistec-tomía radical laparoscópica la técnica que involucra la creación del reservorio o neovejiga en forma extracorpó-rea, mientras que el resto del procedimiento se efectúa laparoscópicamente. Definido esto, entendemos que la comparación se efectúa entre dos procedimientos que requieren de laparotomía y consiguiente exposición de las asas intestinales para realizar el reservorio y la reconstitución del tránsito.

Los primeros en comparar ambos procedimientos fueron Basillote y col.15; los autores cotejaron los resul-

Resultados perioperatorios N = 76

Sangrado 436 ml (50 a 1500)

Índice de transfusión 13%

ComplicacionesPerioperatoriasLesiones vascularesEvisceracionesSepsisTardíasSepsisRotura espontánea de reservorioIsquemia mesentérica

20%11%

Estadía hospitalaria 8,8 días (4 a 28)

Tiempo de seguimiento 18 meses (2 a 68)

SobrevidaCon recidiva localCon recidiva local y a distanciaCon recidiva a distancia unicamente

17 meses11 meses11 meses

Tabla 3. Resultados perioperatorios.

tados de 19 pacientes en forma laparoscópica con 13 operados en forma clásica. No existió diferencia signifi-cativa en el tiempo operatorio, sangrado, ni en el índice de complicaciones. No obstante, el uso de analgésicos, el tiempo necesario para comenzar la ingesta oral y los días de hospitalización fueron significativamente meno-res para el grupo laparoscópico. Posteriormente, Taylor y col16 en 2004 publicaron un total de 36 cistectomías, en las últimas 16 la derivación urinaria fue mediante un conducto ileal. De estos 16 procedimientos, 8 fueron realizados en forma laparoscópica utilizando asistencia manual. Al comparar ambos grupos, los autores encon-traron diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo laparoscópico. La disminución en el sangrado intraoperatorio, requerimiento de analgesia, días de hospitalización y la pronta realimentación favoreció al grupo laparoscópico. No obstante, el corto seguimien-to previno a los autores de comparar los resultados oncológicos a largo plazo; este estudio demostró la existencia de una importante ventaja en términos de convalecencia postoperatoria para la cistectomía radical laparoscópica.

Pese a que en nuestro centro no se ha efectuado una comparación prospectiva y randomizada entre ambos procedimientos (cielo abierto y video asistido), creemos lícito contrastar nuestros resultados con los publicados en las principales series de cistectomía radical a cielo abierto.

Las principales diferencias entre ambas técnicas son:Tiempo operatorio: Basillote y col. compararon ambos

procedimientos en función del tiempo y no obtuvie-ron diferencias estadísticamente significativas luego de superada la curva de aprendizaje.15 En una reciente publicación, Gerullis y col. reportan un tiempo prome-dio de 244 minutos en su serie de 34 pacientes.12 En nuestro caso particular se debe tener en cuenta que la cistectomía radical laparoscópica ha sido recientemente desarrollada y se encuentra en constante transforma-ción, observándose significativas diferencias dentro de la misma serie. Esto hace que una comparación directa de un promedio de tiempos no sea totalmente representativa. Pese a esto en nuestra serie obtuvimos un tiempo operatorio promedio de 279 minutos (rango 180 a 375 minutos), lo cual se compara favorablemente con otras series laparoscópicas hasta ahora publicadas. Cabe destacar que dentro de estos tiempos están tam-bién las 6 derivaciones efectuadas enteramente por vía laparoscópica.

Sangrado: Con respecto al sangrado intraoperatorio y el consiguiente índice de transfusión, existe una clara ventaja del abordaje laparoscópico sobre el abierto.

Haber y Gill en una serie de 37 pacientes reportaron un promedio de 608 ml (rango 150 a 2000 ml) con un índice de transfusión del 13%.5 Gerullis y col. reportan un sangrado promedio de 325 ml (rango 100 a 700 ml) con un índice de transfusión de 5,9% para su serie de 34 pacientes.12 En la serie actual observamos un sangrado promedio de 436 ml (rango 50 a 1.500 ml) con un 13% de índice de transfusión.

La mayoría de los autores encuentran una reducción de aproximadamente 400 ml con la técnica laparoscó-pica.17 Esto se explicaría por la mejor visualización de los pedículos vasculares que permitiría una hemosta-sia más eficaz. Por otro lado, la presión positiva del pneumoperitoneo actuaría disminuyendo el sangrado intraoperatorio.

Complicaciones: La vía laparoscópica, al igual que la abierta, pretende respetar los principios básicos de la cirugía oncológica. Es por ello que los pasos quirúrgi-cos empleados en ambas cirugías son similares. De esto se desprende que las posibles complicaciones de la vía laparoscópica estarán únicamente relacionadas con el tipo de abordaje y no con una cirugía diferente. Las complicaciones reportadas por Ukimura y col.18 sobre la experiencia inicial de 21 casos en la Cleveland Clinic muestran un 29% de complicaciones mayores (requirie-ron reoperación) y un 45% de complicaciones menores (relacionadas con íleo prolongado). En la serie actual encontramos un 11% de complicaciones intra o perio-peratorias y un 9% de complicaciones tardías.

Ingesta oral: El íleo asociado con la cistectomía radical es producto de la exteriorización y desfuncionalización intestinal y la utilización de opiáceos durante el posto-peratorio. En muchos casos es necesaria la institución de nutrición parenteral para prevenir la desnutrición del paciente. Es importante recalcar que algunos pacientes son sometidos a la cistectomía luego de haber recibido tratamientos quimioterapéuticos neoadyuvantes y por consiguiente se encuentran en un estado hipoproteiné-mico en forma previa a la cirugía. A su vez no es despre-ciable la importante pérdida de linfa, con el consecuente detrimento nutricional, luego de una linfadenectomía iliobturatríz bilateral extensa. Lo antes mencionado asociado con un íleo prolongado puede comprometer seriamente la evolución postoperatoria de esta cirugía.

La cirugía laparoscópica presenta un tiempo extra-corpóreo necesario para confeccionar el reservorio y no difiere en esto de la cirugía abierta. No obstante la diferencia significativa en el tamaño de la laparotomía se asocia con una menor exposición del contenido de la cavidad abdominal y a su vez está directamente relacio-nada con una menor utilización de derivados opiáceos. Traduciéndose esto en un menor íleo postoperatorio y

una temprana reanudación de la ingesta oral. Basillote y col. demostraron una diferencia significativa en el tiem-po necesario para realimentar al paciente (2,8 días vs 5 días, P< 0,004).15

La mayoría de nuestros pacientes fueron realimen-tados a las 36 horas de intervenidos.

Dolor postoperatorio: Existe una relación directa entre el tamaño y ubicación de una incisión quirúrgica con el dolor postoperatorio. En el caso de la cistectomía radi-cal, el empleo de la laparoscopia posibilita la realización de una incisión que promedia los 8 cm. Esta es un 60% más pequeña que la utilizada para realizar la cirugía en forma convencional. Por otro lado, al no ser some-tida la pared intestinal a una prolongada separación, la incidencia de dolor postoperatorio es menor. Por con-siguiente, la deambulación es precoz y la necesidad de analgésicos opiáceos se ve disminuida.

Hospitalización: Por último, la estadía hospitalaria estará directamente relacionada con la incidencia de complicaciones, la precocidad de la ingesta y el dolor postoperatorio. Los pacientes que presenten menor íleo postoperatorio y deambulación precoz serán pasibles de un alta temprana. No obstante, no se deben mini-mizar las complicaciones inherentes a todo reservorio intestinal como ser la obstrucción del mismo por moco intestinal y los desequilibrios hidroelectrolíticos. Estos últimos pueden retrasar la externación del paciente, independientemente de la técnica empleada. El tiempo promedio de internación en nuestra serie fue de 8,8 días; no obstante, el rango osciló entre 4 y 28 días.

Costos: No es despreciable la diferencia en costos que presentan ambos procedimientos. El costo del ins-trumental necesario para realizar la vía laparoscópica es alto. No obstante, los insumos laparoscópicos han disminuido su precio y pueden ser reutilizados en más de una oportunidad. Por otro lado, pese a presentar un mayor costo quirúrgico, la menor convalecencia posto-peratoria de la laparoscopia se asocia con una disminu-ción en los costos de internación.

La incisión mediana utilizada para la extracción de la pieza quirúrgica y exteriorización de las asas intestinales admite la cómoda confección de todos los reservorios hasta ahora conocidos. Esto se explica por el hecho de que los uréteres sean liberados ampliamen-te en sentido cefálico asociado con la posibilidad de movilizar por vía laparoscópica la porción de intestino seleccionada con tal fin. Tampoco existe limitación para la realización de neo-vejigas ortotópicas. Abreu y col.19

reportaron la realización extracorpórea de un reservorio en V tipo Fontana. Los autores presentaron su experien-cia inicial con tres pacientes con excelentes resultados. En nuestra serie esta técnica ha sido empleada en 9

ocasiones. Cabe mencionar que pese a la utilización de sutura mecánica irreabsorbible, no presentamos casos de litiasis asociadas con las mismas. Esto podría ser ex-plicado por la epitelización que se produce sobre la línea de sutura, quedando ésta aislada de la orina.

Con respecto a la seguridad oncológica, reciente-mente Haber y Gill5 presentaron el primer reporte que existe en la literatura urológica de seguimiento mayor a 5 años luego de cistectomía radical laparoscópica. En su trabajo los autores reportaron 37 pacientes sometidos a cistectomía radical laparoscópica con derivación urina-ria en un período de 6 años. Al 70% de los pacientes (26 casos) se le efectuó una linfadenectomía pelviana am-pliada. El 86% fueron carcinomas transicionales de alto grado (GIII en 78%) y de estadio superior a pT2 (70%). El tiempo promedio de seguimiento fue de 31 meses (rango 1 a 66 meses). La sobrevida global, la sobrevida cáncer específica y la sobrevida libre de recurrencia fue de 63%, 92% y 92% respectivamente. Los autores con-cluyeron que la cistectomía radical laparoscópica brinda resultados oncológicos comparables con las series con-temporáneas de cistectomía abierta.

Por último, podemos afirmar que demostradas las claras ventajas de la cistectomía radical laparoscópica y su equivalencia oncológica con la cirugía abierta, cabe al especialista el determinar qué técnica es apropiada para cada paciente y si el mayor costo y complejidad de un procedimiento mínimamente invasivo es justificable en nuestro medio.

C O N C L U S I O N E S

La cistectomía radical laparoscópica es un procedi-miento reproducible, no obstante requiere de una larga curva de aprendizaje y de un entrenamiento dirigido. Presenta resultados a corto y largo plazo comparables con la cirugía abierta. Aventaja a la misma por presentar un menor sangrado operatorio, una rápida recuperación del tránsito intestinal y una pronta externación.

b I b L I O G R A f Í A

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Ensayo fase IV observacional con quimioterapia de inducción basada en docetaxel y estramustina en cáncer de próstata andrógeno independiente

Observational Phase IV trial with induction chemotherapy based on docetaxel and estramustine for androgen-independent prostate cancer

A R T Í C U L O O R I G I N A LA R T í C U L O O R I G I N A L

Dres. Cristófaro, O;

Chernobilsky, V;

Hernández Morán, J;

Lewi, D;

Becher, E;

Borghi, M;

González Morales, M;

Montes de Oca, L;

Centro de Urología CDU.Buenos Aires, Argentina.

Introducción y Objetivos: El objetivo de este ensayo es evaluar la eficacia del programa de qui-mioterapia (QMT) con docetaxel y estramustina en pacientes con cáncer de próstata andrógeno independiente (CPAI) en las siguientes variables: respuesta global, respuesta del PSA, sobrevida libre de progresión metastásica, sobrevida global y seguridad.Material y Métodos: Durante el período comprendido desde 03/2003 hasta 12/2006 un estudio Fase IV observacional prospectivo se randomizaron 23 pacientes con CPAI sin tratamiento previo de QMT y con por lo menos 1 sitio metastásico documentado que recibieron entre 2 y 12 ciclos de QMT. Todos los pacientes recibieron el mismo esquema cada 21 días de docetaxel 70 mg/m2 más estramustina 280 mg cada 6 horas por 5 dosis. Se definió como respuesta completa (RC) al tratamiento a la desaparición de toda evidencia de enfermedad de los sitios mensurables o valores de PSA menores de 4 ng/ml y respuesta parcial (RP) como la reducción del diámetro de las lesiones en los sitios mensurables y/o la disminución en un 50% del valor del PSA previo a la QMT, sin aparición de nuevas lesiones o empeoramiento de las ya existentes. Se evaluó sobrevida post QMT y global. Se consignaron los eventos adversos según la clasificación del NCI/OMS. La edad media fue de 68,1 años y PSA medio previo a la QMT fue 182,3ng/ml.Resultados: 5 pacientes (21,74%) presentaron RC, 11 (47,83%) RP y 7 (30,43%) con progresión. Se objetivó una disminución de PSA del 55,9% y el tiempo medio libre de progresión fue de 5,91 meses. Fallecieron por progresión de la enfermedad 10 pacientes (43,47%). La sobrevida post QMT fue 12,41 meses y la sobrevida media global fue de 62,13 meses. La tolerancia fue aceptable y los efectos tóxicos fueron predecibles y manejables, siendo la mayoría breves y resueltos sin complicaciones.Conclusión: Más de las dos terceras partes de los pacientes presentaron una respuesta completa o parcial al tratamiento. Se observó una disminución en los valores del PSA en más de la mitad de los pacientes. Menos de 20% de los pacientes fallecieron por progresión de la enfermedad, siendo la sobrevida media sesenta y dos meses. La seguridad farmacológica fue aceptable.

P A L A B R A S C L A V E : Cáncer de próstata; Andrógeno independiente; Quimioterapia

Introduction and purpose: The objective of this study is to evaluate the effectiveness of chemo-therapy based on docetaxel and estramustine in patients with androgen independent prostate cancer, under the following parameters: global response, PSA response, free metastatic progression survival, global survival, and safety.Material and Methods: During the period between March 2003 and December 2006, 23 patients

El cáncer de próstata (CaP) es el tumor maligno no cutáneo más frecuente en hombres a partir de los 50 años de edad y la segunda causa de muerte por cáncer luego de la neoplasia pulmonar. En el año 2005 en ese país la Sociedad Americana de Cáncer estimó que se diagnosticaron 232.900 nuevos casos de CaP y que 30.350 fallecieron por enfermedad metastásica, similar a años previos, y se calcula una posibilidad de padecer un tumor prostático en el 15% de los varones a lo largo de su vida y una mortalidad del 2%.1,2 A nivel mundial, también representa un problema de importancia.3 En la Re-pública Argentina las tasas de mortalidad por CaP fueron creciendo un 2,6% anual desde 1984 para descender levemente a partir de 1998, siendo un problema importante para la salud pública.4 Desde hace más de cinco décadas el tratamiento inicial de los tumores de próstata metastásicos es la terapia de deprivación androgénica mediante el bloqueo hormonal con análogos LHRH y/o antiandróge-nos o mediante la castración quirúrgica. La tasa global de respuesta del bloqueo combinado es del 80% aproximadamente. Sin embargo, el tiempo de la remisión obtenida es aproximadamente 18 a 36 meses, progresando la totalidad de los pacientes

with androgen independent prostate cancer without previous chemotherapy treatment and at least one metastatic documented site who received between 2 and 12 cycles of chemotherapy were ran-domised in this observational phase IV prospective study. This subjets received the same scheme every 21 days of docetaxel 70 mg/m2 and five doses estramustine 280 mg every 6 hours. Complete response was associated with disappearance of disease evidence in all mesurable sites or PSA levels less than 4 ng/ml and partial response was characterized as the reduction of the lesion diameter in the mesurable sites and/or as a 50 % decrease in PSA previous to chemotherapy levels, without newly diagnosed lesions or worsening of the existing lesions. Post chemotherapy and global survival were evaluated. Adverse events were achieved following the NCI/OMS classification. Before the chemotherapy median age was 68.1 and median PSA was 182.3 ng/ml. Results: 5 patients (21.74%) experienced complete response, 11 (47.83%) revealed partial respon-se and 7 (30.43%) presented disease progression. PSA decreased in 55.9% and progression-free average time was 5.91 months. 10 patients (43.47%) died because of progression of disease. Sur-vival post chemotherapy was 12.41 months and global median survival was 62.13 months. Toleran-ce was acceptable and toxic effects were predictable and manageable without any complications.Conclusions: more than two third of the patients had complete or partial response. There was a decrease in PSA levels in more than the 50%. Less than 20% died because of disease progression, while median survival was 62 months. Pharmacological safety was acceptable.

K E Y W O R D S : Prostate cancer; Androgen-independent; Chemotherapy.

a la fase de andrógeno independencia (CPAI) donde históricamente la sobrevida no superaba los 12 meses.5,6 Este estadio de hormono-resistencia constituye la segunda causa de muerte por ma-lignidad en occidente. Recientemente la quimio-terapia (QMT) ha encontrado un espacio en el tratamiento de estos tumores. La era moderna de la QMT en los tumores prostáticos se inicia en la década del 90, dado que previamente se conside-raba que dicho tratamiento tenía limitado o nulo beneficio. Una revisión de 26 estudios de QMT en CPAI efectuada entre 1988 y 1991 demostró una tasa global de respuesta de 8,7% y un tiempo de sobrevida media de 6 a 10 meses.7,8 El primer estudio en demostrar la utilidad de la QMT fue reportado por Tannock y col. quienes en un ensayo Fase III informan la comparación de 161 pacientes con CPAI sintomáticos tratados con prednisona y mitoxantrona (12mg/m²) vs. prednisona como agente único.9 El objetivo primario del estudio fue evaluar la respuesta analgésica en las dos ramas. La combinación generó significativa mejoría de la res-puesta analgésica (29% vs. 12%) y un incremento en la duración de la respuesta (43 vs. 18 semanas), no pudiéndose demostrar un beneficio en la sobre-vida, ya que el estudio permitía un “cross-over” de los pacientes en progresión de la rama de predni-

sona a la rama de mitoxantrona-prednisona. En el estudio subsecuente presentado por Kantoff y col. se randomizaron 242 pacientes con CPAI para recibir hidrocortisona o hidrocortisona y mitoxan-trona (14 mg/m²); el objetivo primario del estudio fue evaluar la sobrevida global. No se documentó diferencia en la sobrevida media global entre hidro-cortisona y mitoxantrona vs. hidrocortisona (12,6 vs. 12,3 meses); pero se confirmó al igual que en el ensayo de Tannock que la adición de mitoxantrona producía una apreciable mejoría en el control del dolor y en la calidad de vida.10 Basado en estos hallazgos la administración de drogas y alimentos de EE.UU. (FDA), aprobó la mitoxantrona como agente paliativo en el tratamiento de la enferme-dad metastásica sintomática, constituyéndose el esquema mitoxantrona-prednisona como el nuevo estándar de tratamiento. Pero fue la introducción de los taxanos a medianos de los 90 el determi-nante para reconocer el real potencial de la QMT en el CPAI. El ensayo inicial empleando taxanos en combinación fue presentado por Oh y col.11 En ese estudio Fase II la asociación docetaxel y estra-mustina produjo una tasa global de respuesta de 45 a 82% superior, a la observada con docetaxel como agente único. Las conclusiones de los ensayos Fase II condujeron al diseño de dos estudios de Fase III prospectivos. Petrylak y col. confrontaron docetaxel combinado con estramustina vs. pred-nisona y mitoxantrona. El programa docetaxel y estramustina exhibió un 20 % de incremento en la sobrevida global y 27% de aumento en la sobrevida libre de progresión; además, el régimen docetaxel y estramustina generó una significativa mejoría en la tasa de respuesta del PSA (50% vs. 27%).12 En el segundo ensayo Fase III prospectivo reportado por Tannock y col. se compararon tres esquemas, dos empleando docetaxel y prednisona con diferentes dosis y posología del taxano y el tercero mitoxan-trona y prednisona.13 Se observó un incremento significativo de la sobrevida global en los esquemas que utilizaron docetaxel; también la combinación docetaxel y prednisona superó al esquema de mi-toxantrona en la tasa de respuesta del PSA, en la respuesta analgésica y en las variables de calidad de vida. Existen, sin embargo, controversias sobre el rol de la estramustina en el tratamiento del CPAI. Ningún estudio ha comparado la combinación docetaxel estramustina vs. docetaxel prednisona o docetaxel como agente único.14 Consecuentemente no existe evidencia clara acerca del beneficio que confiere la utilización de estramustina en regíme-

nes de QMT multidroga. Aunque la estramustina utilizada como agente único tiene limitado bene-ficio en el CPAI, la asociación de la misma con otros agentes antitubulares como los taxanos y la vinblastina, ha demostrado efecto sinérgico. Datos indirectos basados en ensayos previos de quimio-terapia en combinación sugieren una potencial utilidad de este agente.15-19 Ejemplo de esto es el estudio Fase III presentado por Hudes y Einhorn y col. donde se comparó estramustina y vinblastina vs. vinblastina como agente único. Se determinó la eficacia de la combinación en términos de tasa de respuesta del PSA (25% vs. 3,2%), de sobrevida libre de progresión (3,7 meses vs. 2,2 meses) y de sobrevida global (12,5 meses vs. 9,4 meses) en forma significativa, justificando su utilización en el esquema de nuestro ensayo.14

La estramustina es una molécula de estradiol unida a una mostaza nitrogenada a través de un grupo éster-carbamato, constituyéndose en una droga de acción mixta. Por un lado, su propiedad estrogénica le confiere efecto antiandrogénico y una mayor facilidad para ingresar al interior celular. Por otro lado, su propiedad citotóxica, se basa en su ac-ción inhibitoria del ensamblaje de los microtúbulos, produciendo la detención del ciclo celular en metafa-se. El docetaxel es una droga del grupo de los taxanos cuya actividad citotóxica se debe a su capacidad de unirse específicamente a la subunidad ß-tubulina de los microtúbulos, antagonizando el desensamble de esta proteína citoesquelética fundamental para la progresión del ciclo celular. Como consecuencia, la célula se detiene en la fase de mitosis. Ha demostra-do actividad clínica en varios tipos tumorales como cáncer de mama, cáncer de pulmón de células no pequeñas, entre otros.

En el 2003 el Centro de Urología CDU inició un ensayo Fase IV observacional prospectivo empleando QMT basada en docetaxel asociado con estramusti-na como terapia de inducción o primera línea en el CPAI con el propósito primario de evaluar la eficacia del programa de QMT en las siguientes variables: respuesta global, respuesta del PSA, sobrevida libre de progresión metastásica, sobrevida post QMT, sobrevida global y seguridad. Dichos resultados se muestran en este reporte.

En el Centro de Urología CDU durante el período comprendido entre marzo del 2003 a diciembre de 2006 fueron randomizados y tratados 23 pacientes

con diagnóstico de CPAI, con un seguimiento mí-nimo de 6 meses. La selección de los pacientes fue independiente del score de Gleason combinado, el volumen tumoral, el estadio tumoral, el valor del PSA inicial, así como del tratamiento inicialmente planificado. Los pacientes se siguieron mediante laboratorio sanguíneo con PSA y evaluación clínica con examen dígito rectal trimestral. Se indicó tomo-grafía computada o resonancia nuclear magnética tóraco-abdomino-pelviana y centellograma óseo cor-poral total semestralmente.

Criterios de inclusiónAquellos pacientes seleccionados para este estudio presentaron adenocarcinoma prostático catalogado como andrógeno independiente, definido por las siguientes situaciones:

Progresión bioquímica, local y/o metastásica de a) la enfermedad en por lo menos un sitio a pesar de la instauración de un tratamiento de castración quirúrgica o bioquímica, siendo esta última por análogos LHRH solos o combinados con an-tiandrógenos, durante un mínimo de seis meses. Aquellos pacientes tratados con antiandrógenos, presentaron progresión de la enfermedad a pesar de su suspensión (whitdrawal).

Testosterona sérica menor de 50 ng/dl (1,72 b) nmol/l) obtenida con orquidectomía bilateral o agonistas LHRH, al momento de determinar la progresión de la enfermedad.

Eastern Cooperative Oncology Groupc) (ECOG) performance status ≤ 1.

Adecuada función hepática (transaminasas ≤ 2,5 d) veces del valor normal; bilirrubina ≤ 1,5 veces el valor normal)

Adecuada función renal (ClCr > 80ml/min)e)

Adecuada función hematológica (hemoglobina f ) > 10 mg/dl, plaquetas > 100000/ml, leucocitos > 3000/ml)

Plan de tratamiento quimioterápicoSe realizaron entre dos y doce ciclos (promedio de cinco ciclos) de docetaxel 70 mg/m2 por vía endove-nosa asociada con estramustina 280 mg oral cada 6 horas por 5 dosis ciclos cada de 21 días. Fue conti-nuado en forma concomitante en todos los casos el tratamiento de deprivación hormonal.

Característica de la cohorteLa edad media fue de 68,1 años (min 46; max 80; mediana 68). El score de Gleason fue 8 en diez opor-tunidades, 7 en ocho oportunidades, 6 en dos y 10, 5, 4 en una oportunidad respectivamente. El PSA medio previo al bloqueo hormonal fue 60,9 ng /ml (min 0,8; max 140,9). La duración del bloqueo hormonal medio fue 41,65 meses (min 7; max 114; mediana 26,5). Tres pacientes recibieron corticoi-deoterapia por un lapso de tres meses.

El PSA medio previo a la QMT fue 182,3ng/ml (min 0,5; max 1140; mediana 98,8). Los sitios metatásicos se muestran en Tabla 1.

Evaluación post QMTSe consignó el PSA, la respuesta completa o parcial, el período libre de progresión metastásica y bioquí-mica, la sobrevida post QMT y la sobrevida global específica específica.

Se definió como respuesta completa (RC) al tratamiento a la desaparición de toda evidencia de enfermedad de los sitios mesurables o valores de PSA menores de 4 ng/ml y respuesta parcial (RP) como la reducción del diámetro de las lesiones en los sitios mensurables y/o la disminución en un 50% del valor del PSA previo a la QMT, sin aparición de nuevas lesiones o empeoramiento de las ya existentes. La respuesta del PSA se consignó como la diferencia porcentual entre el PSA pre y post QMT. La evalua-ción del período libre de progresión metastásica fue definido como el tiempo sin aumento de las lesiones mensurables y/o sin la elevación del PSA desde su nadir. La sobrevida post QMT se calculó desde el co-mienzo del primer ciclo y la sobrevida global especí-

Oseo Oseo Lg Oseo Lr Oseo Lg+Lr Oseo hepát Oseo pleura Lg Lg+ Lr No

Nº 12 3 1 2 1 1 1 1 1

Tabla 1. Características de metástasis pre QMT. Lg: Linfoganglionar; Lr Loco regional; hepát: hepático.

fica desde el momento de diagnóstico de enfermedad metastásica, salvo en un paciente que no presentó metástasis y se lo consideró desde el momento de comienzo de bloqueo hormonal.

Fueron evaluados los eventos adversos y clasifica-dos según la clasificación del NCI/OMS.

Análisis estadísticoFue empleada la prueba no paramétrica de Rangos Señalados de Wilcoxon, intervalo de confianza del 95% de Variación Porcentual Promedio y la Función de Sobrevida según Kaplan y Meyer.

R E S U LTA D O S

Eficacia terapéutica1) Evaluación de la respuesta globalSe identificaron 5 pacientes (21,74%) con una res-puesta completa al tratamiento, 11 (47,83%) con respuesta parcial y 7 (30,43%) con progresión. Como respuesta global el 69,57% de los pacientes tuvieron reacción favorable al esquema de QMT.

2) Evaluación de la respuesta del PSAObservamos una disminución importante en los va-lores absolutos. Se objetivó una disminución de PSA del 55,9% luego del tratamiento. (Tabla 2).

3) Evaluación del período libre de progresión metastásicaEl tiempo medio libre de progresión fue de 5,91 meses (min 1, máx 16).

Gráfico 1. Respuesta global.

47,8% 30,4%

RC RP Prog

Media Mediana Mínimo Máximo

PSA Pre QMT (ng/ml) 182,3 98,8 0,5 1140

PSA Post QMT (ng/ml) 80,3 19,5 0,1 500

Tabla 2. Respuesta del PSA.

4) Evaluación de sobrevida post QMTFallecieron por progresión de la enfermedad 10 pa-cientes (43,47%) La sobrevida media fue de 12,41 meses (min 3; máx 34; mediana 10,5) Kaplan y Meyer.

5) Evaluación de la sobrevida específica globalLa sobrevida media fue de 62,13 meses (min 12; máx 151; mediana 49,5) Kaplan y Meyer.

SeguridadEl régimen de quimioterapia docetaxel asociado con estramustina fue globalmente bien tolerado y los efectos tóxicos fueron predecibles y manejables. La intensidad de la injuria medicamentosa fue usual-mente de mínima a moderada; la mayoría de los efectos deletéreos fue de breve duración y resueltos sin incidentes. En la Tabla 3 se muestran los eventos ocurridos.

D I S C U S I ó N

Históricamente se consideraba que el período de andrógeno independencia del adenocarcinoma de próstata metastásico era el inicio de la fase pre-terminal de la enfermedad. Los ensayos basados en el uso de docetaxel muestran beneficio inequívoco en la prolongación de la sobrevida, constituyendo uno de los avances más notables y dramáticos de la oncología en la última década. En los resultados terapéuticos de esta serie 23 pacientes confirman los hallazgos reportados por otros investigadores sobre la eficacia de la QMT en el tratamiento del CPAI. Hemos encontrado que más de las dos terceras partes de los pacientes presentaron una respuesta completa o parcial al tratamiento, dato que se extrapola al de otros estudios de docetaxel, así como también la tasa de respuesta del PSA, la de respuesta clínica y de duración del período libre de progresión metastática. La sobrevida post QMT media fue de 12,41 meses y la sobrevida global de 63,13 meses. En la Tabla 4

se comparan nuestros resultados con otros estudios similares.

Ciertas controversias se plantean en cuanto al régimen de primera línea a planificar. Para muchos investigadores la QMT de inducción o primaria debe emplear la combinación docetaxel / predni-sona.7 Creemos que no existen todavía argumentos convalidados por ensayos clínicos para marginar a la estramustina del programa terapéutico de primera línea. Como expusimos precedentemente no se ha realizado aún la confrontación directa de docetaxel asociado con prednisona o estramustina, a pesar de existir numerosos ensayos clínicos Fase II y III que han demostrado beneficio de esta última droga en el CPAI. Otra área conflictiva es la ausencia de trata-mientos efectivos de segunda línea. En la actualidad la estrategia sugerida es la reutilización de docetaxel si la duración de la respuesta terapéutica obtenida con QMT de primera línea fue superior a seis meses. Queda por definir el beneficio de la mitoxantrona y de la estramustina en la terapia de segunda línea, teniendo en cuenta que el otro esquema que demos-tró beneficio en la sobrevida es el de mitoxantrona-prednisona.10,11

Con respecto a los eventos adversos la toxici-

dad terapéutica primaria más común fue la mie-losupresión: anemia y leucopenia. Presentaron neutropenia febril con criterio de internación so-lamente tres pacientes (12%). La magnitud de los efectos tóxicos gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea) fue moderada. La incidencia de poli-neuropatía periférica generada por docetaxel fue de reducida envergadura; presentaron este evento catorce de los veinticinco pacientes y en ningún caso fue Grados 3 ó 4. La retención de fluidos fue mínima, en todos los pacientes que cursaron con este efecto tóxico el mismo fue Grado 1. En nuestra serie ningún paciente presentó evento trombótico por estramustina ni efusión pleural por docetaxel. La morbilidad del programa docetaxel-estramustina fue comparable a la de otros ensayos, excepto la trombosis reportada en algunos estudios en aproximadamente el 5% de los pacientes.8-10

Nuevas líneas de investigación ya en desarrollo se focalizan en la combinación de docetaxel con inhi-bidores de receptores de crecimiento epidérmico e inhibidores del receptor de factor de crecimiento del endotelio vascular; por ejemplo, bevacizumab (Avastin®), bortezomib (Velcade) y talidomida (Thalomid). Paralelamente se diseñaron ensayos

Toxicidad GI Toxicidad GII Toxicidad GIII Toxicidad GIV Total

Alopecía 6 (24%) 4 (16%) 12 (48%) 4 (16%) 26

Anemia 10 (40%) 6 (24%) 2 (8%) - 18

Náuseas 10 (40%) 6 (24%) 1 (4%) - 17

Astenia 10 (40%) 4 (16%) 2 (8%) - 16

Neuropatía periférica 11 (48%) 3 (12%) - - 14

Leucopenia 7 (28%) 7 (28%) - - 14

Plaquetopenia 8 (30%) 1 (4%) - - 9

Retención hídrica 9 (36%) - - - 9

Diarrea 5 (25% 2 (8%) - - 7

Vómitos 3 (12%) - 1 (4%) - 4

Neutropenía febril * 1 (4%) 2 (8%) - - 3

Trombosis - - - - 0

Derrame pleural - - - - 0

Tabla 3. Eventos adversos. * Requirió internación.

Esquema QMT c/3 semanas Resp PSA Resp. objetiva % Sobrevida Post QMT

Petrylak12 D 75 mg/m2

E 280mg x 6/hs50* 17 18 m

Savarese20 D 70 mg/m2 E 10/mg/kg/d

68* 50 20 m

Sinibaldi21 D 75 mg/m2

E 280 mg x 6/hs45* 23 NR

Kosty22 D 43 mg/m2 E 140/mg/ d

71* 11 NR

Kreis23 D 70 mg/m2 E 12/mg/kg/d

82* NR NR

Natale24 D 35 mg/m2

E 280-420 mg 78* 67 NR

De Cristófaro D 75 mg/m2

E 280 mg x 6/hs55,9 69,5 12,4 m

Tabla 4. Comparación de estudios fase I/II. D=docetaxel; E= estramustina. NR= no deportado.* Disminución del PSA al 50% del valor basal.

Fase III aleatorizados comparando docetaxel con o sin mesilato de imatinib, en progreso al presente. Estos estudios se llevan a cabo en varios centros de EEUU: M. D. Anderson Cancer Center, Dana Farber Cancer Institute y Memorial Sloan Kettering Cancer Center.15 También un estudio en curso confronta prednisona con o sin satraplatín, análo-go oral del cisplatino. Otros promisorios agentes sistémicos incluyen las epothilonas y el atrasentán, antagonista del receptor endotelial. En un ensayo randomizado Fase II reportado por Galsky y col. se comparó epothilona B y estramustina vs. epothilo-na B.16 La tasa de respuesta del PSA fue mayor al 50% en la rama epothilona B y estramustina. En un estudio randomizado Fase II presentado por Carducci y col. empleando atrasentán se sugirió un efecto significativo de este agente en prolongar la sobrevida libre de enfermedad. Indudablemente las futuras direcciones de la investigación clínica del cáncer prostático avanzado se centrarán en la integración de quimioterápicos nóveles con agentes terapéuticos biológicos dirigidos.17

La mayor comprensión de los patrones mole-culares del crecimiento tumoral brindará nuevos recursos en la terapia contra el cáncer. El número creciente y la sofisticación de las nuevas drogas han actualizado varios temas trascendentes; primero la

necesidad de la incorporación de pacientes en ensa-yos clínicos y segundo la obligación de desarrollar métodos diagnósticos más específicos para evaluar con mayor precisión los resultados terapéuticos. Solamente la rigurosa aplicación del conocimiento biológico en estudios clínicos bien diseñados permi-tirá de manera racional mejorar la terapia sistémica del adenocarcinoma prostático avanzado andrógeno independiente.

C O N C L U S I ó N

Más de las dos terceras partes de los pacientes pre-sentaron una respuesta completa o parcial al trata-miento. Se observó una disminución en los valores del PSA en más de la mitad de los pacientes. El 43% de los pacientes fallecieron por progresión de la en-fermedad, siendo la sobrevida media post QMT de doce meses y la sobrevida global de sesenta y dos meses. La respuesta al esquema quimioterápico fue bien tolerada y los efectos tóxicos fueron predecibles y manejables.

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Importancia de la biopsia de la zona transicional y del volumen prostático en los esquemas por saturación en pacientes con biopsia previa negativa*

Importance of the transition zone biopsy and prostate volume in saturation schemes in patients with previous negative biopsies

A R T Í C U L O O R I G I N A LA R T í C U L O O R I G I N A L

Dres. Sanguinetti H;

López M;

Brzezinski M;

Ortiz F;

González Granda P;

Rege E;

Mazza O.

* Premio en Temas Libres del Congreso Argentino de Urologia 2007.

División Urología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”, Sección Ecografía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

Introducción: El diagnóstico del cáncer de próstata ha tenido un aumento significativo en los últimos años gracias a la biopsia prostática ecodirigida y randomizada. En un grupo de pacientes se plantea la necesidad de una segunda punción. Por este motivo en muchos centros se llevan a cabo las biopsias prostáticas por saturación.Material y Métodos: Realizamos una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pa-cientes atendidos en la División Urología del Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Se identi-ficaron los casos donde se realizó una biopsia prostática por saturación. El protocolo de la Sección Ecografía es biopsiar por saturación a todo paciente con biopsias previas negativas y PSA >3,99 o a pacientes con hallazgo anatomopatológico de PIN o ASAP. Analizamos las características demográficas, la indicación de saturación, el número de biopsias previas, el número de tomas realizado en la saturación, la anatomía patológica, discriminando las que fueron positivas exclusivamente en la zona transicional, se evaluó si el índice de detección para pacientes con próstatas menores de 100 ml es mayor que para las mayores de 100 ml. Se realizaron entre 14 y 16 tomas en la zona periférica y el número de biopsias de zona transicional acorde al tamaño de la glándula, fue entre 22 y 34 tomas. Se analizó cada punción por separado, identificando el área prostática de donde se obtuvo. Resultados: En pacientes con biopsias previas negativas y persistencia de sospecha de cáncer, la saturación permite la detección de adenocarcinoma de próstata en el 33,8% de los casos. En el 38,5% de los casos el adenocarcinoma se detectó sólo en la zona transicional.El índice de detección para próstatas menores de 100 gramos fue superior que el de los pacientes con volumen prostático mayor de 100 ml, con una diferencia estadísticamente significativa.Conclusión: En los pacientes con biopsia previa negativa y persistencia de sospecha de adenocar-cinoma de próstata, la biopsia prostática por saturación permite detectar un cáncer en el 33,8% de los casos. En 38,5% de los pacientes el único sitio positivo estuvo en la zona transicional. En los pacientes con volúmenes mayores de 100 ml y síntomas del tracto urinario inferior se debe considerar la desobstrucción quirúrgica.

P A L A B R A S C L A V E : Biopsia prostática; Zona transicional

Introduction: Prostate Cancer diagnose has increased during these years due to the randomised ultrasound-guided biopsy. In a group of patients, a second biopsy is required. That is why in many sites saturation biopsies are performed.Materials and Methods: A retrospective revision of medical records from patients of the Division of Urology of Hospital de Clínicas “José de San Martin” was carried out. Cases which required a

El diagnóstico del cáncer de próstata ha tenido un aumento significativo en los últimos años gracias a la biopsia prostática aleatorizada y ecodirigida. Sin em-bargo, en algunos casos la biopsia resulta negativa para cáncer y los valores de Antígeno Prostático Específico (PSA) permanecen alterados o bien resulta positiva para PIN (prostatic intraepithelial neoplasia, neoplasia in-traepitelial prostática por sus siglas en inglés) o ASAP (athypical small acinar proliferation, proliferación acinar atípica pequeña por sus siglas en inglés). En estos pa-cientes se plantea la necesidad de una segunda punción. Por este motivo en muchos centros se llevan a cabo las biopsias prostáticas por saturación. En este trabajo mostraremos la utilidad de las biopsias por saturación en pacientes con biopsia previa negativa.

Realizamos una revisión retrospectiva de las historias clínicas de internación y de consultorios externos de los pacientes atendidos en la División Urología del Hospi-tal de Clínicas “José de San Martín”. Se identificaron los casos donde se realizó una biopsia prostática por satu-ración. El protocolo de la Sección Ecografía es someter a biopsia por saturación a todo paciente con biopsias

saturation biopsy were identified. The protocol of the Ultrasonography Department is to perform saturation biopsies to patients with previous negative biopsies and PSA > 3,99 or to patients with pathology findings of PIN or ASAP.An analysis on demographic data, saturation biopsy requirement, the quantity of previous biopsies, the number of cores taken in the saturation biopsy, pathology reports, discriminating the ones that were positive exclusively on the transition zone, was performed. It was also studied whether the index of detection for patients with prostates less than 100 ml is higher than those greater than 100 ml.Between 14 and 16 cores were performed in the peripheral zone, and the number of biopsies of the transition zone according to the size of the gland was between 22 and 34 cores. Each core was analysed individually, identifying the prostate zone from where it was taken. Results: In patients with previous negative biopsies and persistence of cancer suspicion, saturation biopsies allow the detection of prostate cancer in 33.8% of the cases. In 38.5% of the cases, cancer was only detected in the transition zone.The index of detection for prostates less than 100 grams was higher in patients with prostate volumes greater than 100 grams with significant statistical difference.Conclusion: In patients with previous negative biopsies and persistence of cancer suspicion, the saturation biopsy can detect cancer in 33.8% of the cases. In 38.5% of the patients, the only posi-tive site was in the transition zone. In patients with a volume greater than 100 ml and Lower Urinary Tract Symptoms surgical desobstruction must be considered.

K E Y W O R D S : Prostate biopsy; Transition zone.

previas negativas de la zona periférica prostática y PSA mayor o igual de 4 o bien a pacientes, sin importar el número de biopsias previas, con hallazgo anatomopato-lógico de PIN o ASAP. Analizamos las características demográficas de los mismos, la indicación de biopsia por saturación, el número de biopsias previas, el nú-mero de tomas realizado en la saturación, la anatomía patológica de la misma, discriminando las que fueron positivas exclusivamente en la zona transicional y eva-luando si el índice de detección para pacientes con prós-tatas menores de 100 ml es mayor que para las mayores de 100 ml. Finalmente evaluamos las complicaciones halladas según la Clasificación de Complicaciones del Comité de Prácticas de la Sociedad Internacional de Radiología Intervencionista, evaluando únicamente las complicaciones mayores1.

Todas las biopsias se realizaron en quirófano y bajo sedación anestésica. Se realizó profilaxis antibiótica en la inducción completando el tratamiento durante una semana. Se colocó una sonda vesical en los pacientes que no la tenían colocada anteriormente. Con el pa-ciente en decúbito lateral izquierdo se efectuó una eco-grafía transrectal con un ecógrafo EUB 420 Hitachi® con un transductor end fire EUP V33W de 6,5 Mhz. Se midió el volumen prostático total y el de la zona de transición. Seguidamente se realizaron las biopsias con pistolas automáticas marca Histo® DANA 2,2 y agujas

de punción biopsia prostática marca Bicore II® 441825 18G 25 cm.

Se realizaron entre 14 y 16 tomas en la zona perifé-rica y el número de biopsias de zona transicional acorde al tamaño de la glándula, con un mínimo de 22 y un máximo de 34 tomas totales. Se analizó cada punción por separado, identificando el área prostática de donde se obtuvo.

Los pacientes permanecieron internados en su gran mayoría por 24 horas. Se retiró la sonda antes del alta, si el paciente no la tenía colocada previamente.

Se procesaron los datos con el programa estadís-tico EPI-INFO 6.04 (C.D.C. USA, WHO, Suiza) 1997 y el STATISTIX 7 (Analytical Software) 1995-200. Se calcularon los Intervalos de Confianza al 95% (IdeC95) para los porcentajes estimados. En el caso de la comparación el test de hipótesis utilizado fue el Chi cuadrado y el Test Exacto de Fisher, fijando un nivel de significación de 5 % (p < 0,05). Se tomó como válido el resultado del Test de Fisher por haberse hallado un valor esperado menor de 5.

R E S U LTA D O S

Desde marzo de 2001 a junio de 2007 se realizaron 77 biopsias prostáticas por saturación. La edad promedio fue de 67 años con un rango entre 51 y 78.

La indicación de biopsia fue la presencia de PIN de alto grado en la biopsia previa en 7 pacientes (9,2%), el

hallazgo de ASAP en 10 pacientes (12,9%) y la persis-tencia del PSA elevado en 60 pacientes (77,9%), con una media de PSA de 16,05 ng/ml y un rango de 3,51 a 93 ng/ml.

Identificamos 18 pacientes con solo una biopsia pre-via a la saturación (23,4%), 41 con dos biopsias (53,3%), 13 con tres biopsias (16,8%), 4 con cuatro (5,2%) y 1 con cinco biopsias (1,3%).

Se realizaron a todos los pacientes punciones en la zona periférica y se agregaron punciones de la zona de transición. La distribución de pacientes según cantidad de punciones realizadas y promedio de volumen pros-tático total (VPT) y de la zona de transición (VZT) se encuentra en el Cuadro 1.

La anatomía patológica resultó positiva para cáncer de próstata en 26 pacientes, con un índice de detección de 33,8 % (IdeC95: 23,6%-45,5%). El score de Gleason fue de 3+3 en 16 pacientes (20,7%), 3+4 en 7 pacientes (9,1%), 4+3 en 2 (2,5%) y 4+4 en 1 paciente (1,2%). La localización de las biopsias figura en el Cuadro 2.

En los pacientes con tumor exclusivamente en la zona transicional tuvimos un Gleason 3+3 en 6 casos (60%), Gleason 3+4 en 3 casos (30%) y Gleason 4+3 en 1 caso (10%). En aquellos con biopsia positiva de la zona periférica el Gleason fue: 3+3 en 6 casos (75%) y 3+4 en 2 casos(25%).

En pacientes con PIN en la biopsia previa el índice de detección fue de 42,9% (IdeC95: 9,9%-81,6%) y en pacientes con ASAP fue de 30% (IdeC95: 6,7%-65,2%).

Cantidad de pacientes Zona de transición Total de la saturación VPT promedio VZT promedio

1 6 22 46 18

24 8 24 66 39

1 9 25 42 18

7 10 26 65 42

2 11 27 72 49

25 12 28 101 68

3 13 29 87 60

1 14 30 83 51

11 16 32 123 79

2 18 34 126 96

Cuadro 1. Distribución de pacientes según cantidad de punciones realizadas y promedio de volumen prostático total (VPT) y de la zona de transición (VZT).

Zona Transicional Zona Periférica Ambas

Pacientes con cáncer 10 (38,5%)(IdeC95: 20,9%-59,3%)

8 (30,8%) (IdeC95: 14,3%-51,8%)

Cuadro 2. Localización de los tumores.

El índice de detección para pacientes con volumen prostático menor de 100 ml fue de 40,7% y para pa-cientes con próstata mayor de 100 ml fue de 17,3% (p Fisher: 0,03977)

Entre los resultados benignos tuvimos 51 casos. En 4 pacientes se informó atrofia (5,1%), 20 hiperplasia benigna de próstata (25,9%), 25 prostatitis crónica (32,4%), 1 resultó hiperplasia de células basales y 1 PIN.

En cuanto a las complicaciones, se registró un angor en el postoperatorio inmediato que fue manejado clí-nicamente, no siendo de origen coronario (Grado C). Otro paciente tuvo una retención aguda de orina que requirió recolocación de la sonda vesical (Grado C). Dos pacientes fueron internados por fiebre. Uno re-solvió con tratamiento antibiótico (Grado D) y el otro falleció por sepsis (Grado F).

D I S C U S I ó N

Los pacientes con biopsias negativas y elevación persis-tente del PSA, o hallazgos en la biopsia previa de PIN y ASAP presentan un dilema para el urólogo en consulto-rio. Inicialmente se realizaban biopsias por sextantes, pero se evidenció una elevada tasa de falsos negativos, como lo muestra el estudio de Epstein, donde se biopsiaron las pie-zas de prostatectomía radical antes de ser seccionadas y un 30 % de las mismas fueron negativas, a pesar de contar con el diagnóstico anatomopatológico anterior2.

El tamaño de la glándula es un factor determinante en la detección del cáncer en las biopsias prostáticas. Como era de esperar, cuando mayor es el volumen, menor es el índice de detección3. Por este motivo, varios centros han propuesto distintos esquemas, demostran-do el aumento del índice de detección al aumentar el número de tomas4,5,6.

De todos modos, una de las falencias de este tipo de biopsias es la falta de obtención de muestras de la zona transicional7. Se ha demostrado con modelos computa-rizados que la biopsia por sextantes falla en la detección de tumores localizados en la zona transicional anterior, la parte medial de la zona periférica y el pico8.

Por todos estos motivos diferentes grupos comenza-ron a utilizar esquemas de biopsia por saturación en pa-cientes biopsiados previamente con resultado negativo y que persistían con sospecha de neoplasia7,9. En nuestro centro, desde marzo de 2001 se utiliza el protocolo de biopsia por saturación, bajo sedación anestésica, en qui-rófano para los pacientes con biopsias previas negativas, PSA mayor de 4 y hallazgos de PIN o ASAP en la anatomía patológica. El esquema que utilizamos incluye tomas en toda la próstata, incluyendo la zona de transi-ción y determinando el número de éstas de acuerdo con el volumen prostático.

El índice de detección de cáncer en la biopsia por saturación es de 25 a 41 % según las distintas series7,9. Sólo Fleschner reporta un bajo índice de detección (13,5%) en su serie, lo cual no se repite en otras publi-caciones10. En nuestra población el índice fue de 33,8% (IdeC95: 23,6%-45,5%). El índice de detección varió según el tamaño de la próstata. Está ampliamente de-mostrado que cuanto menor es la glándula mayor es el índice de detección11,12,13. En un trabajo que correlaciona el tamaño de la glándula con el del tumor en piezas de prostatectomía radical mediante una simulación com-putada se demuestra que en próstatas menores de 50 ml el índice de detección era significativamente mayor que en las mayores de 50 ml, ya que el volumen de los tu-mores en próstatas grandes era menor12. Según Stewart el indice de detección en próstatas mayores de 100 ml fue de 14%, en tanto que para las próstatas menores de 25 ml fue de 49%7. Nuestro trabajo analiza la diferencia en biopsias por saturación, encontrando también un ín-dice significativamente mayor de detección en próstatas menores de 100 ml. Es por esto que proponemos que, en esta población de varones con próstata menor de 100 ml, la biopsia por saturación se indique luego de una biopsia negativa representativa de la zona periférica. Se busca así evitar la repetición de una segunda biopsia de la zona periférica donde el índice de detección es menor como lo demuestra Djavan.14

Otro factor interesante para analizar en nuestra serie es el elevado número de pacientes con biopsia positiva exclusivamente en la zona transicional. Se estima que

un 20% de los tumores de próstata se originan en la zona transicional15 y existe evidencia de que los tumores originados en la zona de transición tienen un pronóstico más favorable comparado con los de la zona periférica16. En nuestra serie un 38,5% (IdeC95: 20,9%-59,3%) de los tumores fueron exclusivamente hallados en la zona transicional. Probablemente esta diferencia se origine en que la nuestra es una población seleccionada, ya que fue previamente biopsiada y un porcentaje importante de tumores de la zona periférica fueron diagnosticados en biopsias anteriores. Además analizamos el score de Gleason de estos pacientes sin encontrar diferencias con respecto al de los pacientes que tenían tumor en la zona periférica. En otros trabajos el Gleason de tumores de zona transicional fue significativamente menor que los de la zona periférica15,17, si bien estos trabajos analizan piezas de prostatectomía radical y no biopsias prostáti-cas por saturación; pero el hallazgo de casi un 40% de los tumores en la zona transicional apoya la indicación más rápida de la saturación que proponemos en este trabajo.

En nuestro protocolo se indica la biopsia por satu-ración a pacientes con biopsias previas cuya anatomía patológica informe PIN o ASAP. Según la bibliografía el riesgo de encontrar un cáncer en la siguiente biopsia luego del hallazgo de un PIN es cercano al 25%18. En los casos donde se realizó una biopsia por saturación ante el hallazgo de PIN la detección alcanzó un 31%7.

Tuvimos 7 pacientes con diagnóstico previo de PIN que fueron rebiopsiados por saturación y la detección fue de 42,9% (IdeC95: 9,9%-81,6%). En pacientes con diagnóstico de ASAP el riesgo de encontrar un cáncer en la siguiente biopsia es de 40%, por lo que se indica la biopsia de rutina dentro de los 3 a 6 meses de la pri-mera punción18. En nuestra serie tuvimos 10 pacientes con ASAP y el resultado de la biopsia por saturación fue un cáncer en un 30% (IdeC95: 6,7%-65,2%) de los casos. Cabe aclarar que si bien esto marca una tenden-cia, los intervalos de confianza son amplios debido al pequeño número de pacientes con PIN y ASAP de nuestra serie.

Las principales complicaciones de la biopsia por saturación son la hematuria posterior al procedimiento, la retención aguda de orina y la sepsis. El índice de complicaciones reportado es de alrededor de 12 %7. En nuestros casos tuvimos un 5,1%, si bien debemos acla-rar que sólo se registraron las complicaciones mayores. Es por esto que ni la hematuria ni la hemospermia fue-ron tenidas en cuenta para esta comunicación. Dentro de las complicaciones figura un óbito por sepsis. Se trataba de un paciente con dos biopsias previas, que presentaba un germen multirresistente. Luego de este caso se rotó el tratamiento antibiótico a un esquema de

espectro más amplio y no se han producido más casos de infecciones complicadas.

En pacientes con biopsias previas negativas y persisten-cia de sospecha de cáncer la saturación desempeña una función muy importante, ya que permite la detección de adenocarcinoma de próstata en el 33,8% de los casos.

La detección del 38,5% exclusivamente de la zona transicional indica la importancia de explorar esta zona prostática en los pacientes ya biopsiados y con sospecha de cáncer de próstata.

El índice de detección para próstatas menores de 100 gramos fue superior al de las mayores, con una dife-rencia estadísticamente significativa, por lo cual en este grupo de pacientes la biopsia por saturación debería indicarse cuando la zona periférica ya ha sido evaluada con una biopsia previa que se considere representativa.

En los pacientes con biopsias negativas de la zona periférica y volúmenes mayores de 100 ml debido a la caída de índice de detección, la desobstrucción debe ser considerada como una alternativa válida.

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Tratamiento endovascular del trauma renal

Endovascular treatment of renal trauma

C O M U N I C A C I Ó N D E C A S O SC A S E R E P O R T

Dres. De Filippo Cecilia1;

Izzo Gabriela1;

Noval Diego2;

Eisele Guillermo3;

Galli Eduardo4;

Ilutovich Santiago5.

1 Residente Terapia Intensiva2 Coordinador Servicio Terapia

Intensiva3 Jefe Servicio de Hemodinamia4 Staff Servicio de Hemodinamia5 Jefe Servicio de Terapia Intensiva

Servicio de Terapia Intensiva. Servicio de Hemodinamia, Sanatorio de la Trinidad Mitre.Bartolomé Mitre 2553Tel.: 4954-7070 Int 251ceciliadf@yahoo.com.ar

Un 90% de los traumatismos cerrados de abdomen presentan lesiones renales. La manifestación clínica más frecuente es la hematuria macro o microscópica,

aunque su magnitud no se relaciona con el grado de lesión y puede estar ausente en el 25% de los casos.8,11

Los hematomas retroperitoneales, las fracturas pelvianas, las lesiones hepáticas y del intestino delgado son las lesiones más frecuentemente asociadas con el trauma renal y ocurren entre el 14-34% de los pacientes traumatizados.11

La tomografía con contraste dinámico es el método de elección para el diagnóstico. La clasificación tomográfica de la AAST (American Association for the Surgery of

Trauma) ha sido validada como predictora de evolución nefrológica y morbimor-talidad.4,7,10

La cuidadosa evaluación clínica, los métodos de diagnóstico por imágenes y la radiología intervencionista han permitido la posibilidad del tratamiento conservador.1,2,3

C A S O C L Í N I C O

Paciente masculino de 18 años sin antecedentes que sufrió caída de vehículo a motor (cuatriciclo) sobre hemicuerpo izquierdo. Luego de 8 horas evolucionó con dolor ab-dominal, sin signos peritoneales. Concurrió a la guardia, donde se realizó ecografía ab-dominal que evidenció masa perirrenal izquierda y laboratorio con Hto 34%. Ingresó al Servicio de Terapia Intensiva para monitoreo y control. Requirió 2 UGR por caída moderada del hematócrito, sin descompensación hemodinámica.

Se realizó TAC de abdomen dinámica encontrándose lesión del polo inferior del riñón izquierdo y hematoma perirrenal homolateral con extravasación del líquido de contraste al peritoneo (AAST Grado 3 (Tabla 1)) (Figuras 1, 2 y 3).

Fue evaluado por los Servicios de Urología, Nefrología y Hemodinamia, y se deci-dió realizar arteriografía renal. Se constató sangrado activo (Figuras 4 y 5).

Se realizó embolización arterial superselectiva del polo inferior del riñón izquierdo [lesión tipo C, por clasificación arteriográfica (Tabla 2)] (Figuras 6 y 7).

Evolucionó favorablemente, sin requerimiento transfusional. Se realizó TAC de control a las 24 horas que no mostró cambios con respecto a la

imagen previa ni líquido libre en cavidad. Egresó de la institución con función renal normal.

D I S C U S I ó N

Las lesiones de riñón ocasionalmente representan un problema de diagnóstico y tratamiento para los ciru-janos de trauma.2 La mayoría de éstas son contusiones o hematomas pasibles de tratamiento no operatorio, pero existe controversia en el manejo de las laceraciones mayores del riñón.2,3

Si bien la ecografía en la urgencia puede detectar laceraciones y hematomas del parénquima, un estudio negativo no excluye lesiones renales.

La TAC con contraste dinámico demuestra con efi-

Grados Lesión Descripción

I ContusiónHematoma

Hematuria micro o macroscópica, urograma normalSubcapsular, no expansivo, sin laceración de parénquima

II HematomaLaceración

No expande, perirrenal confinado al retroperitoneo<1 cm de profundidad de la corteza renal, sin extravasación urinaria

III Laceración >1 cm de profundidad de la corteza renal con ruptura del sistema colector o extravasación urinaria

IV LaceraciónVascular

Se extiende a través de la corteza, médula y sistema colectorLesión arteria o vena renal con hemorragia contenida

V LaceraciónVascular

Completa, estallido renalAvulsión del hilio con desvascularización renal

Tabla 1. Escala de Lesión Renal. AAST.Adaptado de la Escala de Lesión Renal. AAST. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, y col.: Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney. J Trauma 1989; 29:1664-1666. (7).

Trauma renal IzquierdoEvaluación inicial con TAC.

Figura 1. Sin contraste ev se observa hema-toma (H) perirrenal espontáneamente denso y sangrado en espacio de Morrison (*).

Figura 2. Post inyección de contraste ev, persistente captación del parénquima renal por vasospasmo reactivo al trauma y punto de rotura renal con extravasado en polo inferior (flecha verde).

Figura 3. Acumulación del contraste extravasa-do en el seno del hematoma perirenal (cabezas de flechas verdes).

cacia la extensión de las lesiones, la desvascularización de los segmentos renales y el grado de extravasación urinaria7 y es de elección en los pacientes hemodinámi-camente estables con hematuria manifiesta. La clasifi-cación tomográfica de la AAST (Tabla 1) es útil como predictora de evolución nefrológica (requerimiento de nefrectomía, requerimiento de diálisis y morbimortali-dad) y ha sido validada en los estudios clínicos recientes de Shahrokn y Kuan.4,10

En cuanto al manejo terapéutico, los pacientes que presentan lesiones Grados 1 y 2 son pasibles de tra-

tamiento conservador y los que presentan lesiones de Grado 5 tienen indicación de resolución quirúrgica. Sin embargo, existe controversia en el manejo de las lesiones Grados 3 y 4.3,5

Algunos autores sugieren exploración quirúrgica man-datoria en casos de estallido renal, lesión del pedículo o lesión de vasos mayores renales con hemorragia masiva.

Tipo Descripción

A Acumulación del medio de contraste en el parénquima renal o desplazamiento de ramas arteriales

B Disrupción de ramas arteriales

C Extravasación del medio de contraste de la arteria renal o presencia de fístula arteriovenosa

D Oclusión completa de la arteria renal mayor o lesión de la vena renal

Tabla 2. Clasificación Arteriográfica de Lesión Renal.Adaptado Mirvis SE, Dunham CM. Abdominal/pelvic trauma. En Mirvis y col.: Imaging in Trauma and Critical Care. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992: 201-216. (6)

En afán de preservar la función renal y minimizar la morbimortalidad se ha optimizado el rol de la emboli-zación arterial en el traumatismo renal en los pacientes que cumplan los siguientes criterios:

estabilidad hemodinámica o inestabilidad transito- •ria que responde a resucitación inicial con volumen frecuencia cardíaca < 110 latidos/minuto •tensión arterial sistólica > 100 mmHg •estabilidad abdominal con examen seriado •descenso leve a moderado del hematócrito no expli- •cado por otra causa en el control periódico extravasación de contraste en la TAC ( • blushing) ausencia de signos peritoneales en la exploración •física lesiones asociadas mínimas. •

El control del sangrado arterial es el factor crítico en el manejo precoz de la lesión renal severa. Es impor-tante determinar la extensión del territorio de la arteria lesionada que se va a ocluir, ya que el infarto posterior a la embolización arterial puede causar como complica-ción hipertensión arterial e infección local, efectos que pueden evitarse realizando cateterismo superselectivo de ramas periféricas de la arteria renal.

Se ha reportado que la TAC de control post embo-

Figura 5. Escape de contraste perirrenal.

Figura 7: Arteriografía post embolización que muestra exclusión del sangrado activo y el limitado territorio renal correspondiente de la rama embolizada (→ flechas blancas).

Arteriografía diagnóstica

Embolización Superselectiva

Figura 4. Fuga del contraste por rotura renal.

Figura 6. Catéter renal (C) de 5 French (F) y microcatéter 3 F (cabezas de flecha) distal selectivamente ubicado en ramo lateral de arteria retropiélica previo a la embolización con cianocrilato.

lización arterial evidenció disminución del hematoma y resolución de la lesión en un promedio de 21 días, con conservación de la función renal (creatinina 0,6 – 1,3 mg/dl) y normalización de la tensión arterial en el 95% de los pacientes.5

El manejo no operatorio del traumatismo cerrado de abdomen es actualmente la opción a utilizar en el paciente hemodinámicamente estable. Se asocia con menor morbimortalidad, menor estadía hospitalaria, menor requerimiento de transfusiones, menor tasa de complicaciones viscerales y hemorrágicas comparado con el tratamiento quirúrgico convencional.2,3,5

Si bien aún no hay publicaciones con evidencia Nivel I sobre la utilización de la arteriografía diagnós-tica y terapéutica, se recomienda su uso en pacientes hemodinámicamente estables, dado que es una técnica segura y efectiva para el control de la hemorragia en pacientes con trauma renal.

En centros especializados que cuentan con la posibilidad de realizar embolización arterial en el tratamiento del traumatismo renal, puede utilizar-se el siguiente algoritmo descripto por Hagiwara y colaboradores:3

TAC de abdomen al ingreso y estadificación de le-1) siones según escala de la AAST (Tabla 1)Realización de arteriografía en lesiones 2) ≥ Grado 3Estadificación de hallazgos angiográficos (Tabla 2):3)

Pacientes con lesión tipos A o B • : manejo conserva-dor.Pacientes con lesiones tipo C • : embolización arterialPacientes con lesiones tipo D • : manejo conservador. (observación) en caso de arteria renal mayor ocluida y laparotomía de urgencia en caso de lesión de vena renal mayor.

Como conclusión, el objetivo final del manejo con-servador es disminuir la incidencia de exploraciones negativas y nefrectomías innecesarias, lo cual genera un descenso de la morbimortalidad y las complicaciones asociadas con el tratamiento quirúrgico.

Debe destacarse la importancia de contar con un

equipo multidisciplinario que pueda llevar a cabo el procedimiento hemodinámico en forma rápida y segu-ra, así como también el control evolutivo de los pacien-tes intervenidos que puedan requerir estudios por imá-genes seriados y un equipo quirúrgico a la expectativa de necesidad de laparotomía de urgencia.

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8. Peacock P, Souto H, Penner G, Dalsey W, y col.: What is gross hematuria? Correlation of subjective and objective assessment. J Trauma 2001; 50:1060-1062.

9. Santucci R, Fisher M.: The literature increasingly su-pports expectant (Conservative). Management of renal trauma- A systematic review. J Trauma 2005; 59:491-501.

10. Shahrokn F, Claus G, Pierre I, y col.: Evidence - Based Validation of the Predictive value of the American Asso-ciation for the Surgery of Trauma Kidney Injury Scale. J Trauma 2007; 62:933-939.

11. Wessells H, Suh D, Porter J, y col.: Renal injury and operative management in the United States: Results of a population- based study. J Trauma 2003; 54:423-430.

Cistectomía radical laparoscópica con extracción de pieza por vagina

Laparoscopic radical cystectomy with vaginal extraction of surgical specimen

C O M U N I C A C I Ó N D E C A S O SC A S E R E P O R T

Dres. Vitagliano Gonzalo;

Villasante Nicolás;

Paterlini Juan;

Ameri Carlos;

Mazza Osvaldo.

Sección Oncología, Servicio de Urología del Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.

Anualmente se diagnostican más de 54.000 nuevos casos de cáncer de vejiga y se reportan 5.000 casos de muerte específica por esta enfermedad en los Estados Unidos de Norte América. Se estima que para el 2020 más del 20% de la población será mayor de 65 años. Este significativo incremento en la longevidad de la población se asocia con un aumento en la incidencia del cáncer de vejiga. Además de una alta tasa de mortalidad esta patología es responsable de una morbilidad significativa, que resulta de severos síntomas irritativos de vaciado, obstrucción del tracto urinario superior y hematuria prolongada.1

El manejo de esta enfermedad en el anciano se presenta como un dilema para el urólogo tratante. En estos momentos no se debe considerar sólo la edad cronológica del paciente, sino también su edad fisiológica y sus condiciones médicas asociadas. A pesar de que la cistectomía radical continúa siendo el tratamiento de elección para el cáncer de veji-ga músculo invasor, se reconoce que esta cirugía conlleva un alto riesgo de complicaciones perioperatorias. Tratamientos con preservación de vejiga han ido evolucionando con el fin de ofrecer terapias a los pacientes considerados de alto riesgo para la cistectomía radical. Estas opciones alternativas, como la radioterapia, tienen a su vez morbilidades asociadas no despreciables y carecen de los resultados oncológicos de la cirugía radical.1, 2

En reportes recientes se ha demostrado morbilidad perioperatoria aceptable aso-ciada con la cistectomía radical en pacientes ancianos. Algunos trabajos demostraron que no existen diferencias significativas entre las complicaciones menores y mayores entre los pacientes de edad avanzada de alto riesgo (29% y 5%, respectivamente) y la población general (35,9% y 4,9%, respectivamente).1 En pacientes añosos con o sin comorbilidades significativas la cistectomía radical demostró proveer control local de la enfermedad, paliar los síntomas y extender la sobrevida.

En los últimos años se ha demostrado que la cistectomía radical laparoscópica pre-senta los mismos resultados oncológicos que la cirugía radical asociado con la menor morbilidad de un abordaje mínimamente invasivo.3

Presentamos un caso de cistectomía radical más linfadenectomía pelviana lapa-roscópica con extracción de pieza quirúrgica por vagina en una mujer de 78 años con cáncer de vejiga avanzado.

C A S O C L Í N I C O

Paciente femenina de 78 años de edad con historia de anexo histerectomía por miomato-sis uterina, hipertensión arterial, gastritis crónica y tabaquismo severo durante 40 años.

Debuta hace 10 años con importante episodio de macrohematuria por la cual se efectúa diagnóstico de lesión exofítica vesical. En su momento fue sometida a una pri-

mera resección endoscópica (RTUV). Al corto plazo presentó recidiva tumoral requiriendo de múltiples RTUV. Tras la última resección el material remiti-do se informa como carcinoma trabecular anaplásico. Concurre para una segunda opinión tras ser derivada a oncólogo por su urólogo tratante.

En ecografía de control se observa la pared lateral derecha con imagen nodular sólida con vascularización central y periférica de 35 x 28 x 33 mm con otra imagen polipoidea en pared posterolateral derecha de 10 x 9 x 9 mm.

En tomografía computada se observa atrofia renal derecha severa. Ausencia de adenomegalias. Vejiga con pólipo de 38 x 35 mm en cara lateral derecha sólido y con superficie irregular. Otra en pared posterolateral derecha de 3 mm (Figura 1). Centellograma óseo normal.

Se indica cistectomía radical con linfadenectomía pelviana bilateral laparoscópica y ureterostomía cutánea izquierda. La técnica empleada es la desarrollada por Castillo y col.4

Técnica quirúrgicaEn la inducción anestésica se administró una cefalos-porina de tercera generación. Se colocó al paciente en posición de litotomía modificada con los brazos adhe-ridos al cuerpo y soporte en un hombro para permitir una posición de Trendelemburg máxima (Figura 2). Se efectuó el pneumoperitoneo con punción con aguja de Veress a través de una incisión supraumbilical, hasta una presión de 15 mmHg. Los trocares fueron colocados en forma de W según técnica (Figura 3).

Se comenzó realizando una sección del peritoneo del fondo de saco recto-vesical. Esta sección continúa en forma bilateral siguiendo una línea imaginaria entre los vasos espermáticos y el ligamento umbilical bilateral formando una “H”. Se seccionaron ambos uréteres cui-dando especialmente la vasculatura del uréter izquierdo. Se enviaron segmentos de los mismos a congelación sien-do informados como negativos. La linfadenectomía se realizó comenzando desde encima de la bifurcación ilíaca hasta el extremo distal de los vasos ilíacos externos, inclu-yendo el paquete obturatriz y siendo los límites laterales el nervio génito-femoral y la vejiga. Tras seccionar la hoja posterior de la fascia de Denovilliers, los pedículos vesi-cales fueron identificados, ligados y seccionados. Luego de acceder al espacio de Retzius y liberar la cara anterior y lateral de la vejiga se procedió con el tiempo uretral, realizando una incisión en “U invertida” por encima de la uretra y comprometiendo la cara anterior de la vagina (Figura 4). Por ésta, se procedió a delimitar la uretra y el cuello vesical hasta lograr la liberación completa de la vejiga y extracción de la misma junto con ambas linfade-nectomías previamente embolsadas (Figuras 5, 6 y 7). Se efectuó el cierre de la cara anterior de la vagina tanto en forma extra como intracorpórea. Tras la colocación de un drenaje se exteriorizó el uréter izquierdo por el trocar pararrectal ipsilateral.

Figura 1. Tomografía computada que evidencia ambas lesiones vesicales.

Figura 2. Posición del paciente.Figura 3. Distribución de trocares (círculos grandes: 10-12 mm, círculos pequeños: 5 mm).

El tiempo operatorio fue de 240 minutos con un sangrado de 200 ml y una estadía hospitalaria de 8 días. La paciente evolucionó favorablemente.

Desde el primer reporte por Parra y col. en 1992 la cis-tectomía radical laparoscópica ha evolucionado considera-blemente hasta convertirse en una técnica estandarizada y reproducible. No obstante, su seguridad oncológica a largo plazo no fue probada sino hasta hace pocos años.3

En este caso particular la baja morbilidad de este procedimiento permitió su empleo en un paciente añoso. La presencia de solo un riñón funcionante evitó la utilización de un reservorio intestinal y a su vez la extracción de la pieza quirúrgica por vía vaginal posibi-litó ahorrar la laparotomía. Creemos que este abordaje mínimamente invasivo puede ser utilizado en casos seleccionados para evitar la severa morbilidad indefecti-

Figura 4. Tiempo uretral. Figura 5. Extracción de pieza quirúrgica.

Figura 6. Extracción de pieza quirúrgica. Figura 7. Espécimen quirúrgico de cistectomía y linfadenectomía pelviana bilateral.

blemente asociada con la progresión local del cáncer de vejiga avanzado.

1. Farnham SB, Cookson MS, Alberts G, Smith JA Jr, Chang SS: Benefit of radical cystectomy in the elderly patient with significant co-morbilities. Urol Oncol. 2004; 22(3): 178-181.

2. Zebic N, Weinknecht S, Kroepfl D: Radical cystectomy in the patients aged > or = to 75 years: an updated review of patients treated with curative and palliative intent. BJU Int. 2005; 95(9): 1211-1214.

3. Haber GP y Gill IS: Laparoscopic radical cystectomy for cancer: oncological outcomes at up to 5 years. BJU Int 2007; 100: 137-142.

4. Vitagliano G, Castillo O, Cortés O y cols.: Cistectomía radical laparoscópica. Un aporte a la técnica. Revista Ar-gentina de Urología 2006; Vol 70-4.

Resonancia magnética de próstata: morfología y metabolismo

Prostate resonance imaging: morphology and metabolism

D I A G N Ó S T I C O E N U R O L O G Í AU R O L O G Y D I A G N O S I S

Dres. Ocantos Jorge A.;1

Pietrani Marcelo Andrés;2

Paganini Lisandro.3

El cáncer de próstata (CP) continúa siendo la neoplasia más frecuente y la tercera causa de muerte relacionada con cáncer en hombres1, aunque el promedio de sobrevida de los pacientes ha mejorado, el cáncer de próstata es un importante problema en salud.

La mayoría de estos tumores son de crecimiento lento y la detección temprana per-mite altas probabilidades de tratamiento definitivo2, 3. El uso del Antígeno Prostático Específico (APE) como herramienta de rastreo poblacional ha propiciado un dramá-tico descenso del estadio tumoral al momento del diagnóstico1, 4.

Las neoplasias de próstata detectadas actualmente son más pequeñas, de menor estadio y grado que las detectadas hace 20 años atrás, no obstante existen grandes dife-rencias en la agresividad de estos tumores5. La predicción de dicha agresividad tumoral se basa principalmente en su apariencia histológica, caracterizada mediante el Score de Gleason que ha mostrado algunas limitaciones5,6.

El cáncer de próstata es habitualmente caracterizado mediante TNM clínico, Gleason y APE sérico, estableciendo nomogramas que determinan estadios pronósti-cos, los cuales permiten ajustar el tratamiento de manera individual, con el objetivo de maximizar el control oncológico y minimizar el riesgo de complicaciones5 .

Las imágenes cumplen un papel muy importante en el manejo del cáncer de prós-tata, la Resonancia Magnética de Próstata (RMP) constituye una nueva herramienta en la evaluación del cáncer de próstata, esta herramienta debe ser tenida en cuenta, analizada críticamente y aplicada en aquellas indicaciones en las que demuestre resul-tar costo-efectiva.

G E N E R A L I D A D E S

La detección del CP en estadios tempranos, como consecuencia del uso del APE como método de rastreo poblacional, plantea con gran frecuencia la necesidad de establecer con precisión si existe o no extensión extracapsular, la gran resolución espacial y tisular de la RM permite evaluar este parámetro con mucha certeza7.

Existen muchas situaciones donde el APE se encuentra elevado y la biopsia trans-rrectal (BTR) bajo ECO resulta negativa, en tales circunstancias la RM puede detectar zonas sospechosas o patológicas, permitiendo dirigir una nueva biopsia, mejorando notablemente el rendimiento de la rebiopsia en estos pacientes8.

Recientemente el desarrollo de tratamiento locales (crioablación, radiofrecuencia, etc.) se han incorporado a la lista de opciones terapéuticas, que requieren de gran pre-cisión en la localización y extensión del CP, siendo la RM el método por imágenes que muestra los mejores resultados en este sentido.

1 Médico adscripto Servicio de Diagnóstico por imágenes del Hospital Italiano de Bs. As. Docente adscripto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Bs.As. Member of Radiologycal Society of North America (RSNA). Miembro titular Sociedad Argentina de Radiología (SAR). Miembro asociado Sociedad Argentina de Urología (SAU). Profesor del Colegio Interamericano de Radiología (CIR).

2 Médico de Planta del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Bs. As. Jefe de sección del Área de Resonancia Magnética del Hospital Italiano de Bs. As. Docente Adscrito de la Facultad de Medicina de la Universidad de Bs. As. (UBA). Member of Radiologycal Society of North America (RSNA). Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Radiología (SAR).

3 Médico residente (4to Año) del Servicio de Diagnóstico por imágenes del Hospital Italiano de Bs. As. Member in training of Radiologycal Society of North America (RSNA). Member of the American Roentgen Ray Society (ARRS). Miembro titular Sociedad Argentina de Radiología (SAR).

Las imágenes desempeñan un rol crítico en el mane-jo del CP, no obstante, su optima aplicación no es fácil de definir, la RM es la más nueva de dichas imágenes, cuyo rol aún no ha sido determinado.

A continuación revisaremos algunos aspectos de la información que la RM puede brindar de la glándula normal y patológica. Finalmente analizaremos cuáles son las posibles aplicaciones que puede tener en el ma-nejo del paciente con patología prostática.

C O N S I D E R A C I O N E S T é C N I C A S

El estudio de la próstata mediante RM requiere el uso de equipos de alto campo magnético (1,5 y 3 T -Tesla- ). Con equipos de 1,5 T es necesario utilizar bobinas de superficie y endorrectal combinadas, mientras que con equipos de 3 T no es necesaria la utilización de bobina endorrectal, publicaciones recientes muestran resulta-dos similares a los obtenidos con equipos de 1,5 T y bobinas combinadas9.

Es necesario destacar que el estudio debe com-prender la exploración de la próstata y de toda la pelvis, deben utilizarse diferentes secuencias, ya que la combinación de la información de todas ellas es lo que permite lograr los mejores resultados.

Las Secuencias convencionales que ponderan tiempos de relajación tisular T1 y T2 en plano axial permiten una evaluación general de la pelvis, Las imágenes T1 son de gran valor en la evaluación de las cadenas ganglio-nares y de la próstata, especialmente en la búsqueda de hemorragia intraglandular.

Las imágenes T2 en los tres planos de la próstata son particularmente útiles en la evaluación morfológica glandular, mientras que las secuencias de Espectroscopia multivoxel del hidrógeno ponen de manifiesto alteracio-nes metabólicas, cuando se combina la información de ambas, proporcionan información de gran valor para la detección y estadificación10.

Las Secuencias funcionales (no convencionales) compren-den secuencias de: • Perfusión congadolinio, (contraste endovenoso) que

permite evaluar las características de vasculariza-ción tumoral y sus diferencias con el parénquima normal, permitiendo objetivar parámetros como volumen de flujo sanguíneo, permeabilidad, etc., combinadas con otras secuencias facilita la detec-ción del CP y el diagnóstico diferencial con pros-tatitis11.

• Difusión de agua libre: hace posible evaluar las dife-rencias en la movilidad de las moléculas de agua determinada por la arquitectura tisular normal y tumoral, combinada con otras secuencias mejora la

detección tumoral y el diagnóstico diferencial con hiperplasia12.

Cuando los pacientes han realizado biopsias trans-rrectales o recibido radioterapia, la RM de próstata debe postergarse por lo menos 8 semanas, después de realizado el procedimiento o finalizado el tratamiento actínico, ya que los cambios tisulares generados dificul-tan la interpretación de los hallazgos en las imágenes, reduciendo la sensibilidad y especificidad5,13.

M O R f O L O G Í A Y M E TA b O L I S M O N O R M A L E N R M

Morfología El parénquima prostático presenta intensidad de señal homogénea e intermedia (gris), en secuencias T1, resultando insuficiente la resolución tisular de esta secuencia para discriminar la anatomía intraprostática y sus alteraciones, de manera similar a lo que sucede en Tomografía computada (TC).

La anatomía zonal de la próstata se evidencia con gran claridad y precisión en las secuencias T2, la zona periférica (ZP) se presenta hiperintensa (blanca) limita-da por fuera por una delgada banda hipointensa (negra) que representa la cápsula anatómica, las estructuras tubulares o redondeadas hipointensas en localización posterolateral a la cápsula, corresponden a los pedículos neurovasculares. En términos imagenológicos esta zona corresponde a la “glándula periférica”10.

Las zonas central (ZC) y transicional (ZT) tienen intensidad de señal similar, hipointensas en T2 (gris oscura), ambas constituyen en las imágenes la “glándula central”. El estroma fibromuscular anterior (EF) se pre-senta francamente hipointenso (negro) (Figura 1).

Mientras la uretra proximal es de difícil identifica-ción, la uretra distal suele observarse como un punto o anillo hiperintenso, junto a los tejidos periuretrales la denominamos “glándula uretral”. Los conductos de-ferentes y las vesículas seminales, presentan contenido hiperintenso y paredes constituidas por delgadas ban-das hipointensas10.

Metabolismo La espectroscopia del hidrógeno mediante RM, permi-te obtener información metabólica del tejido prostático, poniendo de manifiesto las concentraciones relativas de diferentes componentes químicos, habitualmente es posible realizar un mapa metabólico de toda la glándula con una resolución de 0,15-0,24 ml, correspondiente a la unidad de volumen (voxel) .

La espectroscopia brinda información de las con-

centraciones de Colina (Co), Creatina (Cr) y Citrato (Ci), también, aunque menos utilizado puede de-terminarse niveles de Poliaminas (Pa). Cada región glandular presenta concentraciones diferentes de cada metabolito.

En términos generales el parénquima glandular pre-senta altas concentraciones de Citrato y niveles menores de Co. y Cr. La “glándula periférica” normalmente pre-

senta muy altas concentraciones de Ci., que duplican las de Co. y Cr. , mientras que la “glándula central” presenta niveles similares de Co y Cr , la concentración de Ci es alrededor de un 75% de la observada en la “glándula periférica”. En el caso de la zona uretral la presencia de glicerolfosfocolina en el líquido seminal determina un aumento de la Co. con concentraciones similares a las de Citrato (Figura 2)10,14.

Figura 1. Anatomía normal por RM: Secuencias T2: En el plano coronal de la izquierda, se identifica la próstata en forma de corazón, la flecha llena vertical indica la dirección de la uretra membranosa, por debajo se aprecia el bulbo del cuerpo esponjoso. Con líneas punteadas se marcan los planos por los que pasan los cortes axiales T2, que se muestran a la derecha. a) Corte cercano a la base de la próstata, V: indica el cuello vesical, la línea punteada indica la “glándula central” (zonas central y transicional) rodeada por la zona periférica, hiperintensa, por detrás y a ambos lados, b) Corte en la mitad superior, donde predomina la zona periférica, las flechas señalan los pedículos neurovasculares, c) Corte en la mitad inferior, la línea punteada marca el estroma fibromuscular, d) En un plano cercano al ápex prostático, apenas se aprecia zona periférica y un sector de “glándula central”, la flecha punteada señala la uretra y la flecha llena el haz puborrectal.

Figura 2. Anatomía y Metabolismo normal por RM: a) En la imagen superior se han identificado las tres prin-cipales regiones de la glándula según pueden identi-ficarse en RM. P: Glándula periférica, corresponde a la zona periférica y es hiperintensa (blanca) en T2, C: Glándula central, comprende la zona transicional y central es de señal hipointensa (gris oscura) en T2 , U: Glándula uretral, comprende la uretra, sus secreciones y tejidos periuretrales. Cada una de estas regiones tiene su correlato metabólico, en la espectroscopia, que presenta tres picos 1ro: Colina (Co.), 2do Creatina (Cr.), 3ro: Citrato (Ci.). b) El espectro metabólico nor-mal tiene algunas variaciones: GP: Co y Cr similares y el doble de Ci., GC: Co y Cr similar a GP, el Ci en 2/3 de la GP., GU: presenta niveles de Co similares a los de Ci por la presencia de glicerolfosfocolina del líquido seminal.

S E C U E N C I A S M O R f O L ó G I C A S

Comprenden las secuencias convencionales de RM que evalúan los tiempos T1 y T2 de relajación ti-sular, como hemos mencionado en secuencias T1 la señal de la glándula es homogénea, no permitiendo discriminar la anatomía zonal, lo contrario sucede en secuencias T2.

En secuencias T2 la zona periférica, habitualmente se presenta hiperintensa, de manera que es fácil la iden-tificación de zonas hipointensas o de baja intensidad de señal, sospechosas de patología, no obstante estas pueden corresponder no sólo a neoplasia, sino también a hemorragia intraglandular, procesos infecciosos, hi-perplasia, etc. (Figura 3).

Las áreas con contenido hemorrágico (hipointen-sas en T2), determinan zonas de alta intensidad de señal en secuencias T1, combinación que facilita el diagnóstico diferencial entre neoplasia y hemorragia intraglandular16,17.

Las secuencias T2 tienen sus mayores limitaciones para detección de CP, en la “glándula central” que com-prenden las zonas central y transicional, las cuales nor-malmente presentan baja intensidad de señal, al igual que las áreas de neoplasia.

La sensibilidad y especificidad reportadas para las secuencias T2 de manera aislada, para la detección del CP presenta una amplia variación, con valores de Sensibilidad entre 77 y 91% y de Especificidad entre 27 y 61% , siendo menores sin la utilización de bobina endorrectal 18,19,20.

R E A L C E D I N á M I C O C O N C O N T R A S T E ( P E R f U S I ó N )

Es una técnica basada en los cambios tisulares relacio-nados con la angiogénesis tumoral y modificaciones de la permeabilidad vascular, el tejido tumoral presenta mayor número de vasos y con mayor permeabilidad que el tejido prostático normal, además el espacio intersti-cial es mayor que en el tejido normal 21.

Teniendo en cuenta estas diferencias es posible objetivar el comportamiento del contraste endovenoso (gadolinio) en tejidos normales y neoplásicos, mediante la determinación de diversos parámetros (tiempo de pico, volumen de flujo, etc.)22.

Se han establecido parámetros de realce normal del tejido prostático con algunas variaciones dependien-do de la anatomía zonal; se consideran cuatro tipos principales en la morfología de las curvas de captación del contraste, siendo el tiempo al pico el parámetro de perfusión más seguro para la detección del CP tanto en “glándula periférica como en la central” (Figura 4)23,24.

El CP generalmente demuestra realce (wash-in) temprano, previo al resto de la glándula y rápido lavado (wash-out), dicho comportamiento es altamente predic-tivo de CP, aunque no patognomónico. Algunos CP con baja o moderada vascularización son de difícil iden-tificación y áreas de hiperplasia benigna hipervascular que pueden constituir falsos positivos, representan limitaciones de esta técnica.

Las secuencias dinámicas con contraste han mostra-do sensibilidad del 78-81% y especificidad del 83-89%

Figura 3. Morfología y Metabolismo normal y patológico en glándula periférica: En la imagen central la flecha indica un área hipointensa en la zona periférica del lóbulo derecho (A). (B) corresponde a un área normal en la misma localización del lóbulo izquierdo que presenta las características espectroscópicas normales, mientras el espectro de la zona A muestra un franco aumento de la Co con fuerte descenso del Ci. Esta constituye la forma de presentación más frecuente del CP en RM combinada (Secuencias T2 y Espectroscopia).

para definir CP, con la utilización de bobina endorrec-tal, recientemente se han publicado resultados similares con equipos de 3T, sin bobina endorrectal, abriendo una nueva alternativa menos invasiva.25,26.

S E C U E N C I A S M E TA b ó L I C A S

Incluiremos en este apartado secuencias que exploran la difusión del agua tisular y la espectroscopia del hidrógeno.

La difusión de agua en un tejido depende de la can-tidad de agua libre intersticial y de la permeabilidad de las membranas, generalmente los tumores presentan mayor restricción en la difusión (menor difusión) que los tejidos no tumorales, debido a la mayor densidad ce-lular y número de membranas intra e intercelulares 27.

En el cáncer de próstata la arquitectura glandular es reemplazada por conglomerados de células tumorales y cambios desmoplásicos, reduciendo la movilidad de las

moléculas de agua, causando la mencionada restricción en la difusión. Estas diferencias pueden facilitar la de-tección de focos neoplásicos rodeados de parénquima normal 28.

La mayor utilidad de la difusión radica en la iden-tificación o confirmación de focos patológicos dentro de “glándula central” donde es difícil discriminar zonas de baja intensidad dentro del fondo hipointenso que caracteriza a este sector de la glándula, en secuencias T2. mejorando notablemente la detección lograda con secuencias T2 29, 30.

La espectroscopia proporciona información de la con-centración de diferentes metabolitos. En el CP los niveles de citrato disminuyen como consecuencia del metabolismo predominantemente oxidativo del tejido neoplásico; al mismo tiempo la rápida proliferación tisular y replicación celular, determina un rápido re-cambio en los fosfolípidos de membrana que se traduce

Figura 4. Perfusión normal: Arriba: Próstata normal, a) Corte axial T2 b) Perfusión con tres áreas seleccionadas que muestran curvas Tipo 1 (T1) con lavado creciente en la zona periférica y Tipo 2 (T2) lavado plano en la glándula central representadas en c). Abajo: Ejemplos de hiperplasia en la glándula central y periférica. a) Axial T2: Múltiples áreas hipointensas (flechas), b) muestra las áreas seleccio-nadas para determinar las curvas de perfusión que se muestran en c) curvas tipo 3 (T3) con lavado decreciente. Tres tipos de perfusión indicadores de tejido normal o benigno.

en aumento de la Co., finalmente estos cambios deter-minan aumento de la relación Co+Cr/ Ci en el tejido neoplásico (Figura 6)14, 31, 32.

Esta relación (Co+Cr/ Ci) constituye el principal parámetro en la diferenciación entre tejido normal y patológico mediante espectroscopia, cuando el resulta-do de esta relación es cercano a 1 (uno) la posibilidad de que el voxel (cubo de tejido explorado) contenga te-jido neoplásico es muy alta, permitiendo clasificar cada voxel, como de riesgo bajo, intermedio o alto33,34.

La espectroscopia por RM permite un análisis me-tabólico de toda la glándula. Numerosas publicaciones han puesto de manifiesto resultados muy alentadores para la detección del CP intraglandular, con sensibi-lidad y especificidad 65 y 75 % cuando se utiliza de manera aislada, subiendo a 91 y 95 % cuando se com-bina con secuencias T2 y mayor aún cuando se suma la información obtenida con secuencias de perfusión con contraste14,33.

C O M b I N A C I ó N D E S E C U E N C I A S

La necesidad de combinar la información proporciona-da por las diferentes secuencias es señalada por la gran mayoría de las publicaciones, ya que permite integrar información anatómica y metabólica, facilitando la de-tección del CP, mejorando la capacidad y seguridad para la caracterización y estadificación.

En términos generales las secuencias que denomina-mos morfológicas (T1 y T2), particularmente las últi-mas, proporcionan un excelente detalle de la anatomía glandular, aunque presentan moderada seguridad para detección y caracterización de lesiones.

La combinación de estas secuencias de RM conven-cional o “clásica” con espectroscopia mejora la caracteri-zación, particularmente en la zona periférica y también en la determinación del volumen tumoral 32,34.

La utilización de contraste endovenoso para la evaluación de la perfusión glandular y tumoral, me-jora aún más que la espectroscopia la detección de CP, esto es particularmente en la “glándula central”,

Figura 5. Perfusión patológica: Arriba: a) Axial T2: Area hipointensa periférica (flecha blanca), la perfusión b) muestra en c) curva con fuerte captación, tiempo de pico máximo muy corto y morfología Tipo 4 (T4) correspondiente a CP. Abajo: a) Axial T2: Area isointensa de difícil diferenciación dentro de la zona periférica (flecha negra), la perfusión b) muestra en ese sector curva patológica tipo 4 que se grafica en c).

algo similar sucede con las secuencias de difusión (Figura 6).

De lo antes expresado se desprende la necesidad actual de integrar la información proporcionada por las diferentes secuencias para lograr el máximo ren-dimiento del método, cada secuencia constituye una herramienta que brinda una parte de la información necesaria para la interpretación de los resultados que deben considerarse en conjunto.

P O S I b L E S A P L I C A C I O N E S

La RM constituye una herramienta promisoria en el manejo del cáncer de próstata a la cual se ha prestado atención en los últimos años, el método comprende múltiples técnicas que pueden mejorar la detección y localización de CP, también pueden proporcionar información acerca de estadificación, agresividad bio-lógica, etc.

Asimismo cada técnica presenta limitaciones que es necesario tener en cuenta. Si bien las publicaciones se-ñalan resultados muy alentadores se requieren estudios más extensos que avalen las potenciales aplicaciones que desarrollaremos brevemente a continuación.

DetecciónLa RM “clásica” y particularmente las secuencias T2, de-muestran la anatomía zonal como ningún otro método por imágenes, la excelente resolución espacial y contras-te tisular del método permite la localización de lesiones intraglandulares con certeza superior a cualquier otro método por imágenes, particularmente en la glándula periférica35 (Figura 7).

Numerosas publicaciones señalan que la combina-ción de la información morfológica de las secuencias T2 y metabólica de la espectroscopia, mejora notablemente la capacidad de localización del CP36-43. Otras más re-

Figura 6. Combinación de morfología y metabolismo: Paciente con APE: 8 ng/dl , BTR negativa con 12 tomas, en a) Imagen axial T2 , la zona peri-férica derecha no evidencia alteraciones, b) el mapa color de la espectroscopía identifica una zona sospechosa (recuadro), el análisis espectral en c) muestra concentraciones de Co. muy superiores a las del Ci, fuertemente indicador de neoplasia.

Figura 7. Localización intraglándular: Las flechas indican lesión intraglandular fácilmente delimitada en los tres planos T2 a) Axial, b) Sagital c) Coronal sin evidencia morfológica de extensión extracapsular.

cientes confirman resultados de sensibilidad y especifi-cidad del orden del 88 y 90 % respectivamente33,44.

Considerando que cada día es mayor el número de CP que se detectan en localización intraglandular, contar con una herramienta de alta seguridad en la de-tección de estas lesiones puede ser de gran utilidad en la elección correcta del tratamiento a emplear. En el caso de neoplasias multifocales, el límite de resolución del método (5-7 mm.), puede resultar una dificultad para la detección de lesiones por debajo de ese tamaño.

DiagnósticoAunque como mencionamos la combinación de las secuencias T2 y Espectroscopia mejora la capacidad de detección del CP y puede ser utilizada para tal fin, en la actualidad sólo es recomendada cuando el APS se encuentra elevado o en aumento y BTR bajo ecografía resulta negativa5.

En este grupo de pacientes la RM es de gran utilidad en la detección de áreas sospechosas, permitiendo la realización de rebiopsias dirigidas a dichas áreas, tal com-binación ha mostrado resultados con sensibilidad entre 71 a 100% y especificidad entre 45-84% dependiendo del grado de alteración en la relación Co+Cr/ Ci45,46.

En los últimos años se han desarrollado dispositivos que permiten la realización de biopsias bajo RM en tiempo real, tanto en equipos de 1,5 y 3 T, abriendo la posibilidad de realizar la rebiopsia en el mismo pro-cedimiento. Resultados preliminares señalan que esta combinación podría mejorar el rendimiento en el diag-nóstico de CP de las rebiopsias de pacientes con PSA elevado y BTR negativa 47-50.

CaracterizaciónLa utilización de espectroscopia ha mostrado resulta-dos promisorios en la caracterización del CP, cuanto mayor la elevación de Co y la reducción de Ci, mayor resulta la agresividad biológica del tumor, La relación Co+Cr/Ci ha mostrado muy buena correlación con el score de Gleason, pudiendo constituir una herramienta en la predicción de la agresividad tumoral51.

Es conocida la correlación existente entre el vo-lumen tumoral con el estadio patológico, agresividad biológica, progresión tumoral y posibilidad de éxito de la prostatectomía radical, la utilización de voxeles pato-lógicos en la espectroscopia ha mostrado ser tan segura como la ecografía transrectal para la determinación del volumen tumoral52.

Algunos autores recomiendan incluir en los nomo-gramas, la relación Co+Cr/Ci combinada con el volu-men tumoral por RM espectroscopia como índices que ayuden a predecir la agresividad tumoral 53.

Estadificación tumoralLa RM “clásica” ha mostrado mayor seguridad que la ecografía y el examen digital en la determinación de extensión uni o bilobar (T2), extensión extracapsular (T3), e invasión de órganos adyacentes (T4), no obs-tante las publicaciones muestran rangos muy amplios de certeza (56% – 88%), sensibilidad (51% – 89%) y especificidad (68% – 87%) en la estadificación con RM53,54.

En la determinación de la extensión extracapsular (EEC) es donde la RM ha mostrado los mejores resul-tados, estudios donde se comparó sensibilidad y especi-ficidad de las diferentes variables que suelen utilizarse para predecir EEC, han mostrado que la RM combi-nando secuencias T2 y espectroscopia constituye uno de los mejores predictores de EEC junto con el porcen-taje de tejido neoplásico en las muestras de biopsia7.

En este sentido se han descripto una serie de signos indicadores de extensión extracapsular y compromiso de vesículas seminales que se detallan a continuación (Figura 8):

De extensión extracapsular:Deformación de la cápsula verdadera.1. Irregularidad de la cápsula verdadera.2. Obliteración del ángulo prostatorrectal.3. Asimetría de pedículos neurovasculares.4. Extensión directa del tumor a pedículos neuro-5. vasculares

De compromiso de vesículas seminales:Áreas focales hipointensas.6. Aumento de tamaño con masa hipointensa.7. Extensión directa de la lesión desde la base de la 8. próstata a la vesícula seminal.Obliteración del plano adiposo entre vesícula 9. seminal y la cara posterior vejiga.Asimetría de tamaño.10.

Publicaciones recientes combinando de RM con secuencias T2 y Perfusión han mostrado un promedio de sensibilidad, especificidad, VPP, y VPN para la de-terminación de EEC de 86%, 95%, 90%, y 93%, respec-tivamente con alto grado de acuerdo interobservador. El promedio total de seguridad de datos combinados para estadificación alcanzó un 95%55,56.

Guía y control de tratamientoEl tratamiento paciente-específico del CP, de acuerdo con el riesgo ajustado, requiere de una segura determi-nación de la localización y extensión de la neoplasia. La inclusión de la RM morfológica (T1 y T2) y espec-

troscopia en los nomogramas clínicos, parece mejorar la seguridad para predecir extensión y estadificación tumoral. También ha mostrado gran capacidad para di-ferenciar el grado de agresividad tumoral y puede ser de gran utilidad como guía de terapias locales emergentes.

En relación con el tratamiento quirúrgico, es conoci-do que la mayoría de los cánceres tratados actualmente no son palpables, la RM puede ayudar a optimizar el plan quirúrgico, maximizando la conservación de teji-dos periuretrales y paquetes neurovasculares, de gran importancia en la reducción de los índices de impoten-cia e incontinencia postquirúrgica, particularmente en pacientes de alto riesgo.

Por otra parte, la RM puede ayudar a predecir el riesgo de sangrado intraoperatorio, cuando la distancia entre el tumor y las venas periprostáticas es menor de 4 mm, la posibilidad de sangrado intraoperatorio es signi-ficativamente mayor57. También puede ayudar a preve-nir el riesgo de incontinencia, ya que se ha determinado asociación entre la longitud de la uretra membranosa (medida por RM) y la recuperación postquirúrgica de la continencia, a mayor la longitud uretral, más rápida la recuperación de la continencia58.

Para un efectivo tratamiento con radioterapia re-sulta indispensable una clara delimitación tumoral con precisa determinación de localización, volumen y exten-sión que permita una mejor concentración de la dosis, disminuyendo el riesgo de falla bioquímica y metástasis, la combinación de la información morfológica y meta-bólica permite una delimitación tumoral más segura.

Estudios comparativos han mostrado una determi-nación del volumen tumoral más segura mediante RM con mejor delineación de tejidos vecinos, disminuyendo el riesgo de complicaciones rectales y urológicas, ya que permite mayor protección de la pared rectal y el bulbo del cuerpo esponjoso, esto parece aplicable tanto en radioterapia externa y braquiterapia.59,60.

En el contexto de una neoplasia sumamente frecuente, con un fuerte impacto en los costos de salud, que es diagnosticada en localización intraglandular en la gran mayoría de los casos, la información acerca de localiza-ción y tamaño de la/s lesión/es es de capital importan-cia, teniendo en cuenta que el principal objetivo de la evaluación pretratamiento es determinar con la mayor seguridad posible, localización y extensión tumoral, a fin de seleccionar un tratamiento paciente-específico ajustado según el riesgo.

La RM morfológica, particularmente las secuencias T2, muestra mejor que ningún otro método por imá-

genes la anatomía zonal de la próstata, mientras la RM metabólica, particularmente la perfusión y espectros-copia brinda información funcional como ningún otro método. La combinación de secuencias permite contar con información anatómica y metabólica de la próstata y además estudiar toda la pelvis.

Tal combinación puede mejorar sensiblemente la capacidad de los nomogramas actuales para la detec-ción y caracterización del CP, proporcionando además valiosa información en relación con el volumen, com-portamiento biológico y estadificación, no obstante es necesario tener en cuenta que existen limitaciones y que nuevos estudios prospectivos son necesarios para definir el rol definitivo de la RM en la evaluación de patología prostática.

La RM constituye una nueva herramienta con un tremendo potencial en la evaluación del CP, ofrece múl-tiples posibilidades de contar con variada información acerca de la/s lesión/es. Es necesario que esta herra-mienta sea analizada críticamente y aplicada en aquellas indicaciones donde demuestre resultar costo-efectiva.

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Ectopia renal cruzada con lito de 20 mm en su interior

Crossed Renal Ectopia containing a 20-mm calculus

I M A G E N E S E N U R O L O G Í AI M A G E S I N U R O L O G Y

Dres. González, Mariano;

Jurado, Alberto;

Dales, Pedro;

Capiel, Leandro;

García Freire, Federico;

Ocantos, Jorge.

RA (30 años).Paciente sin comorbilidades (testigo de Jehová) que consultó por cuadro de cólicos

renales derechos de 1 año de evolución, por lo que se solicitó ECO renal y vesico-prostática que evidenció riñón derecho normal y ausencia de riñón izquierdo, el cual se encuentra en situación ectópica mal rotado y aparentemente fundido a polo inferior de riñón izquierdo con lito de 19 mm en su interior.

Como demuestra la TAC y Urograma excretor se evidenció ectopia renal cruzada izquierda con riñón mal rotado unido al polo inferior de riñón derecho con lito de 20 mm en su pelvis, el urograma evidencia uréter que se cruza para desembocar en meato izquierdo.

Se realizó pielolitotomía laparoscópica con buena evolución postoperatoria, alta a las 48 horas, retirándose el catéter doble j a los 21 días. Al momento se encuentra en control sin recidiva litiásica siguiendo tratamiento higiénico-dietético.

Centro de Urología CDU.Buenos Aires, Argentina.

Implantación anómala del ureter en próstata

Anomalous ureter implantation in prostate

I M Á G E N E S E N U R O L O G Í AU R O L O G Y I M A G E S

Dres. López Fontana, Gastón;

Virgili Ignacio*;

Vitagliano Gonzalo;

Villasante Nicolás.

Paciente varón de 31 años de edad con antecedente de enuresis hasta los 7 años de edad que resolvió espontáneamente sin tratamiento médico.

Consulta por síndrome febril asociado con leve dolor lumbar derecho, el cual, se exacerba con la puño percusión. Sedimento urinario compatible con infección. En ecografía renal y vesical se observa doble sistema excretor derecho, ectasia moderada en polo superior logrando visualizar el uréter homolateral en toda su extensión hasta desembocar en hemipróstata derecha. Los hallazgos ecográficos se confirman con la tomografía que se expone a continuación.

Servicio de Urología, Hospital Alemán. Diciembre de 2007 *Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Htal. Alemán.

Figuras 1 y 2. Reconstrucción coronal. Se puede observar doble sistema excretor completo derecho, presentando ureteropielocaliectasia del polo superior e inserción ureteral en hemi-próstata derecha.

Figura 3. Reconstrucciones coronales. En fase tardía, excreción del medio de contraste por el polo inferior del riñón derecho y ectasia con adelgazamiento cortical del polo superior sin excreción de contraste en todo el estudio.

Figuras 4 y 5. Corte transversal que muestra uréter derecho insertán-dose en hemipróstata homolateral.

Figura 6. Reconstrucción sagital. Se observa megauréter en su exten-sión hacia caudal insertándose por debajo de la vejiga.

Trans-urétero-urétero anastomosis

Trans-uretero-uretero anastomosis

I M A G E N E S E N U R O L O G I AI M A G E S I N U R O L O G Y

Dres. Martínez, Pablo;

Giúdice, Carlos (h);

García Freire, Federico;

Damia, Oscar.

Paciente de sexo masculino de 33 años de edad nonorreno izquierdo con antecedente de donante renal derecho, presentando lesión de uréter medio izquierdo por proce-dimiento endourológico. Se resuelve quirúrgicamente con una trans urétero-urétero anastomosis entre remanente ureteral distal derecho y remanente ureteral proximal izquierdo.

En esta imagen tomográfica helicoidal con reconstrucción 3D, se observa la trans urétero-urétero anastomosis con adecuado pasaje de material del contraste hacia la vejiga.

Servicio de Urología Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

Comentario de trabajos

Nefrectomía parcial laparoscópica: Experiencia en un único centro con 140 pacientes Evolución de la técnica quirúrgica y su impacto en el resultado de los pacientes

Dres. Andrei Nadu, Yoram Mor, Menachem Laufer, Harry Winkler, Nir Kleinmann, Noam Kitrey,Jacob Ramon.The Journal of Urology, Vol. 178, issue 2, Pages 435-439 (Agosto 2007)

Objetivo: Analizamos el resultado de la nefrectomía parcial laparoscópica en 140 pacientes y defi-nimos la evolución de la técnica operatoria y su impacto en el resultado en los pacientes.Materiales y Métodos: Se compararon las características tumorales preoperatorias, parámetros intraoperatorios (pérdida de sangre, tiempo de isquemia, complicación y tasas de conversión) y parámetros postoperatorios (complicaciones, estado de márgenes quirúrgicos y seguimiento) entre los 30 pacientes iniciales (grupo 1) y los últimos 110 (grupo 2). Se analizaron los datos utilizando el test de Student considerando como significativa una p <0,05. Se discutirá el impacto de las modificaciones en la técnica quirúrgica sobre los resultados de las cirugías. Resultados: El grupo 1 estaba compuesto por tumores exofíticos de localización periférica, y en el grupo 2 fueron incluidos también tumores centrales y del hilio. Los dos grupos fueron también dife-rentes en cuanto al tamaño de tumor (2,6 vs 3,9 cm p <0,05), tasas de conversión (10% vs 2,7%, p <0,05), tasas de complicación postoperatorias (escape de orina 10% vs 1,4% y reoperación 6% vs 1,8%, p <0,05) y márgenes positivos (10% vs 3,6%, p <0,05). El tiempo de isquemia caliente (32 vs 29 minutos) y la pérdida de sangre (460 vs 510 ml) fueron similares (p> 0,05). El carcinoma de células renales fue encontrado en el 78% y el 86% de casos, respectivamente. En 7 casos (el 5%) tenían márgenes focalmente quirúrgicos positivos, incluyendo 3 en el grupo 1 y 4 en el grupo 2. En el seguimiento no hubo recurrencias tumorales.Conclusiones: La nefrectomía parcial laparoscópica es un procedimiento que implica un desafío, con complicaciones potencialmente importantes. Sin embargo, la experiencia acumulada y la ad-hesión a una técnica quirúrgica estandarizada se traducen en mejores resultados.

C O M E N TA R I O

Los autores plantearon como objetivo analizar los resultados de la nefrectomía parcial laparoscópica efectuada en140 pacientes y además definieron la evolución de la técnica demostrando el impacto de ésta en el resultado final. No aclaran que en realidad se trató de una comparación de los resultados obtenidos con la misma técnica quirúrgica, en dos grupos diferentes en cuanto a la ubicación de los tumores abordados. Esto lleva a una confusión en el propósito planteado.

Desde setiembre de 2002 hasta julio de 2006 se realizaron 140 NPL en el mismo centro por dos cirujanos. Se trata de un estudio de cohorte dividida en dos grupos secuenciales de características diferentes, uno inicial (grupo 1) constituido por los pri-meros 30 pacientes seguidos de otro (grupo 2) conformado por los restantes 110. Se

utilizó como análisis estadístico T Student y Chi cuadrado considerando significativo una P < 0,05.

Los parámetros que se evaluaron fueron: 1) características propias del tumor, 2) parámetros intraoperatorios (pérdida de sangre, tiempo de isquemia, complicaciones y tasa de conversión) y 3) parámetros postoperatorios (complicaciones, márgenes qui-rúrgicos y seguimiento).

El grupo 1 estuvo constituido por tumores exofíticos de localización periférica y el grupo 2 por tumores centrales e hiliares, además de los anteriores.

Como resultados se hallaron que en el segundo grupo, en el cual se operaron tumo-res de mayor tamaño, la tasa de conversión, complicaciones, reoperaciones, márgenes positivos fueron significativamente menores, en tanto que en tiempo de isquemia y pérdida de sangre no hubo diferencia significativa entre los grupos analizados. Posible-mente esto se deba a la curva de aprendizaje.

En este trabajo se plantea la comparación de ambos grupos, aunque si bien se trataron tumores en algunos casos similares, en otros fueron más complejos, como los tratados en el segundo grupo además de no utilizarse la misma técnica quirúrgica, ya que en el primero no hubo una norma estándar en la misma con respecto al clampeo vascular, técnica de resección del tumor y método de reparación del defecto tisular.

Con respecto a la recurrencia tumoral los autores no refieren recidivas, pero el tiempo de seguimiento debe ajustarse de acuerdo con el estadio inicial del tumor y el mismo ha sido breve como para sacar conclusiones definitivas.

En cuanto a la técnica quirúrgica descripta por los autores, hay varios tópicos que deben tenerse en cuenta y que son los utilizados en forma sistemática en el segundo grupo. Ellos son la vía de abordaje, control del pedículo vascular, no utilización de energía en la resección tumoral y por último el cierre del defecto tisular.

La vía de abordaje utilizada fue la transperitoneal en todos los casos, la que es de gran utilidad para la realización de suturas y para tumores de la valva anterior del riñón, pero creo que en casos donde se domina el abordaje retroperitoneal, este último permite manejar con mayor facilidad el pedículo renal y dirigir una fístula urinaria en caso de que ella existiera.

El control del pedículo renal considero que debe ser efectuado en todos los casos para poder visualizar mejor la apertura de la vía urinaria y repararla en consecuencia, así como también poder realizar una mejor hemostasia.

Una consideración especial debe tener la utilización de tijera sin hacer uso de ningún tipo de energía para poder lograr una mejor claridad en el examen anatomo-patológico.

El último punto a comentar de la técnica es respecto de la reparación del defecto tisular, con el uso de suturas y goma hemostática, las que permiten un mejor control del sangrado y de la pérdida de orina, siendo éstas una de las principales complicacio-nes de la cirugía parcial.

Finalmente podemos decir que a diferencia de otras técnicas de cirugía laparoscópi-ca como son la nefrectomía y la prostatectomía radical donde la asociación de experien-cia quirúrgica y una técnica reglada permiten arribar a resultados altamente satisfacto-rios, la nefrectomía parcial laparoscópica continúa siendo un desafío quirúrgico.

Dr. Claudio Ariel KorenHospital Churruca Visca

Indice temático y de autores año 2007

Volumen 72, Número 1

EDITORIAL

ARTÍCULOS

ORIGINALES

TÉCNICA

QUIRÚRGICA

IMÁGENES ENUROLOGÍA

COMUNICACIÓN

DE CASOS

1 Masas renales pequeñas Dres. Rozanec José J.; Ameri Carlos; Nardone Ricardo; Graziano Claudio.

8 La RTU-P de baja presión hidráulica: eficacia, seguridad y complicaciones perioperatorias en próstatas grandes entre 70 y 206 ml. Dres. Verger-Kuhnke A.B.; Reuter M.; Epple W.; Ungemach G.; Beccaría M.L.

17 Anatomía normal y frecuencia del órgano vomeronasal de Jacobson (OVN) en fetos humanos Dr. Zeller Federico L.

20 Estado actual del sling masculino ajustable y su técnica de implante para el tratamiento de la incontinencia urinaria post-prostatectomía. Un diseño y desarrollo argentino Dres. Romano Salomón V.; Rey Horacio Manuel; Cobreros H. Cristian; Belinky Javier; Haime Sergio; García Penela Enrique; Rizzo Maximiliano; Fredotovich Norberto.

30 Microcirugía del varicocele Dres. Rey Valzacchi Gastón; Layus Omar.

33 Imágenes de masas suprarrenales. Puesta al día Dres. Ocantos Jorge A.; David Polillo; Gabriela Picco.

43 Ectopia renal cruzada Dres. Ameri, Carlos; López Fontana, Gastón; Richard, Nicolás.

44 Tumor renal con trombo en vena cava Dres. Alvarez Patricio; Brzezinski Mariano; Garrido Gustavo.

45 Causas vasculares venosas de obstrucción ureteral Dres. Montiel Bernardo N.; Romero Raúl; Ortiz Federico; Alvarez Patricio; González Granda Pablo; Bálsamo Carlos; Mazza Osvaldo.

50 Carcinoma neuroendócrino de células grandes (LCNEC) de próstata. Reporte de un caso clínico Dres. Issa, A.; Monteros Alvi, M.; Ocaña, R.; Amiri, R.; Torino, A.

53 A propósito de un caso de abdomen agudo por divertículos vesicales congénitos Dres. Urcullo J.; Medel R.; Castera, R.; Herrera M.; Podestá M.

XIV CORREO DE LECTORES

EDITORIAL

ARTÍCULOS

ORIGINALES

56 Tratamiento actual en carcinoma renal avanzado Dres. Nardone Ricardo; Rozanec José; Graziano Claudio; Ameri Carlos

62 Tumores de riñón en pacientes a partir de los 70 años: análisis de sus características y comparación con la población general

Dres. Ameri Carlos; González Primomo Nilda S., Rainone Miguel; Ríos Pita Hernando; Richards Nicolás; Podestá Miguel

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 72 (4) 2007 XV

EDITORIAL

105 Enfermedad de La Peyronie Dr. Gueglio Guillermo

113 Manejo laparoscópico de la patología quística renal benigna del adulto Dres. Piana Martín; Jacobo Gabriel; Breser Jorge; Pijoan Molinas Malen; Zeno Lelio; Acosta Fabio

121 Experiencia inicial con el empleo del sling de fascia lata para el tratamiento de la incontinencia de orina de esfuerzo (IUE) femenina en un hospital rural Dres. Federico L. Zeller; Fabio Miani; Laura Pavese; Jorgelina Sotelano; Mariela Alvarez

127 Perfil lipídico, obesidad y cáncer de prostata Dres. Halina Grosman; Gabriela Berg; Viviana Mesch; Carlos H. Scorticati; Miguel A. López; Bibiana Fabre; María Florencia Fulco; Osvaldo Mazza

134 Absceso prostático: presentación de un caso y revisión de la literatura Dres. Patricio A. García Marchiñena; Diego A. Juárez; Leandro Capiel; Juan C. Liyo; Pablo F. Martínez; Carlos R. Giúdice

138 Nefrectomía radical lumboscópica y resección pulmonar toracoscópica en neoplasias sincrónicas Dres. Piana Martín; Soldano Fernando; Boretti Juan José; Capitaine Funes Carlos; Zeno Lelio

141 Lesiones intraescrotales de difícil diagnóstico. Presentación de dos casos Dres. Sanguinetti Horacio; Brzezinski Mariano; Ortiz Federico; Montiel Romero Raúl; Vázquez José

145 Cistitis eosinofílica. Presentación de un caso y revisión bibliográfica Dres. Crivella G.; Quintar A.; Saravia Tamayo S.; Ale R.; Grippo L.

COMENTARIO DE TRABAJOS

FE DE ERRATAS

69 Ureterolitotomía laparoscópica en el tratamiento de los cálculos ureterales complejos Dres. Piana Martín; Pijoan Molinas Malen; Llan de Rosos Matías; Veccio Mario; Zeno Lelio

76 Hernia y próstata: ¿existe alguna relación entre ambas patologías? Dres. Romano Salomón V.; Marino Ruiz Julio; Solari Juan José

81 Pequeñas masas renales sólidas: Criterios actuales para su evaluación con imágenes Dres. Ocantos Jorge A.; Gabriela Picco; David Polillo

92 Utilidad de la RNM en el estudio de la obstrucción distal de la vía espermática Dres. Rey Valzacchi Gastón; Layas Omar; Ocantos Jorge

93 Carcinoma urotelial intradiverticular de vejiga Dres. López Fontana, G.; Richards, Nicolás; Contreras, Pablo Nicolás

94 Adenocarcinoma renal papilar bilateral Dres. Scorticati Carlos; Alvarez Patricio; Méndez Fernando; Montiel Romano; Brzezinski Mariano; González Granda Pablo

98 Síndrome de Ogilvie como complicación postquirúrgica de nefrectomía por tumor renal: a propósito de un caso Dres. Bengochea, D.; Luna, E.; Durany, F.

102 Dr. Enrique Turina

DIAGNÓSTICO EN UROLOGÍA

148 Resonancia magnética dinámica (RMD) en incontinencia urinaria y prolapsos Dres. Ocantos Jorge A; Fattaljaef Virginia; Picco Gabriela

159 Estrangulamiento peneano con el pico de una botella plástica Dres. Alvarez Patricio; Del Sordo Martín; Ortiz Federico

160 Tumor de riñón y pseudometástasis en bazo Dres. Paterlini Juan; Richards Nicolas; Ameri Carlos