Dr. Carlos AvendañoResidente medicina

Esquema Esquema Glomérulo Glomérulo NormalNormal

V D´Agati, et al. NEJM 2011; 365:2398-2411

Aumento de Aumento de permeabilidad de la permeabilidad de la membrana basal membrana basal glomerularglomerular

PÉRDIDA DE LA BARRERA GLOMERULAR A LAS PROTEÍNAS

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICASDesnutrición: proteinuria masiva

Hígado graso : hiperlipidemias

Anemia hipocrómica macrocítica: déficit de transferrina

Edema: aumento de la reabsorción de sodio e hipoalbuminemia

Hipocalcemia : alteraciones del metabolismo de la vitamina D

Deficit cinc

DESNUTRICIONDESNUTRICION

prevalencia del 40%generalmente anorexia, pauta

dietética inadecuada ( déficit energético y proteico ) pérdida de peso: (masa muscular)

Disminución función inmunológica

Nutr Hosp. 2009;24(6):744-747

DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIA

HDL: normal o bajoApo B, CII y E: elevados

(VLDL y LDL)AI y AII: normales (HDL)disminución

pronunciada en la Fracción cardioprotector HDL2

Se asocian a grado de enfermedad.

PRESIÓN ONCOTICAPRESIÓN ONCOTICA

Estimulación de transcripción génica de

apoproteina hepática B. ( mecanismo desconocido)◦El aumento de apolipoproteinas no

es compensatorio (no aumenta la presión oncótica)

HIPERCOLESTEROLEMIHIPERCOLESTEROLEMIA A 

Síntesis hepática mejorada de lipoproteínas con Apo B (VLDL1,VLDL2, IDL, LDL).◦Diminución del catabolismo

207 adultos no diabéticos (media proteinuria 7,2  g/24 h), la concentración de colesterol total medio fue de 302  mg / dl kidney int. 2004; 66:348.

Estudio de 100 pacientes : colesterol total >200  mg / dl en el 87 %, 300  mg / dl en el 53 %, 400  mg / dl en el 25 %

Am j Kidney Dis 1993; 22:135

Más del 80 % tienen niveles de colesterol LDL mayor de 130  mg / dl  J Gen intern Med 2004; 19:1405

HIPERTRIGLICERIDEMIAHIPERTRIGLICERIDEMIA

Alteración del metabolismo Cascada eliminación lípidos por lipasas

de lipoproteínas

Mas relacionada con la proteinuria, que con la hipoalbuminemia (presión oncotica)

IMPLICACIONES CLÍNICASIMPLICACIONES CLÍNICAS

mayor riesgo de enfermedad aterosclerótica◦patogénesis de la enfermedad

coronaria◦hiperlipidemia también puede

mejorar la tasa de lesión glomerular progresiva

PROTEINURIAPROTEINURIAReducción de la proteinuria:

◦control de la enfermedad primaria◦Reducción hipertensión glomerular y

podocitos

Kidney International Supplements (2012) 2, 156–162

TRATAMIENTO TRATAMIENTO perfil de lípidos en ayunaterapia con glucocorticoidesLDL objetivo : menor que 70  mg

/ dl incluyen modificación de la dieta,

IECAS, estatinas, y tal vez otros fármacos hipolipemiantes.

MODIFICACIÓN DE LA MODIFICACIÓN DE LA DIETADIETAENERGÍA.- Adulto 35-50 kcal/k/d dieta no está comprobada: Rol

modesto sobre la hiperlipidemiadieta de soja vegetal que es rico

en ácidos grasos monoinsaturados y poli insaturados y baja en proteínas produce una reducción del 25 al 30 % niveles de lípidos,

Aceite de pescado a esta dieta no aumenta el efecto hipolipemiante

clin nephrol 1993; 40:315

PROTEÍNASPROTEÍNAS

Dietas altas para prevenir la desnutrición◦progresión a ERC.

Dieta 0.6-0.8 g/k/d + 1 g/ g de proteinuria. ◦80 % deberá ser de alto valor biológico. reduce la proteinuria, mantiene el balancenitrogenado (+)y puede tener un efecto

beneficiosoen la velocidad de progresión de ERC

GRASASNo dar >30 % de calorías

requeridas y no > 10% de grasa saturada

dieta rica en alimentos de origen vegetal

elevado contenido en fibra

HIPERLIPIDEMIAHIPERLIPIDEMIAseguir las directrices : alto RCVrestricción dietética de grasas y

colesterol ◦Rol modesto sobre la hiperlipidemia

Estatinas◦ protege de una disminución de la TFG,

aunque esto no se ha establecido◦ no se ha demostrado que reduce

eventos cardiovasculares◦riesgo de mialgias / miositis

Acido nicotínico tiene sólo un efecto hipolipemiante modesto◦Produce enrojecimiento y dolor de cabeza

Acido fíbrico: reducen Tg 50%◦ gemfibrozilo , bajar el nivel de colesterol total en un 10 a 30 %, pero se asocian a >riesgo de miopatía, sobre todo si se da con estatina

Iecas: 10-20%Estatinas :

◦LDL en un 20 a 45 por ciento◦Poco efecto sobre Tg◦Lp igualmente en altos valores de referencia

◦efecto renoprotector

VITAMINA D Y CALCIOVITAMINA D Y CALCIO

Perdida de proteína transportadora de vitamina D

Absorción intestinal de calcio : disminuida

suplementación con vitamina D.

OLIGOELEMENTOS: HIERRO – OLIGOELEMENTOS: HIERRO – CINC - COBRECINC - COBRE

Perdida de transferrina y/o eritropoyetina : anemia hipocrómica macrocítica,◦no es frecuente◦No debe administrarse hierro: reabsorción

tubular puede causar fibrosis intersticial renal

Cinc y al cobre◦pérdidas urinarias: importancia no definida◦Suplementar si evidencia de deficit◦Nunca de rutina

SODIO Y LÍQUIDOSSODIO Y LÍQUIDOS

El edema indica un estado de sobrecarga de Na* corporal

restricción moderada de 3 g/d◦Sobrecarga hidrica◦Control de HT

Diuréticos

EDEMAEDEMADiuréticos + restricción dietética

de sodio moderada resistente a diuréticos con VFG

normal

Dieta baja en grasas (< 30 % de Dieta baja en grasas (< 30 % de las calorías totales) y colesterol las calorías totales) y colesterol

(<200 mg/dl), (<200 mg/dl),

Creatinina: 0,95, VFG: > 60, ml/min/, P: 3,31 mg/dL, K: 4,23 mmol/L, Proteínas Totales:3,8 gr/dL. Albúmina: 1.74 gr/dL. Proteinuria: 14,55 g/24Colesterol total: 180 mg/dL, Tg: 110 mg/dL, HDL: 44 mg/dL, LDL: 68,8 mg/dL, Ácido úrico: 7,23

peso 86,7 kg, talla 171 cm, IMC peso 86,7 kg, talla 171 cm, IMC 29,65 kg/m 2. 56,1 litros de 29,65 kg/m 2. 56,1 litros de agua (64,7%), 76,6 kg de masa magraagua (64,7%), 76,6 kg de masa magra(88.4%) y 10,1 kg de masa grasa (11,6%). edemas con fóvea (88.4%) y 10,1 kg de masa grasa (11,6%). edemas con fóvea hasta las rodillashasta las rodillas

Peso 79,4 kg, IMC 27,15 kg/m2 46,5 litros de agua (58,6%), 63,5 kg de masa magra (80,0%) y 15,9 kg de masa grasa (20,0%). Creatinina1,58 mg/ dl, VFG 48 ml/min, P 4,4 mg/dL y K 5,37 Proteínas totales: 4,8 albúmina: 3,15 . Proteinuria: 2.1 g/24 h. Col.total: 140 mg/dL, Tg: 88 mg/dL, HDL: 64 mg/dL, LDL: 58,4 mg/dL, Ácido úrico: 10,75 mg/dL.