Paciente con déficit hormonal

múltiple: Manejo ClínicoAntonio J Martínez Ortega

María Natividad García Hernández

Caso clínico

• Mujer de 66 años que ingresa en MI por cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva

• ANTECEDENTES DE INTERÉS:▫ Cardiopatia en FA cronica conocida desde hace años,

valvulopatia mitroaortica. No DM ni HTA. Sigue revisiones periodicas en Cardilogia. Disnea a moderados esfuerzos.

▫ Última ecocardio 2011: VI no dilatado con hipertrofia de predominio ínferoseptal (24 mm). Septum 8 mm. Función sistóliica normal. AI no dilatada. Válvula aórtica trivalva con flujos normales. Válvula mitral reumática. Derrame pericárico moderado: paraesternal longitudinal

▫ Estudiada por ORL por mareo. IRM craneal de Mayo: Atrofia corticosubcortical difusa mayor de lo esperable dada la edad de la paciente. No otros hallazgos de significado patológico

▫ Tratamiento habitual: furosemida, carvedilol, sintrom, omeprazol.

En planta de MI…

• Aspecto abotargado, sugestivode hipotiroidismo, con lentitud

• Hipoventilación con crepitantesbibasales.

• Acidosis respiratoria nocompensada. VMNI.

• Se sospecha hipotiroidismoconcomitante (TSH en Febrero2012 “normal” de 3,58 µU/ml,no se dispone de T4L)

Avisan a endocrino

• Se comenta el caso con el Dr. Acosta que aconseja extracción urgente de TSH Y T4L y actuar en consecuencia

• Llegan los resultados…

▫ TSH 2,4

▫ T4L 0,26

Por tanto…

TSH ANORMALMENTE NORMAL PARA T4L FRANCAMENTE DESCENDIDA

HIPOTIROIDISMO DE PERFIL CENTRAL(SECUNDARIO)

Pero antes de ser reevaluada por

nosotros…Se decide iniciar LEVOTIROXINA SÓDICA IV

ANTE ESTOS HALLAZGOS A DOSIS SUSTITUTIVA, sin aumento progresivo

Evolución

• Inicialmente favorable, pero…

• Decaimiento del estado general. Anemización en <12 h de 4-5 puntos

• TC abdominal: Hematoma retroperitoneal espontáneo secundario a trombopenia inducida por heparina.

• INGRESO EN UCI TRAS INTERVENCIONISMO

A su ingreso en UCI

• Hemodinamicamente estable, sin apoyo de aminas. Con TA 90/60 y FC 89 lpm

• Diagnósticos:

▫ Hematoma retroperitoneal

▫ Ileo paralitico

▫ Insuficiencia respiratoria hipercápnica.

▫ Hipotiroidismo.

▫ Miocardiopatía hipertrófica.

▫ Conjuntivitis supurativa

En UCI

• Continua con Levotiroxina

• HIPOTENSIÓN PERSISTENTE, atribuida a resangrado por anemización. NECESIDAD DE AMINAS

Peeeero…

• SIN evidencia de resangrado en TC. Sí derrame pleural y pericárdico (Éste ya descrito)

• SIN nueva anemización, y

• MISMAS necesidades de noradrenalina… Y con hiponatremia e hiperpotasemia…

Y retomamos el seguimiento en UCI

INDICAMOS HIDROCORTISONA EN BOLOS

Solicitamos perfil hormonal hipofisario basal…

▫ L.H. 0.1 UI/l F.S.H. 0.5 UI/l

▫ Prolactina 62 μU/ml

▫ TSH 0.03 μU/ml, T4L 1.79 ng/dL (EN TRATAMIENTO SUSTITUTIVO), T3L 0.90 pg/mL

▫ ACTH 1 pg/ml

▫ GH 0.06 ng/ml

Y tenía una IRM de Mayo… • El informe: Atrofia cortico-subcortical difusa mayor de

lo esperable

• No otros hallazgos de significado patológico

LA REVISIÓN DEL INFORME: SILLA

TURCA VACÍA

Por tanto

1. PANHIPOPITUITARISMO, EN CONTEXTO DE SILLA TURCA VACÍA

2. CRISIS SUPRARRENAL, PRECIPITADA POR INICIO DE LEVOTIROXINA A DOSIS SUSTITUTIVAS Y HEMATOMA RETROPERITONEAL

Déficit hormonal múltiple

• Definición:

▫ Déficit de al menos dos subtipos hormonales

▫ Habitualmente secundario a patología hipofisaria

▫ Situación potencialmente fatal si no se diagnostica y trata convenientemente

Hipotálamo (HT)

Hipófisis

Glándulas diana

“ReleasingHormones”

Hormonas hipofisarias

Hormonas periféricas

Causas de déficit hormonal múltiplePatología HT-hipofisaria• Adenomas hipofisarios (Causa más frecuente)• Apoplejía hipofisaria. Síndrome de Sheehan• Hipofisitis. Enfermedades granulomatosas• Hipofisectomía. Silla turca vacía.• Traumatismos craneoencefálicos• Tumores del SNC• Radioterapia. Fármacos (Opioides, antiCTLA4)• Trastornos del desarrollo• Idiopática

Patología periférica• Síndrome poliglandular autoinmune (SPA)

tipo I (APECED, MEDAC, Sd. De Whitaker),II (Schmidt), III o IV

• Irradiación corporal total (TAMO)• Fármacos, CORTICOIDES, agentes QT• Exéresis quirúrgica• Patología congénita (Agenesias,

dishormonogénesis)• Resistencias hormonales (Pseudodeficiencia)

En Radioterapia:GH>>ACTH-

LH/FSH>>TSH

TCE: FSH/LH>>ACTH>>GH>>Déficits combinados

ClínicaLa clínica deriva de las glándulas deficitarias

La gravedad depende de la velocidad de instauración del déficit

Urgencia con potencial riesgo vital!!!

En niños: Retraso del crecimiento

Déficit Hormonal Múltiple

Adrenales

Vasopresina

Tiroides

Déficit agudo: Crisis suprarrenal, shock refractario

Déficit subagudo: cansancio, hipotensión ortostática, mialgias, artralgias…

Síntomas de hipotiroidismo: intolerancia al frío, ganancia ponderal, síntomas depresivos, deterioro cognitivo, edema, madarosis…

Coma mixedematoso

Poliuria, polidipsia (Si se conserva el mecanismo de la sed)

Alteraciones de la natremia(Hipernatremia sobre todo)

Déficit de GH Niños: Retraso del crecimiento Adultos: Aumento de masa grasa abdominal, debilidad,

depresión Gónadas: Hipogonadismo. Infertilidad. Retrasos puberales.

Pérdida de caracteres sexuales secundarios PRL: Agalactia

Diagnóstico

Sospecha clínica¿Precisa

actuación urgente?

SÍ

Extraer analítica con ACTH, cortisol, TSH, T4L , iones en

plasma y orina y TRATAR

NO

Demostrar déficits

Analítica general con iones y elemental de orina con

iones. Perfil hormonal con ACTH, cortisol/CLU, PRL,

TSH, T4L , FSH/LH, estradiol, testosterona, DHEA-S. PTH si está

indicado Tests dinámicos

Pero siempre teniendo en cuenta que…

Ante clínica clara, pero

Cortisol y ACTH aparentemente normales…

¡¡¡MANDA LA CLÍNICA!!!

Investigación del eje adrenal (I):

Demostración de déficit• Cortisol plasmático a las 8 am

▫ Normal: 10 µg/dl (277 nmol/l)-20 µg/dl (554 nmol/l)

▫ Niveles inferiores a 3 µg/dl (83,1 nmol/l) son DIAGNÓSTICOS DE ISR

▫ Entre 3 y 9 µg/dl (83,1-249,3 nmol/l) requiere continuar el proceso diagnóstico (Test dinámico)

▫ Más de 10 µg/dl (277 nmol/l): Descarta ISR (?)

• Cortisol en saliva a las 8 am

▫ Valores inferiores a 1,8 ng/ml: PROBABLE ISR

▫ Valores superiores a 5,8 ng/ml: EXCLUYE ISR (?)

Investigación del eje adrenal (II): Tests

dinámicos1. Estimulación con ACTH (Synacthen):

a) Synacthen 250 µg: respuesta normal un pico decortisol igual o mayor de 18-20 μg/dl (499-554nmol/l). Dosis suprafisiológicas

b) Synacthen 1 µg: Normal de 17 a 22.5 μg/dl (400 a620 nmol/L). Ventaja en ISR subclínica o deinstauración aguda tras cirugía hipofisaria

2. Hipoglucemia insulínica: 0,15 UI/kg. Muestras a0, +30 y +45 minutos. Valor normal de 18 a 22μg/dl (498 a 609 nmol/L)

3. Test de Metirapona: Bloqueo de CYP11B1 (11-β-hidroxilasa). Aumento de 11-DOC.

SECUENCIA DE SUSTITUCIÓN

I. EJE ADRENAL

II. Vasopresina

III. Eje tiroideo

IV. Resto de ejes

EL ORDEN DE SUSTITUCIÓN ES CRÍTICO

I. Sustitución del eje corticotropo1. Hidrocortisona 50-100 mg iv cada 8 horas en el

episodio agudo

2. Reducir dosis y sustituir por comprimidos de 20 mgvía oral (Dosis habitual: 25-30 mg, 0,25 a 0,35 mg/Kg)

3. AJUSTE DE DOSIS EN SITUACIONES ESPECIALES:

I. EMBARAZO: Aumentar un 50% la dosis a final del2T-principios del 3T

II. Inicio de sustitución con GH: requieren aumentosde unos 5 mg extra por aumento de eliminación

III. Verano: Muchos pacientes requieren menor dosisestival

4. Fludrocortisona 0,05-0,2 mg si déficitmineralcorticoide o dosis de glucocorticoides excesiva

Glucocorticoides disponibles

II. Vasopresina

Sustitución en caso de aparición de diabetes insípida

Diuresis superior a 4 ml/Kg/hora durante dos horas seguidas y/o 40 ml/Kg/24 h

Osmolaridad urinaria muy baja/Densidad <1005

Control de sodio.

Dosis inicial: DDAVP (Minurin) 2 µg (Media ampolla) cada 8 horas

OJO A TRIPLE RESPUESTA!!!

II. Vasopresina

Dosis de mantenimiento: VARIABLE

Oral: Minurin Flas 120 µg.

Intranasal

Gotas

Dosis comparativa de diferentes formulaciones de desmopresina

Flas Comprimidos

Pulverización Nasal

Gotas

60 μg 100 μg ND 5 μg

120 μg 200 μg 10 μg 10 μg

240 μg 400 μg 20 μg 20 μg

III. Eje tiroideo

Sustituir si y sólo si se ha asegurado un aporte de glucocorticoides adecuado (Suplementación o comprobación de eje coticotropo indemne)

Levotiroxina sódica

▫ 50 a 100 µg diarios

▫ DOSIS MENOR EN ANCIANOS

Berlín, 1 Noviembre 2012