SAHSSíndrome de las apneas y de las hipopneas del sueño: Visión desde la atención primaria.

Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome

Atención Primaria� Centrada en el paciente. “Experto en usted”. � Médico de cabecera “Personal”.� Humanizada.� Integradora de todos los problemas de salud

del paciente. del paciente. � Las “hormigas” de la sanidad.� Trabajadores infatigables.� Repartidos por todo el territorio.� ¿Podemos ayudar a diagnosticar y controlar el

SAHS?

Médicos y Enfermeras de Primaria: También deben estar interesados en SAHS.

� El paciente, que no es tonto, nos visita con gran frecuencia.

� Un médico tiene 1500-2000 personas asignadas de media.asignadas de media.

� Expertos en educación sanitaria.

� Oportunidad de detectar SAHS.

� ¿Por qué no estamos interesados en esta enfermedad?

Cada díalos centros de salud atienden a un millón de pacientes

Infra diagnóstico: Prevalencia real y esperada.

� Problema del infra diagnóstico del SAHS en nuestro entorno de primaria 0.6% * 0,77%**

� EN España entre el 4-6% de hombre y entre el 2-4% de mujeres tienen

SAHS ***0.6% * 0,77%** SAHS ***

* E. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero,

S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona

** ABS EL CLOT: DATOS CEDIDOS POR EL DR. J BAYÓ

***Duran J et al. Am J Resp Crit Care Med 2001

Prevalencia del SAHS estudiada en primaria: 228 personas.

� Encontraron a 5 personas que cumplían criterios de

� SAHS, con edades SAHS, con edades incluidas en las décadas de los

� 50 y 60 años, con una prevalencia en la población del 2,1%.

Aten Primaria. 2007;39(5):255-9

Atención Primaria

� El médico de familia navega en el “Mar de la Incertidumbre”.

� Con el tiempo visitará a sus pacientes por sus pacientes por motivos múltiples, a veces debe “esperar y ver”.

� Visita a pacientes que tienen de todo.

� Padece el “Síndrome de ¿Por qué no ha venido antes?”

¿EQUIPO PREPARADO PARA DETECTAR PACIENTES CON SAHS Y AYUDAR A TRATARLOS Y CONTROLARLOS MEJOR?

Sólo tenemos un Sólo tenemos un Sólo tenemos un Sólo tenemos un fonendo y un fonendo y un fonendo y un fonendo y un peakpeakpeakpeak

flowflowflowflow

¿Cómo vamos a ¿Cómo vamos a ¿Cómo vamos a ¿Cómo vamos a controlar SAHS?controlar SAHS?controlar SAHS?controlar SAHS?

Ni hablar de eso, Ni hablar de eso, Ni hablar de eso, Ni hablar de eso, tenemos ya tenemos ya tenemos ya tenemos ya demasiados demasiados demasiados demasiados pacientespacientespacientespacientes

Atención Primaria

� Su diagnóstico diferencial se basa en la probabilidad y debe evitar errores por exceso de

� El médico de AP tiene un patrimonio de datos familiares, laborales y sociales sobre el paciente

exceso de intervenciones médicas.

� Búsqueda de la máxima sensibilidad y valor predictivo negativo.

� No podemos derivar a todos los roncadores: debemos escoger y priorizar.

sobre el paciente que permite aumentar el valor predictivo de las actividades diagnósticas.

Hospitales: Buque insignia de la sanidad: y reino del SAHS.

� ALTA TECNOLOGIA: POLISOMNOGRAFIA.

� QUIZÁS MENOS HUMANIZADAULTRAESPECIALIZADA.� ULTRAESPECIALIZADA.

� Búsqueda de la certeza a cualquier precio: Precisa gran especificidad y sensibilidad.

� Los costes de la polisomnografía son elevados

MENOS ACCESIBLE: LISTAS DE ESPERA.

Hospitales y SAHS:

� Evitan errores por defecto a toda costa.� Dintel diagnóstico: Todos los pacientes

deben ser “clasificados”.� Alto dintel terapéutico: Uso de “lo � Alto dintel terapéutico: Uso de “lo

último”, a veces caro.� Elevado coste. Polisomnografia y CPAP.� Cascada diagnóstica y terapéutica (no

siempre beneficiosa).� En caso de duda se deriva a otro

especialista o súper especialista.

Coordinación Atención Primaria y hospitalaria

� La Atención Primaria es el primer punto de contacto individual y comunitario con el sistema sanitario.¿La coordinación entre primaria y � ¿La coordinación entre primaria y especializada debe fundarse en el papel de filtro del médico de cabecera, de manera que los especialistas hospitalarios tengan el papel de consultores ?

� ¿Rol pasivo del Médico de Familia en el manejo del SAHS?

Rol activo del MF

� Orienta bien los diagnósticos basándose en buenas historias clínicas.Solicita pruebas complementarias � Solicita pruebas complementarias que apoyen los diagnósticos.

� Participa en la toma de decisiones terapéuticas activamente.

� Maneja y controla la enfermedad.� Consulta a colegas especialistas

las dudas.

Rol pasivo del MF� No tiene interés en realizar buenas

orientaciones diagnósticas.� No puede o no quiere solicitar pruebas

diagnósticas.� No decide en los tratamientos.� No decide en los tratamientos.� Actúa como secretario o administrativo:

“hace recetas del seguro” que otros profesionales prescriben.

� “Deriva” la mayoría de problemas de salud y se “olvida” de ellos.

� Deriva lo que no debería.

Roles activo/pasivo� Dependen del profesional.� Pueden depender del entorno de

la atención primaria.

� Pueden depender de la � Pueden depender de la enfermedad: complejidad diagnóstica o terapéutica.

� Un mismo profesional en función de los problemas adopta diferentes roles.

� Influye la “política” del hospital de referencia.

NIVEL DE DECISIÓN / IMPLICACIÓN DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMÀRIA EN EL MANEJO DE DIFERENTES PROBLEMAS DE SALUD

PROBLEMA SCREENING DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO MANEJO CONTROL

HTA ALTO ALTO ALTO ALTO ALTO

DIABETES ALTO ALTO ALTO ALTO ALTODIABETES ALTO ALTO ALTO ALTO ALTO

SINTROM ALTO ALTO BAJO ALTO ALTO

SIDA ALTO MEDIO BAJO BAJO BAJO

COLON ALTO ALTO BAJO MEDIO MEDIO

EPOC MEDIO ALTO MEDIO ALTO ALTO

Cáncer P ALTO MEDIO BAJO BAJO MEDIO

SAHS BAJO BAJO BAJO BAJO BAJO

SEMÁFORO ROJO = ROL PASIVO

SITUACIONES EN QUE EL HOSPITAL DA EL ALTA Y “DEVUELVE” EL PACIENTE AL MÉDICO DE FAMÍLIA: RESISTENCIAS DE LOS MF:

� Ahora el control de la enfermedad lo hará la primaria: ejemplo SAHS controlado y tratado con CPAP.

� Dígale a su médico que lo derive a otro � Dígale a su médico que lo derive a otro especialista: por ejemplo : la ronquera de causa no neumológica.

� La enfermedad es leve o moderada y puede manejarla el médico de AP: ejemplo SAHS leve sin indicación de CPAP.

SITUACIONES EN QUE EL HOSPITAL DA EL ALTA Y “DEVUELVE” EL PACIENTE AL MÉDICO DE FAMÍLIA: RESISTENCIAS DE LOS MF:

� La enfermedad “se eterniza” y pierde interés para el hospital.

� Hay exceso de pacientes en el � Hay exceso de pacientes en el hospital.

� No quedan claros los criterios de re-derivación al especialista del hospital ni los circuitos.

� El paciente como mensajero en las relaciones primaria-hospital.

Coordinación Atención Primaria y neumología

� La integración de estructuras organizativas.Compartiendo

� Elaborando juntos guías breves, concisas y claras: Ayudas para nuestra

� Compartiendo información clínica y administrativa.

� Elaborando planes de formación conjuntamente.

Ayudas para nuestra tarea diaria.

� Guías que permitan “unificar criterios” y hablar un mismo lenguaje.

La SAHS como un problema de salud pública.

� Se asocia con problemas Cardiovasculares, AVC y con accidentes de tráfico y laborales.El SAHS produce un incremento � El SAHS produce un incremento de la mortalidad y una disminución de la calidad de vida.

Kapur VK. Resp Care 2010; 55: 1155-1167

LOS PROBLEMAS DE SALUD CRÓNICOS QUE TIENEN NUESTROS PACIENTES y que controlamos en AP:

ASMAALTRES

Enfermedades cardiovasculares asociadas a la SAHS� HTA resistente� AVC� Mayor incidencia de enfermedad� Mayor incidencia de enfermedad

arteriosclerótica coronaria.� Miocardiopatía dilatada idiopática.� Arritmias rápidas auriculares.� Bradiarrítmias, principalmente

nocturnas

En AP podemos realizar una historia clínica detallada:

� Edad y Sexo (Hombres y Mujeres con menopausia tienen mayor riesgo de SAHS).

� Antecedentes personales y familiares.� Antecedentes personales y familiares.� Los hábitos del sueño.� El perfil psicológico� Registramos la ingesta de alcohol o

fármacos.� Las características de la somnolencia� Las repercusiones en la vida social y

laboral.

Síntomas clave

� ESD: Excesiva somnolencia diurna.

� Ronquera. DD: Roncador simple.� Pausa apneica observada por el

compañero/ a.� Sueño no reparador.

Exploración física específica que debemos realizar en AP.� Medir la distància hioides-

mandíbula.� La retrognatia- micrognatia y la

calidad de la mordida.calidad de la mordida.� PERMEABILIDAD DE LA VÍA

AREA.

Grados de Mallampati

Explorar la somnolencia

� La escala de Epworth es útil para conocer el grado de somnolencia.

Escala Epworth:

Excesiva somnolencia diurna (Strohl et al.):

� Grado 1: Sin somnolència.� Grado 2: Leve: en situaciones que

requieren poca atención. Ver TV.� Grado 3: Moderada: requieren

cierta atención. Reunión.� Grado 4: Grave: En situaciones de

actividad. Paseo.

Diagnóstico Diferencial EXCESIVA SOMNOLENCIA DIURNA

Hábitos incorrectos de

sueño

Depresión

Ansiedad

Insomnio

Fármacos

Narcolepsia

Hipersomnia diurna

idiopática

SAHS: sín-tomas clave

SD. Piernas inquietes

Trastornos ritmo

circadiano

si no

Fármacos

si nosi no

nosi

circadiano

Enfermedades endocrinas, metabólicas infecciosas

PSG I TLMS

Polisomnografia (PSG) o poligrafia

respiratoria

TLMS :TEST DE LATENCIA MÚLTIPLE DE SUEÑO

PSG POLISOMNOGRAFIA

Búsqueda activa de SAHS, recomendada en: cal posar la de separ� Obesos. IMC>30.� HTA.� Cardiopatía isquémica.� Cardiopatía isquémica.� AVC.� ORL / Maxilofacial: Obstrucción

nasal crónica, hipertrofia adenoamigdalar, retrognatia, micrognatia.

� Roncadores.

Patients at High Risk for OSAWho Should Be Evaluated forOSA Symptoms

� Obesity (BMI > 35)� Congestive heart failure� Atrial fibrillation� Treatment refractory hypertension� Type 2 diabetes� Nocturnal dysrhythmias� Stroke� Pulmonary hypertension� High-risk driving populations� Preoperative for bariatric surgery

J Clin Sleep Med. 2009 June 15; 5(3): 263–276.Copyright © 2009 American Academy of Sleep Medicine

Derivación preferente: Sospecha clínica y:

� La HTA no controlada asociada aconseja un estudio preferente.

� La puntuación Epwort > 15.� La asociación con cardiopatía

isquémica, Arritmias cardíacas o antecedentes de AVC

� La asociación de Insuficiencia respiratoria.

� La profesión o actividad de riesgo.

Antes de derivar el enfermo al especialista :

� No debemos hacer una espirometría y un electrocardiograma a todos los pacientes.pacientes.

� No es necesario hacer una radiografía de tórax a todos ellos.

� A los enfermos diagnosticados de SAHS grave hay que hacerles ecocardiograma doppler.

Antes de derivar el enfermo al especialista :

� Debemos pedir una analítica que incluya: Hemograma, glucemia, perfil lípidos y TSH.

Ronca

SI

SOMNOLÈNCIA

NO: Grado1 SI

NO

NO DERIVAMOS

Malek Menem, I. Oltean, J. Juvanteny Gorgals, J. Enguix Cugat, I. Feijoo Campos, M. del Mar

Yuste Botey

ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA DEL SINDROME DE LAS APNEAS E HIPOAPNEAS DEL SUEÑO (SAHS): ¿CUANDO UTILIZAR LA ESCALA DE EPWORTH?

¿Cómo DERIVAR ?

NO APNEA

OBS

NO

APNEA OBS

NORMAL

EPWORTH

<12

NO APNEA

OBS

NO

APNEA OBS

NORMAL

12-15

APNEA OB

NORMAL PREFERENTE

>15 CON O SIN APNEA

OBS

VIA URGENTE

NO APNEA OBS

RONCADOR+APNEA OBSERVADA

BAJA PROBABILIDAD

DE SAHS

MEDIA ALTA

EPW <12

EPW >15 y/o

IMC>30 y/oVIA PREFERENTE

EPW <12 IMC>30 y/o

COMORBILIDAD CVVIA NORMAL

VIA URGENTE

Cuestionarios: Berlin y STOP BANG

Berlin: Section 11.Do you snore?Yes (1)

2. If you snore, your snoring is:Very loud; can be heard in adjacent rooms (1)

3.How often do you snore?

2 puntos: Sección 3.How often do you snore?

Nearly every day (1)Three to four nights per week (1)

4.Has your snoring ever bothered other people?Yes (1)

5.Has anyone noticed that you quit breathing during your sleep?Nearly every day (2)Three to four times a week (2)

Sección positiva

Berlin: Section 26.How often do you feel tired or fatiguedafter your sleep?Nearly every day (1)Three to four times a week (1)

7.During your wake time, do you feel tired, fatigued, ornot up to par?not up to par?Nearly every day (1)Three to four times a week (1)

8.Have you ever nodded off or fallen asleep while driving a vehicle?Yes (1)

9. If yes, how often does it occur?Nearly every day (1)Three to four times a week (1)

2 puntos

Berlin: Section 3

10. Do you have high BP?Yes (1)

15. Body mass calculation (by 15. Body mass calculation (by interviewer)

BMI >30 ?Yes (1)

Dos o mas secciones: Alto riesgo.

1 punto

Berlin: Positivos: Alto riesgo:

� Todos los hipertensos con una sección positiva.

� Todos los obesos con una sección positiva.positiva.

� Por ejemplo: Roncador fuerte.� Un 25% de pacientes tienen riesgo

alto de SAHS según el Berlin.� ¿A quién derivamos?

Riesgo de SAHS según el Berlin.

CHEST / 124 / 4 / OCTOBER, 2003

¿Cual es el mejor cuestionario para AP?:

Can J Anesth/J Can Anesth (2010) 57:423–438

Sensibilidad y especificidad de los cuestionarios.

Can J Anesth/J Can Anesth (2010) 57:423–438

Cuestionario OSA 50

Thorax 2011;66:213e219.

Usando un punto de corte de ≥5/10 puntos, el cuestionario tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 29%

OSA 50 + APNEALINK

� SENSIBILIDAD ≈90%� SPECIFICIDAD ≈80%

� ApneaLink™

Utilidad de la pulsioximetria nocturna en el diagnóstico del SAHS:

� Colaboración del médico de familia en el screeningscreeningactivo de enfermos.

Aten Primaria 2003;32(3):144-9 |

PROTOCOLO PROPUESTO EN UN CENTRO DE SALUD

+

Questions about OSA thatShould Be Includedin Routine Health MaintenanceEvaluations

� Is the patient obese?� Is the patient retrognathic?� Does the patient complain of � Does the patient complain of

daytime sleepiness?� Does the patient snore?� Does the patient have

hypertension?

From:J Clin Sleep Med. 2009 June 15; 5(3): 263–276.Copyright © 2009 American Academy of Sleep Medicine

Tratamiento: ¿En que podemos colaborar?1. La perdida de peso mejora los

síntomas y disminuye las apneas.2. El tabaco debe prohibirse; el alcohol

está relacionado con el SAHS.3. El decúbito lateral mejora el SAHS en

algunos casos.4. Educación del paciente.

Mejora de los síntomas en una muestra de pacientes tratados con CPAP en el ámbito de atención primaria.

91

Antes CPAP Después CPAP

91

65,2

85,1

59,672,4

44,7

Roncador Somnolència Apnees

E. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero,S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona

EDUCACIÓN GRUPAL PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DEL CPAP EN LA ATENCIÓN PRIMARIA EN PACIENTES CON SAHS

� Porcentaje significativo de incumplidores, poco conocimiento de otros factores y otros tratamientos que otros factores y otros tratamientos que influyen en la presencia de apneas del sueño.

� Falta de información sobre los efectos 2ª de la utilización del CPAP.

E. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero,S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona

EDUCACIÓN GRUPAL PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DEL CPAP EN LA ATENCIÓN PRIMARIA EN PACIENTES CON SAHS

� La percepción del paciente buen cumplidor es que ronca menos y que tiene menos somnolencia. somnolencia.

� Buena respuesta a una propuesta de educación grupal por parte de enfermería con participación del 30% de los diagnosticados de SAHS.

E. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero,S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona

Cumplimiento del CPAP en una muestra de pacientes de atención primaria.

COMPLIMENT CPAP

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ús diari Ùs fora casa Ús tota la nit

NO

SI

E. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero,S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona

Efectos adversos del CPAP en una muestra de pacientes.

45,7

5,8aerofàgia

insomni

EFECTES ADVERSOS CPAP

48,6

34,3

80

37,2

20

5,8

45,7

0 20 40 60 80 100

insomni

epistaxi

conjuntivitis

soroll

Sequedat faríngea

Irritació cutània

Congestió nasal

Cpap: Podemos ayudar a evitar o tratar los efectos adversos:� La congestión nasal es la complicación

más frecuente.� Si la congestión es secundaria a una

IVRA podemos suspender la CPAP durante 3 días.durante 3 días.

� Per evitar la irritación cutánea pueden ser útiles los mismos parches de las úlceras per presión.

� El aire frio que suministra el CPAP y el ruido son causas de intolerancia del sistema.

Papel de enfermería de AP en el manejo del paciente con SAHS

� Screening .� Seguimiento de los pacientes� Adiestramiento del paciente en la

realización de la técnica de la pulsioximetría domiciliaria.realización de la técnica de la pulsioximetría domiciliaria.

� Modificaciones de estilos de vida pre y post diagnóstico

� Identificación de los efectos adversos de la CPAP

� Cumplimiento del tratamiento con CPAP