UNINTERSemiología del DOLOR

Cátedra de Semiología Quirúrgica

NADIE SE ESCAPA

¿Qué es el dolor?

Es una sensación altamente

desagradable y muy personal que no puede compartirse con otros, causada por estímulos

de naturaleza perjudicial

Es una experiencia subjetiva, emocional y

sensorial desagradable asociada

con daño tisular presente o potencial

Estimulación nociva del daño tisular

amenazado o actual.

Actúa como un mecanismo protector

que advierte Lesión de tejidos o que están por sufrir una lesión

Dolor abdominal:

CAUSAS:

Dolor: “Sensación molesta y aflictiva de alguna parte del cuerpo”.

Inflamación química o bacteriana.Tracción de los mesos.Distensión de cápsulas o visceras huecas.Dificultad al tránsito en las visceras huecas.Rupturas traumáticas.Compresión de las vias dolorosas.

Semiología Médica Pedro Cossio año 2004

Tipos de dolor

• Según la evolución– Dolor Agudo– Dolor Crónico

• Según el origen– Dolor Somático– Dolor Visceral

• Según el mecanismo de producción– Dolor Nociceptivo– Dolor Neuropático

Clasificación del dolor según el curso evolutivo

• Es la consecuencia inmediata de la activación de los sistemas nociceptivos por una noxa.

• Tiene función de protección biológica (alarma a nivel del tejido lesionado).

• Los síntomas psicológicos son escasos y limitados a una ansiedad leve.

• Es un dolor de naturaleza nociceptiva y aparece por la estimulación química, mecánica o térmica de nociceptores específicos.

• No posee una función protectora

• Más que un síntoma se considera como una enfermedad.

• Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo prolongado después de una lesión, e incluso, en ausencia de ella.

• Suele ser refractario a los tratamientos y se asocia a importantes síntomas psicológicos.

DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO

Clasificación del dolor según las estructuras donde se origina

• Procede de la estimulación dolorosa de:

– Piel– Músculos– Tejido conjuntivo– Huesos– Articulaciones– Meninges– Serosas parietales

(pleura, peritoneo)

• Ejemplos:– Ataque de podagra

(gota)– Herida en una pierna– Peritonitis aguda

• Procede de la estimulación de nociceptores localizados en

– Algunas vísceras huecas y conductos (vías biliares,…)

– Cápsulas de vísceras– Vasos sanguíneos

• Los estímulos suelen ser distensión de la pared o de las cápsulas, espasmos violentos, inflamación, isquemia e irritación mecánica de la pared vascular

• Ejemplos:– Cólico biliar– Angina de pecho

Dolor SOMÁTICO Dolor VISCERAL

Diferencias entre dolor Visceral y Parietal

VISCERAL SOMATICO

Conducción : Fibras C Conducción : Fibras A

Lenta Rápida

Mal localizado Bien localizado

Acompañando de disturbios autonómicos

No disturbios autonómicos

Receptores activados por el estímulo están

en una víscera

Receptores están en la piel, músculos o articulaciones

Clasificación del dolor según el mecanismo de producción

• Es la consecuencia de una lesión somática o visceral.

• Es llamado también dolor normal o fisiológico

• Es el resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico.

• Es llamado también dolor anormal o patológico

• Una de sus características es la presencia de alodinia– Es la aparición de

dolor frente a estímulos que habitualmente no son dolorosos.

D. NOCICEPTIVO D. NEUROPÁTICO

Semiología del Dolor

A

•Antigüedad

L

•Localización

I

•Irradiación

C

•Carácter

I

•Intensidad

A

•Atenuación o Agravación

Dolor Agudo

Dolor Crónico

Incidencia Común Raro

Duración Menos de 6 meses

Más de 6 meses

Causa Conocida, tratable

Incierta

Finalidad Biológica

Útil, protector Inútil, destructivo

Mecanismo generador

Unifactorial Plurifactorial

Antigüedad

Dolor Agudo

Dolor Crónico

Estado emocional

Ansiedad Depresión

Conducta Reactiva Aprehensión

Objetivo terapéutico

Curación Readaptación

Tratamiento

Lógico, efectivo

Empírico, Variable

Resultados Buenos Muy variables

Cronología de Dolores abdominales

LOCALIZACIÓN

*Debemos precisar bien la topografía del dolor para poder definir cual es la estructura involucrada así como su progresión anatómica desde que comenzó.

*Se le pide al paciente que señale con el dedo los puntos donde percibe el dolor en su cuerpo o en un esquema corporal dibujado.

• Es muy importante conocer sus irradiaciones que muchas veces son características de un dolor (irradiación a hombro de un dolor subfrénico, a miembro superior izquierdo de un dolor anginoso)

• Otras veces puede ser causa de errores diagnósticos por interpretar como origen del dolor, el lugar donde el dolor se irradia (pacientes que se tratan por una gonalgia y en realidad lo que tienen es una patología a nivel coxofemoral)

IRRADIACION DEL DOLOR

CARÁCTER O CALIDAD DEL DOLOR

*Cólico: p.ej..: intestino, Vesícula biliar, útero

*Urente: ej... dolor del herpes zóster

* Dolor de carácter sordo Ej.: Dolor lumbar

*Constrictivo:ej.:D de origen coronario, angina de pecho)

*Pulsátil: ej. inflamación de un dedo después de un golpe).

*Neuralgia: ej..: neuralgia del trigémino).

* Pungitivo o de tipo punzante (ej. “puntada de costado” en cuadros de irritación pleural, que aumenta en la inspiración).

*Fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la tabes dorsal).

*Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias).

*Continuo: el que se mantiene sin interrupción. Por ejemplo: dolor de pancreatitis aguda.

*Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas:

-Limitar los movimientos

-Afectar la actividad diaria

-Afectar el estado anímico

- Inhibe el sueño, etc.

- El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar.

INTENSIDAD

Atenuación o Agravación

cáncer

DURACIÓN

Se refiere al tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y el momento del examen.

*Si el dolor es continuo, la duración se determina con facilidad.

*Si el dolor es cíclico o periódico

-Se establece la duración de cada crisis

-Se establece el tiempo transcurrido desde el primer episodio.

EVOLUCIÓN DEL DOLOR

*Puede aparecer en forma brusca (ej. cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual (ej. cólico renal). La forma como termina el dolor también es importante.

*La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.

RITMO

*Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (ej.. en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos).

PERÍODO

*Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo después (ej. el mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y después de unos meses o años, reaparece).

La periodicidad significa que el dolor se presenta por temporadas o crisis cuya duración oscila entre una y cuatro semanas, durante las cuales el enfermo sufre cotidianamente. Luego, con tratamiento o sin él, el dolor desaparece como había comenzado y remite por espacio de semanas, meses y aun años enteros. El dolor es ritmado, o sea, regido por los períodos digestivos.Comienza de noche o en las primeras horas del día y, excepto el caso de úlceras complicadas, calma con la ingestión de alimentos o soluciones alcalinas. A menudo un vaso de leche da cuenta del dolor en pocos minutos. Reaparece al promediar la mañana o antes de la comida del mediodía, por lo cual se ha designado este síntoma con el nombre de hambre dolorosa (hunger pain), no del todo adecuado a la realidad. El ciclo se repite por la tarde, con un lapso muy variable, de entre una y cuatro horas. La crisis nocturna es frecuente, pero no constante. El registro preciso del dolor horario, su ritmo, la relación exacta con las comidas, etc., permiten redactar el "día gástrico" en la historia clínica.

• Discontinuos Ritmado periodico: Ulcera gastroduodenal sindrome biliar No periodico: Gastritis crónica, hernias Hiatales

Discontinuo No Ritmado; Apendisitis crónica, S coronarioContinuo: Antecedente de Ritmo y periodicidad: Ulcera

cancerinizada S. biliar ContinuoContinuo Sin A.R.P: cáncer vesicular. C de pancreas.

Pancreatitis C.

JUSTIFICACIÓN

• El dolor acompaña la humanidad• Sirve como mecanismo de defensa• Puede ser devastador cuando está

presente por largo tiempo• Es un síntoma que puede estar presente

en mas del 80 % de Las enfermedades del ser humano

• Según una estudios epidemiológicos recientes:

“La evaluación clínica del paciente con dolor puede ser la única herramienta disponible para tomar una decisión de tratamiento “

Dolor abdominal

Somático Visceral

Paroxístico

Torácico Nervioso Parietal

Crónico

Dolor Somático o Peritoneal:

Estimulación del peritoneo parietal.Información transmitida fibras nerviosas D7 a L1.

Causas:

Inflamación:

• Química • Bacteriana.

Estimulación de piel, músculos y tejidos blandos.

Dolor Visceral Paroxístico:

Origen Nervioso:

Dado por estimulación del peritoneo visceral. Vía de trasmisión:

Nervios Frénicos.Esplácnicos.Intercostales.

Causado por crisis tabéticas.

Ubicación; Epigástrico.Concomitantes: Vómitos, arreflexia, incordinación motora.

Dolor Visceral Paroxístico:

Origen Torácico:Referido por estimulación del nervio frénico de la cápsulas de Glisson y esplénica y visceras toracicas.

Epigástrica.

• Infarto al miocardio.

Hipocondrios.

• Neumonía.• Pericarditis

.

Dolor Visceral Paroxístico:

Origen Parietal:Por estimulación del peritoneo visceral.

Puede ser:Ulcerante. Causas:

Herpes zoster.Hernia línea blanca.Se acompaña de dolor superficial.

Cólico: Calmado con calorAcompañado de posiciones de plegamiento

Dolor Visceral Paroxístico:

Origen Parietal:

Cólicos:Intestinal:• Causas: Psicógena.• Alergia alimentaria.• Purgantes.• Espasmos

persistentes. (Ileo)• Inflamatorios.

Renal:• Violento• Lumbar,

Paraumbilical, vesical, escrotal.

• Causa obstructiva.• Puño percusión

dolorosa.• Hematuria.• Disuria.

Dolor Visceral Paroxístico:

Origen Parietal (Cólicos):

CólicosVesical:• Suprapúbico,

escrotal y perineal.

• Con deseos de orinar.

• Se da por litiasis.

Uterino:• Es suprapúbico

y sacro.• Por

menstruación y parto.

• Sólo en mujeres con útero infantil o retroflexo.

Seminal:• Es escrotal y

perineal.• Se presenta

durante la eyaculación.

• Duración, 1 – 30 minutos.

Dolor Visceral Crónico:

•Causas: (Estasis hepática)•Insufic

iencia cardiaca congestiva.

•Ictericia obstructiva.

Hepatalgia:•Principa

lmente Inguinal.

•Dolor poco intenso.

•Agravado con los esfuerzos físicos.

Hernias

•Uni o bilateral.

•Se da por compresión de raíces nerviosas.

•Causas: congénita, neoplásica, traumática, inflamtoria o degenerativa.

Dolor Lumbar

DOLORES LOCALIZADOS EN EPIGASTRIO:

ETIOLOGIAS:CA GÁSTRICO

CA DE PÁNCREAS

GASTRITIS

ÚLCERA PEPTICA

PANCREATITIS AGUDA

DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:

Cáncer Gástrico

Crecimiento tumoral maligno de las células del estómago

A

•Súbito, brusco.

L

•Epigastrio

I

•Tórax anterior.

•Hipocondrio derecho.

C

•Carácter: Sordo

•Concomitantes: Hematemesis, perdida del apetito, perdida de peso.

I

•Leve a severa.

A

•Agravantes: Comidas copiosas, alto contenido graso.

DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:

Gastritis

Se le denomina a la inflamación de la mucosa gástrica.

A

•Brusca.

L

•Epigastrio

I

•Hipocondrio izquierdo.

C

•Carácter: Urente.

•Concomitantes: Náuseas.

I

•Leve a severa.

A

•Agravantes: Comidas copiosas, alto contenido graso, consumo de leche, cítricos y alcohol.

DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:

Úlcera péptica

Defecto de la mucosa gástrica, hasta la muscular de la mucosa, principalmente por H. Pilori.

A

•Brusca.

L

•Epigastrio

I

•Cuadrante superior izquierdo.

C

•Carácter: Urente.

•Concomitantes: Pirosis, gases, llenura post-pandrial, sangre oculta en heces, insomnio.

I

•Leve a severa.

A

•Agravantes: Comidas copiosas, alto contenido graso, consumo de leche, cítricos y alcohol.

DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:

Dolor Pancreas

Ya sea por pancreatitis o Cancer de pancreas.

A

•Traumatica, pacientes

•Con colelitiasis o U. Peptica.

L

•Epigastrio

I

•“En barra”, hacia los hipocondrios y espalda.

C

•Carácter: Punzante

•Concomitantes: Sudoración, nauseas, taquicardia, vomitos,

I

•Moderada.

A

•Atenuantes Ayuno, anticolinergicos.

•Agravantes: Consumo de grasas.

DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:

ETIOLOGIAS:COLECISTITIS

AGUDA

COLICO BILIAR O HEPATICO

COLANGITIS

ABSCESO SUBFENICO

DOLOR DE LA PARED TORACICA

DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:

COLECISTITIS AGUDA

Inflamación de la pared de la vesícula biliar.

A

•Súbito, brusco.

L

•CSD y epigastrio

I

•Escapula derecha

•Hombro derecho.

C

•Carácter: Cólico. Concomitantes: anorexia, náusea, vómito y fiebre, ictericia.

I

•Moderada a fuerte. Horario regular.

A

•Agravantes: sacudidas, respiración profunda.

•Atenuantes: uso antiespasmódicos, vomitar.

DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:

COLICO BILIAR O HEPATICO

Obstrucción súbita del conducto cístico o colédoco.

A

•Repentina .

L•C

SD

I

•Borde inferior de la escápula

•Hombro derecho.

C

•Carácter: Cólico. Concomitantes: anorexia, náusea, vómito y fiebre, ictericia.

I

•Moderada a fuerte. Horario regular.

A

•Agravantes: tras comida copiosa y de alto contenido graso.

•Atenuantes: uso antiespasmódicos, vomitar.

DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:

COLANGITIS

Inflamación del conducto biliar común.

A

•Repentina .

L •HD

I

•Región subescapular

C

•Carácter: Cólico. Triada de Charcot: fiebre, ictericia, y dolor abdominal en el CSD.

I

•Moderada a fuerte. Horario regular.

A

•Agravantes: tras comida copiosa y de alto contenido graso.

•Atenuantes: uso antiespasmódicos, vomitar.

DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:

ABSCESO SUBFRENICO

DOLOR DE LA PARED TORACICA

Absceso que se desarrolla cerca o bajo el diafragma, generalmente como consecuencia de una peritonitis o de otra infección local.

Se define como dolor torácico cualquier molestia o sensación anómala presente en la región del tórax situada por encima del diafragma.

DOLORES LOCALIZADOS EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO:

ETIOLOGIAS:

RUPTURA ESPLENICA

TORSION ESPLENICA

INFARTO ESPLENICO

DOLORES LOCALIZADOS EN EL HIPOCONDRIO DERECHO:

ALICIA

ROTURA ESPLENICA

TORSION ESPLENICA

INFARTO ESPLENICO

Súbita Insidioso Súbita

HI HI HI

Escapular izquierdo y hombro izquierdo

Sin irradiación Flanco izquierdo, espalda

Lancinante Obnulación, taquicardia, hipotensión shock.

Retorcijón Fiebre, náuseas, vómitos, anorexia, hematemesis.

Punzante / recurrenteFiebre náuseas y vómitos.

Fuerte intensidad Fuerte intensidad Fuerte intensidad

Atenúa: presión y posición reclinadaAgrava: tos, resp. Profunda.

Atenúa: presiónAgrava: cambios de posición, distensión órganos adyacentes.

Atenúa: antiinflamatorios.Agrava: cambios de posición de órganos intraabdominal.

DOLORES LOCALIZADOS EN FOSAS ILIACAS:

ETIOLOGIAS:

APENDICITISANEXITISSALPINGITISRUPTURA DE QUISTE O FOLICULO OVARICOEMBARAZO ECTOPICO ROTODIVERTICULITIS DE COLONCOLITISPSOITIS.

DOLORES LOCALIZADOS EN FOSAS ILIACAS:

APENDICITIS AGUDA

A

•Rápido y gradual

L

•R. periumbilical, posteriormente se localiza en fosa iliaca derecha. Signo Mac-Burney y Blumberg pos.

I•F

ID.

C

•Carácter: punzante. Concomitantes: no complicada: leucocitosis, tacto rectal doloroso. Complicada: peritonitis.

I

•Fuerte.

A

•Atenúa: flexión caderas, muslo derecho flexionado.

•Agrava: caminar, toser, mov. Súbitos.

“Inflamación del apéndice”

• Causas: Obstrucción del orificio interior generalmente por el impacto de fecalitos.

• Tratamiento: Extirpación quirúrgica.

DOLORES LOCALIZADOS EN FOSAS ILIACAS:

Repentina (bacterias)

Repentina (microorganismos)

Hipogastrio o FI Hipogastrio bajo o FI

Fosas ilíacas y lumbares

Fosas iliacas y flancos

SordoFiebre, escalofríos,

secreciones vaginales

SordoFiebre alta, leucorrea, sangrado anormal.

De leve a intensa De leve a intensa

- Al palpar la pelvis - Al examen con especulo y mov. de cuello uterino

ANEXITIS SALPINGITIS

“Inflamación de los anexos del

útero”

“Inflamación de las trompas de

falopio”ALICIA

DOLORES LOCALIZADOS EN FOSAS ILIACAS:

ROTURA DE QUISTE OVÁRICO

ROTURA DE EMBARAZO ECTÓPICO

Brusca Brusca

Hipogastrio Hipogastrio

Fosas ilíacas y lumbares unilateral

Epigastrio y hombro del lado afectado

Pulsátil Invalidante

Fuerte Fuerte

- Al palpar el vientre y en decúbito lateral afectado

- Con Mov. cuello uterino, presión local y palpación bimanual

Nauseas, vómito, constipación

Hemorragia intraperitoneal,

hipotensión, taquicardia, palidez

ALICIA

DOLORES LOCALIZADOS EN FOSAS ILIACAS:

DIVERTICULITIS DE COLON

PSOITIS COLITIS

Súbito Súbito Súbito

FI FI FI

Sin irradiación RL, inguinal, y muslo del lado afectado.

Hipogastrio, flancos.

CólicoFiebre, náuseas,

vómitos, estreñimiento, diarrea.

Urente Entumecimiento

lumbar.

CólicoDistensión

abdominal, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea.

Leve a moderada Leve a intensa Leve a intensa

Atenúa: dieta líquida y antibióticos.

Atenúa: antiinflamatorios. Agravia: Mov. Del MI afectado.

Atenúa: dieta líquida.

ALICIA

Signo de Rebote (Blumberg): (+) ; McBurney: (+)

Defensa Muscular: (+)Signo de Rosving: (+)

Signo del Psoas: (+)Signo de Klein:

(+)

APENDICITIS

Embarazo Ectópico Roto

Defensa Muscular: (+)

Signo de Cullen: (+)

Colitis

Ruidos Hidroaéreos Psoitis

Signo del Psoas: (+)

Diverticulitis de Colon

Signo de Rebote (Blumberg): (+)

DOLORES LOCALIZADOS EN HIPOGASTRIO:

ETIOLOGIAS:

CISTITIS

DISMENORREA

RUPTURA DE VEJIGA

CISTITIS DISMENORREA

RUPTURA DE VEJIGA

Insidiosa Progresiva Brusca

H HB H

------------ ------------ R. pectoral e ingle

ModeradoDisuria, nicturia, orinas turbias.

De leve a intenso (depende de cada

mujer)Náuseas, vómitos,

cefalea

FuerteTaquicardia,

palidez, distensión abdominal.

Urente Opresivo Invalidante

- Posición de pie , DD, ingesta abundante de líquidos.

- Al orinar, en posición sentado, con presión local

- Analgésicos, aplicando calor sobre abdomen, masajes

- Mov. bruscos , ejercicio intenso, levantar peso, caminar descalzo

- Antes y después de orinar, en posición sentado

DOLORES LOCALIZADOS EN HIPOGASTRIO:

ALICIA

DOLORES LOCALIZADOS ABDOMINALES DIFUSOS:

AdenitisPeritonitisObstrucción intestinalAngina abdominalInfarto intestinal

ETIOLOGIAS:

DOLORES ABDOMINALES DIFUSOS:

ADENITIS MESENTERICA• Insidiosa• G. Mesentéricos RP o FID• Todas las R. abdominales.• Cólico, fiebre náuseas, vómitos, anorexia,

obstrucción de las vías respiratorias.• Moderada• Alivio con drogas antipiréticas.

PERITONITIS• Brusca • Generalizado o localizado• Irritante, fiebre, anorexia, náuseas, vómitos,

escalofríos, hipotensión.• Fuerte • Atenúa tras la eliminación del foco séptico

(cirugía)• Agrava: Mov. Intestinales.

ANGINA ABDOMINAL• Difuso periumbilical, postprandial (10-

15min.)• Irradia a todas las R. abdominales.• Cólico, náuseas, vómitos, anorexia,

pérdida de peso, diarrea.• Moderado a intenso.• Atenúa reducción de la ingesta. • Agrava: comidas

OBSTRUCCION INTESTINAL• INICIO: Dolor cólico, con retención de

gases y materias fecales. Vómitos precoces (íleo alto).

• TARDIO: oclusivo desaparece el dolor, aparece vómitos fecaloideos tardíos.

DOLORES ABDOMINALES DIFUSOS:

DOLORES ABDOMINALES DIFUSOS:

INFARTO INTESTINAL• Súbito• Periumbilical• Desgarrante• Vómitos, diarrea, melenas, estreñimiento,

arritmia, ateromatosis aórtica, AC metabólica frecuente.

• Muy intenso• Atenúa: cirugía.