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Salud de la Familia
La Estrategia de Atención Primaria en Brasil
Luis Fernando Rolim Sampaio, MD, MPH Director Nacional de Atención Primaria
Tegucigalpa, Honduras – noviembre , 2006
RIO DE JANEIRO
BRASIL
Un país desigual
Ingreso per capita por municipios, 2000
Mortalidad infantil < 1 año por municipio - 2000
Un país desigual que optó por un sistema de salud universal, integral y de
financiamento público: La construcción del Sistema Único de Salud brasileño-
SUS
El principio con el programa de agentes comunitarios en 1991
El refuerzo de la atención primaria y la creación del Programa de Salud Familiar -
PSF en Brasil en 1993
El esfuerzo nacional por la universalización del acceso, sin desembolso directo, a toda la
población
La busqúeda de la integralidad y de la integración y la creación de las redes
asistenciales a partir de la atención primaria
1 - La definición del equipo básico nacional y sus funciones esenciales integrados a la red de
servicios
2 - La definición del rol de responsabilidades de cada esfera gubernamental en la gestión de la
APS
3 - Los cambios en el financiamento y el crecimiento de los recursos presupuestarios para
la atención primaria
4 – La creción de sistemas de monitoreo y evaluación
5 - La articulación con los centros formadores
6 – Los logros y la creación del espacio político de la APS
Seis puntos básicos del cambio en APS
LA DEFINICIÓN DEL EQUIPO BASICO NACIONAL Y SUS
FUNCIONES ESENCIALES
Y que es el equipo básico?
Es un equipo responsable por un territorio de 800 a 1000 familias – hasta 4 mil personas, que cuenta con:
- Medico generalista ( o especialista en med. de familia)
- Enfermero y Auxiliar de enfermería
- Agente comunitario de salud
- Odontólogo y Auxiliar de salud bocal
- Otros – definición de los municipios
La definición del equipo básico nacional y sus funciones esenciales
Y que hace el equipo básico?
Ellos deben monitorear y evaluar el estado de salud de la población, proveer servicios de atención primaria, y hacer referencias a los otros niveles del sistema si es necesario;
Ellos deben entender el proceso social en su territorio, ser proactivo en la comunidad y tener competencia cultural;
Ellos deben trabajar juntos acciones clínicas, de la salud pública y promoción de la salud y prevención de los agravos.
La definición del equipo básico nacional y sus funciones esenciales
Como trabaja el equipo básico?
Todos deben trabajar 40 horas por semana (en principio no podrían tener otro trabajo);
Los profesionales tienen salarios diferenciados (el médico recibe como en dos o tres empleos diferentes);
Ellos no reciben por prestación de servicios (tienen que cumplir horario);
La forma de contrato es diversa en cada municipio.
La definición del equipo básico nacional y sus funciones esenciales
Qué es el agente comunitario de salud?•Son personas que viven en la misma área en la que trabajan;
•Ellos deben conocer bien los problemas de la comunidad;
•Ellos deben ser capaces de promover la conexión entre los profesionales de los equipos y la comunidad (competencia cultural);
•Ellos trabajan con foco en la promoción de la salud y no son técnicos en enfermedad;
•Ellos tienen liderazgo en la comunidad;
•Ellos son miembros esenciales de los equipos
La definición del equipo básico nacional y sus funciones esenciales
RESPONSABILIDADES DE LAS ESFERAS GESTORAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Responsabilidad Federal
Elaborar las directrices de la política nacional de atención primaria de la salud – areas estrategicas 2006 ( salud de la mujer, del niño, del adulto mayor, HA/DM, TBC, Hansen, Salud oral y eliminación de la desnutrición infantil)
Co-financiar el sistema de atención primaria
Ordenar la formación de los recursos humanos
Proponer mecanismos para la programación, control, regulación y evaluación de la atención primaria
Monitorear y evaluar indicadores nacionales
Responsabilidad Estatal/Provincial
Acompañar la implantación y ejecución de las acciones de atención primaria en su territorio
Regular las relaciones inter-municipales
Coordenar la ejecución de las políticas de calificación de recursos humanos en su territorio
Co-financiar las acciones de atención primaria
Apoyar la ejecución de las estratégias de evaluación de la atención primaria en su territorio.
Responsabilidad Municipal
Definir y implantar el modelo de atención primaria en su territorio
Regular el contrato de trabajo en atención primaria
Mantener la red de unidades básicas de salud en funcionamento (gestión y gerencia)
Co-financiar las acciones de la atención primaria
Alimentar los sistemas de información nacionales
Evaluar el desempeño de los equipos de atención primaria bajo su supervisión.
LOS CAMBIOS EN EL FINANCIAMENTO Y EL
CRECIMIENTO DE LOS RECURSOS PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA
La creación del Piso de la Atención Básica – PAB - un per capita
nacional para todos los municipios
La institución del incentivo para PSF: PAB cambiable y incentivos de equidad ( IDH < 0,700 = 50%
mas en presupuesto)
Financiamento de la Salud en el SUS
Responsabilidad de las tres esferas gestoras
La Enmienda Constitucional 29 - 15% del presupuesto municipal, 12% del presupuesto de los estados junto a gastos de la Unión federal, a partir del 2000, acrecentado a cada año del crecimiento del PIB.
Presupuestos Federales transferidos del fondo nacional a fondos municipales através del PAB fijo y PAB cambiable – PSF . No habrá otro destino a no ser acciones de atención primaria a salud.
0
2.000
4.000
6.000
Variável* 651,90 898,90 1.270,5 1.662,8 2.191,0 2.679,2 3.248,5
Fixo 1.562,0 1.744,9 1.766,8 1.902,9 2.134,5 2.335,1 2.470,3
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006**
Evolución de los presupuestos federalesPAB fijo y cambiable
Distribuición per capita de los Recursos Financieros de la Atención Básica en reales/hab/ano
BRASIL – 1998 e 2005
FONTE: DATASUS
até 20de 20 a 40de 40 a 60de 60 a 80mais de 80
1998 2005
Estrategia de Salud de la Familia
1998 1999 2000 2001
2003 2004 2005*
0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100%(*)
Agosto/2005.
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
20022002
Evolución de Implantación de Equipos de Salud Familiar- BRASIL, 1998/2005
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
Equipos de Salud de la Familia, Agentes Comunitarios de Salud y Salud Bucal
BRASIL, SETEMBRO/2006
ESF/ACS/SB
ACS
SEM ESF, ACS E ESB
ESF/ACS
Nº EQUIPES – 26.650Nº MUNICÍPIOS - 5.087
Nº AGENTES – 218.121Nº MUNICÍPIOS - 5.288
Nº EQUIPES DE SAÚDE BUCAL – 14.597Nº MUNICÍPIOS – 4.189
Logros de la estrategia brasileña de APS
La salud de la Familia
•APS en la pauta política de los gestores públicos;
•Ampliación del acceso y de la cobertura;
•Estudios academicos en curso y institucionalización de la evaluación;
•Mejoria de indicadores seleccionados de 1998-2004
con producción de equidad
•Satisfacción del usuario;
•Cambios en la práctica de los equipos de salud.
•Calificación profesional (residencias medicas e multiprofesionales y especializaciones em SF);
This study is a longitudinal ecological analysis using panel data from secondary sources. Analyses
controlled for state level measures of access to clean water and sanitation, average income, women`s literacy and fertility, physicians and nurses per 10,000 population, and hospital beds per 1,000 population. Additional analyses controlled for
immunisation coverage and tested interactions between Family Health Program and proportionate
mortality from diarrhoea and acute respiratory infections.
Setting: 13 years (1990-2002) of data from 27 Brazilian States
10% de crecimiento de la cobertura – 4,6% de decrecimiento de la mortalidad infantil (1992-2002);
Programa de Salud de la Familia en Brasil
Análisis de indicadores escogidos de Salud
1998-2004
Profa. Alice Teles de CarvalhoFebrero 2006
Figura : Evolução da cobertura do PSF nos municípios agrupados segundo IDH. Brasil,1998-2005
-10,00
10,00
30,00
50,00
70,00
90,00
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
%
Baixo Intermediário Alto
Disminuición de las brechas
Fonte: SIM e SINASC
Proporção de óbitos infanti l por causas ma l definidas segundo estrato de cobertura do PSF. Brasil 1998/2004
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
ANOS
%
< 20% 20 |-- 50% 50 |-- 70% >=70% Brasil
2,33
6,06
10,38
14,10
0,00
5,00
10,00
15,00
%
< 20% 20 |-- 50% 50 |-- 70% >=70%
Declínio médio anual da proporção de óbitos infantil por causas
mal definidas segundo estrato de cobertura do PSF. Brasil 1998/2004
Fonte: SIM e SINASC
Taxa de mortalidade infantil pos neonatal segundo estrato de cobertura do PSF. Brasil 1998/2004
0,00
5,00
10,00
15,00
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
ANOS
< 20% 20 |-- 50% 50 |-- 70% >=70% Brasil
4,83-6,41-
8,15- 8,61--10,00
-5,00
0,00
%
< 20% 20 |-- 50% 50 |-- 70% >=70%
Declínio médio anual da Taxa de mortalidade infantil pós- neonatal segundo estrato de cobertura do PSF. Brasil 1998/2004
4,87- 1,903,51 3,87
-5,00
0,00
5,00
%
< 20% 20 |-- 50% 50 |-- 70% >=70%
Variação média anual da Taxa de mortalidade infantil segundo estratos de cobertura do PSF em municípios com IDH baixo. Brasil 1998-2003
Taxas* de internação por desnutrição em crianças de até 1 ano de idade, 2002 a 2005, Brasil e regiões (por 1000)
2,151,601,622,201,741,862005
2,652,051,903,012,672,412004
3,182,362,404,212,873,082003
2,172,492,384,212,522,992002
Centro OesteSulSudesteNordeste
Norte BrasilAno
Taxas de internação
Proporção de nascidos vivos de mães com nenhuma consulta de pré-natal, segundo estratos de cobertura do PSF. Brasil
1998/2004
0,00
3,00
6,00
9,00
12,00
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
ANOS
%
< 20% 20 |-- 50% 50 |-- 70% >=70% Brasil
8,62-11,43-
15,32-17,96-
-20,00
-10,00
0,00
%
< 20% 20 |-- 50% 50 |-- 70% >=70%
Declínio médio anual da Proporção de nascidos vivos de mães com nenhuma consulta de pré-natal, segundo estratos de
cobertura do PSF. Brasil, 1998/2004
Homogeneidade de cobertura vacinal por tetravalente em menores de 1 ano de idade, segundo estrato de cobertura
do PSF. Brasil 1998/2005
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
ANOS
%
< 20% 20 |-- 50% 50 |-- 70% >=70% Brasil
3,89 3,914,94
8,58
0,00
5,00
10,00
%
< 20% 20 |-- 50% 50 |-- 70% >=70%
Aumento médio anual da Homogeneidade de cobertura vacinal por tetravalente em menores de 1 ano de idade, segundo estrato
de cobertura do PSF. Brasil 1998/2005
67,2
57,4
10,1
60,8
8,1 7,0
63,3
6,1
65,8
4,8 3,6
69,5
2,9
70,9
-
10
20
30
40
50
60
70
80
% de crianças até 4 meses comaleitamento materno exclusivo
% de crianças menores de 1 anodesnutridas
%
1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005
Fonte: Sistema de Informação da Atenção Básica - SIAB - Base limpa
*Criança cujo peso fi cou abaixo do percentil 3 (curva inferior) da curva de peso por idade do Caderneta de Saúde da Criança.
**Dados até o o mês 11/ 2005. Sujeito à modifi cações.
Prevalência de aleitamento materno exclusivo em crianças até 4 meses e desnutrição proteico-calórica* em crianças menores de 1 ano, nas áreas cobertas pela Estratégia Saúde da Família, Brasil,
1999 - 2005**.
Saude da Familia e Bolsa Familia – acción intersetorial
Tasas* de internación por desnutrición en niños de hasta 1 ano de edad, 2002 a 2005, Brasil e
regiones (por 1000)
0
1
2
3
4
5
2002 2003 2004 2005
BRASIL
Nordeste
Norte
Sul
Sudeste
Centro-Oeste
2,151,601,622,201,741,862005
2,652,051,903,012,672,412004
3,182,362,404,212,873,082003
2,172,492,384,212,522,992002
Centro Oeste
SulSudeste
Nordeste
Norte BrasilAnoTaxas de internação
RETOS
RETOS
La calificación después del crecimento de la Salud Familiar – las alianzas con universidades, sociedades;
Búsqueda de una atención a la salud integrada (garantizando la referencia a otros servicios) y integral (promoción,prevención y asistencia)
La sostenabilidad financiera y politica y valorización de lo espacio de APS en el sistema de salud;
El vínculo de los profesionales – precarización X derechos laborales;
El fortalecimiento del Pacto de Indicadores de la APS
RETOS
La valorización social de el medico de familia y de la atención primaria;
La resistencia de gremios y asociaciones
profesionales con el cambio;
Las grandes cuidades (la violencia) y los lugares alejados ( la diferencia cultural);
El control social y la participación de la comunidad;
La evaluacion para mejoria de la calidad – AMQ y la programacion para gestion por resultados PROGRAB;
La responsabilidad y compromiso de los gestores
públicos.
www.saude.gov.br/dab
www.saude.gov.br/atencaobasica
www.saude.gov.br/atencaoprimaria