Post on 13-Feb-2017
Sistema Nacional de Salud Universal: experiencia
en México Dra. Mercedes Juan
Secretaria de Salud
Conferencia Internacional "Hacia la cobertura universal en salud"
Lima, Perú
Cobertura Universal
Objetivo en salud para los países
Retos
• Envejecimiento Poblacional • Cambios Epidemiológicos • Mayor Gasto en Salud • Desarrollo Tecnológico • Mayores expectativas
El camino para avanzar inicia con el reconocimiento de que el acceso equitativo es un derecho humano, no un privilegio para los que trabajan en el sector formal o tienen mayores
recursos económicos.
Contenido
Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación Fundamento jurídico
Hacia un Sistema Nacional de Salud Universal
La evolución del Sistema Nacional de Salud ha sido una combinación de periodos de reformas y de consolidación
Limitaciones en la coordinación de instituciones federales
Evo
luci
ón
• Descentralización
1997
Consolidación de la descentralización
• Sistema de Protección Social en Salud (SPSS)
• COFEPRIS
2004
Consolidación de la protección financiera: afiliación
2013
Fuente: Adaptada de PWC (2012)
1983
• Reforma constitucional
Consolidación e implementación de la normatividad
4
Retos Transiciones y las polarizaciones
5
La transición demográfica y epidemiológica: aumento de
esperanza de vida, envejecimiento de la población, incremento de enfermedades crónicas-no transmisibles.
Polarizaciones y disparidades entre estados: Prevalencia de patología infecto-contagiosa y desigual capacidad de gestión, administración y prestación de servicios con calidad.
• Ligados a la condición laboral
• Garantía del derecho a la protección de la salud
Prestación de servicios
a la salud
Esperanza de vida
2012
71.4
77.3
74.3
6 Fuente: CONAPO. Proyecciones de Población 2010-2050, versión Censo 2010.
Mortalidad General
7 Fuente: Base de Datos INEGI/DGIS 1980-2011
De
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cio
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10
0m
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nte
s
- 82%
56%
69.9
121.6 106.8 14 %
Diferencia
Porcentual
1980 - 2011
16.4
93.5
219%
21.9
61.7
39.5
Defunciones
1980 1990 2000 2011
.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
7
8
Prevalencia de Diabetes Mellitus Tipo 2
Fuente: Encuestas Nacionales (Encuesta Nacional de Salud 2000, Encuesta
Nacional de Salud y Nutrición 2006 y 2012).
Fuente: Encuestas Nacionales (Resultados Principales Encuesta Nacional de
Salud y Nutrición 2012). 9
Prevalencia Nacional de Sobrepeso y Obesidad en Población Adulta (20 años y más)
Porcentaje de población adulta con Obesidad, países OCDE 2011*
4.1 4.3
16.9
20.2 21.0 23.0 23.0
24.8 25.1 25.4 28.3 28.4 28.5
32.4
36.5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
10
• Población de 15 años y más; datos de 2011 o del último año disponible y estimación de 2012 para Luxemburgo, México y Nueva Zelanda
Fuente: OECD Health Data 2013
• Podrían ascender para 2017 a 101 000 mdp.
• 101% mas respecto al costo estimado en
2008
• Los costos indirectos se incrementarían
hasta 292% entre 2008 y 2017 (de 25 000 a
73 000 millones)*.
Fuente: Cristina Gutierrez-Delgado C, Guajardo-Barron V,
Alvarez Del Rio F. Costo de la obesidad: Las fallas del
mercado y las politicas publicas de prevencion y control de la
obesidad en Mexico. Capitulo 11. En: Rivera Dommarco JA,
Hernandez Avila M, Aguilar Salinas C, Vadillo Ortega F,
Murayama Rendon C. Obesidad en Mexico: recomendaciones
para una politica de Estado. UNAM. 2012 (en prensa)
Costos atribuibles a la obesidad en México
2008
•42 000 millones de pesos
•Equivalente a 13% del gasto
total en salud (0.3% del PIB)
* Medidas de control costo-efectivas sobre la obesidad y
sus comorbilidades (hipertensión, diabetes mellitus tipo
2, enfermedades cardiovasculares, cáncer de mama y
cáncer colorrectal
Costos
Sin
intervenciones
Preventivas
11
Pilares de la Estrategia Nacional para la Prevención y Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes Mellitus
1) Salud Pública • Vigilancia, promoción y prevención
2) Atención médica • Acceso, calidad, personal, infraestructura, abasto,
atención integral, cirugía bariátrica e investigación y evidencia.
3) Regulación Sanitaria y política
fiscal en favor de la salud • Etiquetado, publicidad y política fiscal
12
La OMS propone cómo alcanzar la cobertura universal en tres dimensiones
13
Afiliación
Gasto total en salud
49% aún es gasto de bolsillo
Amplitud: ¿quién está asegurado?
Nivel: ¿en qué proporción están cubiertos los costos?
Profundidad: ¿qué prestaciones están incluidas?
Co
sto
s
14
Evolución de la afiliación de personas a las tres principales instituciones públicas de salud en México
0
10
20
30
40
50
60
0
20
40
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80
100
120
140
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
ISSSTE IMSS SPSS cobertura total
Millones de personas
Mill
ones
de
pers
onas
Fuente: Informes de las propias instituciones
15
En los últimos años se ha avanzado en aumentar la afiliación a algún esquema de aseguramiento público a través del Seguro Popular
5.3
11.4 15.7
21.8
27.2 31.1
43.5
51.8 52.9 53.3
0
10
20
30
40
50
60
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 /1Fuente: Sistema de Protección Social en Salud. Informe de Resultados, 2007-2013.
/1 Datos al 30 de Junio de 2013.
(millones de personas)
16
El Seguro popular gradualmente ha ido incrementando su cobertura explícita a través del (CAUSES)
(número de intervenciones cubiertas)
90
154
249 255 266 266 275 275 284 285
0
50
100
150
200
250
300
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 /1
Fuente: Sistema de Protección Social en Salud. Informe de Resultados, 2007-2013.
/1 Datos al 30 de Junio de 2013.
17
Incremento en las intervenciones cubiertas por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
17
• El avance en cuanto a la cobertura de intervenciones del FPGC es notorio, ya que paso de 4 intervenciones en 2004 a 59 intervenciones en 2013, la cuales se clasifican en 19 grupos de enfermedades. En el 2013 cataratas se pasó a CAUSES y cataratas congénitas al SMS XXI.
Fuente: CNPSS, Secretaría de Salud.
4 4
16 20
49 49 49
57 61 59
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Presupuesto para la Salud
40.3 44.6 43.0 55.0 70.3 81.3 97.2 113.4 133.7 143.0 161.0 175.4 189.7 88.3 95.2 110.1 117.7
111.2 119.3
133.1 148.8
167.3 170.1 184.4
196.0 216.7
14.4 15.1 16.8
18.6 21.5 25.1
26.4
29.1
33.7 38.6
43.3 44.5
41.4
7.3 7.9 9.2
9.5 10.3
11.1
12.2
13.8
14.7 16.6
17.9
19.5 16.6
0.0
50.0
100.0
150.0
200.0
250.0
300.0
350.0
400.0
450.0
500.0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
SALUD IMSS ISSSTE OTROS
Miles de millones 464.5
435.5 406.5
368.4 349.3
305.1
268.9
236.9 213.3 200.9
179.0 162.7 150.2
Fuente: PEF y cuenta pública.
18
19
Distribución porcentual del gasto público en salud
Fuente: Secretaría de Salud, DGIS, SICUENTAS, 2012. *2012 son cifras preliminares
Se ha logrado mayor equidad en la distribución del gasto público
entre la población con seguridad social y sin seguridad social.
20
Un tema que requiere se aborde en la próxima reforma sanitaria es la fragmentación del Sistema, la cual tiene dos importantes implicaciones para:
Personas
Funciona-lidad del sistema
Incertidumbre de quién es responsable de la atención médica en un marco de alta rotación laboral
Dificulta establecer relaciones de largo plazo entre el médico y la familia, lo que es fundamental en un sistema basado en la prevención
Dobles o múltiples coberturas con daño a las instituciones públicas y a las mismas personas
Uso ineficiente en la infraestructura del Sistema
Duplicidad en el financiamiento público
Alto gasto administrativo
Padrón General de Salud (PGS)
21
Personas afiliadas: • Seguro Popular 53.3 Millones • IMSS 53.0 Millones • ISSSTE 12.0 Millones
…y los desafíos del acceso efectivo con calidad, aun con un incremento importante en la cobertura de aseguramiento en salud
Fuente: ENSANUT 2012
Servicios ambulatorios Servicios hospitalarios
• Es indispensable fortalecer el acceso efectivo • Reforzar el primer nivel de atención
65.3 65.9 65.9 72.8
4.1 5.6 3.0
30.9 28.4 31.1 27.2
0
20
40
60
80
100
IMSS ISSSTE SeguroPopular
PEMEX
%
Instituciones privadas Otras instituciones públicasInstitución de afiliación
79.9 67.7
77.3
100.0
7.8 13.8
10.9
12.1 18.3 11.4
0
20
40
60
80
100
IMSS ISSSTE SeguroPopular
PEMEX%
Instituciones privadas Otras instituciones públicas
Institución de afiliación
Utilización de servicios por afiliación, México 2012
22
23
El dato más ilustrativo de las áreas de oportunidad en el uso de los recursos es el porcentaje de gasto administrativo
Si se considerara sólo sector público, el gasto administrativo asciende aproximadamente a 17%
Gasto administrativo como % del gasto total en salud
Fuente: OECD Health at at Glance 2009.
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2
4
6
8
10
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%
Contenido
24
Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación Fundamento jurídico
Sistema de Seguridad Social Universal
ENTIDADES
FEDERATIVAS
ENTIDADES
FEDERATIVAS
• Seguro de Vida
• Pensiones
• Seguro Desempleo
• Sistema Nacional de Salud Universal
Sistema de Seguridad Social Universal
25
Características del Sistema Nacional de Salud Universal
Un Sistema Nacional de Salud Universal que
garantice a todo mexicano,
independientemente de su condición social
o laboral, el acceso efectivo y con calidad a
los servicios de salud
Diseñando un modelo de
salud homogéneo que
propicie la unificación
Integrando funcionalmente y
efectiva las instituciones
Fortaleciendo la rectoría de la
Secretaría de Salud,
Promoviendo un uso más eficiente
de los recursos disponibles
Fortaleciendo la transparencia y la rendición de
cuentas.
Atención continua e
integrada de los trabajadores sin
importar su condición
laboral
26
27
Política Definición Impacto
Fuentes: 1. Pacto por México y discursos a la fecha. 2. PND 2013-2018. 3. Compromiso de campaña.
Acceso efectivo a servicios de salud
independiente de estatus laboral
• Formaliza el derecho a la protección de la
salud como un derecho humano.
• Evita duplicidad y doble pago de coberturas.
• Facilita la portabilidad y la libre elección.
Acceso efectivo 1,3
Fortalecimiento, homologación y cooordinación
entre funciones en las instituciones (regulación,
financiamiento y prestación) para todo el sistema
Separación del rubro salud de las demás
prestaciones de la seguridad social
• Optimización de la capacidad instalada.
• Evita duplicar funciones (ordena el
financiamiento).
• Mejor planeación de inversión en
infraestructura y en recursos humanos.
• Reduce el gasto administrativo.
Integración 2
Selección del asegurador y/o libre elección
del prestador de servicios (clínica y médico
en una red)
• Mejora desempeño ante mayor competencia.
• Satisfacción y empoderamiento de una
ciudadanía fiscalizadora de la calidad y el
desempeño.
• Continuidad de la atención para privilegiar la
prevención (y seguimiento) de enfermedades
crónicas.
Portabilidad 1
Acceso equitativo entre sistemas
Estandarización en intervenciones cubiertas
(calidad técnica y trato adecuado)
• Equidad en el acceso efectivo (utilización)
de los servicios.
• Progresividad del gasto al priorizar zonas
marginadas y poblaciones vulnerables.
Convergencia 1
Políticas de salud PND/PROSESA: definiciones e impacto
Contenido
28
Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación Fundamento jurídico
Conducción
• Establecer y conducir la política nacional en materia de salud
• Consolidar un sistema nacional de información
• Planear la generación de recursos en función de las necesidades de salud.
Coordinación
• Ejercer el liderazgo como cabeza de sector, articulando acciones sectoriales e intersectoriales en un marco de respeto a las atribuciones de los diferentes ámbitos de gobierno
Regulación
• Blindar financieramente la salud pública
• Proteger a la población contra riesgos a la salud
• Proteger al usuario mejorando la calidad de la atención
Seguimiento y evaluación
• Vigilar y controlar los riesgos sanitarios
• Monitorear la calidad de la atención
• Realizar la evaluación integral del Sistema
La Reforma debe fortalecer la rectoría para conducir el Sistema, coordinando y regulando su ejecución, así como evaluando su desempeño
29
Calidad de los
Servicios
Arbitraje médico
• Queja médica
• Conciliación y arbitraje
Protección contra riesgos sanitarios
• Medicamentos e insumos seguros
Certificación y acreditación de la calidad de los establecimientos
de atención médica
Certificación de personal de salud
• Consejos de Especialidades
Médicas
Establecimientos para la salud
• Regulación
• Vigilancia sanitaria
Regulación y vigilancia de la Práctica médica
• Auditoría médica
• Guías de práctica clínica
• Códigos de ética
Creación de la Comisión Reguladora de Servicios y Establecimientos de salud
En particular se pondrá especial énfasis en mejorar la calidad a través de reforzar la regulación y vigilancia de establecimientos y la práctica médica
30
Contenido
31
Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación Fundamento jurídico
Para cada persona el Sistema Nacional de Salud Universal garantizará un paquete con tres beneficios básicos
Beneficios básicos de baja
complejidad
Intervenciones
de alto costo
De salud pública
32
Paquete Universal de Salud • El sistema se define a nivel de persona • El Paquete Universal de Servicios de
Salud incluirá hoy los beneficios del Sistema de Protección Social en Salud: • Catálogo Universal de los
Servicios de Salud (CAUSES) • Fondo de Protección contra
Gastos Catastróficos • Seguro Médico Siglo XXI
• Los trabajadores de la seguridad social seguirán recibiendo los beneficios suplementarios que les otorga su respectiva Ley
• En el tiempo deberán de desaparecer las diferencias
• Pueden considerarse beneficios adicionales financiados de forma privada
• Se garantiza la sustentabilidad financiera del sistema
• Se establecerán garantías de plazo para ciertas intervenciones
Contenido
33
Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación Fundamento jurídico
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Rectoría
Financiamiento
Articulación
Prestación
Secretaría de Salud Federal y
SESA’s
REPSS / SESA
IMSS ISSSTE Otros
CNPSS
La reforma busca una reorganización funcional para que haya un mejor contacto con las personas
Secretaría de Salud Federal
Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
REPSS IMSS ISSSTE
ISSSTE SESA IMSS
Sistema Nacional de Salud actual Sistema Nacional de Salud universal
Fondo de salud pública
SESA
Juridicciones sanitarias y municipios
Fun
cio
nes
Contenido
35
Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación Fundamento jurídico
La funciones del Fondo Nacional de Salud Universal buscan equidad, certidumbre a la persona y una asignación eficiente del dinero público (evitar duplicidades)
Beneficios de salud pública
1
Se hacen los cálculos para asignar el dinero a los diferentes componentes del Paquete Universal de Salud • Salud a la persona en la modalidad de beneficios básicos de baja complejidad –
cápitas por afiliado • Salud a la persona en la modalidad de intervenciones de alto costo – subsidios
por caso • Salud pública - cálculo por entidad federativa por componente
2
3
En un modelo maduro calcula cápitas de acuerdo al perfil de riesgos de la población, en la transición no se busca reasignar dinero entre diferentes tipos de trabajadores
4
Define y costea las intervenciones del Paquete Básico de Salud
36
Intervenciones de alto costo
Beneficios básicos de baja complejidad
Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
Calcula el número de afiliados que se encuentra en cada institución, para ello maneja la base de datos de afiliados del sistema
Contenido
37
Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación Fundamento jurídico
38
Con la reforma se busca avanzar en el desarrollo de la función de articulación, qué es la que vela por la relación de los afiliados con el sistema de salud
REPSS IMSS ISSSTE
ISSSTE SESA IMSS
Sistema Nacional de Salud Universal
• Es una función clave en el sistema de salud • Es la que se encarga de velar por la relación con
los afiliados • Ofrece un paquete de beneficios en salud • Organiza la prestación del servicio
• Diseña la red de prestadores que pueden ser de múltiples instituciones
• Administra la información del afiliado • Administra el riesgo de salud
• Para el desarrollo más sano de esta función en el SPSS en la propuesta de la Reforma Hacendaria al Artículo 77 bis de la LGS se clarifica la estructura y funciones de los REPSS
• Para evitar duplicidades y para promover una relación de largo plazo entre las personas y el articulador se propone la portabilidad de coberturas
• Para un grupo pequeño de familias que no quieran atenderse en las instituciones públicas se propone que haya articuladoras privadas con un subsidio púbico mínimo
Instituciones prestadoras de servicios
Articuladoras
Contenido
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Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación Fundamento jurídico
• Las diferentes instituciones públicas podrán intercambiar servicios para optimizar el uso de la infraestructura
• Se puede considerar dentro de la red servicios a la iniciativa privada cuando por cuestiones de accesibilidad y precio se justifique
40
Plan Maestro de Infraestructura Sectorial
Se diseñan mecanismos que transfieran recursos financieros a las unidades prestadoras de acuerdo a los servicios otorgados
Las nuevas unidades médicas de todo el sector deberán apegarse al Plan Maestro de Infraestructura Sectorial que será administrado por la Secretaría de Salud y contará con Visto Bueno de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público
La reforma a nivel de la prestación buscará que se haga un uso más eficiente de la infraestructura y que se incremente la productividad
Intercambio de servicios
Elección de la prestación
Los afiliados podrán escoger al prestador de servicios dentro de una red que organiza la institución articuladora
Incentivos
Fort
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El intercambio de servicios requiere que se lleven a cabo ajustes en temas operativos y de diseño
Ajustes operativos
• Establecimiento de un mecanismo de garantía de pago: cámara de compensación • Garantía a la unidad médica del pago por el servicio
• Mejora en los sistemas de referencias y contra-referencias • Expediente clínico electrónico • Sistemas de facturación • Procesos para el manejo de pacientes
Ajustes de diseño
• Por estar descentralizados los servicios de salud, las decisiones se tienen que llevar a cabo a nivel local • Mecanismo de diseminación de información de
oferta y demanda a nivel local • Definición de precios acorde a los mercados locales • Flexibilidad de precios de los hospitales públicos, en
particular OPD
41
Contenido
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Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación Fundamento jurídico
• Se crea el Sistema Nacional de Salud Universal, a fin de garantizar el acceso efectivo y con calidad a toda persona, independientemente de su condición social o estatus laboral, a los servicios de salud, sean éstos federales o locales.
• La ley determinará los términos, requisitos, condiciones de funcionamiento, organización, modalidades, financiamiento y evaluación del Sistema Nacional de Salud Universal; así como de la participación de la Federación, entidades federativas, sector social y privado, en el mismo. El Estado planeará, conducirá, coordinará, regulará y orientará la política nacional de salud.
• Los recursos del Sistema Nacional de Salud Universal, se administrarán y ejercerán con eficiencia, eficacia, economía, transparencia y honradez, con objeto de garantizar sus fines, y se sujetarán a lo establecido en este artículo y en las leyes reglamentarias respectivas.
La reforma empieza por un cambio al Artículo Cuarto de la Constitución y de allí se desprenden cambios legales
Modificación al Articulo cuarto constitucional
• Ley del Sistema Nacional de Salud Universal • Reforma a la Ley del Seguro Social • Reforma a la Ley del ISSSTE • Reforma a la Ley General de Salud 43
Contenido
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Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación Fundamento jurídico
Muchas Gracias
Sistema Nacional de Salud Universal: experiencia en México
Dra. Mercedes Juan Secretaria de Salud
Conferencia Internacional "Hacia la cobertura universal en salud"
Lima, Perú