SERVICIO DE UROLOGÍAHOSPITAL CENTRAL

2014

DR. NICOLÁS FERNÁNDEZ

PSA elevado persistente y RMN

Introduccion

La biopsia por punción, vía convencional, puede fallar al detectar cáncer.

Hodge KK et al, J Urol 1989;142:71–4, discussion 74–5.

La tasa de falsos negativos en la biopsia guiada por ecografía puede ser hasta del 47%.

Taira AV et al, Prostate Cancer Prostatic Dis 2010;13:71–7.

Hombres con biopsias negativas y PSA elevado persistente constituyen un dilema diagnóstico.

Marks LS et al, Urology 2007;69:532–5.Puppo P, Eur Urol 2007;52:639–41.

Intentos de reducir falsos negativos, ampliando la muestra han sido escasamente satisfactorios.

Presti JCJ et al, J Urol 2003;169:125–9.Wright JL et al, Urol Oncol 2006;24:492–5.

Introducción

La biopsia dirigida por RM para guiar la aguja puede ayudar a establecer el correcto diagnóstico en estos casos.

Moore CM et al, Eur Urol 2013;63:125–40.

Se puede realizar punción guiada por RM o “biopsia por fusión” de RM + Ecografía transrectal (EcoTR).

Vourganti S et al, J Urol 2012;188:2152–7.Hadaschik BA et al, J Urol 2011;186:2214–20.Natarajan S et al, Urol Oncol 2011;29:334–42.

En este estudio se buscó probar el valor de la detección de CaP en hombres con biopsias previas negativas y PSA elevado persistente.

Materiales y métodos

Diseño del estudio Pacientes seleccionados de estudio prospectivo de biopsia por fusión

RM-EcoTR de la universidad de california.Sonn GA et al, J Urol 2013;189:86–91.

Entre Marzo 2010 y Agosto 2012.

Se incluyeron 105 hombres con una o más biopsias previas negativas con PSA elevado, sometidos a biopsia guiada por RM multiparamétrica y a biopsia por fusión RM-EcoTR.

Biopsias previas de los últimos 7 años; 94% > 12 muestras y 5 por saturación con > 20 muestras.

Resultado primario detección de cáncer. Resultado secundario detección de CaP clínicamente significativo.*

Materiales y métodos

Resonancia magnética

Clasificación de lesiones

Materiales y métodos

Biopsia por fusión RM-EcoTR Imágenes de RM cargadas a dispositivo Artemis para

una sesión convencional de biopsia por EcoTR.

Mapeo de 12 zonas de punción preseleccionadas por el dispositivo Artemis.

Ante una zona sospechosa en RM, primero se toman muestras de allí cada 3 mm.

Materiale sy métodos

Cáncer clínicamente significativo (CaP-CS)

1. Criterios de Epstein Gleason > 6 ó Gleason 6 con > 50% de CaP por muestra o

más de 2 muestras con CaP.

2. Gleason 3 + 4 o Gleason 6 con muestra máxima de CaP > 4 mm.

3. Gleason 4 + 3 o muestra máxima de CaP > 6 mm.4. Gleason 75. Gleason 8

Materiales y métodos

Análisis estadístico Análisis descriptivo

Edad Raza PSA Volumen prostático Densidad de PSA Biopsias negativas previas

Análisis univariado Para detectar asociación entre la presencia de cáncer, CaP-CS y las

variables anteriores.

Análisis multivariado Para detectar relación entre las variables anteriores y el CaP-CS.

Resultados

Características clínicas y demográficas Tiempo desde biopsia negativa a biopsia RM-EcoTR: 14 meses. Muestras en biopsias previas: 13. Mediana de PSA antes de biopsia RM-EcoTR: 7,5 ng/ml. Mediana de volumen prostático antes de RM-EcoTR: 58 ml. Lesiones identificadas por RM en 101 de 105 pacientes.

Grado 1: 4 Grado 2: 11 Grado 3: 42 Grado 4: 34 Grado 5: 14

En promedio se identificó 1,3 lesiones por paciente (1 – 3), y 4,2 muestras se obtuvieron por lesión (1 – 9).

Promedio de muestras por pacientes: 15,9. Duración de cada estudio aproximadamente 20 minutos.

Resultados

Resultados de biopsia CaP en 36 de 105 hombres (34%). En RM muy sugestivas de lesión, se halló CaP en 24

de 48 hombres (50%). La proporción del CaP-CS varió de 31% a 72%, según

la definición de significancia. La detección de CaP-CS resultó independiente del

número de biopsias previas y del intervalo entre biopsia negativa previa y biopsia por fusión.

In 16 de 36 hombres con CaP, la lesión principal estaba en la región anterior de la próstata.

Resultados

Biopsia sistemática vs biopsia dirigida

97 hombres tuvieron al menos una biopsia dirigida y 102, sistemáticas.

8 hombres no tuvieron biopsia dirigida o bien porque no se apreciaron en la RM (n=6) o por dificultades técnicas con el equipo (n=2).

3 hombres no tuvieron biopsia sistemática por intolerancia al estudio luego de las punciones dirigidas, de estos 1 no tenía cáncer y los otros 2 tenían CaP-CS.

Resultados

Se evaluó la tasa de diagnóstico general y la tasa hipotética si sólo se consideran muestras de biopsias dirigidas o sólo las sistemáticas.

Biopsias sistemáticas: 27% CaP diagnosticados.

Biopsias dirigidas: 24% CaP diagnosticados. 5 muestras de 228 (2%) de grado 2 y 3 en RM. 23 de 195 (12%) en grado 4. 57 de 94 (61%) en grado 5.

Para aumentar la probabilidad de hallar CaP-CS a un 95% se necesitarían 175 muestras de grado 2 – 3, 15 para el

grado 4 y sólo 3 para el grado 5.

Resultados

La biopsia dirigida detectó más CaP-CS que la sistemática en cada una de las definiciones de CaP-CS.

Usando la definición 2, 21 de los 23 hombres (91%) diagnosticados de cáncer en la biopsia dirigida tenían enfermedad clínicamente significativa.

15 de 28 hombres (54%) tenían CaP-CS usando biopsia sistemática.

Resultados

Prediciendo los resultados El análisis univariado mostró que la edad, PSA, densidad de PSA,

volumen prostático, diámetro máximo de la lesión y grado de RM fueron directamente relacionados con la probabilidad de CaP-CS (p > 0,05).

El análisis multivariado mostró que una edad avanzada (p = 0,025), menor volumen prostático (p = 0,004), densidad de PSA (p = 0,077) y un grado 5 de RM (p = 0,001) eran suficientes para explicar todas las relaciones entre las covariables y el CaP-CS.

El grado 5 por RM fue el predictor más significativo de CaP-CS (OR: 33). 12 de 14 (86%) con grado 5 fueron diagnosticados con CaP. 1 tenía un CaP Gleason 7 en una segunda biopsia y otro un

granuloma por tratamiento previo con BCG.

Discusión

En hombres con biopsias previas negativas y PSA persistentemente elevado, se encontró que la biopsia fusión RM-EcoTR arrojó una detección de CaP de 34%.

Con biopsias dirigidas por alta sospecha en RM se encontraron mayormente cánceres clinicamente significativos.

Por esto se puede considerar la biopsia fusión en este grupo de pacientes.

Discusión

Las biopsias repetidas muestran un índice de diagnóstico menor con cada rebiopsia.

Djavan B et al, J Urol 2001;166:1679–83.Roehl KA et al, J Urol 2002;167:2435–9.

El 34% de detección de CaP en este estudio excede los índices históricos obtenidos por biopsias convencionales, aún siendo la 3° o 4° biopsia.

No existe relación entre el número de biopsias previas y el índice de detección por el método de fusión, lo que sugiere que se detectan cánceres que evadirían la detección por múltiples biopsias convencionales.

Discusión

Biopsias guiadas por RM reportan una detección de 39 a 59%.

Hoeks CMA et al, Eur Urol 2012;62:902–9.

En un estudio similar a este, se detectó CaP en 73 de 195 hombres (37%) con imagen sospechosa por RM por biopsia fusión.

Vourganti S et al, J Urol 2012;188:2152–7.

Estos reportes refuerzan la validez de la biopsia fusión.

Discusión

Para aumentar la sensibilidad de las biopsias repetidas, otros han recurrido a biopsias por saturación o transperineal con plantillas.

Zaytoun OM et al, J Urol 2011;186:850–4.Walz J et al, Eur Urol 2006;50:498–505.

La biopsia por saturación si bien detecta más cánceres, muchos de ellos son clínicamente insignificantes, al igual que en el uso de plantillas transperineales.

Taira AV et al, Prostate Cancer Prostatic Dis 2010;13:71–7.

Discusión

En este estudio, los resultados de la biopsia guiada por RM y los de la biopsia fusión fueron similares.

Biopsia fusión permite tomar además de la zona de la lesión, otras biopsias sistemáticas, importante porque se halló CaP-CS en 5 de esas biopsias.

Se evidencia que la mayor sensibilidad está dada por la combinación de biopsias dirigidas y sistemáticas, aún en áreas que parecen normales en la RM.

Discusión

Limitaciones Estudio chico y retrospectivo. Seguimiento limitado de los pacientes impide saber

los diagnósticos subsecuentes en el 66% de los pacientes con biopsias fusión negativas.

Todas las biopsias las realizó un urólogo y todas las RM fueron informadas por un uroradiólogo, otros menos experimentados podrían no tener el mismo rendimiento.

Se usan definiciones publicadas de significancia sin tener aún una única definición apropiada.

Discusión

Aún así, este procedimiento parece mejorar el diagnóstico respecto de las biopsias convencionales en este grupo de pacientes.

En este estudio no se evaluaron los costos, pero parece ser sustancialmente menor el costo de la biopsia fusión (una RMI y 20 minutos de procedimiento) que una por saturación o transperineal, las cuales pueden requerir anestesia o más sesiones de RM.

Conclusiones

La biopsia por fusión RM-EcoTR mejora la detección de CaP en hombres con biopsias previas negativas y niveles elevados de PSA.

La mayoría de los cánceres detectados fueron clínicamente significativos.

GRACIAS