SANGRADO TUBO DIGESTIVO ALTO Y

BAJO

DEFINICIÓN

Expulsión de sangre, por el conducto

digestivo, debido a una lesión que rompe la continuidad de la mucosa del aparato

digestivo.

Valdovinos DMA. Hemorragia Gastrointestinal. En Villalobos JJ, Valdovinos MA, Olivera MA. Principios de Gastroenterología. México: Méndez editores 2004; pp: 53-59.

• INCIDENCIA STDA– 40-150 casos por 100,000 personas/año– Eventos clínicos aumenta con la edad

• > 60 años• Pacientes masculinos

• MORTALIDAD– Edad avanzada– Enfermedades concomitantes

EPIDEMIOLOGÍA

Rev. Gastroenterol Méx, Vol 71, Supl 2, 2006

TumoresCirrosis

Enf. Respiratorias crónicas

STDA• Secundario

– ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL– 25% DE CASOS

• MORTALIDAD (STDA + U. PÉPTICA)– 2 a 17%– Enf. Concomitante 29.4%

EPIDEMIOLOGÍA

Rev. Gastroenterol Méx, Vol 71, Supl 2, 2006.Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (2): 179-184

ENFERMEDADES CONCOMITANTES

EPIDEMIOLOGÍA

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (2): 179-184

EPOC

CIRROSIS HEPÁTICA

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

ENF. NEUROLÓGICAS

ENF. RENALES

ENF. NEOPLÁSICAS

27%

50%

7.3%

4.1%

2-4%

3%

CLASIFICACIÓN

TOPOGRÁFICO

STDA

STDB

De origen OSCURO

MAGNITUD CURSO CLÍNICO

LEVE< 10%Vol

Circul.

MODERADA10-20%

SEVERA>20%

CRÓNICA

AGUDA

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006

STDADEFINICIÓN

Pérdida sangre intraluminal en T.D.

Cualquier sitio entre ESOFAGO SUPERIOR

Y DUODENO

Treitz

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006

STDACLASIFICACIÓN

STDA

VARICOSOVárices

gastroesofágicas

NO VARICOSO

Desgarro de Mallory-Weiss

Úlcera o tumores

gastroduodenales

Lesión de Dieulafoy

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006

STDAETIOLOGÍAENFERMEDADES

ULCEROSAS, EROSIVAS O

INFLAMATORIAS

ÚLCERA PÉPTICA• Úlcera gástrica o

duodenal• Sx de Zollinger Elison

• Enf. por reflujo gastroesofágico

ÚLCERA POR ESTRÉS

CAUSAS INFECCIOSAS

FÁRMACOS

TRAUMATISMOS• Desgarro de Mallory-

Weiss• Ingestión cuerpo

extraño

LESIONES VASCULARES• Várices

• Estómago en sandía• Fístula aortoentérica

• Telangiectasias inducidas por radiación

TUMORESBenignos • Lipoma• Pólipos Malignos

• Adenocarcinomas • Linfoma • Melanoma Misceláneos• Hemobilia • Hemosuccus

pancreático

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006

ÚLCERA PÉPTICA

FACTORES AGRESIVOS

FACTORES PROTECTORES

DESEQUILIBRIO

HiperacidezPepsina

Sales biliaresIsquemia

Aspirina AINES

Motilidad del esófago

Secreciones salivalesEsfínter

esofágico inferior

EROSIÓN O ÚLCERA ROMPE UNA ARTERIA O VENA SUBYACENTE

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006

• Se desarrollan como resultado de– Hipertensión portal sistémica o segmentaria

VÁRICES ESOFÁGICAS

CAUSAS• Trombosis prehepática

• Enfermedad hepática

• Enfermedad postsinusoidal

CAUSAS

Trombosis de vena esplénica(pancreatitis

aguda crónica o tumor)

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006

HTDB

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006

DEFINICION• Todo sangrado originado por lesiones en el

tubo digestivo por debajo del ligamento de Treitz,

• Resultando en síntomas de anemia o inestabilidad hemodinámica de acuerdo a la pérdida sanguínea.

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006

Según la evolución e instalación se clasifica en:

AGUDA

Hemorragia de menos de 3 días de

duración.

Esta puede ser moderada o

masiva.

CRONICA

Pérdida de sangre continua (varios días o semanas)

Intermitente.

OCULTA

Pérdida que no modifican las

características macroscópicas de

las heces

Se reconocen sólo por la positividad de los exámenes

químicos de detección de

sangre en heces.

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006

En la mayoría de los casos se autolimita

Sólo en un 10-15 % tiene carácter persistente o recidivante.

Predomina ligeramente en el varón

Se presenta en edades avanzadas de la vida >75 años,

Se asocia a enfermedades graves

Antecedentes de intervenciones quirúrgicas.

Es de 3 a 5 veces más frecuente que la HDA

Suele tener un curso menosgrave.

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006

DESARROLLO• La etiología de la HTDB es variada y

corresponde a numerosas patologías de las cuales las más comunes son:

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006

Patología Orificial:

Hemorroides:

Es la causa más frecuente de

emisión de sangre por el recto, y

puede significar del 2 al 9 % de

HTDB.

Fisura anal:

Es un desgarro longitudinal de la

piel que recubre la porción del canal anal distal a la línea pectínea

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006

Lesione

s traumáticas.

Pólipos y

Poliposis:

•Comprenden entre el 5 al 11 % de las causas

•Se caracteriza por la eliminación indolora de pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con coágulos al final de la defecación.

Neoplasias

Recto-

Colón:

•Son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho más elevado si sólo se consideran los pacientes mayores de 60 años.

Divertícu

lo de

Meckel:

•Es la causa más frecuente de HDB en niños y jóvenes, pero muy raro en adultos.

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006

PATOLOGIA COLORRECTOANALESENFERMEDAD. DIVERTICULAR 20 – 50 %

ANGIODISPLASIAS 10 - 30 %

E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) 15 - 20 %

NEOPLASICO/ POLIPOS 10 - 20 %

HEMORROIDES/ FISURAS 4 %

COLITIS INFECCIOSAS < 10 %

COLITIS ISQUEMICA < 10 %

PROCTITIS POSTRADIACON 1 - 5 %

Niños Adolescentes Adultos Ancianos (> 65 años)

Divertículo de Meckel

Divertículo de Meckel

Enfermedad diverticular de colon

Enfermedad diverticularde colon

Enfermedad Inflamatoria(colitis ulcerosa)

Enfermedad inflamatoria(colitis ulcerosa)

Enfermedad. inflamatoria (colitisulcerosa - enfermedad deCrohn)

Isquemia intestinal

Pólipos juveniles

Pólipos en colon y recto

Pólipos en colon y recto

Reduplicación intestinal

Enterocolitis infecciosa

Cáncer colorrectal

Cáncer colorrectal

Malformaciones vascular

Malformaciones vasculares

Patología orificial

Fiebre tifoidea Fiebre tifoidea Angiodisplasia

AngiodisplasiaGrendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual

Moderno. 2006

Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006

PRESENTACION CLINICA

•Eliminación de sangre roja rutilante por el ano.

•Es la forma más característica de presentación.

HEMATOQUECIA:

•Eliminación de heces negras, alquitranadas, de olor fétido.

•Es una forma poco común de presentación en HDB asociado a perdidas hemáticas > a 100 ml y transito intestinal enlentesido

MELENA:

•Asociado a perdida sanguínea crónica.

•El paciente se presenta con palidez de piel y mucosas, astenia, palpitaciones o suele ser un hallazgo de laboratorio.

ANEMIA / SME. ANEMICO:

•Asociado a perdida hepática masiva.

DESCOMPENSACION

HEMODINAMICA:

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO

DIAGNOSTICO

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTOMANIFESTACIONES CLINICASSISTEMICAS

• Palidez• Taquicardia• Diaforesis• Hipotensión• Inquietud• Letargo• Sed y oliguria

Hemorragia aguda

• Palidez• Astenia- Adinamia• Somnolencia• Taquicardia• DisneaHemorragi

a crónica

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTOMANIFESTACIONES CLINICASSISTEMICAS

Hematemesis

MelanemesisMelena

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

Evaluación del estado hemodinámico

Historia Clínica

Aspirado por sonda naso gástricaEndoscopia

Angiografía Gamagrafía con

eritrocitos marcadosEstudios radiológicos

BaritadosArteriografía

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO• Clasificación de la gravedad de la hemorragia

digestivaLEVE MODERADO SEVERO

Caída de HB =/< 1gr/Dl Caida de HB < 2gr/dL

Sin anemia o mínima HB > 10gr /dL HB < 10 gr/dL

Estabilidad hemodinamica

Taquicardia leve , hipotension ortostatica

Inestabilidad hemodinámica

Pozos en caféMelena o hematequezia escasa 100ml o menos

Melena o hematoquezia<350ml de volumen total evacuado

Hematemesis, hematoquezia o melena repetidas o >350ml de volumen evacuado

Endoscopia dentro de las 48 hrs posteriores al evento

Endoscopia dentro de los siguientes 12 horas

Endoscopia en las 3 horas siguientes al ingreso

TRATAMIENTOHEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO

Medidas Generales

Unidad de

urgencias o

de terapi

a intens

iva

Canalizar una o mas venas periféricas

Administración de O2, vigilar

diuresis, signos vitales.

Estudio

endoscópico

HTDA

Varices esofágicasTerapia

endoscópica

Terapia farmacológica

Sonda de balones

Cirugía

Terapia endoscópica

• El objetivo es reducir y desaparecer las várices, aplicando sustancias esclerosantes como el oleato de etanolamina al 5%, polidocanol al l%, y alcohol absoluto. Su administración es intravárice o paravárice

• Fig. 1. Ligadura de varices esofágicas. La endoscopia muestra dos varices en esófago distal que han sido ligadas. Las flechas verdes indican la situación de las bandas.

Terapia farmacológicaSOMATOSTATINA Y OCREOTIDE

Reduce la presión venosa del lecho

esplacnico

Su eficacia es del 80%

Bolo de 100 a 200 microgramos seguidos

por una infusión intravenosa 25 a 50

microgramos por hora

Tratamiento farmacológicoVASOPRESINA

Causan vasoconstricción esplanica

con reducción del flujo

sanguíneo

20 U en 200 mL de

solución glucosada al

5% en 20 min

Infusión continua

intravenosa de 0.1 a 0.4

U/min

Eficacia de 50 a 85 %

Sonda de Balones

Sonda Linton Nachlas

• Consta de un balón gástrico y dos vías de aspiración.

• Una gástrica y la otra esofágica

• Balón de Sengtaken-Blackmore

Ulcera gástrica duodenalTRATAMIENTO

FARMACOLOGICO

• Uso de antagonistas de los receptores H2

• Inhibidores de la bomba de protones

• Ranitidina 150 a 200 mg IV en 24 horas

• Omeprazol 40 mg

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

• Escleroterapia• Fotocoagulación

con laser• Termo

coagulación con sonda caliente

TRATAMIENTOHEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO BAJO

Tratamiento

Aproximadamente el 85% de las HTDB casaran espontáneamente: los casos que persisten sangrado ameritan algún tipo de terapia

TratamientoPólipos sangrantes podrán resecarse

con electrocoagulación

Angiodisplasias podrán

electrocoagularse, tratarse con laser o

agentes esclerosantes

Cuando es ocasionado por divertículos el tratamiento es

similar a la angiodisplasias

En un cáncer ulcerado o una

colitis por radiación

Uso de formalina aplicado

localmente en aerosol o con una compresa sobre el

sitio sangrante.

Tratamiento

En caso de colitis isquémica y no existan datos para cirugía de urgencia.

Vasodilatadores como la nitroglicerina endovenosa mediante un catéter en la vena mesentérica superior o inferior.Antibióticos de amplio espectro

Si se resuelve con manejo medico deberá considerarse la posibilidad de realizar una revascularización mesentérica, o de lo contrario mantener al paciente con antiagregantes plaquetarios

Si el caso no se resuelve con el manejo medico inicial el paciente deberá someterse a cirugía en donde podrá realizarse resección del intestino afectado.