Post on 13-Apr-2020
Seguridad del
paciente en las
consultas de
Atención
Primaria
María José Lázaro GómezJosé Saura LlamasJuan José Jurado Balbuena
• Primun non nocere• Código deontológico• Ética profesional• Iatrogénia (Yatrogénia)•“Procedimientos invasivos”• Error clínico – error médico“Asociación de Víctimas de Negligencias Sanitarias”
Interactividad:¿Cuántos de vosotros ha recibido formación sobre seguridad del paciente?¿Asumes que puedes ser un riesgo para tus pacientes?
LA ASISTENCIA DE CALIDAD ES UNA
ASISTENCIA SEGURA
La calidad asistencial implica seguridad para el paciente
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Cuando un paciente nos solicita atención al menos no empeorar su salud
¿Los médicos podemos empeorar la salud de nuestros pacientes?
¿Podemos empeorar el curso de una enfermedad o de un problema de salud?
Interactividad:- ¿Cómo profesional, algún día al terminar la consulta has tenido la sensación de que tu actuación podía representar un riesgo (inseguridad) para tus pacientes?- ¿La inseguridad del médico puede ser un factor de inseguridad para la salud del paciente?
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Poner ejemplos de problemas de seguridad del paciente o resultados negativos en salud como consecuencia de situaciones de inseguridad
•.•.•.
El paradigma: Evento, Suceso o Efecto Adverso
Interactividad
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Material:Ponente:- Presentación en Power Point- Cuaderno para el ponente
Asistentes:- Cuaderno para los asistentes- Evaluación On Line- Diploma
Estructurado alrededor de:- 5 Situaciones clínicas (casos clínicos)- Cuestiones para el trabajo individual y en grupo- 5 (o más) Ejercicios prácticos- Desarrollo teórico de cada una de las situaciones clínicas
Diferencias de esta sesión con el material preparado por semFYC para esta edición de Sesión Clínica
LAS SESIONES CLÍNICAS DE LA semFYC
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
En esta sesión clínica
Índice:
• Presentación de la Sesión:• Instrucciones – funcionamiento de la sesión
• Situación Clínica 1:
• Situación Clínica 2:
• Situación Clínica 3:
• Situación Clínica 4:
• Situación Clínica 5:
• Bibliografía recomendada:
• Evaluación de la sesión: la seguridad del paciente en las
consultas de atención primaria
LAS SESIONES CLÍNICAS DE LA semFYC
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
En Investigación Estudio retrospectivo
En seguridad del paciente ¿cómo sería el enfoque retrospectivo?Paliar los resultados (“tratamiento”), y aprender para evitar que vuelva a pasar¿Qué necesitamos para hacer este enfoque?Información¿De donde obtenemos esa información?
ENFOQUE O ANÁLISIS REACTIVO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Interactividad (por similitud)
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
En Investigación Estudio prospectivo
En seguridad del paciente ¿cómo sería el enfoque prospectivo?Anticiparnos a los efectos negativos sobre el paciente MF con enfoque preventivo¿Qué necesitamos para hacer este enfoque?Herramientas específicas¿Qué herramientas? Empiezan por la percepción, estimación y análisis del riesgo
ENFOQUE O ANÁLISIS PROACTIVO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Interactividad (por similitud)
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Lo habitual es empezar con los análisis reactivos de los efectos adversos
Si ya se ha producido el efecto adverso (daño para el paciente) Reactivo
Si no se ha producido Proactivo
¿Podemos hacer un análisis proactivo de un efecto adverso en pacientes y situaciones clínicas de otros médicos?Para mejorar por comparación
ANÁLISIS REACTIVO O PROACTIVO
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Cronología del efecto adverso o del error clínico
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
EAERROR
F. relacionados Consecuencias
Rel. méd-pac.
Contexto
Exp. previas Resolución
Demandas ymedios com.
Rel. méd-pac.
Sociedadexigencias
% de errores esperables ¿cómo podrían prevenirse?
¿Sin más información ni formación somos capaces de identificar aspectos y factores que afecten la seguridad del paciente en casos concretos?- Podemos enfocarlo desde dos puntos de vista: Nos ha pasado a nosotros o no nos ha pasado
Vamos a analizar una situación clínica desde el punto de vista de seguridad del paciente…
Me produce inquietud o inseguridad, sería algo que intento evitar, no es correcto, podría ser peligroso para el paciente…
Interactividad
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Descripción del casoAntes de la consulta
Un médico de familia que no trabaja en nuestra ciudad llama al
centro de salud para comentarle al médico que presta atención
continuada que su hija le visitará y le pide, por favor, que le haga una
receta de un antibiótico para una infección de orina. El padre reitera
al compañero médico que se trata de una infección de orina simple y
que mejorará con el antibiótico; que su hija está muy preocupada por
estar bien al día siguiente, pues tiene una reunión de trabajo
importante.¿Cómo llamaríamos a este factor?
SITUACIÓN CLÍNICA. UN PROCESO
DIAGNÓSTICO Y DE TRATAMIENTO
INADECUADO
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• Se trata de una mujer de 36 años que se queja de fiebre de 38 ºC y
disuria desde hace dos días. La paciente ha tomado paracetamol de
500 mg cada 8 horas y ha bebido al menos 2 l de agua al día.
• El examen físico revela que la paciente tiene 38,5 ºC con presión
arterial de 85/60 mm Hg, exploración cardiopulmonar normal y dolor a
la palpación en la zona lumbar. Se realiza una tira de orina con
resultado positivo para infección: nitritos, hematuria y leucocitos.
• La paciente le insiste al médico en la importancia de recuperarse
cuanto antes, ya que al día siguiente tiene una reunión de trabajo
crucial. Le cuenta que ha estado de baja laboral durante varios meses
por un tromboembolismo pulmonar y no quiere que la situación pueda
precipitar su despido de la empresa.
• El médico le explica a la paciente que el diagnóstico más probable es
el de pielonefritis aguda y que está valorando comenzar con dosis altas
de antibiótico y antipiréticos
El proceso de atención
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• La paciente insiste en que la trate de la forma más contundente que pueda
para poder estar al día siguiente lo mejor posible en la reunión. El médico
finalmente prescribe una inyección de ceftriaxona intramuscular en ese
momento y luego continuar con tratamiento oral con amoxicilina-clavulánico 1
g/12 horas durante 10 días. Si no mejora, debe volver o llamar por teléfono para
evaluar su situación y considerar su envío al hospital.
• La paciente acude a la consulta de enfermería para ponerse la inyección. La
enfermera le pregunta por alergias y por las medicaciones que está tomando. La
paciente le cuenta que está acabando un tratamiento anticoagulante por su
anterior enfermedad, por la que ha estado de baja varios meses. La enfermera
le comenta que no se recomienda poner tratamiento intramuscular si está
tomando ese tipo de fármaco, pero la paciente le insiste en que ya ha finalizado.
La enfermera duda si comentarlo con el médico, pero en ese momento le llaman
de admisión, pues tiene una llamada urgente, y sale de la consulta para
atenderla. Regresa a los cinco minutos y le pone la inyección que había dejado
preparada sobre la mesa
El proceso de atención
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Al día siguiente por la tarde, la paciente regresa con su marido en la
hora de atención continuada. Casi no puede andar con la pierna
derecha y presenta fiebre y hematuria franca. El médico de guardia
no encuentra la historia de la paciente, ya que al ser una desplazada
no se le abrió historia clínica. Le pide que le vuelva a referir su
historia desde el principio. Recopila y escribe toda la información
clínica, alergias, medicaciones, antecedentes y actividades
realizadas el día anterior, según refiere la paciente. En el examen
físico, la paciente presenta importante hematoma en el glúteo
derecho que se desplaza hacia la raíz del muslo con aumento del
volumen que le limita la movilidad y la marcha. La muestra de orina
es de color rojo oscuro. El INR es de 6,5.
Resolución El médico le explica a la paciente el problema que se
ha generado por una serie de errores de información respecto al
tratamiento anticoagulante y la remite al hospital.
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Momento para un posible ejercicio práctico individual y en
grupo (a decidir por el ponente y/o por el grupo)
Después de la exposición de la situación clínica y de resaltar al
grupo sus principales variables, se recuerda de nuevo la
metodología de trabajo, señalando la importancia de la
participación de los asistentes para su resolución.
Recordando que existen unos minutos para el trabajo individual
(recogido por escrito), un trabajo en grupo de debate y puesta en
común, que finaliza con la elaboración con las conclusiones a
modo de resumen.
Mediante el método de «tormenta de ideas» se solicita al grupo
que se aporten todas las propuestas posibles y se anoten para
hacer un análisis posterior
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
A partir de la deliberación de los asistentes:
– Análisis de valores/principios implicados: ¿qué haríamos ante
esta situación?
– Posibles actuaciones extremas.
– Posibles actuaciones intermedias que pueden ser de mayor
utilidad para esta situación.
– Análisis de las consecuencias previsibles para cada curso de
acción.
– Determinación del curso o de los cursos de acción óptimos.
En esta primera fase se pretende que el grupo sea capaz de
proporcionar el mayor número posible de actitudes posibles para
responder a la demanda del paciente
Al ponente se le facilitan muchas más cuestiones y preguntas
para el desarrollo de esta parte práctica
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
COMPLEMENTO TEÓRICO A ESTE ESCENARIO CLÍNICO
•Seguridad del paciente
Ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño
potencial asociado a la atención sanitaria.
• Daño
Alteración estructural o funcional del organismo o cualquier
efecto perjudicial derivado de dicha alteración.
• Error
Desviación de la práctica aceptada como correcta,
independientemente del efecto que produzca en el paciente.
Puede deberse a la realización de acciones innecesarias, a la
omisión de las necesarias o a realizarlas de forma incorrecta
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• Incidente
Acontecimiento o situación imprevista o inesperada que puede
producir daño al paciente.
Puede ser con daño o sin daño.
Puede ser prevenible o no prevenible.
• Evento adverso
Incidente con daño.
• Factor contribuyente
Circunstancia, acción o influencia que se considera que ha
desempeñado un papel en el origen o en la evolución de un
incidente o bien que ha aumentado el riesgo de que se
produzca un incidente
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Magnitud de los sucesos adversos
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
ESTUDIOAUTOR Y AÑO
REALIZACIÓN
N.o HOSPITALES IMPLICADOS
PACIENTES % EA
EEUU (Estudio de Nueva York) (Estudio de la Práctica Médica de Harvard)
Brennan 1984 51 30.195 3,8
EEUU (Estudio de UTAH-COLORADO) (UTCOS)
Thomas 1992 28 14.565 2,9
AUSTRALIA (Estudio Calidad Atención Sanitaria) (QAHCS)
Wilson 1992 28 14.179 16,6
REINO UNIDO Vincent 1999 2 1.014 11,7
DINAMARCA Schioler 2002 17 1.097 9
NUEVA ZELANDA Davis 1998 13 6.579 11,3
CANADÁ Baker 2002 20 3.720 7,5
FRANCIA Michel 2005 71 8.754 5,1
ESPAÑA Aranaz 2005 24 5.624 9,3
¿Por qué debemos preocuparnos por la SP?
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
5.000.000
9,3 %
465.000
16 %
75.000
352.000.000
Año 2008. MSPSI
0,86 %
3.045.000
5,9 %
175.000
Efectos adversos
graves
Estudio Eneas-Hospital
Varón de 61 años que acude a la consulta preocupado porque u
(CT), 212 mg/dl de triglicéridos (TG), sin datos del colesterol HDL
La SP se orienta a analizar el sistema, no a buscar culpables
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
El queso de Reason.
Tomado de Reason J. Human error: models and Management
«Lo que tenemos que hacer una vez se ha producido el EA»
• Informar al paciente (según la gravedad, a veces es
conveniente que no sea el profesional que ha dado lugar al EA o
al error).
• Poner en marcha medidas para paliar las consecuencias.
• Identificar y analizar las causas del EA.
• Poner en marcha medidas correctoras para evitar que se
vuelva a producir en el futuro.
• Existen varios métodos e instrumentos útiles para desarrollar
este enfoque.
Referencia Bibliográfica: Revista Clínica Electrónica de AP: Nº
18 Monográfico sobre Seguridad del paciente
El enfoque reactivo en SP «La gestión reactiva del riesgo»
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Factores que pueden contribuir a la aparición
de un incidente o efecto adverso
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Relacionados con los pacientes Fármacos
Factores ligados a la tarea Recursos humanos
Comunicación entre
profesionales
Factores ambientales
Información sobre el paciente Situación de emergencia/imprevistos
Trabajo en equipo Información a los pacientes
Formación y aprendizaje Factores individuales de los
profesionales
Equipos/dispositivos Otros
• Son imprescindibles: indicadores excelente de la cultura de SP
para conocer, analizar y aprender.
• Pueden ser de lo más simple (¿qué ocurrió, qué se hizo bien, qué
se hizo mal, cómo podría haberse evitado?).
• Las bases de datos complejas permiten el análisis de series.
• Es fundamental la confidencialidad del declarante
Beneficios de un buen sistema de notificación de incidentes
Proporciona material imprescindible para su análisis y para el
diseño de barreras frente al error.
Distintos modelos de sistemas de notificación, cada uno con sus
ventajas e inconvenientes: - Sencillos a nivel EAP o CS
Proximidad e inmediatez.
- Complejos a nivel institucional permiten el análisis de series de
incidentes, lo que facilita identificar áreas de problemas
Aprender para mejorar: los sistemas de notificación de incidentes
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
www.ismp-espana.org
portada del Instituto para
el Uso Seguro del
Medicamento en España
En la columna de la
izquierda está el acceso al
Sistema de notificación y
aprendizaje de errores de
medicación
Aprender para mejorar: los sistemas de notificación de incidentes
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• Este enfoque trata de intervenir antes de que se produzca el
efecto adverso o el error clínico, previniendo su aparición.
• Es posible prevenir los EA, y nos ayuda a ello que los
incidentes sin daño nos sirven de indicadores de elementos de
la organización o de la atención a la población que están
fallando, y que si no se solucionan darán lugar tarde o
temprano a un efecto adverso o a un error clínico.
•Existen varios métodos e instrumentos útiles para desarrollar
este enfoque
•Referencia Bibliográfica: Revista Clínica Electrónica de AP:
Nº 18 Monográfico sobre Seguridad del paciente
El enfoque proactivo en SP«La gestión proactiva del riesgo»
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Según el APEAS, las causas de los EA son:
• La medicación 48,2 %
• Los cuidados 25,7 %
• La comunicación 24,6 %
• El diagnóstico 13,1 %
• La gestión 8,9 %
• Otras causas 14,4 %
La primera gran causa de los EA es la medicación y la
administración de los fármacos
Información útil para la gestión del riesgo, para mejorar la SP
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Según el APEAS, los EA más frecuentes:
• Peor evolución de la enfermedad de base
• Náuseas, vómitos o diarrea como efectos secundarios de la medicación
• Lesiones dérmicas reactivas a fármacos o apósitos
• Infección de herida quirúrgica o traumática
• Alteraciones neurológicas secundarias a fármacos
En conjunto, estos EA representan un 44 % del total
Según el APEAS, las consecuencias de los EA son:
23,6 % No precisó modificación de la asistencia sanitaria (no hacer nada)
33,1 % Mayor nivel de observación
7,5 % Una prueba o exploración adicional
17,1 % Un tratamiento adicional
24,9 % Una consulta a atención especializada
5,8 % Ingreso hospitalario con soporte vital
Información útil para la gestión del riesgo, para mejorar la SP (continuación)
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• EA evitables = 70,2 %
• EA poco evitables = 23,1 %
• EA inevitables = 6,7 %
LA GRAN MAYORÍA DE LOS EFECTOS ADVERSOS SON EVITABLES
Gravedad de los EA según el estudio APEAS
EA leves = 54,7 %
EA moderados = 38,0 %
EA graves = 7,3 %
Pocos EA graves
EA GRAVES EVITABLES = 80,2 %
EA moderadas evitables = 75,3 %
EA leves evitables = 65,3 %
LOS EFECTOS ADVERSOS GRAVES SON LOS MÁS EVITABLES
Diferencias estadísticamente significativas
Información útil para la gestión del riesgo, para mejorar la SP (continuación)
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Motivo de consulta:
Paciente de 61 años, viudo, que acude a su médico de familia
por presentar epigastralgia de 10 horas de evolución, no
irradiada a espalda, que se acompaña de náuseas pero sin
vómitos. No presenta sudoración. Ese día aún no había
defecado. Desde hacía 48 horas tenía molestias abdominales,
pero en las últimas horas el dolor se ha hecho más intenso.
Refiere temperatura de 37º C y sensación de malestar
SITUACIÓN CLÍNICA.
MEDICAMENTOS GENÉRICOS Y
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• Antecedentes: diabético no insulinodependiente, hipertenso;
presenta hiperplasia benigna de próstata y cardiopatía isquémica.
Diagnosticado de retinopatía diabética no proliferativa en 2011.
• Exploración: impresiona de enfermedad. Consciente y orientado.
Palidez cutánea. No presenta taquipnea. En la palpación abdominal
se aprecia un abdomen globuloso sin signos de irritación peritoneal y
doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho. Murphy dudosamente
positivo. Peristaltismo disminuido.
• Actitud: se le realizó ECG, que no mostró cambios respecto a los
previos.
Se derivó a puerta de Urgencias con sospecha de colecistitis aguda
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
A su llegada, el facultativo recogió el listado de su medicación. Los fármacos
incluidos fueron:
• Ácido acetilsalicílico 100 mg (marca): 0-1-0
Valsartán 160 mg (marca): 1-0-0
Bisoprolol 5 mg (marca): 0-1-0
Gliclacida de liberación prolongada 30 mg (marca): 3-0-0
Vidagliptina/metformina 50 mg/1.000 mg (marca): 1-0-1
Doxazosina 4 mg liberación modificada (marca): 0-0-1
Atorvastatina 10 mg (marca): 0-0-1
Omeprazol 20 mg (genérico): 1-0-0
El paciente ingresa en Cirugía y se le interviene urgente con colecistectomía
laparoscópica con hallazgo de colecistitis gangrenosa aguda en biopsia de la pieza
quirúrgica. En el postoperatorio el paciente entra en edema agudo de pulmón, con
buena evolución posterior
Proceso de atención en el hospital
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Se le indica que continúe con su tratamiento habitual controlado por su médico de
Atención Primaria y que además tome metamizol 575 mg de marca (1 cápsula
cada 8 horas si tiene dolor) y se le hagan curas diarias de la herida quirúrgica y
se le retire la sutura en 7 días en su centro de salud.
Por su parte, el médico internista prescribe en el informe de alta:
• Ácido acetilsalicílico 100 mg (marca): 0-1-0
Valsartán 160 mg (marca): 1-0-0
Bisoprolol 2,5 mg (genérico) 1-0-0 y en 2 semanas, si la frecuencia cardíaca y la
presión arterial lo permiten, aumentar a 5 mg.
Doxazosina 4 mg retard (genérica): 0-0-1
Atorvastatina 10 mg (genérica): 0-0-1
Furosemida 40 mg (genérica): 1-0-0
Amlodipino 5 mg (genérico): 1-0-0
Parche de nitrogicerina 10 mg de 8 a 23 horas
Omeprazol 20 mg (genérico): 0-0-1
Al alta
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• El lunes siguiente, el paciente acude al centro de salud acompañado de
su hijo porque durante todo el fin de semana le han realizado glucemias
capilares y ha tenido cifras en torno a 250 mg/dl, que han llegado a 350
mg/dl en alguna determinación posprandial.
• Refiere haber sufrido el día anterior poliuria y nicturia, que atribuye a
«haber dejado de tomar doxazosina 4 mg de liberación modificada (marca)
que mi médico de AP me prescribió cuando hace años comencé con
síntomas prostáticos, ya que también me iba bien para bajarme la presión
arterial».
• Lleva la bolsa con sus medicamentos. Refiere que no está tomando
ningún medicamento para la diabetes porque no sabía qué debía de tomar,
ya que en el hospital le habían puesto insulina y «no me habían dado las
pastillas del azúcar».
Revisión en su centro de salud
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• Compraron los fármacos prescritos al alta hospitalaria, según refiere su hijo, en
una farmacia de guardia, no en la suya habitual.
• Con respecto a atorvastatina de marca que tomaba antes del ingreso, siguió
tomándola al ser dado de alta, ya que «mi médico me había dicho en varias
ocasiones que esa medicina era para toda la vida y era muy importante para
que mis arterias no se llenaran de colesterol».
• En la farmacia le dieron atorvastatina genérica como indicaba el informe de
alta, pero el paciente la tomaba creyendo que era su omeprazol habitual porque
era del mismo laboratorio de genéricos y el aspecto de la caja resultaba
prácticamente igual.
Su médico de familia detecta un problema grave de conciliación de la
medicación, que se traduce en varios potenciales efectos adversos para la
salud de este paciente polimedicado
Revisión en su centro de salud
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
- Un grave problema de omisión de medicación: Diabetes mellitus sin ningún
tratamiento farmacológico en un paciente durante casi 72 horas tras el alta de un
ingreso hospitalario con intervención quirúrgica. De inmediato se pauta análogo de
insulina de acción rápida en tres comidas e insulina glargina una vez al día, lo que
mejora el perfil glucémico del paciente en las semanas posteriores.
- Existe duplicidad de doxazosina, ya que le prescriben y le dispensan la genérica y el
paciente sigue tomando la de marca que tomaba antes del ingreso hospitalario. Este
paciente además está tomando otros fármacos hipotensores como valsartán,
bisoprolol, furosemida, amlodipino y parches de nitroglicerina.
- Se han de tener en cuenta las interacciones con el posible enmascaramiento de los
síntomas de hipoglucemia por estar tomando un antagonista de los receptores
betaadrenérgicos. No obstante, estos fármacos son útiles para tratar a los diabéticos.
- Duplicidad + no toma fármaco indicado: El paciente está tomando atorvastatina de
marca porque no sabe que la genérica prescrita en el hospital tiene el mismo principio:
duplicidad. Además no se está tomando omeprazol, que está indicado porque es un
paciente de 61 años en tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Momento para un posible ejercicio práctico individual y en
grupo (a decidir por el ponente y/o por el grupo)
En este caso se puede volver a utilizar la metodología del
ejercicio práctico anterior, o aplicar el modelo del incidente crítico
(frecuentemente utilizado en MF), que es especialmente útil en
los casos en los que la familia hubiera presentando una
reclamación o una demanda, y también en el caso de afectación
personal y emocional por parte del profesional (que es la
“segunda víctima”)
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
¿Cómo ha afectado a la seguridad del paciente?
¿Qué tipo de fallos o errores se han producido?
¿De comunicación?
¿De diagnóstico?
¿De tratamiento y medicación?
¿De cuidados y seguimiento?
¿De gestión clínica y del proceso?
¿Qué haría en este caso?
Al hilo de esta situación clínica y a la seguridad del paciente se pueden plantear
algunas cuestiones como…
¿Cuáles son los conceptos básicos sobre los medicamentos genéricos?
¿Por qué es necesario su uso?
¿Cómo se relacionan los genéricos con la seguridad del paciente?
¿Cómo se puede llevar a cabo una prescripción segura de los medicamentos
genéricos?
Cuestiones para trabajar
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Especialidad Farmacéutica Genérica:
Especialidad con la misma forma farmacéutica e igual composición cualitativa y
cuantitativa en sustancias medicinales que otra especialidad de referencia, cuyo
perfil de eficacia y seguridad esté suficientemente establecido por su continuado uso
clínico.
La especialidad farmacéutica genérica debe demostrar la equivalencia terapéutica
con la especialidad de referencia mediante los correspondientes estudios de
bioequivalencia
La bioequivalencia asegura que las formulaciones del mismo principio activo son
terapéuticamente equivalentes, producen los mismos efectos biológicos y por lo
tanto son intercambiables.
La biodisponibilidad es la velocidad y la magnitud con la que un principio activo es
absorbido desde un preparado medicamentoso y está disponible en su lugar de
acción. Se calcula midiendo la evolución temporal de sus niveles plasmáticos.
Dos formulaciones serán bioequivalentes cuando presenten una biodisponibilidad
comparable en condiciones experimentales apropiadas: diferencia en velocidad y
magnitud de absorción inferior al 20 %
Conceptos básicos sobre los medicamentos genéricos
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Principio activo: toda materia, cualquiera que sea su origen (humano,
animal, vegetal, químico o de otro tipo), a la que se atribuye una actividad
apropiada para constituir un medicamento.
Nombre del medicamento: identifica al medicamento y consta de la
denominación del medicamento, dosis y forma farmacéutica, y cuando
proceda, la mención de los destinatarios: lactantes, niños o adultos.
Denominación común: la Denominación Oficial Española (DOE) atribuida
a cada principio activo por la Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios, o en su defecto, la Denominación Común
Internacional (DCI) recomendada por la Organización Mundial de la Salud
o, en su defecto, la denominación común usual
Otros conceptos de interés
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Un medicamento original o innovador es un medicamento con un principio
activo nuevo, que ha sido investigado por un laboratorio farmacéutico, que por
ello poseerá la patente de dicho fármaco durante un período de tiempo
determinado.
Los laboratorios propietarios de los principios activos pueden autorizar a otros
fabricantes a comercializar con distinto nombre comercial su principio activo en el
período de vigencia de la patente. Estos medicamentos son «licencia» del
laboratorio investigador.
Cuando la patente finaliza para un laboratorio investigador, otros laboratorios
pueden fabricar medicamentos utilizando su principio activo.
Los genéricos, por tanto, se elaboran con principios activos conocidos. Además
deben ser autorizados por la Administración Sanitaria tras una evaluación técnica
y administrativa que garantiza su calidad, seguridad y eficacia, como cualquier
otro fármaco
Otros conceptos de interés
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• Por el incremento incesante de la factura sanitaria, ha surgido la necesidad
de mejorar la eficiencia en la prescripción farmacéutica. Una de las medidas
para contención del gasto sanitario se encuentra la potenciación del uso de
medicamentos genéricos.
• Se prevé que su uso permitirá un ahorro para el Sistema Nacional de
Salud (SNS) de unos 2.400 millones de euros anuales y de 167 millones
en la aportación de los ciudadanos.
• El precio de referencia es el precio que debe tener un fármaco para poder
ser financiado por el SNS para un determinado conjunto homogéneo de
medicamentos. Se calcula mediante la media aritmética de los tres
costes/tratamientos/día menores de las presentaciones de medicamentos,
para cada vía de administración según la dosis diaria definida.
• Ahora el más económico
Necesidad de la utilización de los fármacos genéricos
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
1. Gravedad, duración y secuelas de las distintas patologías para los
que resulten indicados.
2. Necesidades específicas de ciertos colectivos.
3. Valor terapéutico y social del medicamento y su beneficio clínico
incremental teniendo en cuenta su relación coste-efectividad.
4. Racionalización del gasto público destinado a prestación
farmacéutica e impacto presupuestario en el SNS.
5. Existencia de medicamentos u otras alternativas terapéuticas para
las mismas afecciones a menor precio o inferior coste de tratamiento.
6. Grado de innovación del medicamento
Criterios para mejorar la financiación selectiva y no indiscriminada de medicamentos:
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Se trabaja en la adecuación del contenido de los envases de los
medicamentos a la duración real de los tratamientos de acuerdo con la
práctica clínica.
Para garantizar un mejor uso de los medicamentos, los farmacéuticos
deberán velar por el cumplimiento de las pautas terapéuticas
establecidas por los médicos y deberán cooperar en el seguimiento de
los tratamientos. Una vez dispensado el medicamento, los
farmacéuticos podrán facilitar sistemas personalizados de dosificación
a los pacientes que lo soliciten a fin de mejorar el cumplimiento de los
tratamientos
Criterios para mejorar la financiación selectiva y no indiscriminada de medicamentos:
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Ventajas de prescripción por principio activo:
El medicamento se identifica más fácilmente, con lo que se evitan
contraindicaciones, interacciones o duplicidades.
Inconvenientes: la variación del aspecto de los envases y de las presentaciones
farmacéuticas origina confusiones al paciente, en ocasiones muy graves.
La isoapariencia alude a la situación deseable para solventar este problema: «Las
cajas que contengan un mismo principio activo deben tener el mismo aspecto».
Manifiesto por la isoapariencia: la Sociedad Española de Medicina Familiar y
Comunitaria (semFYC), la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y
Atención Primaria (FAECAP) y la Sociedad Española de Calidad Asistencial
(SECA) redactaron el documento «Si son iguales, que parezcan iguales », para
lograr la concienciación de la Administración en este serio problema
La prescripción de genéricos y la seguridad del paciente
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Planteamiento e historia previa de la paciente:
• María es una paciente de 85 años viuda que vive con su hija.
• Padece osteoporosis posmenopáusica y ha sufrido dos fracturas vertebrales.
Toma calcio 1.000 mg y vitamina D 800 UI desde hace más de 25 años. Hace
3 años se le pautó risedronato, pero no lo toleró por intensa acidez y náuseas.
Hace 3 meses también suspendió el ranelato de estroncio por aumento de
creatinina a 1,8. Tras su suspensión, la creatinina se normalizó.
• Padece poliartrosis de predominio en rodillas.
Toma paracetamol 650 mg 2 o 3 veces al día.
• También padece condrocalcinosis diagnosticada hace 8 años en tratamiento
con colchicina 0-0-1.
(TG), sin datos del colesterol HDL (cHDL)
SITUACIÓN CLÍNICA:
POLIMEDICACIÓN E
INTOLERANCIA A FÁRMACOS
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• Es hipertensa desde los 50 años. Es tratada con termisartán 80 mg 1-0-0
desde hace 6 años, con lo que presenta unos controles adecuados.
• Lleva una prótesis mitral mecánica normofuncionante desde hace 9 años
y toma acenocumarol 4 mg según controles de INR.
• Fue diagnosticada de polimialgia reumática hace 7 años.
En tratamiento con deflazaclort 3 mg cada 24 horas. Se intentó suspender
dicho fármaco, pero experimentó un empeoramiento clínico y ascenso de la
VSG.
Toma lansoprazol 30 mg como gastroprotector
Cuestiones para trabajar¿Es María una paciente polimedicada?
En su caso, ¿son necesarios todos los fármacos que toma?
¿Considera adecuados todos los fármacos que toma la paciente? Analizar
si cada fármaco es adecuado para su patología
Planteamiento e historia previa de la paciente (continuación)
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Hemos visto que se trata de una paciente anciana
polimedicada y parece que, en principio, los fármacos que
toma son adecuados, pues hemos asumido la necesidad de
tratar su polimialgia reumática con corticoides a bajas dosis, y
realizamos controles periódicos de INR.
Motivo de consulta
La paciente consulta hoy, acompañada por su hija, por dolor
de rodilla que le impide deambular con normalidad. Lleva así 3
días. Su hija le ha tomado la temperatura y cuenta que tenía
37 oC. En la exploración encontramos la rodilla derecha
tumefacta y parece que existe un dudoso choque rotuliano.
Siguiendo con la paciente
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
En este punto:
• Al hilo de esta situación clínica y respecto a la seguridad de
la paciente…
• ¿Cuál sería su actitud con esta paciente?
• ¿Qué no haría en este caso?
• ¿En qué situación de seguridad está la paciente?
• ¿Podría tratarse de un efecto adverso del acenocumarol?
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• La paciente es derivada y valorada por el reumatólogo, que extrae 5 cc de
sangre.
• Se le realiza INR, que es de 4. Se le indica que no tome Sintrom® esa tarde.
• Se le prescribe ibuprofeno 600 cada 8 horas y omeprazol 20 1-0-0.
• La hija compra los medicamentos en la farmacia y vuelve al día siguiente
para solicitar las recetas y llevarlas a la farmacia.
Resolución del casoLa paciente mejoró en unos días.
Se le repitió el INR al día siguiente, y dio 3,2. Se dejó con la dosis previa y se
la citó en una semana para control de acenocumarol y revisión de la rodilla
El proceso de atención
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Momento para un posible ejercicio práctico individual y en
grupo (a decidir por el ponente y/o por el grupo)
Después de la exposición de la situación clínica y de resaltar al
grupo sus principales variables, se recuerda de nuevo la
metodología de trabajo, señalando la importancia de la
participación de los asistentes para su resolución.
Recordando que existen unos minutos para el trabajo individual
(recogido por escrito), un trabajo en grupo de debate y puesta en
común, que finaliza con la elaboración con las conclusiones a
modo de resumen.
Mediante el método de «tormenta de ideas» se solicita al grupo
que se aporten todas las propuestas posibles y se anoten para
hacer un análisis posterior
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• ¿En qué consiste la polimedicación?
• ¿Cuál es su magnitud?
• ¿Qué importancia tiene?
• ¿Cuáles son los factores que predisponen a la polimedicación?
• ¿Cuál es la relación de la patología crónica y la polimedicación?
• ¿Cuáles son sus consecuencias respecto a la seguridad del
paciente?
• ¿Cómo realizar una prescripción adecuada?
• ¿Cómo elegir de forma adecuada un medicamento?
• ¿Cómo hacer un uso seguro de la medicación?
• ¿Cómo pueden participar los pacientes para mejorar la seguridad de
la medicación?
• ¿Cuáles son los errores de medicación más frecuentes en AP?
Cuestiones para trabajar
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• La polimedicación (PM) o polifarmacia consiste en el consumo de un
número variable de fármacos (normalmente un número proporcionalmente
elevado), durante un período de tiempo también variable, según la fuente
consultada, por un paciente que padece múltiples problemas de salud.
• El límite en 5 fármacos es el criterio más respaldado.
• Con respecto al tiempo de duración del tratamiento, también hay
discrepancias, pero la opinión más aceptada considera un tiempo mínimo de
tres meses para hablar de polimedicación
La PM también se entiende desde un punto de vista cualitativo y distingue
tres tipos:
• Adecuada (fármacos con indicación clínica)
• Inadecuada
• Seudopolimedicación (el paciente tiene registrados en la historia clínica
más medicamentos de los que realmente toma)
Polimedicación. Definición. Magnitud
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• La PM es cada vez más prevalente dado el aumento de la
esperanza de vida en los países desarrollados.
• La media de consumo de fármacos en los ancianos se
sitúa entre 4,5 y 8 fármacos.
Rollason et al observaron en su estudio que hasta un 20 %
de la población mayor de 70 años tomaba 5 o más
fármacos y que cada 10 años de vida se incrementa el
número de fármacos consumidos en 0,4.
• En los pacientes ambulatorios son inadecuados
aproximadamente un 25 % de los fármacos
Polimedicación. Magnitud. Importancia.
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• Edad
• El mayor contacto con los servicios sanitarios en los
últimos tres meses, ingresos hospitalarios previos, tres o
más enfermedades crónicas, depresión, ser mayor de 74
años, ser dependiente físico o tener una baja
autopercepción del nivel de salud.
• Las enfermedades que más se asocian a polifarmacia son
las cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión arterial y
los síntomas digestivos.
• Vivir solo, nivel educativo y socioeconómico bajo, o vivir
en medio rural
Factores asociados a PM
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Una historia de salud integrada (interniveles y en todo el
territorio nacional)
• Prescripción segura y adecuada con sistemas
tecnológicos que adviertan de interacciones,
duplicidades, alergias, alertas de fármacos, etc.
• Conexión desde la historia del paciente a guías de
práctica clínica basada en la evidencia.
• Evaluar las propuestas puestas en marcha
Los retos para evitar los Errores en el uso de la
medicación en Atención Primaria
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• El uso de los medicamentos forma un sistema complejo que incluye los
procesos de selección, prescripción, dispensación, administración y
seguimiento. Esta complejidad conlleva un mayor riesgo de que se
produzcan errores.
• Tenemos que asegurar que los tratamientos y cuidados que reciben los
pacientes no les supongan ningún daño, lesión o complicación más allá
de las derivadas de la evolución natural de la propia enfermedad, y de
las necesarias y justificadas para el adecuado manejo diagnóstico,
terapéutico o paliativo del proceso de la enfermedad.
• Las decisiones que se toman diariamente en la consulta respecto a la
prescripción tienen repercusión tanto en la salud de los pacientes como
en la asistencia sanitaria y el consumo de recursos del sistema
La prescripción y la seguridad del paciente
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• La prescripción de distintos fármacos a un mismo paciente por distintos
profesionales, sin tener en cuenta los fármacos consumidos
previamente, puede dar lugar a duplicidades e interacciones al prescribir
un nuevo medicamento. Este problema es más frecuente cuando los
pacientes son atendidos en los servicios de Urgencias y posteriormente
consiguen la medicación en farmacias de guardia.
• La conciliación terapéutica es el proceso formal que consiste en
valorar de forma conjunta, completa y exacta toda la medicación que
tomaba previamente con las nuevas prescripciones tras un nuevo
proceso asistencial.
Si se encuentran discrepancias, duplicidades o interacciones entre el
tratamiento crónico previo y el hospitalario, se debe comentar y modificar
con los profesionales implicados. Toda discrepancia no justificada por el
médico se considera un error de conciliación
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
La prescripción y la seguridad del paciente
• En 2005 la OMS calculó que 35 millones de personas
murieron a causa de una enfermedad crónica, de las cuales la
mitad eran mujeres menores de 70 años.
• Muchas de estas enfermedades están relacionadas con los
estilos de vida y con el envejecimiento de la población.
• El aumento del número de intervenciones preventivas con
objetivos cada vez más estrictos da lugar a que cada vez más
pacientes utilicen fármacos para prevenir o tratar problemas
de salud de forma continuada.
• El seguimiento simultáneo del mismo paciente por varios
especialistas ocasiona a veces duplicidades e interacciones
Patologías crónicas y polimedicación
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• Los ancianos son una población especialmente vulnerable,
con mayor morbilidad, utilización de múltiples fármacos y
condiciones fisiopatológicas que favorecen la aparición de
reacciones adversas e interacciones medicamentosas,
olvidos y confusiones.
• La polimedicación se asocia a un mayor número de
hospitalizaciones, visitas de enfermería a domicilio,
fracturas, problemas de movilidad, malnutrición y muerte.
• A la polimedicación se añade la alta prevalencia del
incumplimiento terapéutico, que oscila entre el 30 y el 50 %
Patologías crónicas y polimedicación
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• Por un lado aparecen efectos adversos: su incidencia tiene una relación
exponencial con el número de fármacos consumidos. Un 10-20 % de los
motivos de consultas a los servicios de Urgencia hospitalarios y de los
ingresos son por EAM.
• Cuanto mayor es el número de medicamentos prescrito, mayor es la
probabilidad de que haya alguna interacción. Se ha estimado que la
interacción siempre se producirá si un paciente lleva prescritos 8 o más
fármacos.
• Incumplimiento terapéutico y disminución de la adherencia al
tratamiento. A mayor número de fármacos, mayor es el incumplimiento.
• Exceso de gasto farmacéutico tanto por la financiación de los
medicamentos inadecuados como por los tratamientos de los
consecuentes daños
Consecuencias de la polimedicación
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
Para el seguimiento farmaco-terapéutico existen experiencias en el ámbito
internacional y nacional que avalan la efectividad de programas de revisión
de medicamentos.
Algunas de las herramientas recomendadas son:
- Cuestionario de Hamdy, que permite valorar la simplificación del plan
terapéutico.
- Test de Morisky-Green-Levine, que permite valorar el grado de
conocimiento que tiene el paciente sobre su medicación.
- Cuestionario de valoración global sobre el conjunto de tratamientos,
que permite valorar si el paciente requiere herramientas que le ayuden a
mejorar el cumplimiento terapéutico, como: tarjetas calendario, hoja de
información sobre el tratamiento y sistemas personalizados de dosificación.
- Criterios de Beers y STOPP/START, facilitan la valoración de la
idoneidad de los tratamientos indicados en los pacientes ancianos
Consecuencias de la polimedicación
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• Etapas:
1. Diagnóstico con mayor probabilidad
2. Marcar objetivo terapéutico
3. Listado de los medicamentos posibles
4. Selección del grupo terapéutico
5. Selección del principio activo
• Criterios para la selección:
Criterios primarios: EFICACIA Y SEGURIDAD
Criterios secundarios: ADECUACIÓN Y COSTE
Adecuación de la prescripción
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• La prescripción adecuada es un proceso de elección de un
fármaco en el que, mediante una correcta indicación,
prescripción, dispensación, administración y seguimiento, se
consiguen unos resultados en salud apropiados a las
condiciones y circunstancias del propio paciente y del conjunto
de la comunidad.
• La prescripción razonada sería la acción de prescribir o
sugerir el medicamento apropiado para el paciente que lo
necesite, a la dosis y duración adecuadas, a un coste
razonable, con la información precisa para el paciente y con
planificación del seguimiento.
Uso seguro de la medicación
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria
• Considerar el contexto biopsicosocial del paciente.
• Pactar con él un objetivo terapéutico alcanzable.
• Elegir el fármaco con criterios personalizados, facilitando
también información, instrucciones, advertencias,
seguimiento supervisado y fecha de finalización o revisión
del mismo.
• Los pacientes mayores o con patologías crónicas y
polimedicados tienen más riesgo para desarrollar un evento
adverso ligado a la medicación
Implicación del paciente en su seguridad
Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria