Post on 04-Oct-2018
SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: SENSAR
Dr. Tomás Rodríguez Delgado
Servicio Anestesiología y Reanimación
Coordinador SENSAR Hospital Universitario Basurto
Sir Liam J. DonaldsonAlianza Mundial para la Seguridad del
2004OMS
“Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de ellos es imperdonable.”
Anesthesiology 406
19781978
• Australian Incident Monitoring Study
19871987
• “Human error” James Reason
19901990
• To err is human
19991999
• British Medical Journal
20002000
Seguridad del paciente
El proceso por el que una organización hace que el cuidado del paciente sea más
seguro.
Este proceso debe incluir:
una evaluación del riesgo;
la identificación y gestión de los riesgos relacionados con el paciente;
la comunicación y análisis de incidentes;
la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que
minimicen el riesgo de su reaparición.
Seven steps to patient safety
Cambio en la Cultura de Seguridad
Cultura Tradicional
Cultura moderna
Solución sistemática
Comunicar para aprender
¿Por qué?
Apaño
Silencio
¿Quién?
Cómo aprender de lo que va mal
COSAS QUE VAN
MAL
Indicadores de seguridad del
paciente
Revisión de historias clínicas
Reclamaciones de pacientes
Comunicación de incidentes
Definición de incidente
Int J Qual Health Care 2009; 21: 18-26
Anaesth Int Care 1993; 21: 520-528
� Un incidente es toda situación en la que se reduce, o puede reducirse, el margen de seguridad del paciente.� Sea cual sea el resultado.
� Sea o no debido a un error.
� Un incidente es un evento o circunstancia que produce, o puede producir, un daño innecesario a un paciente
Frecuencia
Sev
erid
ad
Muerte
1
Daño severo
10 s
Daño leve
Incidentes sin daño
¿Por qué estudiar incidentes?
Trends in healthcare incident reporting
� Las tasas altas de comunicación indican hospitales más seguros.
� … la detección y comunicación de incidentes son parte esencial de los
sistemas sanitarios más seguros…
� Battles JB, Stevens DP (AHRQ) Qual Saf Health Care 2009; 18: 2
Comunicación de incidentes
� Sistema de información en seguridad.
� Notificaciones realizadas por profesionales de primera línea.
� Errores, cuestiones de seguridad, efectos adversos e incidentes.
� Situaciones habituales de trabajo.
Qual Saf Health Care 2009; 18: 11-21
Sistemas de comunicación de incidentes
Objetivos
Fomentar la cultura de seguridad en el ámbito de la anestesiología, reanimación y
tratamiento del dolor.
Compartir las comunicaciones de incidentes de los Hospitales adheridos al sistema.
Solicitud de 2ª opinión a otro Hospital en el análisis de un incidente crítico.
Compartir las alertas de seguridad producidas en los diferentes Hospitales.
Desarrollo en común de procedimientos y guías clínicas que favorezcan la seguridad.
Divulgación de los resultados mediante producción científica compartida.
Aprender
No punitivo
Anónimo
Autónomo
Analizado por expertosDiligente
Sistema
Receptivo
No punitivo
Mejora asistencia
Incidentes banales
Feedback
Cultura
Falta de tiempo
Pérdida claves
Formulario largo
Repercusión médico
Incidente es cualquier suceso o
circunstancia que dañe o pueda dañar innecesariamente a un
paciente
Incidente
� Comunicación anónima y voluntaria.
� Formulario electrónico con clave genérica para cadahospital:
� Usuario: anestesiabasurto
� Clave: incidentebasurto
Comunicación
Incidente
Comunicación de incidente
Ventajas de web
Para el comunicador
Acceso fácil
Anonimato mejor preservado
Tiempo reducido (9 minutos)
Entrada datos estructurados
� Para el analizador
� Legibilidad
� Información rápida y compartida
� Seguridad de acceso
� No trabajo adicional
Análisis
� Grupo de análisis:
� Jefe Servicio
� 4 anestesistas.
� R4 de anestesia.
� Reuniones semanales
Comunicación
Incidente
Análisis de sistema
¿Cómo? ¿Porqué?
ANÁLISIS
Luga
r d
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Erroractivo
Pac
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te
Tare
a
Equ
ipo
hu
man
o
Ind
ivid
uo
MedidasAnálisis
Comunicación
Incidente
Retroalimentación
MedidasAnálisis
Comunicación
Incidente
Voluntaria
Anónima
Base de datos
Asignación
Cribado
MEDIDAS
• Reunión semanal
• Discusión casos
ANÁLISIS
• Grupo análisis• Análisis sistema
RESPONSABILIDAD
EJECUTIVA
• Jefe de servicio
COMUNICACIÓN
• Anestesistas
• Residentes
Seguimiento
Almacenamiento
RetroalimentaciónSesionesBoletinesAlertas
Ejecución
Medidas HUB
Compra de pulsioximetros.
3 alertas en pagina de SENSAR.
Modificación del protocolo de traslado de pacientes y maletín.
Retirada de lote de bupivacaína y consulta a laboratorio.
Compra de monitores de RNM.
Revisión del preoperatorio.
Protocolo de manejo y recogida de datos de CPPD.
Elaboración de código y protocolo de hemorragia masiva.
Reuniones con jefes de servicio de CCV, Hematología, ORL y RX.
Carta a dirección de enfermería
Puesta al día de los carros de anestesia fuera de quirófano.