Rinosinusitis pediátricaDr. Homero Oswaldo Mayoral FloresResidente del segundo año de Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello

Introducción • Un problema común en la población pediátrica • Dificil de diferenciar entre si es aguda o crónica • Factores predisponentes:• Sistema Asistencia a Exposición a • Inmunológico Guarderias IVS´s • Inmaduro

Diagnóstico diferencial de Rinosinusitis crónica pediátrica

• Hipertrofia adenoidea

• IVR´s recurrentes

• Alergias

• Deficiencias inmunes

• Discinecia ciliar

Etiología • Obstrucción inflamatoria del complejo osteomeatal (ostium natural de

los SPN)

• Figure 11–2 Normal ostiomeatal complex. The primary ostium of the maxillary sinus (), infundibulum (closed arrow), middle meatus (open arrow), ethmoidal bulla (b), middle (*) turbinate, inferior (+) turbinate, and uncinate process (squiggly arrow) are identified on this coronal CT scan

Etiología • Obstrucción del complejo osteomeatal

• Anormalidades Inflamación Alergias Barotrauma Anatómicas secundaria IVR´s

Desviación septal ViralesCornetes paradójicos BacterianasCeldillas Infraorbitarias Hongos Concha bulosa

Etiología • Bacterias mas comunes en Rinosinusitis crónica • Bacterias Aerobias

• -Streptococo Pneumoniae• -Moraxela catarralis• -Haemophilus Influenzae• -S. Aureus• -P. Auroginosa

• Bacterias Anaerobias

• -Peptococci• -Peptostreptococci• -Bacterioides

Cuadro clínico • Dificil debido a falta de especificidad de signos y síntomas

• IVR´S RINOSINUSITIS

• La diferenciación primaria entre los 2 solo es el tiempo.

• Síntomas por mas de 7 dias = Rinosinusitis

Cuadro clínico SÍNTOMAS • Pacientes pediátricos:

• Congestión nasal Rinorrea purulenta

• Tos Fiebre

• Pacientes adultos:

• Dolor y algia facial Goteo postnsasal

• Dolor de garganta

Cuadro clínico SIGNOS

• Congestión nasal Descarga Retronasal

• Oscurecimiento de Hinchazón en el • Párpados inferiores Maxilar

Examen físico • Generalmente solo rinoscopia anterior se puede realizar en

niños• Visualizar cornete medio y meato medio• Un meato limpio y claro no asegura que no haya enfermedad• Pólipos son inusuales en niños

Otros métodos diagnósticos • Transiluminación (inutil)• USG (no coincide con las Rx)• Rx Waters y Caldwell• TC

• Figure 20–3 A, Plain film of a patient with persistent sinusitis after surgery; B, CT scan of the same patient. Note that relatively minor mucous membrane thickening appears as complete opacification on plain films.

Tratamiento médico • Limpieza mecánica de la vía aérea nasal con irrigación salina• Inanli y cols. Encontraron que los pacientes con Rinosinusitis

aguda se recuperaron mas rápidamente si se utiliza Oximetazolina o soluciones hipertónicas

• Antibióticos (Pilar del tratamiento)• -Rinosinusitis Agudo: 10-14 dias • -Rinosinusitis Crónica: 4 semanas • Si no mejoran en 3 dias cambiar de antibiótico • Tratamiento combinado:• AMOXICILINA CEFIXIMA • o +• CLINDAMICINA RIFAMPICINA

Tratamiento médico

Otros tratamientos • -Descongestionantes • -Antihistamínicos • -Esteroides tópico u orales • -Antinflamatorios

• Su uso es controversial

Tratamiento quirúrgico

• Asociación • Enfermedad amigdalina y

adenoidea

• Evidencia de Rinosinusitis

Tratamiento quirúrgico • Merck encontró que el tamaño de las adenoides influye en la

opacificación en las Rx del seno maxilar

• Paul encontró que en pacientes con rinorrea que fueron tratados con antibióticos 11 de 50 px´s obtuvo resultados exitosos

• Px´s tratados con adenoamigdalectomia 18 de 50 px´s obtuvieron resultados exitosos

• Ahora existe evidencia creciente de que la adenoidectomia puede ser beneficiosa en el tx de Rinosinusitis

Tratamiento quirúrgico • Rosenfeld estudió este abordaje para tratar la Rinosinusitis

refractaria y cree que es valida. No esta claro si el tamaño de las adenoides es un factor importante en el tx de sinusitis

• Recomienda que la adenoidectomia debe de realizarse primero, sin importar el tamaño de las adenoides.

• Ahora existe un acuerdo general: Adenoidectomia puede afectar la frecuencia de la Rinosinusitis y es el primer paso razonable en el manejo Quirúrgico de la Rinosinusitis crónica

Lavado antral • Metodo para detectar y tratar rinosinusitis recurrente • Aborda solo el seno maxilar• Se realiza a través:

• Ostium natural Meato inferior Fosa canina

• Raramente exitoso con una sola intervención • Rara vez se ocupa como procedimiento primario • Actualmente se ocupa para obtener un cultivo

Antrostomia meatal inferior (Ventana Antral Nasal)• Anteriormente fue el pilar del tx

en rinosinusitis crónica• Actualmente muy poco utilizado• Menos probabilidad de

infección que una antrostomia meatal media

• King demostro que el movimiento ciliar del seno maxilar continua hacia el ostium.

• Problema principal: Permeabilidad de la ventana con el tiempo

Antortomia meatal media

• Objetivo: Ventilar el antro maxilar al abrir el ostium natural a través de una antrostomia del meato medio

• Se identifica el ostium natural con un palpador

• Con una pinza “Back-bite” se amplia el ostium posteriormente e inferiormente.

Antrostomia meatal media • Una investigación en conejos concluyó que la tasa de

infección puede ser mayor si se abre el ostium natural

• Wilkerson demostró su eficacia en solo alguno px´s

• No identificar el ostium o no ampliarlo lo suficiente puede resultar en obstrucción persistente y enfermedad

• El debate consiste en la necesidad de ampliar el ostium y si es asi que tanto se debe ampliar

Etmoidectomia • Amplia aceptación como método aceptable para el control de

Rinosinusitis crónica

• Se realiza :

• Abordaje externo Abordaje intranasal Abordaje transantral

• Manejo endoscópico es el procedimiento estándar y seguro en niños

• Etmoidectomia anterior y una pequeña antrostomia al seno maxilar por lo general es suficiente

Etmoidectomia • En un estudio donde se manejo endoscópicamente el 91% de

los niños mejoró:• Mejora de los síntomas:• -Obstrucción nasal 91%• -Rinorrea purulenta 91%• -Goteo postnasal 90%• -Dolor de cabeza 97%• -Hiposmia 89%• -Tos crónica 96%• Uso de merocel ha disminuido la necesi-dad de una segunda revisión y disminuye la cicatrización.

Complicaciones (Clasificación clínica de CHANDLER)

Celulitis Celulitis Absceso Absceso Trombosis del Preseptal Orbitaria Subperióstico Orbitario Seno Cavernoso

Celulitis preseptal• Complicación de sinusitis etmoidal• Cuadro clínico:• -Edema del párpado sin dolor • -Eritema y dolor que puede progresar a

absceso del párpado• -No hay limitación de los movimientos

oculares• -Agudeza visual respetada

Celulitis orbitaria• Edema difuso de los

contenidos orbitarios• -Hay edema y eritema

palpebral sin formación de absceso• -Proptosis y quemosis • -Limitada o no

discapacidad los movimientos oculares• -Agudeza visual normal

Figure 35.3 Axial computed tomography (CT) scan showing right orbital cellulitis with diffuse orbital inflammatory changes that are intraconal and extraconal (open circle); there is concurrent preseptal edema and inflammatory changes (arrow).

Absceso subperiostico• Formación de abcseso entre el

periostio orbitario y la pared osea orbitaria

• Este absceso puede desplazar el contenido de la órbita y el globo ocular hacia abajo y lateralmente

• Con movilidad ocular normal en etapas tempranas

• El absceso se puede romper y drenar hacia párpados

Figure 35.4 Axial computed tomography (CT) scan demonstrating a left subperiosteal orbital abscess. The abscess is immediately adjacent to the lamina papyracea (the arrow is inside the abscess and identifies the lateral edge of the abscess); note the proptosis and the displacement of the orbital periosteum and medial rectus muscle.

Absceso orbitario

• Un absceso orbitario ocurre cuando la celulitis orbitaria se le une una discreta colección de pus en el tejido orbitario.

• Es una complicación grave asociada a: -

• Exoftalmos severo• -Quemosis • -Oftalmoplejia • -Deterioro visual

Fig. 2. Efecto masa en órbita derecha extraconal medial, con aumento de partes blandas periorbitarias, sin desplazamiento del periostio.

Trombosis del seno cavernoso • Progresión de la flebitis en el seno cavernoso y al lado opuesto

que resulta en síntomas bilaterales • Sintomas similares a los del absceso orbitario• -Proptosis• -Perdida visual• -Movimientos oculares involucrados

Complicaciones intracraneales

Complicaciones de rinosinusitis tratamiento y puntos clave Fuente de sinusitis Puntos clave

Meningitis Sinusitis etmoidal Sinusitis esfenoidal

Complicación intracraneal mas común de sinusitis; alto índice de secuela neurológica (pérdida de la audición). Solo tratamiento médico usualemente

Absceso epidural Sinusitis frontal Tratamiento médico; Drenaje Qx del seno y absceso usualmente

Absceso subdural Sinusitis frontal Alta morbilidad y mortalidad neurológica: terapia médica agresiva (muchas veces incluye esteroides y anticonvulsivantes) drenaje Qx del seno y absceso usualmente

Absceso intracerebral Sinusitis frontal (menos común sinusitis etmoidal y esfenoidal

Alta morbilidad y mortalidad neurológica: usualmente el lóbulo frontal: síntomas pueden ser sutiles. Terapia médica agresiva (muchas veces incluye esteroides y anticonvulsivantes) drenaje Qx del seno y absceso muchas veces

Trombosis del seno cavernoso Sinusitis frontal Terapia médica agresiva (muchas veces incluye esteroides y anticonvulsivantes): anticoagulación es controversial: drenaje QX del seno muchas veces