Post on 24-Oct-2015
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBAFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Secretaría de Graduados en Ciencias de la Salud
CARRERA DE MAESTRÍA EN DROGADEPENDENCIA(Acreditada por la CONEAU. Resol.N°470/03)
SISTEMATIZACIÓN DE INTERVENCIONESPSICOTERAPÉUTICAS
(La percepción de cambio del paciente adicto en funciónDe las intervenciones del terapeuta)
Trabajo de Tesis de la Sra. LicenciadaAndrea Mariana Agrelo, para optar al
Título de Magister en Drogadependencia
Córdoba, Año 2008
1
DISPOSICIÓN REGLAMENTARIA:
“La Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba, no se hace solidaria con las opiniones vertidas en esta tesis”
2
DEDICATORIAS
A mi papá, que con su profundo amor y admiración, me infundió
confianza y seguridad.
A mi mamá, que me ayudó a construir una visión de mundo
apasionada, crítica y optimista.
A mis “otras madres” Carmen, Isabel Y Josefita, por estar
incondicionalmente.
A Gerardo, compañero de mi vida, por su integridad y compromiso
en lo que emprende. Que a través de su amor, potencia lo que soy y
celebra mis logros, transformando mis proyectos en nuestros.
A mis hijos, Valentina y Leandro, por y para quienes vivo cada día
con la fascinación de irlos descubriendo en su crecimiento.
A “Cable a Tierra”, espacio desde donde me defino y enriquezco,
afrontando en equipo, el desafío de “soñar la vida para que sea cierta”.
A mis amigas y compañeras de maestría, Diana y Marcela, con
quienes el acto de aprender se transformó en un espacio de compartir
inconmensurable.
Y a todas las mujeres que acompañan plenamente mi recorrido y
me permiten acompañarlas en el suyo: María Rosa, Gladys, Mariam,
Patricia, Claudia y Carmen.
3
AGRADECIMIENTOS
La motivación para investigar en psicoterapia, surge en los inicios
del “Grupo ericksoniano” de Mendoza, hoy, Fundación “Puentes de
cambio”. Por eso, a Sandra Ostropolsky y Mario Pacheco, quiero
agradecerles el acompañamiento en la formación y el haber entregado
con pasión y generosidad los conocimientos que fundamentaron esta
investigación.
A la Dra. Nilda Astorga, que me brinda su experiencia con apertura
y entrega.
A los pacientes de “Cable a Tierra” por su confianza en el proceso
de co-construcción de alternativas de vida saludables.
Al Director y equipo docente de la Maestría en Drogadependencia
de la Universidad Nacional de Córdoba. Por el seguimiento y
asesoramiento en la realización de esta investigación.
Y, especialmente, a mi amiga y hermana de la vida, Diana, con
quien comparto metas e inquietudes, pasiones y utopías, en una relación
de amistad en la que aprender es disfrutar, y descubrir un desafío
continuo.
4
El descubrimiento consiste en ver lo que todos han visto, y en pensar lo que nadie pensó”
Albert Szent Gyorgyi
5
INDICE
Contenidos Páginas
Resumen ……………………………………………………………. 8
Summary …………………………………………………………….. 9
Introducción……………………………………………………………. 10
Marco Teórico
Primera Parte- Aspectos Socio históricos y Culturales……………………..... 16- Aspectos Individuales, Familiares y comunitarios………...... 18- Realidad de la Problemática en Aca. del Sur y en Argentina. 22
Segunda Parte- El problema de la Definición en Psicoterapia ……................ 32 - Principales Modelos vigentes en Psicoterapia ……............... 35- Psicoterapia Breve: La Terapia Estratégica ………………… 43
Tercera Parte- Modelos de Tratamiento psicológicos para las Adicciones.. 46
Objetivos………………………………………………………………... 60
Material y Métodos …………………………………………………… 61
Desarrollo y Resultados …………………………………………….. 64- Sistematización de las Fases del proceso de Psicoterapia con pacientes adictos…………………………… 64- Sistematización de Intervenciones Estratégicas en la Psicoterapia con pacientes adictos. …………………………… 69 - Resultados de la Escala de Logro de Objetivos en Psicoterapia (ILOP) ………………………………………………………………… 82
Discusión……………………………………………………………….. 124
Conclusiones…………………………………………………………...163
Recomendaciones……………………………………………………..165
6
Bibliografía (al pie de página)………..………………………………166
Anexos…………………………………………………………………...170 - Presentación de la Escala (Protocolo) de Logro de Objetivos en Psicoterapia (ILOP)……………………………… 170 -Gráficos de los Protocolos administrados. ………………..... 183 -Presentación de la Institución “Cable a Tierra”…………….. 192 -Algunos conceptos fundamentales…………………………… 197
7
RESUMEN:
La presente investigación, pretende aportar procedimientos
operativos al proceso de psicoterapia con pacientes adictos. Partiendo
del supuesto de que: cuando las acciones de la sesión están diseñadas y
estratégicamente orientadas a provocar el cambio en la conducta del
consultante, los efectos en la conducta y en la percepción del proceso de
cambio del paciente evolucionan positivamente.
Se sistematizaron las intervenciones que el terapeuta realizó
durante cuatro sesiones de psicoterapia con nueve pacientes en
tratamiento ambulatorio por consumo de sustancias. Y se les administró
un cuestionario de auto percepción de los avances logrados (ILOP), antes
y después de las cuatro sesiones sistematizadas.
En función de la descripción de los procesos psicoterapéuticos de
los casos trabajados, se organizó la psicoterapia en cuatro Fases que
responden a diferentes posturas del consultante, y por ende requieren
intervenciones específicas: Fase inicial (Diagnóstica / Motivacional), Fase
Media (Elaboración / Acción), Fase Media Avanzada (Fortalecimiento) y
Fase Final (Seguimiento)
Las Fases de la psicoterapia, responderían a dos niveles de
intervención simultáneos: un Nivel Operativo que apunta a atenuar los
daños inmediatos como consecuencia del consumo, y el Nivel Estructural
que aborda la problemática de manera integral y compleja, con objetivos
que responden a mediano y largo plazo.
El trabajo incluye la categorización y descripción de las
intervenciones que el terapeuta implementó durante las cuatro sesiones
de los nueve casos, resultando así, un listado detallado con la descripción
de cada una, organizado en función de las Fases planteadas.
A partir de estos casos, se elaboraron micro teorías que responden
a la relación existente entre la Intervención del terapeuta, el efecto en la
percepción de cambio del paciente y la Fase del proceso en la que se
encuentra.
8
SUMMARY
This investigation pretends to contribute with operative procedures to the
process of psychotherapy with addict patients. Starting from the
assumption that: when actions in the session are designed and
strategically oriented to provoke a change in the consultant’s behaviour,
the effects on the behaviour and on the perception of the process of
change of the patient evolve positively.
The interventions that the therapist made during four sessions of
psychotherapy with nine patients undergoing outpatient treatment for
substance consumption were systematized. The Evaluation Inventory of
Achievement Objectives in Psychotherapy was also administrated, before
and after the four systematized sessions.
On the basis of the description of the psychotherapeutic processes of the
worked cases, the psychotherapy was organized in four Phases that
reflect different stances of the consultant, and therefore require specific
interventions: Initial phase (Diagnostic / Motivational), Middle phase
(Elaboration/ Action), Middle advanced phase (Strengthening) and Final
phase (Monitoring).
The phases of the psychotherapy would correspond to two levels of
simultaneous intervention: an Operative Level that aims to dim the
immediate damage as a consequence of consumption, and a Structural
Level which tackles the problem in a complex and integral way, with
medium and long term objectives.
This work includes the categorization and description of the interventions
that the therapist implemented during the four sessions of the nine cases,
resulting in a detailed list with the description of each, organized on the
basis of the explained phases.
From these cases, micro theories were elaborated that emerge from the
existent relationship between the intervention of the therapist, the effect on
the perception of change of the patient and the Phase of the process
where he or she is.
9
INTRODUCCIÓN :
Las conductas adictivas, enmarcadas dentro del contexto social,
conforman una problemática compleja, debido a que obtienen un alto
grado de gratificación inmediata, pero con consecuencias de daño a
mediano y largo plazo, tanto para sí como para su entorno. La
ambivalencia es una característica sobresaliente en el adicto, debido
precisamente a la dificultad de abandonar un hábito ligado al placer.
Es fundamental entonces comprender que el paciente
drogadependiente que inicia psicoterapia (enmarcada dentro de una
propuesta interdisciplinaria) es un sujeto que demanda una implicancia
activa del terapeuta durante el proceso. Diseñando intervenciones
específicas para responder ante las diferentes señales del paciente, en
los diferentes momentos del proceso psicoterapéutico.
La posibilidad de sistematizar las intervenciones que tuvieron éxito,
reconocido a partir del cambio manifestado en el paciente, colaboraría al
poder sostener aquello que funcionó. El hecho de poder establecer
relaciones entre intervenciones y conductas específicas, facilitarían el
alcance de logros y objetivos de la psicoterapia, al poder transmitir en
forma de dispositivos, la experiencia clínica.
Conocer, comprender y aplicar los mecanismos de cambio, se
constituye como el eje de la intervención adecuada, en el proceso de
psicoterapia. Poder sistematizarlos, hará posible la transmisión de la
práctica clínica.
a) justificación Y Antecedentes:
En los últimos años, han aumentado la oferta de terapias que
prometen ser importantes agentes de cambio, sin que se acompañen de
los resultados empíricos que avalen dicha proposición. En general las
10
psicoterapias se han basado en pruebas intuitivas de caso único sin
sentirse llamadas a demostrar su efectividad sometiéndose, como ocurre
en otros campos de la ciencia, a la prueba empírica.
Se puede decir entonces que investigar en psicoterapia representa
un imperativo del medio en que se desarrolla nuestra disciplina. Por otra
parte, se somete a los pacientes a diferentes procedimientos psicológicos,
que si bien están avalados por una técnica y una teoría de la técnica, no
siempre lo están por pruebas empíricas que demuestren su eficacia. Es
en ese sentido que se plantea que investigar representa un imperativo
ético: ¿es realmente eficaz lo que se está proponiendo en el momento
que se hace la indicación de psicoterapia? Además interesa saber, en
caso de ser demostradamente efectivas las psicoterapias, qué de lo que
ocurre en la interacción es lo efectivo, cuál elemento del proceso se
relaciona con qué tipo de resultados en qué tipo de pacientes, etc.; así,
por último, investigar representa un imperativo científico.
Como lo consideran el Dr. C. Luis Felipe Herrera Jiménez1 y la
Dra. Nela García Medina2 : Las tendencias principales en la divulgación
de resultados en Psicoterapia pueden agruparse en: estudios que
reportan análisis de casos; justificación científica de los resultados; la
investigación del proceso terapéutico; la investigación de los resultados
del proceso y la evaluación de los resultados económicos del proceso
terapéutico.
La investigación de procesos pretende responder la pregunta:
¿qué es lo específicamente terapéutico de la psicoterapia? Mediante
el análisis de cualquiera de los elementos que se dan en el contacto
terapéutico. Se trata del estudio de los micro procesos implicados en
1 Dr. C. Luis Felipe Herrera Jiménez y la Dra. Nela García Medina. 2003. “La investigación en psicoterapia: En busca de senderos eficientes” Revista cubana de psicología. Vol. 20, Nº 2. 2 Dr. C. Luis Felipe Herrera Jiménez y la Dra. Nela García Medina. Op. Cit.
11
una sesión terapéutica. Se orienta por tanto al estudio de los
procesos del cliente, las actuaciones del terapeuta y las
interacciones entre ambos que producen cambio, un cambio que
puede reflejarse en mayor o menor medida en el resultado final de la
terapia.
b) Formulación del Problema:
La realidad nos muestra que un mismo problema psicológico
puede ser tratado, más o menos exitosamente, con diferentes alternativas
de tratamiento, y que la elección de la alternativa va a depender más de la
historia de aprendizaje del terapeuta que la aplica, que de lo que
establecen los estudios científicos al respecto. Es fundamental que se
establezcan criterios de eficacia para seleccionar los tratamientos
psicológicos que dan resultados positivos.
En la problemática adictiva, específicamente, los abordajes han ido
modificándose a lo largo de la historia, desde los métodos confrontativos,
hasta los enfoques motivacionales y estratégicos. Y, si bien, hay
numerosas investigaciones al respecto, no se ha logrado definir
específicamente el aporte de la psicoterapia en el tratamiento con
personas adictas.
Al investigar en psicoterapia, es necesario preguntarse:
¿Qué acciones del paciente en la sesión, implican un problema sobre el
que hay que intervenir?
¿Qué intervenciones del terapeuta serán las más adecuadas para
promover un proceso de cambio, en un momento específico del proceso
psicoterapéutico?
¿De qué manera podemos saber si el paciente percibe la posibilidad de
un cambio? ¿Cuáles son los signos en los que se pondrá de manifiesto
ese proceso de cambio?
12
Es preciso sistematizar los aspectos de la interacción terapeuta –
paciente, para poder comprender qué de lo que allí sucede es lo que
posibilita el logro de los objetivos; además de saber en qué situaciones es
más pertinente utilizar una determinada intervención, y registrar los
momentos específicos del proceso terapéutico en los que esas
intervenciones, en esas situaciones, tienen mayor posibilidad de favorecer
el cambio de la conducta problema.
En la actualidad, para estudiar el proceso psicoterapéutico, se
tiende a aislar pequeños segmentos de dicho proceso en los que se
manifiesta cambio en el cliente (Greenberg, 1986; Greenberg y Pinsoff,
1986; Rice y Greenberg, 1984)3
Greenberg y Pinsoff (1986)4 consideran que al centrar la
investigación sobre el proceso de cambio se abre un puente entre la
investigación terapéutica y la práctica de la psicoterapia, ya que sin duda
un mayor conocimiento de cómo se desarrolla el cambio permite a los
clínicos aplicados facilitarlos de forma más efectiva.
La tendencia contemporánea en la investigación del proceso
psicoterapéutico es la de partir de segmentos significativos del mismo,
centrándose en el análisis intensivo de unidades pequeñas pero con
significación clínica. El objetivo último es captar los procesos de cambio
momento a momento.
En la actualidad, se considera que el nivel de categorización
episódico es la unidad de mayor significación clínica (Rice y Greenberg,
1984; Horowitz, 1979; Luborsky et al., 1988)5 . Este nivel permite describir
interacciones estratégicas particulares en las que cliente y terapeuta
3 Feixas, Guillem – Miró M. Teresa 2005 “Aproximaciones a la psicoterapia” Barcelona. Ediciones Paidós Ibérica S. A. (Pág. 340) 4 Feixas, Guillem – Miró M. Teresa Op. Cit (Pág. 339)5 Feixas, Guillem – Miró M. Teresa Op. Cit (Pág. 345)
13
están comprometidos en la resolución de un tipo particular de
problemática del cliente. El estudio de acontecimientos de cambio
constituye un ejemplo específico de una metodología de análisis centrada
en el nivel episódico.
El estudio de los acontecimientos de cambio es un enfoque
desarrollado por Rice y Greenberg (1984)6, por medio del cual se
pretende conocer qué intervenciones producen qué tipo de impacto en
qué momentos particulares del cliente en terapia. El propósito último de
este tipo de metodología es contribuir a la explicación de los mecanismos
del cambio en psicoterapia con un nivel de especificidad nunca antes
alcanzado en la investigación psicoterapéutica. Siguiendo a Greenberg
(1986)7 , un acontecimiento de cambio es un episodio que consta de
cuatro componentes:
- Una señal del paciente que “es una afirmación o un grupo de
afirmaciones que indican al terapeuta que el paciente se encuentra
en ese momento frente a un problema (o un conflicto) susceptible
de intervención”.
- La operación del terapeuta que se refiere a la intervención
realizada por él para facilitar la resolución del problema.
- La actuación del cliente, que consiste en la respuesta del cliente a
la intervención terapéutica.
- Un resultado intrasesión, que va a variar en función de la teoría,
puede ser la reorganización cognitiva, la resolución de un conflicto,
el abandono de una idea irracional, etc.
En resumen, el estudio de los acontecimientos de cambio ha demostrado
ser una vía útil para establecer relaciones causales entre procesos
6 Feixas, Guillem – Miró M. Teresa Op. Cit (Pág. 345)7 Feixas, Guillem – Miró M. Teresa Op. Cit (Pág. 345)
14
psicoterapéuticos específicos que conducen a cambios terapéuticos
específicos8.
La presente investigación pretende ser una contribución para
comprender el aporte de la psicoterapia, en el tratamiento de la
drogadependencia. La misma se realizó con pacientes del Programa
Ambulatorio de “Cable a Tierra”9, focalizándose en el proceso de
psicoterapia individual.
8 Feixas, Guillem - Miró M. Teresa Op. Cit. (Pág. 346, 347) 9 Ver en Anexos información detallada sobre la institución y sus programas de tratamiento
15
MARCO TEÓRICO
PRIMERA PARTE:
DROGADEPENDENCIA, UNA PROBLEMÁTICA COMPLEJA
Aspectos Socio históricos y Culturales
El uso de sustancias psicoactivas se remonta al comienzo mismo
de la humanidad; casi en la totalidad de los más antiguos grupos y tribus
de cazadores y recolectores, y en diferentes lugares del planeta, los
científicos han descubierto el uso de algún tipo de sustancia psicoactiva
acompañando cultos mágico religiosos y actividades médico-terapéuticas.
Es decir, el consumo de sustancias psicoactivas estaba íntimamente
ligado a factores culturales, incluido y a la vez condicionado por las
respectivas cosmovisiones10.
Con la adquisición de conocimientos sobre técnicas agrícolas, el
ser humano comienza a desarrollar mejoras en muchas de las especies
vegetales silvestres, incluidas las especies que contienen principios
psicoactivos. Se han encontrado plantaciones de marihuana en China
fechables hacia el año 4000 a.C. y se conocen infinidad de bebidas
alcohólicas en la antigüedad remota debidas a la fermentación de muy
diversos vegetales. No obstante lo extendido del uso de sustancias
psicoactivas, no se han encontrado rastros de que su consumo
representara un problema para aquellas sociedades (Escohotado, A.;
1995)11.
10 Grigoravicius, Marcelo. 2006. “Una perspectiva histórico social para la comprensión del problema drogas” Argentina.Disponible en:http://www.bvs-psi.org.br/bvsulapsi/argentina/tomo2.pdf (2008, 22 de marzo)11 Ibíd.
16
En la Antigüedad la noción de droga se expresaba mediante el
término griego phármakon, que a la vez indica la idea de remedio y
veneno; ningún fármaco era considerado inocuo ni altamente peligroso en
sí mismo, sino que la frontera entre el remedio y el veneno estaba dada
por el uso que las personas hacían de las sustancias. Hubiera resultado
inadmisible en esa época pensar en drogas "buenas" o "malas" para el
ser humano, ya que el concepto se encontraba despojado de valores
morales12.
En los últimos años, a través del comercio, las sociedades fueron
expuestas a sustancias previamente desconocidas para ellas. Al ser
vulnerables, en esas sociedades se han adoptado formas de uso de
drogas que parecen inicialmente seguras y deseables, pero que luego no
ocurría así.
Los cambios socioculturales pueden haber jugado un importante
papel. La supresión económica, política y militar de las culturas débiles
por las fuertes puede haber producido la vulnerabilidad a las extendidas
sustancias de abuso a través de la desintegración de esas culturas
pequeñas o débiles (Westermeyer, 1996)13.
Para muchas culturas consumir drogas es un imperativo cultural
(Westermeyer, 1996). El caso del alcohol en nuestro medio es quizás el
ejemplo más claro. Junto a las celebraciones religiosas (vino en la misa),
están las ceremonias de paso, como el nacimiento, bautismo, matrimonio
u otras, donde el vino es un elemento de la ceremonia o de la fiesta
posterior. Junto a ello está la intensificación de las relaciones sociales a
través del alcohol, al beber con frecuencia en lugares públicos y la
utilización del alcohol en los acuerdos económicos y políticos, a través de
celebraciones como el típico vino, brindar con champán, etc.
12 Ibíd. 13 Cito en: Becoña Iglesias, Elisardo (2002) “Bases científicas de la prevención de las drogodependencias”. Madrid. Ed. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. (Pág. 305)
17
Por todo ello, sin un buen conocimiento socio-cultural y de las
sustancias habituales en esa cultura o grupo social, junto a su evolución
histórica, medidas que se han tomado a lo largo de la misma, éxito o
fracaso que han obtenido, relación entre creencias y valores culturales y
consumo de drogas, nos veremos abocados al fracaso, no sólo del
conocimiento, sino de poder implantar medidas adecuadas siempre con el
objetivo de mejorar la salud de las personas
Un nuevo fenómeno actual es el del ocio, tiempo libre y diversión. Y
unido al mismo es frecuente su asociación con el consumo de drogas.
Este fenómeno que nos puede parecer cotidiano y normal en estos
tiempos no siempre ha sido así
Hoy la diversión cada vez está más asociada al consumo de
drogas, sea éste puntual, esporádico o frecuente, aunque un gran número
de personas se divierten sin consumirlas y es posible desarrollar un
adecuado control y autocontrol en la situación de diversión, en la vida
recreativa y en otros contextos de la vida. Lo cierto es que la difusión de
las drogas dentro de la diversión ha sido importante y con frecuencia se
asocia una con la otra, aunque no puede establecerse un total paralelismo14.
Aspectos Individuales, Familiares y Comunitarios
Considerando a la sociedad como el sistema en el que surge la
drogadependencia, es posible pensar que: el adicto está inmerso en una
sociedad que pregona masivamente, el consumo como parte importante y
determinante del diario vivir. Así, el adicto, en su intento de buscar un
espacio propio y autónomo, cae, paradójicamente, en una mayor
dependencia. Pero esto no termina ahí. En último término, al identificar la
drogadependencia como una enfermedad, focalizando sólo el aspecto
individual, se establece entre la sociedad y el adicto, una modalidad
14 Ibídem. (Pág. 305-308)
18
relacional en la que se posiciona al sujeto en un rol también dependiente.
La identificación con el enfermo (la mayoría de las veces considerado
incurable) alimentada por estereotipos, tiende a confirmar al propio adicto
en un rol pasivo, haciendo difícil la superación de su estado. A partir de
allí, ya es relativamente sencillo entrar en un proceso de
institucionalización en el circuito terapéutico, y, en muchos casos, queda
fijado para siempre en el rol de adicto o de ex – adicto15.
Para definir la drogadependencia, se deben establecer, una
multiplicidad de variables para comprender su complejidad. Si bien para
su comprensión, necesariamente hay que focalizar sobre algunos
aspectos, no se debe caer en el error de hacer una lectura de factores
hegemónica, de un problema multifactorial.
Por ello, para comprender la temática en su profundidad, es
necesario hablar de los Factores de Riesgo, como aquellas situaciones o
aspectos de la persona, la familia y la comunidad, que aumentan las
probabilidades de la conducta adictiva; y los Factores Protectores como
aquellas instancias de la persona, la familia y la comunidad que
promueven hábitos de vida saludables.
Es en el seno de la familia donde la persona se socializa, aprende
y adquiere tanto creencias, como actitudes, normas sociales
interiorizadas, valores, intenciones y hace a partir de ellas unas u otras
conductas. El aprendizaje, la observación, las consecuencias de las
acciones, etc., van poco a poco moldeando el modo de ser del niño y
posteriormente del adolescente.
Después de la familia van a ser la escuela y los compañeros y
amigos los que continúen dicho proceso de socialización. Es en el periodo
adolescente cuando esto suele ocurrir. Todo ello llevará a que la persona
pruebe o no pruebe las drogas y las continúe o no consumiendo si las ha
15 Agrelo, Andrea (1992) “Análisis de las pautas interaccionales que mantienen el síntoma adictivo” Tesis de Licenciatura. Universidad del Aconcagua. Mendoza. Argentina.
19
probado. En este proceso se va a encontrar con una serie de factores de
riesgo y protección, unos de su ambiente y medio social, otros de su
familia, otros de sus compañeros y amigos y de su sistema escolar y,
finalmente, otros que le van a ser propios. No olvidemos que hay una
mutua interrelación entre unos y otros, que a su vez se han modulado por
la historia y por el aprendizaje.
Relacionado con la existencia de factores de riesgo y protección
para el consumo de drogas, sabemos que el consumo de drogas no suele
ir solo. Va unido a otras conductas problema, especialmente a las
conductas desviadas, antisociales o consideradas problemáticas
socialmente. Detectar los adolescentes vulnerables a este tipo de
problemas es de gran relevancia tanto para ellos como para el resto de la
sociedad. Esto también nos debe dejar claro que la mejora en el bienestar
social (ej., reducción de la tasa de paro, aumento de las oportunidades,
buenas escuelas para todos, etc.), biológico (facilidad de acceso a la
sanidad, posibilidad de hacer chequeos periódicos, etc.) y psicológico
(crianza adecuada con una buena interacción con la familia y un buen
nivel de afectividad; poder desarrollar sus capacidades y expresar sus
opiniones; preservar la salud mental, etc.) de las personas, puede ser una
de las mejores formas de hacer prevención para el consumo de drogas.
La permisividad hacia las drogas existente en nuestro medio, empezando
por las drogas legales, junto a las ilegales, en forma de consumo, tráfico,
intereses económicos, personas implicadas, redes creadas a través de las
mismas, etc., junto a su accesibilidad y disponibilidad, hacen que sea de
gran relevancia entrenar a las personas a resistir la presión que se van a
encontrar en su vida cotidiana para que consuman.
Cuanto más y mejor conozcamos los factores de riesgo y
protección, como los otros posibles riesgos asociados al consumo de
drogas o a otras conductas problema, no sólo conoceremos mejor las
causas por las que las personas consumen drogas o no las consumen,
20
sino que podremos desarrollar cada vez programas preventivos más
adecuados y más eficaces16.
16 Ibídem. (Pág. 249-252)
21
Realidad de la Problemática en América del Sur y en la
República Argentina.
AMÉRICA DEL SUR
Novedades principales17:
La región de América del Sur se ve afectada por el cultivo ilícito a
gran escala de arbusto de coca, adormidera y planta de cannabis, así
como por la fabricación y producción y el tráfico de las drogas ilícitas a
que ese cultivo da origen. Durante los cuatro últimos años, la superficie
total de cultivo ilícito de arbusto de coca se mantuvo estable en América
del Sur. En 2006 disminuyó ligeramente con respecto al año anterior (a
156.900 hectáreas). Las mayores superficies de cultivo ilícito de arbusto
de coca se registraron en Colombia (el 50% del cultivo mundial), el Perú
(el 33%) y Bolivia (el 17%).
La superficie total del cultivo ilícito de arbusto de coca erradicado
en los tres principales países productores de hoja de coca ascendió a
231.313 hectáreas en 2006, lo que equivale a un aumento del 23% con
respecto a 2005. Únicamente en Colombia, la superficie total del cultivo
erradicado en 2006 (213.555 hectáreas) prácticamente triplicó la
superficie total de cultivo (78.000 hectáreas), lo que da una idea de la
intensidad de las actividades de erradicación llevadas a cabo en ese país.
También se asignó prioridad allí a la erradicación del cultivo ilícito de
adormidera, cuya superficie total disminuyó a 1.023 hectáreas en 2006, lo
que equivale a un 48% menos que el año anterior y alrededor de 18 veces
menos que hace 15 años.
17Publicación de las Naciones Unidas (2008). Informe de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes correspondiente a 2007. Nueva York.Disponible en:http://www.pnsd.msc.es/Categoria3/coopera/pdf/jife2007.pdf
22
Los hechos alentadores que se siguieron registrando en la región
en lo que respecta a la erradicación del cultivo ilícito de arbusto de coca
se vieron neutralizados por el mejoramiento de las técnicas de cultivo
empleadas por los agricultores, por la plantación de nuevas variedades de
arbusto de coca y por la mayor eficiencia de los laboratorios clandestinos
de procesamiento de la hoja de coca. En consecuencia, en América del
Sur la fabricación potencial de cocaína se mantuvo en unas 800 a 1.000
toneladas anuales en el período comprendido entre 1997 y 2006. En
2006, la fabricación potencial de cocaína de la región fue de 984
toneladas, cifra cercana a la registrada en 2005.
Si bien la fabricación ilícita de cocaína prácticamente se concentra
en los tres países en que más se cultiva arbusto de coca, todos los países
de América del Sur se ven afectados por el tráfico de esa droga. En los
últimos años, más de la mitad de las incautaciones mundiales de cocaína
se efectuaron en América del Sur.
El nexo que existe entre el tráfico de drogas, la delincuencia
organizada relacionada con las drogas y la violencia causa estragos en
varios países de América del Sur.
Las drogas primarias que consumen las personas sometidas a
tratamiento por problemas de drogas en América del Sur son las del tipo
de la cocaína (prácticamente el 50%) y el cannabis (el 26%). La demanda
de tratamiento del abuso de estimulantes de tipo anfetamínico y de
opiáceos es menor, ya que representa alrededor del 1% de las personas
que se someten al tratamiento de la drogadependencia. Siguió
aumentando el abuso de cocaína en todos los países que fueron objeto
de los estudios más recientes.
Cultivo, producción, fabricación, tráfico y uso indebido18:
18 Ibídem
23
Estupefacientes:
Prácticamente en todos los países de América del Sur se produce
cannabis. El principal productor de la región es el Paraguay, al que
siguen, a notable distancia, Colombia y el Brasil. En el Brasil la planta de
cannabis se cultiva principalmente en campos que se asemejan a
plantaciones.
La prevalencia anual estimada del abuso de cannabis en la
población en general en América del Sur fue del 2,3%, porcentaje inferior
al promedio mundial. Los resultados de un reciente estudio comparativo
sobre el uso indebido de drogas confirman que el cannabis es la droga
ilícita que más consumen los estudiantes secundarios en todos los países
de América del Sur, salvo el Brasil, donde ocupan el primer lugar las
sustancias inhalables. La prevalencia más elevada durante el año anterior
a la encuesta se registró en Chile (12,7%) y, en segundo lugar, en el
Uruguay (8,5%). En esos dos países, más del 60% de los estudiantes
consumen cannabis únicamente. Las tasas más bajas de consumo
correspondieron a los estudiantes de Bolivia, el Paraguay y el Perú.
En 2006 la superficie total de cultivo de arbusto de coca ascendió
en América del Sur a 156.900 hectáreas, un 29% menos que el total
registrado en 2000, que fue el nivel más alto de los 10 años anteriores. En
2006 la producción ilícita potencial de cocaína fue de 984 toneladas, cifra
cercana a la registrada el año anterior.
Según estimaciones recientes, en Colombia alrededor del 50% de
la superficie total en que se erradicaron cultivos se ha vuelto a cultivar. El
mejoramiento de los métodos de cultivo y el uso más intenso de diversos
productos agroquímicos por parte de los agricultores a lo largo de los
años han contribuido a un considerable aumento del rendimiento de la
hoja de coca. En algunas zonas se puede cosechar hasta ocho veces al
año. Un estudio reciente realizado en Colombia indica que los
24
cultivadores de hoja de coca transforman en pasta de coca o cocaína
base las tres cuartas partes de la producción total de hoja de coca.
Según el Gobierno del Perú, aproximadamente el 90% de la hoja
de coca que se produce en el país se destina a los mercados ilícitos. A
partir de 1999, la superficie total de cultivo de arbusto de coca aumentó
en el Perú de un mínimo de 38.700 hectáreas hasta alcanzar las 51.400
hectáreas en 2006. Además, se determinó la existencia de una nueva
zona de cultivo de arbusto de coca situada entre el Brasil, Colombia y el
Perú, en la cuenca amazónica. A partir de los resultados de un estudio del
rendimiento de la hoja de coca y de cocaína realizado en el Perú en 2006,
se calculó que la producción potencial de cocaína ascendía a 280
toneladas.
La edad a la que se comienza a consumir drogas disminuyó en
algunos países de América del Sur, entre ellos la Argentina y el Brasil. En
la Argentina, el consumo de “paco” (pasta de coca), forma de cocaína
sumamente adictiva, ha aumentado de manera considerable durante los
dos últimos años. Suelen consumir esa sustancia los jóvenes, incluso
niños de ocho o nueve años de edad, de los barrios pobres de Buenos
Aires. A fin de corregir esa situación, las autoridades municipales de esa
ciudad tienen previsto establecer centros especializados para administrar
tratamiento a menores drogadependientes. En el Brasil ha aumentado el
uso de crack, especialmente por parte de las personas de bajos ingresos
de las zonas urbanas,
Sustancias psicotrópicas:
En Colombia aumentó ligeramente en 2006 el abuso de sedantes y
tranquilizantes, las sustancias que más consume la población en general.
Según un estudio realizado en 2006 en relación con los estudiantes
secundarios de nueve países de América del Sur, la prevalencia en el año
25
anterior del consumo de tranquilizantes del tipo de la benzodiazepina,
como el diazepam y el alprazolam, alcanzó los niveles más altos en el
Paraguay (7,1%), Bolivia (7,0%) y Colombia (6,4%).
En el Brasil el consumo de estimulantes, principalmente como
anorexígenos, es uno de los más elevados del mundo.
La información más reciente de que se dispone indica que la
prevalencia anual del abuso de MDMA (éxtasis) en la población en
general en América del Sur, estimada en 0,2%, es una de las más bajas
del mundo. El hecho de que en la región haya disminuido la incautación
de estimulantes de tipo anfetamínico, en comparación con otras clases de
drogas, lo corrobora.
REPÚBLICA ARGENTINA:
DATOS PRINCIPALES19:
A continuación, se intentará reflejar la realidad en la República
Argentina, a partir del último informe de la Secretaría de Programación
para la Prevención de la Drogadicción y lucha contra el Narcotráfico
(SEDRONAR) de Agosto de 2007.
Tasas de consumo por sustancias:
• Las sustancias psicoactivas de mayor consumo en el país son las
llamadas drogas legales. El 32.1% de la población de 12 a 65 años
fumó en los 30 días anteriores a la encuesta, y el 50.4% tomó
alguna bebida alcohólica. En ambos casos, los varones consumen
más que las mujeres. Fuman y toman alcohol en mayor proporción
quienes tienen entre 18 a 34 años.19 Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y lucha contra el Narcotráfico.(SEDRONAR) 2007. “Estudio nacional en población de 12 a 65 años sobre el consumo de sustancias psicoactivas” Argentina, Informe de resultados Año 2006.Disponible en: http://www.sedronar.gov.ar/http://www.observatorio.gov.ar/investigaciones/Encuesta_en_Población_General_2006.pdf. (2008, 24 DE MARZO)
26
• La marihuana y la cocaína son las drogas ilícitas de mayor
consumo. El 6.9% de la población de 12 a 65 años fumó marihuana
en el último año y el 2.6% consumió cocaína. Los varones tienen
tasas de consumo significativamente mayores que las mujeres en
el consumo de marihuana, pero no en el consumo de cocaína.
• El consumo de psicofármacos sin prescripción médica,
específicamente de tranquilizantes, alcanza al 1.2% de la población
de 12 a 65 años, sin diferencias importantes según sexo y ocurre
con mayor frecuencia entre la población de 25 a 34 años. El 0.4%
usó en el último año estimulantes sin prescripción, tanto varones
como mujeres.
• El consumo reciente o anual de pasta base y éxtasis tiene una tasa
del 0.5%, sin diferencias importantes entre sexos.
• El 0.1% de la población inhaló solventes u otra sustancia inhalable
y este registro corresponde exclusivamente a varones jóvenes.
Edad de inicio:
• La edad de inicio en el consumo de alcohol y tabaco se ubica en
los 16 y 17 años, respectivamente. La diferencia según sexo es
significativa, marcando una edad de inicio inferior en los varones. A
los 16 años se ubica el inicio en el consumo de solventes o
inhalables, en cambio, en el consumo de psicofármacos, se
diferencian según sean estimulantes o tranquilizantes. A una edad
menor, alrededor de los 18 años se ubica el inicio en el uso de
estimulantes (16 años en varones y 19 en mujeres), y en los 23
años promedio se ubica el inicio en el consumo de tranquilizantes
sin prescripción médica (22 años en los varones y 24 años en las
mujeres).
• Observadas las drogas ilícitas, el inicio en el consumo de
marihuana se ubica en los 18 años, seguido por pasta base y
cocaína, que se acerca el promedio de inicio a los 19 años. En los
27
20 años se ubica la edad de inicio promedio en el consumo de
éxtasis. En todos los casos, no hay diferencias significativas entre
varones y mujeres.
Intensidad del consumo de tabaco:
• Los fumadores actuales, el 32.1% de la población de 12 a 65 años
que vive en localidades de 80 mil habitantes y más del país, fuman
en promedio 27 días en un mes, es decir, que el consumo es
prácticamente diario, tanto en varones como en mujeres. El 30%
de la población fuma 20 cigarrillos por día, el 20% de las mujeres y
el 30% de los varones.
• La intensidad de consumo de tabaco por grupos de edad muestra
que a medida que aumenta la edad, la población fuma durante más
cantidad de días. A partir de los 25 años, el 90% de la población
que fuma actualmente, lo hace todos los días. Del 16.7% de los
adolescentes de 12 a 17 años que fuman, el 70% lo hace todos los
días y un tres de cada diez, fuma 20 cigarrillos diarios.
Patrón de uso e Intensidad del consumo de alcohol:
• La bebida de mayor consumo en el país es la cerveza, el 72% de la
población consumió cerveza en los últimos 30 días, seguida por el
vino, con el 59.4% y por último las bebidas fuertes, con el 18.3%.
Esta categoría contiene además del whisky, vodka, tequila y otras
bebidas blancas o de alta graduación alcohólica, los tragos y
mezclas entre éstas y gaseosas o jugos o cualquier bebida
alcohólica que no corresponda a la categoría vino o cerveza. Tanto
varones como mujeres tienen similares porcentajes de consumo
por tipo de bebida consumida en el último mes. El consumo de
bebidas por grupos de edad encuentra patrones distintos, mientras
el consumo de cerveza decrece según aumenta la edad de la
población, a la inversa se observa con el consumo de vino.
Respecto del consumo de bebidas fuertes, el consumo también
decrece a medida que aumenta la edad de la población, pero en
28
porcentajes menores. Se estabiliza alrededor del 13% a partir de
los 35 años.
• El consumo de bebidas alcohólicas en el país ocurre en mayor
medida durante los fines de semana, y más aún si se consume
cerveza. El consumo en eventos sociales ocurre en el 20% de
quienes toman cerveza y vino y casi en un 40% de quienes
consumen bebidas fuertes. Y el consumo diario es mayor entre los
que toman vino, un cuarto de ellos consume a diario, y en el 7.4%
de los que toman bebidas fuertes y el 6.5% de los que toman
cerveza.
• El 12.8% de las personas que tomaron alcohol en el último mes,
más de un millón de personas entre 12 a 65 años, tienen
indicadores de consumo problemático, es decir, que tienen una
modalidad de ingesta de alcohol que directa o indirectamente ha
provocado consecuencias negativas para él o para terceros, ya sea
en el ámbito laboral, familiar o social. Este porcentaje es mayor
entre los varones que entre las mujeres, y alcanza a más del 18%
entre los jóvenes.
Intensidad y dependencia del consumo de marihuana:
• La frecuencia de consumo global de marihuana indica que el
consumo experimental es el menor, del 9.6%, un tercio presenta
consumo ocasional de algunas veces durante el último año y un
35.5% tuvo consumo semanal, siendo diario el consumo en el
11.3% de los casos.
• Los indicadores de dependencia indican que casi el 30% de los
consumidores recientes de marihuana, unas 320 mil personas, se
incluyen en la categoría de dependientes, sin diferencias
significativas entre los sexos. Entre los adolescentes se encuentran
las tasas más altas.
Intensidad y dependencia del consumo de cocaína:
29
• La intensidad del consumo medida a través de su frecuencia de
uso, indica que de manera experimental lo hicieron el 14.9%,
ocasional el 28.4%, con una frecuencia mensual, un cuarto y con
frecuencia semanal un tercio. El uso diario corresponde la 2.3% de
usuarios.
• El consumo de cocaína provocó síntomas de dependencia en el
45.3% de los usuarios del último año y en mayor proporción entre
los varones. Las tasas más altas de dependencia se observan en la
población que tiene entre 18 a 34 años, de todas maneras, en
todos los grupos supera al 40%.
Intensidad y dependencia del consumo de pasta base-paco:
• El uso fue experimental para el 6.4% de los consumidores de pasta
base-paco, ocasional para un cuarto de esta población, mensual
para el 22.9% y semanal para el 37.7%. El 12.7% de los usuarios
tuvieron consumo diario de pasta base.
• El consumo de pasta base muestra síntomas de dependencia en el
61.5% de quienes la consumieron en el último año, unas 50 mil
personas, mayor en las mujeres que en los varones, 67.9% y
57.8% respectivamente.
Factores de riesgo-protección asociados al consumo de drogas:
• La mayor percepción de riesgo se manifiesta frente al consumo
frecuente de cocaína y pasta base, 92% y 88.7% respectivamente.
Alrededor del 85% de la población opina que es de alto riesgo el
consumo frecuente de éxtasis y marihuana y el consumo
esporádico de pasta base. La percepción de gran riesgo para el
consumo frecuente de sustancias legales, como alcohol y tabaco,
y el uso frecuente de psicofármacos sin prescripción médica y el
uso ocasional de éxtasis, se ubica alrededor del 80%. El consumo
ocasional de marihuana tiene la percepción de gran riesgo más
baja, con el 62.8%.
30
• El 45.2% de la población de 12 a 65 años considera que es fácil
comprar o proveerse de marihuana, el 34.7% de cocaína y el
26.6% de pasta base o paco. En todos los casos, esta percepción
de facilidad de acceso es mayor entre los varones y entre los
jóvenes, especialmente entre los 18 y 34 años.
• Los indicadores de vulnerabilidad social son preocupantes, el
41.6% de la población dijo tener amigos o familiares que se
emborrachan y el 28.6% manifestó tener amigos o familiares que
consumen drogas como marihuana, cocaína u otras. La tenencia
de amigos o familiares que consumen drogas está asociada a una
mayor tasa de consumo para todas las sustancias. A media que se
incrementa el nivel de vulnerabilidad observado a partir de la
cantidad de personas en el entono que consumen, se incrementa
la tasa de consumo. Por ejemplo se pasa del 0.4% en el consumo
de cocaína en los grupos donde no hay amigos o familiares que
consumen, al 13.4% en el grupo que tienen entre dos o más
amigos que consumen. Por otra parte, el consumo de solventes o
inhalables y estimulantes sin prescripción médica sólo ocurre en
los grupos que tienen algún familiar o amigo que consume.
• Al 28.4% de la población le ofrecieron drogas. La oferta de
marihuana alcanzó al 95.2% de este total, la oferta de cocaína al
56.3%, pasta base o paco, al 24.6% y éxtasis al 24%. La población
ha recibido en los últimos 30 días más oferta de marihuana y
cocaína que de pasta base y éxtasis. Y la oferta reciente o la
ocurrida durante el último año, es del 41.6% de marihuana, 23.3%
de cocaína, 12.7% de pasta base o paco y 11.3% de éxtasis.
Asociación entre consumo de alcohol y tabaco y el consumo de
marihuana y cocaína:
• El consumo de alcohol y tabaco están fuertemente asociados al
consumo de marihuana y cocaína y esta asociación es más fuerte
en las mujeres que en los varones. El porcentaje de personas que
31
consumió marihuana entre la población que tomó alguna bebida
alcohólica en el último año, es de 7.8 veces mayor que en el grupo
que no consumió alcohol.
• Entre los consumidores de alcohol y tabaco, el consumo de
cocaína es 6 y 7 veces mayor que entre los no consumidores.
SEGUNDA PARTE : PSICOTERAPIA
El problema de la definición en psicoterapia
¿Qué es psicoterapia?
“Al principio, la psicoterapia se orientaba principalmente hacia el
pasado, investigando la infancia del cliente en busca de las raíces de los
síntomas actuales. Más adelante, el mayor interés en el presente que se
produjo durante los años sesenta impulsó la aparición de la terapia
conductista, la psicología del ego, la terapia gestalt, la terapia familiar, etc.
La terapia orientada hacia el pasado fue arrinconada por estos métodos
tan nuevos y desenvueltos por ser demasiado especulativa y constituir
una pérdida de tiempo. Los nuevos métodos se preocupaban por la
generación o el mantenimiento de los síntomas en el presente, trabajando
con datos que pudieran confirmar el presente. Lo que planteo es que la
psicoterapia ha empezado a centrarse en el futuro y que, en lugar de
interesarse por la aparición de los problemas o su mantenimiento, centra
sus esfuerzos en su resolución”20
Dice Feixas:21 Hace ya más de treinta años, el prestigioso psicólogo
clínico P. Meehl (1960)22 describía la psicoterapia como “el arte de aplicar
una ciencia que todavía no existe”. Esta paradójica definición de Meehl
servía para poner de manifiesto un estado de cosas tanto como una
20 O’Hanlon, Hill (2001) “Desarrollar posibilidades” Argentina. Paidós. (Pág. 92)21 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 “Aproximaciones a la Psicoterapia” Barcelona. Ediciones Paidós Ibérica, S. A. (Pág. 13)22 Mencionado en Op.Cit
32
aspiración legítima. Desde entonces, el área de los tratamientos
psicológicos se ha desarrollado considerablemente, sin que ello haya
requerido un consenso manifiesto en torno a una definición explícita del
área.
La cuestión reside en que existe una pluralidad de enfoques
psicoterapéuticos y, en consonancia con ello, se da también una amplia
gama de definiciones de psicoterapia. Muchas de estas definiciones están
vinculadas a la conceptualización que hace del proceso y los objetivos
terapéuticos un modelo determinado. Así, unas se basan en la resolución
de la dinámica inconsciente, otras en el cambio de conductas
observables, etc. 23
Las siguientes definiciones de psicoterapia, fueron seleccionadas
por Guillem Feixas24 ha partir de un rastreo propuesto por el autor. Las
mismas han sido transcritas textualmente (incluso los nombres de cada
fuente de información, han sido consignados tal como lo hace el autor),
considerando que es una selección representativa de lo que en el
presente trabajo se pretende comprender.
Una selección de definiciones generales de psicoterapia
Psicoterapia es el uso de cualquier técnica en el tratamiento de trastornos
mentales o inadaptaciones… (Sic) El término no implica la gravedad del
desorden, la duración o intensidad del tratamiento o la orientación teórica del
terapeuta. Pero el término se reserva para el tratamiento llevado a cabo por un
profesional: psicólogo clínico, psiquiatra o trabajador social psiquiátrico
(Diccionario de términos psicológicos y psicoanalíticos de English y English,
1958)25
Dado que todas las formas de influencia personal pueden afectar el
sentido de bienestar de una persona, la definición de psicoterapia debe ser,
necesariamente, algo arbitraria. Consideraremos como psicoterapia sólo
aquellos tipos de influencia caracterizados por:
23 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 14)24 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 14 a 16))25 Ibid
33
1- Una persona que cura, capacitada y socialmente autorizada,
cuyos poderes curativos son aceptados por el que sufre y por su grupo social o
por una parte importante de él.
2- Una persona que sufre que busca alivio en la persona que cura.
3- Una serie de contactos circunscritos, más o menos
estructurados, entre la persona que sufre y la que cura, por medio de los cuales
el que cura, a menudo con la ayuda de un grupo, intenta producir ciertos
cambios en el estado emocional, las actitudes y la conducta del que sufre. Todos
los implicados creen que estos cambios le ayudarán. Aunque pueden utilizarse
accesorios físicos y químicos, la influencia curativa se ejerce principalmente por
medio de palabras, actos y rituales en los que el que sufre, el que cura y el grupo
– si existe – participan conjuntamente (Frank, 1961)26.
Psicoterapia es el tratamiento, por medios psicológicos, de problemas de
naturaleza emocional, en el que una persona entrenada establece
deliberadamente una relación profesional con el paciente con el objeto de 1)
suprimir, modificar o paliar, los síntomas existentes; 2) intervenir en las pautas
distorsionadas de la conducta y 3) promover el crecimiento y desarrollo positivos
de la personalidad (Wolberg, 1977)27.
La psicoterapia es un proceso interpersonal destinado a promover el
cambio de sentimientos, cogniciones, actitudes y conductas, que han resultado
problemáticas para el individuo que busca ayuda de un profesional entrenado
(Strupp, 1978)28.
Psicoterapia: tratamiento de dificultades emocionales y de personalidad
con medios psicológicos (Diccionario Enciclopédico de Psicología de Harré y
Lamb, 1983)29.
La psicoterapia es un método científicamente fundamentado de
tratamiento de un paciente, una pareja, una familia o un grupo, y destinado a
detectar conflictos inconscientes o experiencias fallidas y problemas con el fin de
ayudar al o los pacientes a alcanzar un conocimiento profundo de su estado y
26 Ibid27 Ibid28 Ibid29 Ibid
34
mejorar su relación con la realidad (Diccionario de Psiquiatría, Battegay et al.,
1984)30.
La psicoterapia es una relación especial culturalmente relativa entre un
profesional de la asistencia y un individuo o grupo de clientes. Funcionando
desde una plataforma teórica que incluye supuestos básicos sobre la naturaleza
humana y el proceso de desarrollo psicológico, el psicoterapeuta trabaja con el
cliente para crear una alianza segura, estable y cariñosa en la cual y desde la
cual el cliente puede explorar – a menudo por medio de rituales estandarizados
– formas pasadas, presentes y posibles de experimentarse a sí mismo, al mundo
y sus relaciones dinámicas (Mahoney, 1991)31.
…se entenderá por psicoterapia todo tratamiento de naturaleza
psicológica que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas de sufrimiento
humano, promueve el logro de cambios o modificaciones en el comportamiento
la adaptación al entorno, la salud física, y psíquica, la integridad de la identidad
psicológica y el bienestar bio-psico-social de las personas y grupos tales como la
pareja o la familia. Comprende las actuaciones en todos los niveles de edad de
las personas, desde los niños y niñas más pequeños hasta las personas de edad
más avanzada. El término psicoterapia no presupone una orientación o dominio
científico definido, siendo considerado denominativo de un amplio dominio
científico-profesional especializado, que se especifica en diversas y peculiares
orientaciones teóricas, prácticas y aplicadas (FEAP-Federación Española de
Asociaciones de Psicoterapeutas, 1992)32.
En general, todas las definiciones incluyen la relación del terapeuta
y paciente, como un elemento fundamental del proceso de psicoterapia.
Principales Modelos vigentes en Psicoterapia
El desarrollo histórico de la psicoterapia se puede narrar
como una sucesión de enfoques teóricos que comportan visiones distintas
de los problemas humanos y de la forma de abordarlos psicológicamente
30 Ibid31 Ibid32 Ibid
35
(Feixas y Miró, 1993)33. Si atendemos al contenido de la mayoría de estos
enfoques podríamos llegar a creer que cada uno es único, marcadamente
diferenciado de los demás y supuestamente mejor. De hecho, cada uno
ha desarrollado una terminología propia, de forma que el diálogo entre
ellos resulta confuso. El problema va incluso más allá de la cuestión
terminológica, dado que también las diferencias epistemológicas y de
visión del mundo constituyen una barrera potencial para la comunicación
entre escuelas34.
Un modelo teórico no sólo proporciona una visión
determinada de los problemas humanos y de cómo intervenir
psicoterapéuticamente en su resolución, sino también un lenguaje y una
estructura científico-social de apoyo (congresos, revistas, sociedades,
etc.) que ejercen un importante rol afiliativo en el desarrollo profesional del
psicoterapeuta.
El hecho de contar en la actualidad con más de cuatrocientas
formas de tratamiento da una idea de la gran capacidad generativa de la
psicoterapia, como área de conocimiento, para crear construcciones
diferenciadas, pero también de la incapacidad para integrarlas que ha
derivado en el actual panorama de fragmentación35.
Debido a la multiplicidad de enfoques existentes, en el presente
trabajo, se pretende describir aquellos modelos teóricos más relevantes,
entendiendo como relevantes a aquellos que, a su vez, son
epistemológicamente abarcativos de otros modelos (o sub-modelos). Se
intentará hacer una aproximación desde los marcos epistémicos que
denotan diferencias significativas en la propuesta psicoterapéutica. Los
mismos son:
- Enfoque psicoanalítico (Ver Anexo)
- Enfoque sistémico
33 Cito en: Héctor Fernández Álvarez – Roberto Opazo (2004) “La integración en psicoterapia” Barcelona. Ediciones Paidós Ibérica S.A. (Pág. 33) 34 Héctor Fernández Álvarez – Roberto Opazo (2004) Op. Cit.35 Op. Cit. (Pág. 34 - 36)
36
- Enfoque cognitivo - conductual
- Enfoque existencial – humanístico
El Paradigma de las de Psicoterapias breves, que incluye varios
modelos teóricos, será explicado en detalle, en el siguiente apartado, por
ser ese el enfoque utilizado en el presente trabajo de investigación.
El enfoque Sistémico
Históricamente, el proceso evolutivo del modelo sistémico, está
ligado al desarrollo de la Terapia familiar. El concepto fundamental de
este enfoque, es el de sistema, como un conjunto de elementos
interdependientes, donde el todo es más que la suma de sus partes. En
consecuencia, para entender el comportamiento de un sistema es
necesario tener en cuenta no sólo sus elementos y propiedades, sino
también las interacciones entre ellos y las propiedades que resultan de la
totalidad.
Si bien, dentro del enfoque teórico sistémico, han surgido a su vez,
diferentes modelos, hay proposiciones que todos tienen en común, a
saber:
1) La conducta de todo individuo es función de la conducta
de otros individuos con los que mantiene relaciones. Por ende, si el
comportamiento de alguno de ellos se altera, también cambiará el
del primero (siempre dentro de los márgenes de su potencial
personal)
2) Los individuos que mantienen relaciones más o menos estables
pueden ser vistos como miembros de un sistema.
3) Los miembros de un sistema significan sus conductas.
4) Las conductas de un sistema se organizan en torno a dos ejes:
interdependencia y jerarquía.
37
5) Todo sistema puede ser visto desde la óptica del interjuego de dos
tendencias opuestas; a favor del cambio y a favor de la estabilidad36.
En función de las diferencias presentadas en varios parámetros,
surgen, entre otros, tres Modelos cuya modalidad terapéutica, les son
características: El Modelo de Palo alto, el Modelo Estructural y el Modelo
de Milán.
El Modelo de Palo Alto se origina con las investigaciones del
antropólogo Gregory Bateson y su equipo, quienes estudiaron los
patrones de comunicación en la esquizofrenia (entre 1952 y 1962) ,
iniciando una mirada que posibilitó el paso del síntoma individual, al
sistema, eludiendo el origen intrapsíquico o biológico de los síntomas. El
M.R.I. (Mental Research Institute) de Palo Alto fue creado por Jackson,
uniéndose al poco tiempo, P. Watzlawick, J. Weakland y Sluzki. En este
modelo, el foco son los procesos, esto es, las secuencias repetitivas de
conducta en las que el comportamiento problema está inscripto. Se trata
de identificar el ciclo autoperpetuante del síntoma, intentando modificar
las secuencias de la conducta problema37. Desde este modelo, se
presentaron “los Axiomas de la comunicación humana”, que son:
- “Es imposible no comunicar” Se plantea que toda conducta es
comunicación.
- “En toda comunicación se distinguen dos niveles: el digital (de
contenido) y el analógico (de relación) Los aspectos relacionales
califican o rotulan la información expresada en el contenido del
lenguaje.
- La incongruencia entre los dos niveles, dan lugar a mensajes
paradójicos. La coherencia entre los dos niveles, indican una
comunicación funcional; y la contradicción entre dichos niveles,
36 Ruth Casablanca – Hugo Hirsch (1992) “Cómo equivocarse menos en terapia” Argentina. Centro de publicaciones Universidad Nacional Del Litoral. Gabas Editorial y Asociados. (Pág.25)37 Ruth Casablanca – Hugo Hirsch (1992) Op. Cit. (Pág. 26)
38
sumado a la imposibilidad de metacomunicación, aluden a una
comunicación patológica.
- La definición de una interacción está condicionada por las
puntuaciones que introduce el participante. Con puntuar, se refiere
al modo en que las personas organizan las interacciones en
secuencias ordenadas con principio y final. Cuando los
interactuantes, no concuerdan en las formas de puntuación, surgen
numerosos conflictos relacionales.
El Modelo estructural, representado por Salvador Minuchin, se
focaliza en cómo los procesos se organizan en relación a la
interdependencia y la jerarquía. Lo que se intenta modificar, es la
organización del sistema, modificando la relación entre los subsistemas.
El Modelo de Milán, surge a partir del aporte de Marta Selvini-
Palazzoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin y Giuliana Prata. El mismo,
pone énfasis en los significados que el sistema atribuye al problema y a
sus construcciones explicativas sobre el mismo. Entendiendo que si se
modifican las creencias respecto a un tema dado, se modificarán también
sus pautas interaccionales.
El Enfoque cognitivo – conductual
La terapia o modificación de conducta surge a finales de los años
cincuenta como una alternativa a los modelos existentes, sobretodo el
psicoanalítico. Parte de la idea de que la mayor parte de la conducta es
aprendida, por lo que los principios de las teorías del aprendizaje, pueden
utilizarse en la práctica clínica. Los terapeutas de la conducta centran el
tratamiento en el cambio de la conducta observable, y no buscan
supuestos conflictos subyacentes a ella.
Se considera a Kelly (1955)38 el primer teórico que presenta una
teoría de la personalidad, y un enfoque de la clínica y de la terapia que se
puede considerar cognitivo.
38 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 211)
39
Albert Ellis y Aaron Beck39 fueron destacados fundadores, y aún
pueden considerarse los principales representantes de las terapias
cognitivas. Se puede señalar a Bandura (1969)40 como el iniciador de la
tendencia cognitiva dentro del enfoque conductual. Su aportación
propicia:
- la aceptación de un determinismo recíproco entre el organismo y
su entorno, dejando ya de lado el determinismo ambiental de los
conductistas clásicos, y
- la postulación de procesos básicos de cambio conductual que
implican mecanismos centrales de tipo cognitivo-simbólico.
Fue en los años setenta que las terapias cognitivas tuvieron un
auge importante al confluir el trabajo de Beck, Ellis y Kelly, con el
enfoque cognitivo-conductual.
El rasgo común a todos los modelos cognitivos, reside en la
importancia que otorgan a las cogniciones, tanto en la génesis de los
trastornos psicopatológicos como en el proceso de cambio terapéutico.
El término cognición se utiliza aquí en un sentido amplio que incluye
ideas, constructos personales, imágenes, creencias, expectativas,
atribuciones, etc. Un aspecto a destacar de las líneas cognitivo
conductuales, es el alto nivel de sistematización, por lo que
contribuyen en gran medida a la investigación en psicoterapia.
39 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 212)40 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Locus cit.
40
El Enfoque existencial – humanístico
Más que de una escuela en sí misma, se trata de un movimiento
que incluye varios modelos teóricos que promovieron los valores del ser
humano.
Siguiendo el rastreo de Feixas y Miró41 , un consenso formal de los
principios básicos de los modelos humanístico-existenciales, se presentan
como una concepción psicológica del ser humano centrada en torno a
cuatro aspectos:
1- Autonomía en interdependencia social: se sostiene que sólo un
individuo que es autónomo puede ser responsable frente a la
comunidad.
2- Autorrealización: Es una respuesta inherente al organismo que lo
impulsa hacia el crecimiento y la diferenciación.
3- Búsqueda de sentido: el hombre no sólo se mueve por
motivaciones materiales, sino también por principios axiológicos
que suponen el intento de trascender la propia existencia.
4- Concepción global del ser humano: el ser humano se considera
como una Gestalt, un conjunto integral en el que sentimiento,
pensamiento y acción forman un todo orgánico.
Desde el punto de vista psicoterapéutico, quizás el rasgo único
más relevante de los modelos fenomenológico-existenciales es el énfasis
otorgado a la vivencia inmediata como fenómeno primario. Ello implica
que tanto las explicaciones teóricas como la conducta manifiesta se
consideran subordinadas a la vivencia misma y a su significado para la
persona. También resulta característico de estos modelos el énfasis en
los aspectos volitivos, creativos y valorativos de la conducta humana.
Alguna de las escuelas que representan este movimiento, y se
remiten a métodos y técnicas particulares, aunque mantienen las
coincidencias mencionadas anteriormente, son:
41 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 147-148)
41
- Análisis existencial: (L. Binswanger 1881-1966) La noción central
de este enfoque es la de proyecto existencial. El propósito de la
psicoterapia es analizar ese proyecto y posibilitar una
reconstrucción alternativa de su experiencia.
- El enfoque centrado en la persona: (C. Rogers 1902-1987) El
cliente adquiere el mayor protagonismo en el proceso, confiando
en la capacidad del cliente para dirigir su propia vida. El fin de la
psicoterapia es facilitar la emergencia de una imagen de sí mismo
que sea congruente con la experiencia personal.
- El enfoque gestáltico: (Fritz Perls 1893-1970) Parten del supuesto
de que la persona es una totalidad, y tiende naturalmente a
completar su existencia. Una persona insatisfecha continúa
elaborando asuntos inconclusos del pasado en su actividad
presente, impidiendo que nuevas figuras emerjan aquí y ahora.
Una de las finalidades del proceso terapéutico, es promover el
darse cuenta de las emociones y del sentir del momento, el
continuo experienciar el “aquí y ahora”
- Logoterapia: (V. Frankl 1905-1997) A partir de sus propias
vivencias y sufrimientos en los campos de concentración por la
persecución nazi, Frankl le otorga una importancia radical a la
pérdida de sentido en la vida, o vació existencial. La tarea del
terapeuta, por medio de una amplia gama de técnicas, es la de
ayudar al paciente a encontrar significado en su vida; ya que,
según el autor, se pueden extraer significados hasta del
sufrimiento.
- El psicodrama de Moreno (J. Moreno 1889-1974) La noción clave
sobre la que gira la noción del psicodrama es la noción de catarsis:
Toda verdadera repetición nos libera del episodio original” (Moreno,
1923) citado en Kriz, 1985)42. Tal repetición debe ser verdadera,
42 Cito en: Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 154)
42
vivida por el protagonista en toda su intensidad. Lo que incluye una
dramatización donde se recrea la situación en un escenario, con el
terapeuta como director, y los miembros del grupo pueden
representar papeles que otras personas representaron en la vida
del protagonista.
- La bioenergética: (Wilhem Reich) Se postula que el cuerpo tiene su
propia dinámica, que expresa el ser del individuo a través de sus
gestos, movimientos, posturas, etc. Se afirma que las represiones y
conflictos infantiles se registran en el cuerpo. Se analiza pues, el
cuerpo, sus bloqueos y rigideces, como modo de entender el
estado de la persona en lo referente a conflictos y tensiones.
Psicoterapia Breve: La Terapia Estratégica
Al igual que los Modelos descriptos, el marco epistemológico en
el que se basan las Terapias breves (Constructivismo), circunscriben, a su
vez, diversos enfoques que, si bien comparten supuestos básicos, se
diferencian a partir de métodos y técnicas que les son característicos.
Desde el constructivismo, podemos decir que la realidad con la
cual nos relacionamos, es construida por cada uno, desde el momento en
que es nombrada y significada. Es decir:
Construimos la realidad a través de esquemas biológicos,
culturales, sociales, psicológicos, de género, etc.
Conocer, es dar significado a los acontecimientos. Entonces,
no serían los acontecimientos los que determinan nuestros
constructos, sino el significado que les hemos atribuido.
El ser humano construye a lo largo de su historia, una gran
cantidad de teorías informales a través de las cuales interpreta,
organiza y anticipa un amplio nivel de experiencia.
43
El constructo personal, sería el equivalente a la matriz de
aprendizaje y al ECRO (Esquema Conceptual Referencial Operativo)
que plantea Pichon Riviere.
Siguiendo a Cloé Madanes43, El terapeuta asume la
responsabilidad de lo que acontezca dentro del consultorio y traza una
estrategia para cada caso. Se responsabiliza por el cambio y respeta al
cliente, absteniéndose de etiquetarlo con un diagnóstico. La terapia se
centra en la comunicación metafórica. Las metáforas cumplen varias
funciones: Comunicar, Desplazar y Fomentar las relaciones íntimas y el
apego entre las personas.
Puede considerarse al psiquiatra Milton Erickson, como el
maestro del enfoque estratégico en terapia. Sus principios básicos son44:
I- Mapas internos: las personas operan desde sus mapas internos y
experiencias sensoriales. El primer paso en terapia, es indagar el
mapa del sujeto. Esto implica que el terapeuta necesitará adecuar
sus intervenciones para expandir o alterar compatiblemente el
mapa del cliente.
II- La mejor elección: esto significa que, dado el marco de referencia
particular y la historia de aprendizaje, incluso una conducta
problema es la mejor elección que la persona ha aprendido a
hacer en una circunstancia particular.
III- La terapia no es el paciente: Se refiere a que la teoría del
terapeuta respecto a un paciente, y la teoría de aquel respecto a
sí mismo, pueden necesitar revisarse.
IV- Respete todos los mensajes: Una actitud de empatía y respeto al
pacientes esencial para lograr cambios exitosos en terapia.
43 Cloé Madanes (2004) “Estrategias y metáforas de Terapia breve” EN: Zeig, Gilligan y ots. “Terapia breve” Buenos Aires, Amorrortu, (Pág. 44)44 PS. Pacheco Mario (2000). Apuntes de la Sistematización realizada para el “Curso de Hipnosis Clínica” Nivel intermedio. Facultad de Ciencias Humanas. Universidad Nacional de San Luis.
44
V- Enseñe a escoger: implica expandir el mapa o el marco de
referencia limitado del paciente, para incluir conductas,
pensamientos y sentimientos que previamente pueden no haber
estado disponibles, al menos en ese contexto particular.
VI- Los recursos se encuentran dentro de la persona: El trabajo del
terapeuta es ayudar al cliente a maximizar esos recursos para
lograr los cambios deseados. Simultáneamente se minimiza el rol
del terapeuta al grado que ayuda al paciente a asociar sus
propios recursos en aquellas oportunidades en que será
beneficioso hacerlo.
VII- Acoja el modelo de mundo del paciente: Apunta a la
construcción del rapport con el paciente, desde las posturas
físicas, construyendo metáforas o acompañando a la sintaxis y
las palabras del cliente.
VIII- Flexibilidad: El terapeuta flexible será capaz de acoger
a los clientes en sus modelos de mundo singulares, obteniendo
rapport más rápidamente con una amplia variedad de pacientes.
Esta flexibilidad estimulará al paciente a asumir o tolerar riesgos
o cambios, mientras se generan conductas nuevas o creativas.
IX- Reducción a los elementos componentes: Si un trabajo es
complejo, fragméntelo. Las metas terapéuticas se hacen
manejables si se realizan de un paso a la vez. Las metas
necesitan fragmentarse en pasos alcanzables, a la propia
velocidad del paciente, de modo que esa cadena de pequeñas
metas lleve al logro total deseado.
De acuerdo al foco de la intervención, se plantean intervenciones
centradas en la resolución del problema (M.R.I.), o a la solución (Terapia
Orientada a la Solución). En esta última, se piensa más en término de
soluciones que de problemas, se trata de poner el acento en lo que sí se
puede hacer.
45
TERCERA PARTE: PSICOTERAPIA DE LAS ADICCIONES
En general, los modelos de tratamiento, plantean el éxito
terapéutico sobre la base del logro de una abstinencia total y permanente.
En la práctica clínica, no siempre es así. Si bien podemos hablar de un
modelo de salud basado en el no consumo de sustancias psicoactivas,
hay casos en los que el autocontrol del consumo, no sólo implican un
éxito terapéutico, sino que además es la meta que el paciente se ha
planteado como tal. La perspectiva de este trabajo, implica el respeto por
los procesos individuales, sin dejar de proponer un estilo de vida libre de
drogas, considerando a la Salud, como un derecho social básico. Pero,
obviamente no es lo mismo el tratamiento de un adolescente que el de un
adulto; de alguien que nunca ha realizado tratamiento que aquel que ha
realizado, sin éxito, varios tratamientos. De todas formas, es importante
informar en su totalidad a los consultantes acerca de los efectos nocivos
del consumo inapropiado de sustancias, así como de los beneficios de
mantener hábitos de vida saludables.
Modelos de Tratamiento psicológico para las Adicciones
No sería posible aquí, mencionar todos los Modelos teóricos que
proponen un tratamiento para las adicciones. Por ello, se toma como
referencia, aquellos modelos que han sido evaluados y han demostrado
su validez, y aquellos que si bien aun no presentan datos desde un
modelo de efectividad, también resultan cualitativamente válidos por sus
evaluaciones de procesos y desarrollo de técnicas específicas.
El NIDA (Nacional Institute on Drug Abuse) plantea una serie de
Principios de Tratamiento para la Drogadicción, incluyendo lo siguiente:
46
Principios del Tratamiento efectivo (Texto publicado en NIDA, 1999)45
1. Ningún tratamiento en particular es apropiado para todos los
individuos.
2. El tratamiento necesita ser fácilmente accesible.
3. El tratamiento efectivo atiende a múltiples necesidades del
individuo.
4. El plan de tratamiento individual debe ser evaluado continuamente
y modificado en la medida que sea necesario para asegurarse de
que dicho plan tiene en cuenta las necesidades cambiantes de la
persona.
5. La permanencia adecuada en el tratamiento durante un tiempo
adecuado es crítico para la efectividad del tratamiento.
6. El consejo psicológico (individual o en grupo) y otras terapias
conductuales son componentes críticos para el tratamiento efectivo
de la drogadicción.
7. La medicación es un elemento importante para el tratamiento de
muchos pacientes, especialmente cuando se combina con el
consejo psicológico y otras terapias conductuales.
8. Los individuos que son adictos o que abusan de las drogas y que
presentan además trastornos mentales, deberían tener tratamiento
para ambos trastornos de una forma integrada.
9. La desintoxicación médica es sólo el primer paso del tratamiento
de la adicción y por sí misma es poco efectiva para cambiar el uso
de las drogas a largo plazo.
10. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo.
11. El uso posible de drogas durante el tratamiento debe ser
monitorizado continuamente.
12. Los programas de tratamiento deberían proveer la evaluación de
una posible infección por VIH/SIDA, Hepatitis B y C, Tuberculosis,
45 NIDA. 1999.”Principios de tratamiento para la drogadicción” (en línea). Disponible en: http://www.drugabuse.gov/PODAT/Spanish/PODAT1.html (2007,1 de diciembre)
47
y por otros agentes infecciosos, además de consejo psicológico
para ayudar a los pacientes a cambiar o modificar las conductas
que les ponen a ellos mismos o a los otros en riesgo de infección.
13. Recuperarse de la adicción a las drogas puede ser un proceso a
largo plazo y requiere frecuentemente múltiples episodios de
tratamiento.
De acuerdo con la Asociación Psiquiátrica Americana (American
Psychiatric Association, 2000)46, los tratamientos psicosociales que
gozarían de una confianza más alta para el tratamiento del alcoholismo
serían los de orientación conductual y para los trastornos por uso de
cocaína y opioides, las terapias conductuales y las cognitivo-
conductuales. Otros tratamientos con otras orientaciones (psicodinámicas,
de auto-ayuda, sistémica) también pueden resultar útiles en algunos
casos, pero se les asigna un nivel de confianza menos elevado.
La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia que intenta
reducir las reacciones emocionales excesivas y las conductas
contraproducentes, mediante la modificación del pensamiento erróneo o
defectuoso y las creencias desadaptativas, que subyacen a estas
reacciones (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979)47
Desde este modelo, se parte de los siguientes supuestos, entre otros:
- Uno de los factores del mantenimiento de la droga, es
la creencia habitual de que acabar con el consumo de la droga,
producirá una serie de efectos secundarios intolerables (Horvath,
1988, en prensa)48
46 Hermida, JRF; Villa, RS. (2000) “La evaluación de los programas de tratamiento en drogodependencias. Implicaciones profesionales para los psicólogos” (en línea) Papeles del psicólogo. Noviembre, n°77. Disponible en: http://scholar.google.com www.papelesdelpsicologo.es/vernumero.asp?id=845 (2007, 1 de Diciembre)47 Beck, Aaron T. Et. al (1999) “Terapia cognitiva de las drogodependencias” España. Paidós. (pág. 51)48 Op. Cit. (pág. 49)
48
- Uno de los obstáculos principales de terminar con el
consumo es el conjunto de creencias disfuncionales, que se
centran alrededor de las drogas.
- Estas creencias se centran en la anticipación del
estado de privación, alrededor de la sensación de indefensión
con respecto a la capacidad de controlar el craving (N. del A:
Deseo irrefrenable de consumo de sustancias). Estas creencias
llegan a ser profecías que se acabarán cumpliendo49.
Una de las ideas básicas de la terapia cognitiva, es ayudar al
paciente de dos formas: a) reducir la intensidad y la frecuencia de los
impulsos de consumir droga mediante la refutación de las creencias
subyacentes, y b) enseñar al paciente técnicas específicas a fin de
controlar y manejar sus impulsos. En resumidas cuentas, el objetivo es
reducir la presión e incrementar el control.
La Terapia cognitiva del abuso de sustancias, se caracteriza por los
siguientes aspectos: a) supone un trabajo de colaboración (se basa en la
confianza), b) es activa, c) se basa en gran medida en el descubrimiento
guiado y la comprobación empírica de las creencias, y d) intenta
contemplar el problema de la droga como un problema técnico para el que
existe una solución concreta.
El Modelo Transteórico del cambio (MT) de comportamiento en
salud, se originó en la década de los años 70 gracias a un análisis
comparativo de teorías relevantes para explicar cambios en el
comportamiento de dependientes de drogas; su nombre se derivó de la
integración de los principios y componentes teóricos de los sistemas
terapéuticos analizados. Hoy, el MT explica el cambio del comportamiento
según cinco variables: etapas y procesos del cambio, balance decisorio,
autoeficacia y tentación50.49 Beck, Aaron T. Et. al. (1999) Op. Cit. (pág. 69)
50 Cabrera, Gustavo. (2000). “El Modelo Transteórico del comportamiento en salud”.
49
El Modelo Transteórico del cambio de comportamiento se consolidó
durante los años noventa como una de las propuestas más innovadoras
en el área de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, por
las posibilidades que ofrece para planear y ejecutar intervenciones a partir
de las características específicas de la población o grupos a quienes
están dirigidas sus acciones. Un estudio analítico ejecutado por James O.
Prochaska en el año 197951, en Estados Unidos de América, tuvo como
meta sistematizar el campo de la psicoterapia de las dependencias, según
ese autor y en ese entonces, fragmentado en más de 300 propuestas
teóricas. El MT fue el producto central del análisis comparativo de
veintinueve de las teorías relevantes y disponibles a fines de los años
setenta para explicar cambios en el comportamiento de dependientes de
drogas y consumidores de cigarrillo.
Premisas del Modelo Transteórico del cambio
El modelo se apoya en una serie de presupuestos sobre la
naturaleza del cambio de comportamiento y de las características de las
intervenciones que pueden facilitar dicho cambio. Las premisas
orientadoras de la teoría, la investigación y la aplicación en la práctica del
MT indican que:
• Ninguna teoría o modelo responde totalmente por la complejidad
explicativa del Cambio comportamental.
• El cambio es un proceso que se presenta como una secuencia de
etapas.
• Las etapas son estables pero abiertas al cambio, tal como ocurre con los
factores de riesgo comportamental.
• La mayoría de las poblaciones de riesgo no están preparadas para
actuar y, por eso, no se benefician de los tradicionales programas
Rev. Fac. Nac. Salud Pública (en línea). 18 (2): 129-138. Disponible en: guajiros.udea.edu.co/revista/vol_18-2/10182pdf. 51 Ibid
50
informativos, educativos o preventivos orientados a los riesgos
comportamentales.
• Sin intervenciones planeadas según las etapas de cambio, las
poblaciones en general y los grupos e individuos en particular,
permanecerán detenidos en las etapas iniciales de cambio, sin
motivación, ni intención de participar en las intervenciones o programas
ofrecidos.
• Es necesario aplicar procesos y principios específicos de cambio a
etapas específicas de cambio; las intervenciones deben diseñarse según
las etapas de cambio propias de cada grupo o individuo.
• Los comportamientos están dominados de alguna manera por factores
biológicos, sociales y de autocontrol.
La “Rueda del cambio” que surge del modelo de Prochaska–
DiClemente52, incluye 6 etapas, si se toma en cuenta la Pre
contemplación que estaría fuera de la rueda:
52 Millar, W y Rollnick, S. (1999) “La entrevista motivacional” España. Paidós. (pág. 38)
51
Precontemplación
recaída
mantenimiento
acción
determinación
contemplación
En cada una de las etapas, la persona atraviesa diferentes estados
en relación al cambio. Y, de acuerdo a la etapa en la que se encuentre, el
terapeuta deberá intervenir con intervenciones diseñadas específicamente
para cada una, si quiere tener resultados exitosos.
Precontemplación: La persona aun no ha considerado que tenga un
problema o necesite introducir un cambio en su vida. Necesita información
a fin de que pueda aumentar su registro del problema y la posibilidad de
cambiar.
Contemplación: Esta fase se caracteriza por una postura ambivalente
donde el sujeto quiere y no quiere cambiar simultáneamente. La
estrategia adecuada sería aquella que apunte a aumentar las
contradicciones entre lo que hace y lo que desea; de modo que la balanza
se incline a favor del cambio. Es la etapa en la que se encuentra la
mayoría de los consultantes, y, si el terapeuta actúa con estrategias de
una etapa posterior (Acción), lo más probable es que surja la resistencia.
52
Determinación: La persona ha decidido cambiar, incluso realiza pequeños
cambios aislados. Es el momento de ayudar al paciente a encontrar el
mejor curso de acción que hay que conseguir para lograr el cambio.
Acción: Es la etapa de inicio del proceso terapéutico. La persona se
implica en acciones que le llevarán a un cambio. Se ayuda al sujeto, a
seguir el proceso de cambio.
Mantenimiento: Implica mantener el cambio a lo largo del tiempo. Se debe
ayudar al paciente a identificar y utilizar las estrategias para prevenir una
recaída. Construir estilos de vida alternativos. Aumentar de la
autoeficacia.
Recaída: Si se produce, hay que apuntar a que el paciente no se
desmoralice, sino que pueda seguir avanzando en la rueda del cambio.
Es decir, ayudarlo a reconstruir el proceso de cambio.
Según la Sociedad de Psicología Clínica (División XII de la APA) los
tratamientos que están apoyados por la evidencia empírica serían Los
siguientes:
Tratamientos apoyados por la evidencia empírica
(Traducido de Society of Clinical Psychology, 2000)53
1. Alcoholismo: El tratamiento con Exposición a Pistas, la
Aproximación de Refuerzo Comunitario y el Entrenamiento en
Habilidades Sociales.
2. Abuso y dependencia de la cocaína: la Terapia Conductual y la
Terapia Cognitivo-Conductual de Prevención de Recaídas.
53 Hermida, JRF; Villa, RS. (2000) “La evaluación de los programas de tratamiento en drogodependencias. Implicaciones profesionales para los psicólogos” (en línea) Papeles del psicólogo. Noviembre, n°77. Disponible en: http://scholar.google.com www.papelesdelpsicologo.es/vernumero.asp?id=845 (2007, 1 de Diciembre)
53
3. Abuso y la dependencia de la heroína: la Terapia Dinámica Breve y
la Terapia Cognitiva.
4. Abuso y la dependencia de los tranquilizantes menores: la Terapia
Cognitivo-Conductual.
Salvo en lo referente a la Terapia Dinámica Breve, el conjunto de las
intervenciones que se recomiendan para el caso de la intervención en
drogadependencias se encuentran en el marco de la Terapia Cognitivo-
Conductual.
Con el mismo ánimo de orientar a la práctica clínica desde los resultados
de la investigación, el NIDA, en el trabajo antes mencionado (NIDA,
1999), enumera las siguientes aproximaciones psicoterapéuticas que
están fundamentadas científicamente:
1.- La Prevención de Recaídas: Se agrupan bajo este epígrafe un
conjunto de estrategias terapéuticas de carácter cognitivo-conductual
(Marlatt & Gordon, 1985)54 inicialmente diseñadas para la prevención del
fenómeno de la recaída en el ámbito del alcoholismo pero que
posteriormente se ha aplicado a cualquier otro campo adictivo, con
especial incidencia en el abuso y dependencia de la cocaína.
2.- La Psicoterapia Expresiva de Apoyo: De especial interés en el
ámbito del tratamiento de mantenimiento con metadona, singularmente
con pacientes que presentan problemas de salud mental combinados con
el patrón adictivo. Enmarcada en el campo de las terapias dinámicas
breves (Luborsky, 1984)55, esta aproximación terapéutica presta especial
atención al análisis de la relación entre sentimientos - conducta y drogas.
3.- El Consejo Individualizado. Aunque nunca muy bien definido, el
Consejo Individualizado agrupa una serie de estrategias psicológicas y
54 Ibid.55 Ibid.
54
sociales de diversa índole y de difícil etiquetado pero que
mayoritariamente podrían estar inscritas dentro del ámbito de la
modificación de conducta, con especial hincapié en los problemas
derivados o asociados al consumo de drogas. Así por ejemplo, hace
énfasis en el establecimiento de metas a corto plazo, elabora estrategias
de afrontamiento adecuadas a los problemas asociados con la
abstinencia y orienta al paciente hacia los servicios comunitarios más
adecuados para cubrir sus carencias médicas, sociales, económicas, de
empleo, etc. La potencia de un "buen consejo psicológico" se ha puesto
de manifiesto en un estudio recientemente publicado en el que se
comparaba su eficacia frente a psicoterapias más estructuradas como la
cognitivo-conductual o la psicoterapia dinámica breve en pacientes
adictos a la cocaína pero que no presentaban trastornos psicopatológicos
asociados de importancia. Los resultados del Consejo Individualizado
fueron significativamente superiores a la hora de conseguir la abstinencia
de los pacientes, ya que según los autores, entre otras razones, se
centraba más en conseguir ese objetivo y menos en otros aspectos
colaterales, que abordan generalmente las terapias más estructuradas
(Crits-Christoph et al., 1999)56. Algo que es perfectamente concordante
con un principio del tratamiento en drogas que se ha titulado "Menos es
más" y que afirma que el éxito de un tratamiento está muy relacionado
con guardar la debida proporción entre la cantidad de terapia suministrada
y la gravedad del problema al que nos enfrentamos. Más tratamiento
puede originar menos retención y no mejora la eficacia.
4.- La Terapia de Incremento Motivacional. Es una técnica de consejo
psicológico que busca incrementar la motivación del paciente para que
abandone las drogas. Básicamente busca utilizar los recursos
intelectuales del paciente o los elementos de su entorno que faciliten el
cambio deseado hacia la abstinencia. El método básico es la entrevista.
56 Ibid.
55
En un importante trabajo seminal sobre este tipo de intervención (Miller &
Rollnick, 1991)57 se han recopilado un conjunto de estrategias para
motivar a los pacientes que se resumen en el acrónimo ABCDEFGH (en
inglés) y que son, de forma abreviada, las siguientes: (A) Dar consejo de
abandonar las drogas, (B) Explorar los obstáculos que impiden dicho
abandono y ayudar a encontrar caminos alternativos para vivir sin ellas,
(C) Ofrecer al adicto la posibilidad de elegir entre un conjunto de enfoques
y métodos terapéuticos, (D) Mantener consciente al paciente de las
consecuencias negativas del consumo y como éstas afectan a su vida, (E)
Practicar la empatía, (F) Darle feedback al paciente de la discrepancia
existente entre su estado actual y su estado ideal, (G) Clarificar los fines
del paciente, acentuando aquellos aspectos positivos de su vida que
puede perder como consecuencia del uso continuado de las drogas y (H)
Practicar una intervención activa del terapeuta en el tratamiento del
paciente, mediante el consejo, la instrucción del paciente sobre el
fenómeno de la adicción y el uso de técnicas conductuales tales como el
modelado, el role-playing y el entrenamiento en habilidades de
afrontamiento.
5.- Terapia Conductual para Adolescentes. Es una estrategia
terapéutica que se basa ampliamente en principios de la Terapia de
Conducta tales como el Control Estimular, Modelado de Conductas y
Reforzamiento Contingente (Azrin, Donahue, Besalel, Kogan & Acierno,
1994; Azrin et al., 1996)58. En esta aproximación terapéutica para los
adolescentes con problemas de drogas se tiene una especial atención a
los mecanismos de control social, implicando en el proceso terapéutico a
la familia o a otras personas significativas para el paciente.
6.- Terapia Familiar Multidimensional para Adolescentes. Al igual que
en el caso anterior, este enfoque terapéutico está pensado especialmente
57 Ibid.58Ibid
56
para adolescentes con problemas con las drogas. Pero a diferencia de la
Terapia Conductual para Adolescentes, su foco se centra en las
relaciones familiares, ya que el problema adictivo es visto como el
producto de una red de influencias, en la que la red familiar tiene un papel
clave (Diamond & Liddle, 1996; Schmidt, Liddle & Dakof, 1996)59.
7.- Terapia Multisistémica. Enfoque terapéutico intensivo dirigido a
adolescentes con problemas de drogas y una conducta antisocial
marcada (Henggeler, Shoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham,
1998)60.
8.- Terapia Combinada de tipo Conductual y de Reemplazo de la
Nicotina para la Adicción a la Nicotina. Esta es una estrategia
terapéutica que utiliza el soporte de los parches o los chicles de nicotina,
en adictos al tabaco, de forma combinada con estrategias conductuales
tales como el Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento a
situaciones de riesgo para el consumo (Hughes, 1991; American
Psychiatric Association, 1996; Secades Villa, Díez Alvarez & Fernández
Hermida, 1999)61. Como su propio nombre indica, su ámbito de aplicación
se reduce a los pacientes adictos al tabaco.
9.- Uso de vales ("vouchers") para el refuerzo de la conducta
adecuada. Este tipo de estrategia, de orientación claramente conductual,
consiste básicamente en reforzar la conducta objetivo (en cada caso y en
cada momento terapéutico) con vales que son canjeables por bienes que
son compatibles con una vida libre de drogas. Este enfoque, inspirado en
la Economía de Fichas, se asocia, según los casos, con un variado tipo
de terapias de consejo psicológico, conductuales y farmacológicas de
apoyo. El objetivo en ocasiones es potenciar una participación positiva del
paciente en el proceso terapéutico, en otras busca facilitar la consecución
59 Ibid60Ibid61 Ibid
57
de objetivos que mejoren las perspectivas de éxito, tales como la
integración familiar, la conducta responsable socialmente, la disminución
del consumo de drogas ilegales (Silverman et al., 1996)62, etc.
Una de las más útiles asociaciones de este tipo de incentivo se ha
realizado con una terapia multimodal, denominada CRA ("Community
Reinforcement Approach" - Aproximación de Refuerzo Comunitario).
Mencionada explícitamente en este listado del NIDA, el CRA puede
considerarse como uno de los programas de tratamiento mejor evaluados
(Allen & Mattson, 1993)63. Es un programa que se aplica en grupo o
individualmente y tanto con pacientes ambulatorios como hospitalizados.
Se dirigió inicialmente a pacientes alcohólicos, aunque posteriormente se
ha aplicado con éxito a otro tipo de pacientes, como heroinómanos y
cocainómanos.
10.- El modelo Matrix. Ésta es una aproximación terapéutica ómnibus,
especialmente diseñada para jóvenes adictos a los estimulantes. Agrupa
componentes terapéuticos muy variados, pero en los que priman las
terapias conductuales (prevención de recaídas), los enfoques psico-
educativos, y las estrategias de auto-ayuda, sin dejar de lado el consejo
psicológico individual y de grupo (Rawson et al., 1995)64.
La comparación de las recomendaciones formuladas por las dos
entidades anteriores (APA y NIDA), ofrece un panorama clarificador de las
tendencias más claras que marca la investigación. En primer lugar, no
parece haber lugar a dudas de que la intervención psicológica es útil y
recomendable en el tratamiento de los drogodependientes. Existen
algunos enfoques terapéuticos que ya han sido validados empíricamente
y que gozan del estatuto de recomendados por dichas entidades. En
segundo lugar, el tratamiento psicológico es central en el tratamiento de
62 Ibid63 Ibid64 Ibid
58
las adicciones y por lo tanto su utilización es recomendable en todas las
modalidades de tratamiento. Las recomendaciones del NIDA apuntan
claramente a esta idea cuando engloban la intervención psicológica
dentro de una matriz de intervenciones de otro tipo, bien sean
farmacológicas, bien sean sociales. Por último, la orientación dominante
en el conjunto de las intervenciones psicológicas recomendadas tiene un
claro matiz cognitivo-conductual, con algunas excepciones en el campo
de la terapia familiar y el caso específico, dentro de las psicodinámicas,
de la Psicoterapia Expresiva de Apoyo.
La medicación puede ser un elemento importante del tratamiento,
pero especialmente cuando se combina con la intervención psicológica. El
fármaco ayuda en el proceso de cambio mediante la facilitación de la
intervención psicológica. En ausencia de ésta, los efectos conseguidos
por la medicación podrían encuadrarse en dos categorías. Por un lado, el
fármaco facilitaría la integración social, de una forma no directiva - natural
si hay una disposición en el ambiente y en el paciente a seguir ese
camino, o bien, el fármaco confirmaría la actitud básica del paciente de
dependencia de la "química" para poder vivir (estar en el mundo). No es
extraño que de forma reiterada la literatura haya encontrado más eficaces
los tratamientos combinados que los unimodales.
59
OBJETIVOS
Objetivos generales:
- Conocer el aporte de la psicoterapia en el tratamiento de
rehabilitación de la drogadependencia.
Objetivos específicos:
1. Sistematizar Intervenciones Terapéuticas concretas en el proceso
de psicoterapia con un sujeto adicto.
2. Describir Intervenciones Terapéuticas particulares para la
resolución de un tipo particular de problemática del paciente
drogadependiente, en el contexto psicoterapéutico.
3. Evaluar el alcance de Logros y Objetivos en un trayecto del
proceso de psicoterapia con sujetos en tratamiento por
drogadependencia a partir de la percepción de cambio del paciente
acerca del cumplimiento de los mismos en el tratamiento.
60
MATERIAL Y MÉTODO
Material:
Para la realización de la presente investigación, se utilizarán las
siguientes fuentes de información:
1. Rastreo bibliográfico: Exploración de las diferentes modalidades de
Intervención en psicoterapia. El Marco epistemológico sobre el que
se basará dicha sistematización, será el del Modelo de
Intervención Estratégica en psicoterapia.
2. Casuística: Recolección de datos a partir de las crónicas de cuatro
sesiones continuas de psicoterapia, de nueve sujetos adictos en
tratamiento de rehabilitación ambulatoria, sistematizando las
intervenciones del terapeuta, en momentos específicos de
problemáticas particulares del paciente, presentadas durante
dichas sesiones.
3. Análisis e interpretación de los datos obtenidos a partir de la
administración del ILOP (Escala de Logros de Objetivos en
Psicoterapia) a pacientes en distintas etapas del tratamiento. El
mismo se tomará a cada paciente, dos veces, con un mes de
intervalo entre una y otra administración.
4. Historias clínicas: se recavarán los datos demográficos de cada
paciente, datos en relación a la historia de consumo, y demás
datos que se consideren relevantes para la presente investigación.
5. Se incluirá en la investigación, información obtenida (y
debidamente indicada) de páginas Web, publicaciones nacionales
e internacionales, revistas científicas, etc.
61
Método:
Se realizará una investigación de tipo Exploratoria, basándose
en el Estudio de Casos, como Método Observacional de Estudio
Científico en Psicología.
Los estudios exploratorios sirven para investigar problemas del
comportamiento humano que consideren cruciales los profesionales de
determinada área, identificar conceptos o variables promisorias,
establecer prioridades para investigaciones posteriores o sugerir
afirmaciones (postulados) verificables. (Dankhe, 1986)65
El diseño es no experimental, ya que el fenómeno se observa tal y
como se da, para luego analizarlo. Es longitudinal, ya que se recolectan
datos a través del tiempo en puntos o periodos especificados, para hacer
inferencias respecto al cambio, sus determinantes y consecuencias. En
función del grupo estudiado, es un diseño longitudinal de panel, ya que el
mismo grupo de sujetos es medido en todos los momentos66.
Se parte del siguiente supuesto:
“El diseño Estratégico de las Intervenciones Terapéuticas, produce
mayores posibilidades de cambio en la conducta problema”
Los datos se recolectarán a través de:
- Administración del ILOP (Escala de Logro de Objetivos en
psicoterapia) en 9 (nueve) pacientes de diferentes etapas en
Tratamiento Ambulatorio de “Cable a Tierra” (Centro de atención y
prevención en adicciones, de la provincia de Mendoza). Se
examinará el proceso de psicoterapia de los pacientes a través del
65 Cito en: Sampieri, Roberto Hernández et col (1998), “Metodología de la investigación” México. Ed. Mc Graw-Hill, (Pág. 59)66 Sampieri, Roberto Hernández et col (1998), “Metodología de la investigación” México. Ed. Mc Graw-Hill, (Pág. 191 y 195))
62
estudio de las crónicas que el terapeuta hace de cada sesión, y de
la administración del ILOP al paciente cada cuatro sesiones. El
Cuestionario se administrará dos veces a cada paciente.
- La muestra a estudiar es no probabilística, también llamadas
dirigidas, ya que suponen un procedimiento de selección informal.
Aquí, la elección de los sujetos depende de la decisión del
investigador, ya que requiere “una cuidadosa y controlada
selección de sujetos con ciertas características especificadas
previamente en el planteamiento del problema”67 (Muestra Sujetos
–tipo).
67 Op. Cit. (pág. 226-227)
63
DESARROLLO Y RESULTADOS
Sistematización de las Fases del proceso de Psicoterapia con
pacientes adictos.
A continuación, se han sistematizado las diferentes etapas del
proceso de psicoterapia. Se debe tener en cuenta que la psicoterapia con
un sujeto adicto, debe estar enmarcada dentro de un abordaje en un
Programa Interdisciplinario, para poder responder a la complejidad de los
factores intervinientes. En el presente trabajo, las sistematizaciones
realizadas, corresponden al proceso de psicoterapia enmarcado dentro
del Programa Interdisciplinario de “Cable a tierra”68, donde se incluyen,
además de la psicoterapia individual, el seguimiento psiquiátrico y social,
y el abordaje grupal y familiar.
Las diferentes Etapas en el proceso de psicoterapia propuesto por
diferentes autores y descriptos en el Marco Teórico, conjunto con la
experiencia clínica, permitieron la sistematización de las Fases
específicas en psicoterapia con sujetos drogadependientes.
Las diferentes etapas, responden a distintos niveles en el proceso,
tanto desde el paciente como desde el terapeuta, caracterizados por
motivaciones e intervenciones particulares. En cada una de ellas, se
establecen objetivos que responden a la intención del Terapeuta dentro
de un contexto institucional, y otros que tienen que ver específicamente
con el consultante y su grupo de referencia.
• Fase Inicial: 1º Etapa de Diagnóstico/ Motivación:
68 Ver anexo “Programas de tratamiento” Cable a Tierra.
64
Se apunta a lograr:
- Diagnóstico Integral.
Conocimiento de los aspectos de la personalidad, situación familiar,
factores de protección y de riesgo individual, familiar y social. Aspectos
psiquiátricos relevantes: comorbilidad, requerimiento farmacológico
situacional y/o estructural.
- Motivación al cambio.
Que la persona reconozca su problema y registre la necesidad de
cambiar, sin que ese registro implique necesariamente la comprensión de
que la conducta problema es la adictiva. Se busca que el sujeto registre
que “Las cosas no pueden seguir siendo como hasta el momento”, que
pueda reconocer la presencia de un problema, aunque esté ligado a
situaciones colaterales: salud física, dificultades familiares, judiciales, etc.
- Afrontamiento:
Que la persona pueda implementar Estrategias de Afrontamiento básicas,
para implementar cambios mínimos en relación a los daños asociados a
la conducta de consumo.
Este objetivo, se trabaja tanto con el consultante como con los referentes
significativos, intentando disminuir la máximo las consecuencias negativas
de la conducta adictiva. Es un nivel de intervención altamente operativo.
65
• Fase Media: 2º Etapa de Elaboración/Acción:
Se apunta a:
- Analizar:
Análisis de los Factores implicados en el desarrollo y mantenimiento de la
conducta adictiva. A partir de una lectura sistémica de la problemática, se
buscan los patrones disfuncionales del sistema familiar que sostienen la
conducta adictiva. Intentando restablecer la homeostasis del sistema
desde una funcionalidad que no implique a la conducta adictiva como
fuente aglutinante de la familia y/o grupo de referencia.
- Establecer:
Establecimiento de Metas e Indicadores de cambio. A través de técnicas
específicas, se indaga sobre los parámetros del consultante y de su
familia, acerca de qué aspectos observables considerarían que son
indicadores de que se está produciendo un cambio en relación a la
situación problemática. A partir de esto, se observan las diferencias
existentes en relación a las expectativas de cada miembro, y se apunta a
la co – construcción de indicadores de cambio y de metas terapéuticas
considerando el aporte del paciente, de su familia y la propuesta
institucional.
- Evaluar:
Evaluación sistemática de metas y construcción de estrategias cognitivo
conductuales. Se establecen metas a corto y mediano plazo, evaluando
semanalmente el progreso y analizando los factores posibilitantes y
obstaculizadores del proceso de cambio.
66
• Fase Media Avanzada: 3º Etapa de Fortalecimiento:
Se pretende:
- Consolidar:
La consolidación de los cambios. En concordancia con los objetivos
establecidos, se apunta a actuar sobre la realidad con las conductas
correspondientes a ellos. Es el momento de búsqueda y/o consolidación
de actividades cotidianas basadas en las metas propuestas inicialmente
(Trabajo, estudio, recreación, etc.).
- Construir:
Construcción de alternativas de inserción social (Proyecto de vida
saludable). Se apunta a descubrir y construir una proyección vital del
consultante. Acompañándolo a planificar su Proyecto de Vida de manera
integral y profunda, como resultado de su proceso de autoconocimiento y
cambio.
Es la construcción del recorrido necesario para la concreción de sueños y
anhelos, enfocando las potencialidades internas y del entorno.
Estableciendo las acciones necesarias para llevarlo a cabo.
El enfoque humanista proporciona el marco y las técnicas necesarias para
trabajar sobre el sentido de la vida, incluyendo los múltiples ámbitos en
los que el ser humano se involucra.
67
• Fase Final: 4º Etapa de Seguimiento:
Se apunta a:
- Mantenimiento:
Mantener de los cambios. Frente a los logros obtenidos, la continuidad en
los mismos es el objetivo fundamental de esta etapa. La vivencia de la
persistencia de lo propuesto, suele ser nuevo en el paciente adicto, quien
ha vivido fluctuante y con grandes dificultades en sostener conductas
beneficiosas.
Las intervenciones en esta etapa son casi con exclusividad directas, ya
que está profundamente motivado a sostener lo alcanzado.
- Alta terapéutica:
Que la persona pueda implementar estrategias de soporte, para el
sostenimiento de un nuevo estilo de vida.
Es la capitalización del aprendizaje realizado a lo largo del proceso
psicoterapéutico. Se pone en juego la capacidad de recurrir a lo
internalizado, no de los contenidos, sino de los procesos, factibles de ser
utilizados en diferentes circunstancias.
68
Sistematización de Intervenciones Estratégicas en la
Psicoterapia con pacientes adictos.
Intervenciones Estratégicas:
Según Hirsch, H. y Casablanca, R69: “Por intervenciones nos
referimos en sentido tradicional, a aquellas conductas del terapeuta
directamente planificadas para el logro de su objetivo de cambio: circuito
mantenedor del problema, estructura o significado desde el modelo
correspondiente (de hecho toda conducta del terapeuta afecta la de los
consultantes, más allá de las definidas propiamente como
“intervenciones”).
En este apartado, se sistematizarán las intervenciones utilizadas en
los casos presentados. Es el resultado del análisis de cuatro sesiones del
proceso de psicoterapia, en cada uno de los casos.
Se incluirán también algunas estrategias que, si bien no han sido
utilizadas en los casos trabajados, son representativas del trabajo
estratégico aplicado en la psicoterapia con drogadependientes.
Son, en su mayoría, intervenciones derivadas de diferentes
enfoques de la psicoterapia estratégica. Algunas presentan una variante
realizada por la autora de esta tesis, y otras son intervenciones creadas
por ella, para cumplir con alguna meta terapéutica específica.
Están ordenadas en tres grupos, que responden a las tres primeras
Fases de la psicoterapia, y en un apartado final en donde se han ubicado
aquellas intervenciones que son efectivas a lo largo de todo el proceso.
La Fase de seguimiento se ha planteado junto a la de fortalecimiento, ya
que comparten prácticamente todas las intervenciones.
Si bien, algunas intervenciones es posible utilizarlas en cualquier
momento, esta clasificación, responde al hecho de que hay intervenciones 69 Casablanca, Ruth y Hirsch, Hugo “Cómo equivocarse menos en terapia” 1992, Universidad Nacional del Litoral. Gabas Editorial y asociados. Argentina. (Pág.28)
69
que son más efectivas si se utilizan en una Fase determinada del proceso
que otras. Del mismo modo, hay intervenciones que si son utilizadas en la
Fase inapropiada, generan un efecto negativo, dificultando el proceso de
cambio del paciente.
La clasificación de intervenciones, presenta la limitación de no
responder a la especificidad de un proceso de cambio en particular. De
hecho, en este trabajo, algunas de las intervenciones sugeridas para una
Fase, se han realizado en otra. Esto tiene que ver con que cada proceso
de cambio tiene nombre y apellido, y es lo que en definitiva cuenta al
momento de elegir la intervención más adecuada.
INTERVENCIONES PARA LA FASE INICIAL
(Diagnóstica – Motivacional)
Entrevista psicodiagnóstica interactiva: Apunta a que el sujeto que
consulta, aumente el protagonismo en el proceso terapéutico,
favoreciendo la motivación y compromiso hacia el mismo.
Al finalizar algunas técnicas de exploración psicológica, se le dan al sujeto
algunas pautas generales elementales para su comprensión, y luego se le
solicita que “interprete” lo que puede ver en sus técnicas. Así, el
diagnóstico se vuelve una parte activa del proceso terapéutico y, de
hecho, un instrumento más para comprender el proceso de construcción
de la realidad de ese sujeto en particular70.
En función de lo que surge, se construye con el paciente, el problema y
los objetivos terapéuticos.
Construcción del problema: a partir del registro particular del
consultante acerca de qué es lo que lo ha llevado a hacer tratamiento, se
intenta delimitar el problema a resolver, en términos operativos que
70 Variante de la autora de tesis
70
posibiliten la evaluación periódica de los logros. Es una intervención
básica del Modelo sistémico estratégico.
Establecimiento de indicadores de logros: a partir de diversas
técnicas, se opera con el paciente para determinar aquellas conductas
observables que darán cuenta del cambio. Es fundamental, sobre todo en
los casos de adolescentes, que quede claro cuáles son esos indicadores
para los diferentes miembros de su familia.
Una de las formas es que, como tarea entre sesiones, el paciente realice
una encuesta a los otros significativos, en donde les pregunte: ¿Qué es lo
que deberías observar para acordar que estoy avanzando en mi
tratamiento? En la sesión, se trabajará comparando lo que se espera de
él, con lo que él pretende de sí mismo. En general, es más productivo y
operativo si se realiza una sesión con toda la familia presente, y se
consensúan los indicadores de cambio, estableciendo tiempos de
evaluación periódica.
Pronóstico-Futuro71: Hacer predicciones en la sesión respecto a qué
pasará cada día hasta la siguiente sesión.
Apunta a que el paciente explicite el deseo de consumo (si lo hubiera),
preguntándole a él mismo qué es lo que cree que va a suceder en
relación al consumo. No es sencillo para él mentirse. Es una situación
paradójica ya que “si se miente” “fracasaría en su pronóstico”, en cambio,
si dice la verdad, y explicita el deseo, es posible trabajarlo en la sesión,
diseñando estrategias adecuadas de afrontamiento. Si a la siguiente
sesión, el paciente consumió, no será difícil que pueda hacerse cargo de
cuáles fueron las decisiones que tomó para hacerlo, y cuáles pasó por
alto. Es decir, que pase lo que pase, es útil desde el punto de vista del
proceso de psicoterapia.
71 Elaborado por la autora.
71
Carta de mí mismo, a mí mismo72: Es una manera de trabajar con la
disociación característica del adicto, puesta al servicio de una meta
saludable.
Se le solicita al sujeto, cuando está en un momento positivo y con
autoeficacia del proceso de cambio, que se escriba una carta a sí mismo
cuando está a punto de consumir: “Sólo vos sabrías qué decirte a vos
mismo, para contrarrestar los argumentos que en ese momento favorecen
el consumo”
A partir de allí, se explicita en cada sesión, qué haría “cada uno” de ellos
(refiriéndose a las “dos partes” de sí mismo), o qué siente cada uno. Se
intenta detectar qué aspectos internos y externos “Hacen surgir a uno o a
otro”, etc.
Imaginar el futuro sin el problema: Es una intervención estratégica que
apunta a que el sujeto pueda construir internamente la imagen de su vida
sin el problema actual. Intentando que lo haga de manera tan detallada
como le sea posible: tareas, sentimientos, pensamientos, rutinas, etc. Es
una intervención que favorece la activación de conductas saludables.
Pregunta escala: Es una intervención de la Terapia centrada en
Soluciones. Se le pide al paciente que, en una escala de 1 a 10, donde 10
representa lo que él quiere lograr, se ubique en función de cómo se siente
en este momento respecto a la meta a alcanzar. A partir de allí, se trabaja
de uno en uno, estableciendo indicadores de cambios mínimos y
realizables, los que se irán evaluando en cada sesión.
Una variante de la pregunta escala73 es la de solicitar al sujeto que le
haga la pregunta a dos personas significativas para él, y luego se
establece un “promedio”. O bien, si el puntaje que da es muy elevado y
72 Ídem73 Realizada por la autora
72
es evidente que aún no ha hecho los cambios correspondientes, se divide
la unidad en diez sub unidades y se trabaja de la manera original.
Estas variantes, son el resultado de observar que, en general, el adicto,
no tiene una visión autocrítica del problema, por lo que tiende a establecer
puntajes extremos, que dificultan el establecimiento de las metas mínimas
de cambio; sobre todo en la Fase inicial.
Afirmación74: Es una de las estrategias básicas de la Entrevista
Motivacional. Apunta a establecer un rapport positivo.
Afirmar y apoyar al paciente directamente durante el proceso terapéutico,
a través de comentarios directos o gestos.
Facilitar la verbalización de frases auto motivadoras75: el objetivo de
esta estrategia, es la de ayudar a los pacientes a resolver su
ambivalencia. Cuando el paciente presenta las razones para cambiar, es
tarea del terapeuta facilitar la expresión del paciente de estas
afirmaciones automotivadoras. Para ello, es posible valerse de las
siguientes técnicas:
Balance de decisiones Se le solicita al paciente que describa las
ventajas y desventajas en relación a seguir consumiendo, y lo mismo en
relación a no consumir más. Luego se puede trabajar focalizando en los
diferentes argumentos, según la situación particular del paciente:
Argumentos a favor del no consumo, Beneficios de no consumir,
Desventajas de consumir, etc.
Mirar el futuro Se guía al sujeto a imaginarse en un futuro como él lo
desearía, para que pueda vivenciar las discrepancias entre lo que él
espera ser, y lo que está siendo en este momento.
74 Millar y Rollnick “La entrevista Motivacional” 2003. Paidós España. (Pág.107)75 Miller y Rollnick, “La entrevista Motivacional 2003. Paidós. España .(Pág. 110)
73
Resumen76: Los comentarios de resumen se usarán para reunir el
material que se ha comentado. Cuando se ha provocado una afirmación
automotivadora por parte del paciente, es aconsejable resumir la
información periódicamente Esto refuerza lo que ya se ha dicho,
confirmando que se ha escuchado con atención, y preparando al paciente
para seguir progresando.
Trabajo sobre la redefinición de constructos Dependencia /
Autonomía77: se relaciona la dependencia a las sustancias, con todas
aquellas actitudes, conductas y sentimientos que denotan un
comportamiento dependiente. Extendiendo la conducta problema a un
universo más amplio que el de consumir sustancias. De la misma forma,
se construyen pautas para promover comportamientos autónomos, que
no sólo están focalizados en la abstinencia, sino en una inserción activa
del sujeto a su medio social.
Rastreo y reconocimiento de cambios anteriores78: en sujetos adictos,
es común el haber realizado más de un tratamiento. Se pretende que la
persona registre que su proceso de cambio no se inicia con el contacto
con un nuevo terapeuta, sino que es anterior al mismo. Para ello, se
indaga sobre los logros previos y se intenta descubrir y sistematizar las
pautas de conducta que favorecieron tales cambios, para potenciarlos y
continuarlos.
INTERVENCIONES PARA LA FASE MEDIA:
(Elaboración – Acción)
76 Miller y Rollnick, Op. Cit. (Pág. 108)77 Elaborado por la autora.78 Ibídem
74
Intervenciones paradójicas basadas en el desafío79: Es paradójica la
intervención que, obedecida, tendrá como consecuencia lo opuesto de lo
que parece pretender. Las tres principales técnicas utilizadas para idear y
aplicar una paradoja sistémica son: la redefinición, la prescripción y la
restricción. Intervención desafiante (pesimismo paradójico)
a) Redefinición
Del síntoma: Modificar o reencuadrar la percepción que el sujeto tiene del
problema.80
Del para qué de la medicación: Modificar, la teoría que el sujeto tiene
sobre el para qué de la medicación, apuntando a que encuentre
beneficios en responder a las propuestas terapéuticas81.
Del por qué de la queja familiar: “La confrontación de los otros surge
porque te ven bien” “Cuando pueden reconocer tu cambio,
simultáneamente perciben que pueden ser directos con sus sentimientos
y reclamos” Entonces: La confrontación y queja familiar, es un indicador
positivo de cambio82.
b) Prescripción
Se predispone al sujeto que como conclusión inevitable se va a reproducir
el mismo ciclo que es el que produce el síntoma. El terapeuta frena el
cambio cuando siente que el problema es parte del funcionamiento del
sujeto y su familia. No cesa de enumerar las consecuencias del cambio y
anticipa las dificultades nuevas que habrán de surgir, predice el modo en
que afectará al sistema, y con cautela permite que el sujeto y su familia
cambien a pesar de todo ello.
79 Minuchin, S. y Fishman, H. Ch. “Técnicas de Terapia familiar” España. Paidós. 1988. (Pág.2443)80 Ídem81 Variante de la autora de la tesis.82 Ídem
75
Dentro del proceso de cambio en la conducta adictiva, es común que la
familia, una vez que ha iniciado el proceso, comience a plantearle al
sujeto de tratamiento, todos aquellos aspectos problemáticos que no han
sido escuchados por el paciente anteriormente, o bien, que aumenten
significativamente el control familiar, ante el temor de que el sujeto vuelva
a recaer.
Prescripción de aumento de control familiar “A medida que vas mejorando
y tu familia lo nota, lo más probable es que comiencen a reclamarte y
reprocharte por todo lo que no has hecho, ya que ellos perciben tu
fortaleza adquirida…” Es decir: A mayor reclamo, mayor fortaleza interna.
Aquí, la conducta familiar de desconfianza, se redefine como
reconocimiento de su evolución interna.
Trabajar con la excepción: se le solicita al sujeto que describa qué es lo
que ocurre cuando el síntoma no está presente.
Con frecuencia, las excepciones constituyen una novedad tanto para el
cliente como para el terapeuta83. Esta intervención posibilita trabajar con
lo que es posible para el sujeto y desde ahí, reforzar las pautas y recursos
para trasladarlas a aquellas situaciones en que lo necesite.
Definición interactiva de la conducta de los otros84: la queja del
paciente adicto sobre la conducta de los demás, es continua, y tienden a
responsabilizarlos por sus padecimientos. Lo que se pretende aquí, es
trabajar con el sujeto para que logre descubrir qué conductas propias,
“encaminarán” la conducta de los demás. El uso de metáforas
terapéuticas ayuda a conseguir este propósito.
Se le pregunta por ejemplo, ¿Qué crees que deberías hacer para “lograr”
que tu mamá desconfíe de vos? Esto posiciona al sujeto desde un lugar 83 Shazer, Steve de (2004) “¿En qué radica la eficacia de la terapia breve?”En: “Terapia Breve” Argentina, Amorrortu (Pág. 129)84 Elaborado por la autora.
76
activo y comprometido en el proceso de cambio. Corriéndose de la queja
hacia los demás, y reflexionando sobre los efectos de su conducta sobre
la de los otros.
Protagonismo: son todas aquellas maniobras que el terapeuta
implementa de manera directa o indirecta, con el fin de que el sujeto
pueda hablar y trabajar sobre aquellos aspectos y/o situaciones,
planteadas de manera tal que el sujeto pueda identificar las conductas
posibles desde su accionar.
Puede usarse la redefinición, o las intervenciones directas, siempre
apuntando a que el paciente se haga cargo de su proceso de cambio.
Esto tiene que ver con la tendencia del paciente adicto a registrar en
mayor medida las situaciones o actitudes de su entorno que le dificultan el
poder cambiar, y el bajo nivel de auto implicación en dichas situaciones.
Una de las formas de implicar protagónicamente al sujeto en su proceso
de cambio, es a través de:
Construcción conjunta de indicadores del alta: en la Fase Media, ya
estamos en presencia de un sujeto que quiere cambiar, y que puede,
junto con el terapeuta, diseñar y planificar el alta, construyendo los
indicadores conductuales y cognitivos que darán la pauta de que está
concluyendo el tratamiento.
77
INTERVENCIONES PARA LA FASE AVANZADA/FINAL:
(Fortalecimiento y Seguimiento)
Prevención de recaídas: Son técnicas del enfoque cognitivo conductual.
Apuntan a prevenir el consumo de sustancias una vez alcanzada la
abstinencia.
Se trabaja a partir de diferentes técnicas:
- Identificación de estímulos de alto riesgo: el paciente
personaliza las situaciones o sentimientos que le generan deseos
de consumo.
- Identificación de Factores protectores: el paciente personaliza
aquellas situaciones o sentimientos que le ayudan a sostener
hábitos de vida saludables.
- Estrategias de afrontamiento: construcción de conductas
pertinentes a sostener la conducta de no consumo ante situaciones
de riesgo.
- Toma de decisiones: el sujeto hace un rastreo detallado de las
pequeñas decisiones (aunque parezcan insignificantes) que realizó
en los momentos previos a la recaída.
- Modificación de patrones post – recaída: se apunta a cambiar
las conductas del sujeto y del entorno inmediato frente alas
recaídas. Partiendo de la base de que lo que ocurría cuando el
sujeto consumía y no estaba en tratamiento, era parte del problema
(Soluciones Mantenedoras del Problema)
Intervenciones directas85: consejos, explicaciones, sugerencias,
interpretaciones y tareas que están destinadas a que se las tome
85 Minuchin, S. y Fishman, H. Ch. “Técnicas de Terapia familiar” España. Paidós. 1988. (Pág.243)
78
literalmente y a que se las respete como se las prescribió. Su objetivo es
modificar de manera directa las reglas o roles del paciente y/o su familia.
Proyecto de vida: como su nombre lo indica, consiste en traducir los
objetivos de vida, en acciones específicas con indicadores específicos
para su evaluación, y determinación de tiempos posibles para su
concreción.
Certeza de Recaída86: Se le pide al paciente que imagine que existe la
certeza de que, dentro de una semana, él tendrá una recaída. A
continuación, se le solicita que identifique en el presente y futuro
inmediato, cuáles serían los factores de riesgo que podrían favorecer la
conducta de consumo.
Esta estrategia es muy útil cuando el nivel de autoeficacia del paciente en
una etapa Media/Avanzada del tratamiento, es tan alta, que no puede
implementar las conductas fundamentales de autocuidado, ya que el nivel
de alerta disminuye radicalmente.
A partir de esta técnica, se deriva otra:
Establecimiento de alertas de consumo y estrategias a utilizar: el
sujeto puede particularizar sus alertas de consumo traducidas en
conductas o sentimientos, y con ello, construir las estrategias de
afrontamiento específicas para cada caso. Debería poder detectar
aquellas situaciones internas o externas que anticipan una posible
recaída. Debería quedarle claro “¿Ante qué situaciones debe
preocuparse?”
Auto registro: posibilita que el sujeto pueda comprender lo que le
sucede, relacionando situaciones específicas con efectos específicos.
Puede ser, por ejemplo:
Auto registro de ansiedad.
86 Realizada por la autora.
79
Auto registro del proceso de cambio: se orienta al paciente a que
describa los diferentes momentos por los que atravesado durante el
tratamiento, intentando capitalizar aquellas conductas que resultaron
efectivas para el logro de los objetivos terapéuticos.
INTERVENCIONES TRANSVERSALES:
(Efectivas a lo largo de todo el proceso de psicoterapia)
Uso de Metáforas87: Cada vez que hacemos un símil entre una cosa y
otra o hablamos de una cosa como si fuera otra, hacemos una metáfora.
Las metáforas nos ayudan a emplear conocimientos o experiencias que
ya poseemos para comprender nuevas experiencias.
Enfoque88: El terapeuta organizará los hechos que percibe de manera
que formen trabazón entre ellos y posean también pertinencia terapéutica.
Durante la sesión, escogerá ciertos elementos de la narrativa del paciente
y organizará el material de manera que guarde armonía con su estrategia
terapéutica.
Reencuadre: Ampliar o modificar el mapa de la realidad89 Establecimiento
de nuevas variables para la lectura de la realidad, ya sea incorporando
nuevas, o estableciendo prioridades o focalizaciones diferentes a la
planteada.
Reformulación90: Es una forma de hacer frente a la resistencia del
paciente. La información del paciente se reformula de una nueva manera,
vista de modo que es más probable que sea de utilidad y contribuya al
cambio.
87 O’Hanlon, Hill (2001) “Desarrollar Posibilidades” España. Paidós. (Pág.51)88 Minuchin, S. y Fishman, H. “Técnicas de Terapia familiar” España. Paidós. 1988. (Pág.110)89 Minuchin, S. y Fishman, H. Ch. Op. Cit.90 Millar y Rollnick, Op. Cit. (Pág. 140)
80
Uno de los momentos del tratamiento más difíciles para el paciente, es
aquel en donde, a partir de un proceso arduo, logra mantenerse
abstinente. En la mayoría de los sujetos adultos, esto se acompaña de un
Nivel intenso de angustia por las pérdidas ocasionadas a sí mismo y a sus
seres queridos. Una forma de apuntalarlo, es reformular el dolor y la culpa
como “el motor, el combustible del cambio”. Planteándosele que no sería
posible avanzar si él no hubiera podido registrar “ese combustible”. Esta
intervención puede prescribirse previamente, lo que le facilita al paciente
“recibir” la angustia “que estábamos esperando” para poder cambiar.
Escucha Reflexiva91: Apunta a comprender el mundo del paciente y la
construcción particular que hace de él. Algunas técnicas para llevarla a
cabo son:
Repetición: Es la más simple. Se repite un elemento de lo que ha dicho el
paciente.
Refrasear: El profesional repite algún elemento que ha dicho el paciente
utilizando sinónimos o alterándolo ligeramente solo para clarificar.
Parafrasear: Aquí el profesional infiere lo que ha dicho el paciente y lo
refleja con nuevas palabras, ampliando la perspectiva de lo que se ha
dicho
Reflejar sentimientos: Es la forma más profunda de reflexión. Se
incorporan elementos emocionales para que el paciente se de cuenta
(Señalamiento emocional)
Tareas entre sesiones: son diversas consignas que el paciente deberá
realizar entre una sesión y otra, cuyo objetivo responde a lo que se esté
trabajando en un momento específico del proceso.
91 Miller y Rollnick, “La entrevista Motivacional 2003. Paidós. España. (Pág. 103)
81
Resultados de la Escala de Logro de Objetivos en Psicoterapia
(ILOP)
CASOS E INTERVENCIONES
A continuación, se describirán y analizarán los resultados de cada
caso. Los mismos han sido divididos en dos grupos, según la Fase en la
que se encuentran en el proceso de psicoterapia:
Fase Inicial: 1° Fase Diagnóstico/Motivación (cinco casos) y
Fase Media Avanzada: 3° Fase: Fortalecimiento (cuatro casos)
Al inicio de cada caso, se expondrá:
♦ Las Intervenciones realizadas en cada una de las cuatro
sesiones correspondientes, que han sido detalladas al inicio del
Desarrollo del presente trabajo.
♦ Las tablas correspondientes a los resultados del ILOP, antes de
las cuatro sesiones (TABLA 1° Protocolo) y al final de las cuatro
sesiones (TABLA 2° Protocolo). Se han remarcado en negrita,
aquellos datos que resultan especialmente relevantes para su
análisis.
♦ El análisis de la relación entre las distintas subescalas a partir
de los resultados, articulando las intervenciones con los datos del
ILOP.
♦ El Análisis de la Relación entre:
Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)
82
CASOS DE ETAPA INICIAL (En los 4 primeros meses de tratamiento)
CASO JORGE
17 años, Soltero, Estudiante
Sustancias: Marihuana
Cuestionario Administrado a los 15 días y a los 45 días de iniciado el
tratamiento.
Intervenciones realizadas en cada una de las cuatro sesiones:
1° Sesión:
- Entrevista psicodiagnóstica interactiva: Psicodiagnóstico con
devolución simultánea interactiva.
- Promoción de frases Automotivadoras.
2° Sesión:
- Promoción de Frases Automotivadoras
- Balance de decisiones: Construcción de argumentos de no consumo
- Prescripción de aumento de control familiar
- Redefinición Control = Afecto
- Construcción del problema: Droga + Autoaislamiento, dificultad para
expresión de sentimientos
- Tarea entre sesiones: Contarle algo de esta entrevista a algún
miembro de la familia.
3° Sesión:
- Pregunta escala
- Establecer Indicadores de logro
- Rastreo y reconocimiento de cambios anteriores y de sus pautas.
4° Sesión:
- Escucha reflexiva
- Redefinición: Desconfianza familiar = “Al tomar ahora conciencia del
problema, pueden plantearte abiertamente todo lo que sienten”.
Entonces, a mayores reclamos y cuestionamientos por parte de tu
familia, mayores avances observables en tu proceso de cambio”)
83
Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 80 AltoSoluciones Entorno 95 AltoSoluciones Inapropiadas 50 MedioMalestar Autoevaluado 80 AltoMalestar del Medio 90 AltoRecursos Positivos 90 AltoSoluciones Mant Problema 95 AltoINDICE 55 Medio
Tabla Nº 1: Caso Jorge.: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP
Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 70 MedioSoluciones Entorno 85 AltoSoluciones Inapropiadas 50 MedioMalestar Autoevaluado 70 MedioMalestar del Medio 50 MedioRecursos Positivos 80 AltoSoluciones Mant Problema 65 MedioINDICE 65 Medio
Tabla Nº 2: Caso Jorge.: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP
84
Análisis de las subescalas:
• Motivación:
En este caso, el nivel de Motivación (Alto) en la primera de las cuatro
sesiones, correspondiente a la Fase Inicial de la psicoterapia, nos
sugieren la posibilidad de que el sujeto tenga una buena adherencia
al tratamiento.
Podría inferirse que el sujeto se encuentra en una Etapa del cambio
de Determinación, tomando el Modelo Transteórico de Di Clemente y
Prochaska,
• Relación Motivación – Malestar:
El nivel de Motivación En Jorge, es Alto al comienzo, lo que supone
un compromiso a favor del cambio. Sin embargo, el registro del
Malestar, está puesto, inicialmente, en el medio (Malestar del Medio),
lo que supone que responsabiliza en su mayoría a los demás por su
problema.
Al transcurrir las cuatro sesiones siguientes, se observa como, las
intervenciones aplicadas, produjeron un impacto en la percepción del
paciente en cuanto a poder conservar un nivel de Motivación
funcional (Medio), y, a la vez, disminuir el Malestar ubicado en el
afuera, lo que posibilita implementar conductas de cambio que
dependan de él.
Al percibirse como sujeto activo en el proceso de cambio, disminuye
a la segunda toma, el Malestar autoevaluado (de alto a Medio); lo
cual se constituye en un refuerzo positivo “a favor” del cambio.
• Evolución del autoregistro de las Soluciones Inapropiadas:
En este caso, no varía la percepción de una toma a la otra. El nivel
planteado es medio, lo que implica que Jorge tiene registro de sus
conductas desacertadas.
• Relación Soluciones del entorno – Malestar Medio
85
Las Soluciones del entorno son altas en el primer tiempo,
generalmente porque la familia se “relaja” al saber que están
actuando para resolverle problema. Entonces el sujeto percibe que
están colaborando con él. De todas maneras, al incluir las
intervenciones donde se redefinen los controles y desconfianza
familiar como parte natural de un proceso de cambio en una familia
donde el vínculo afectivo es importante, es notable la disminución
del Malestar del Medio que Jorge siente. No se relaciona
necesariamente con los cambios de la familia, sino con la visión
que él va teniendo de las conductas. Esto se puede ver durante las
sesiones, donde se trabajó intensamente para que Jorge pudiera
construir una idea diferente de la conducta familiar, ya que a las
sesiones venía muy irritado por ellos y no podía avanzar.
Al poder redefinir su visión, y sentirse acompañado por su familia (y
no atacado) Jorge comienza a implementar conductas más
apropiadas en el proceso, lo que se ve en la disminución de las
Soluciones Mantenedoras del Problema.
• Relación Recursos Positivos – Soluciones Mantenedoras del
Problema:
Es de esperar que si el sujeto siente que tiene recursos positivos
(Herramientas de afrontamiento) no registre la necesidad de una
terapia. En los adictos que asisten sin reconocer el problema
como propio, no ocurre así. En el caso de Jorge, la percepción de
sus recursos es alto, pero también el de situaciones que
sostienen el problema. Durante un mes de psicoterapia, el sujeto
pudo disminuir la percepción de Soluciones mantenedoras del
problema, al comenzar a registrar el problema como propio, y por
ende también las soluciones. Lo que llevó a una disminución de
los mismos.
86
♦ El Análisis de la Relación entre:
Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)
El objetivo de la Fase Inicial, es la de la Motivación. Se trata de
promoverla, o en el caso en que está, de mantenerla. En el caso de
Jorge, se logró mantenerla dentro de los índices alto y medio; lo que
ayuda a que asista a las entrevistas.
En la Fase Inicial de la Psicoterapia: Las Intervenciones de
Promoción de frases Automotivadoras, la Devolución interactiva de
técnicas, el Balance decisional y la Pregunta escala, favorecen el
surgimiento o afianzamiento de la Motivación, lo que implica una
actitud protagónica en el proceso de cambio.
Las Intervenciones de Prescripción de aumento de control familiar,
asociada a la redefinición de las mismas con un enfoque positivo ,
favorece la disminución del Malestar del Medio, y de la percepción
de que lo que hacen él y los demás, no contribuye al cambio (SMP),
lo que implica sentirse apoyado y acompañado por el entorno,
posibilitando mejor pronóstico en el Tratamiento.
87
CASO SERGIO
31 años, Casado, dos hijos, Empresario
Sustancias: Cocaína
Cuestionario administrado al mes y a los dos meses de iniciado el
tratamiento.
Intervenciones realizadas en cada una de las cuatro sesiones::
1° Sesión
- Evaluación de Metas mínimas: las metas han sido establecidas
anteriormente a partir de la pregunta Escala.
- Evaluación de la Tarea: en la sesión previa se le solicitó que
realizara diariamente un auto registro de los momentos y
situaciones en los que sintió ansiedad)
- Balance de decisiones
2° Sesión
- Certeza de recaída
- Redefinición “La confrontación de los otros surge porque te ven
bien y registran que estás fortalecido para escuchar lo que tienen
para decirte” Entonces: La confrontación y queja familiar, ES un
indicador positivo de cambio.
3° Sesión
- Escucha reflexiva
- Reformulación
4° Sesión
- Promover frases automotivadoras
- Balance de decisiones: Beneficios del no consumo.
- Registro de situaciones de Riesgo
- Elaboración de Estrategias de afrontamiento.
- Prescripción de conflictivas familiares.
88
Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 90 AltoSoluciones Entorno 99 AltoSoluciones Inapropiadas 10 BajoMalestar Autoevaluado 5 BajoMalestar del Medio 35 MedioRecursos Positivos 99 AltoSoluciones Mant Problema 10 BajoINDICE 99 Alto
Tabla Nº 3: Caso Sergio.: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP
Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 80 AltoSoluciones Entorno 95 AltoSoluciones Inapropiadas 35 MedioMalestar Autoevaluado 5 BajoMalestar del Medio 35 MedioRecursos Positivos 90 AltoSoluciones Mant Problema 15 BajoINDICE 85 Alto
Tabla Nº 4: Caso Sergio.: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP
Análisis de las subescalas:
• Motivación:
La Motivación está en un nivel Alto, desde el primer cuestionario,
y se mantiene igual. Esto, en relación a pacientes adictos, no
necesariamente responde a registrar la necesidad de tratamiento,
89
sino más bien, de responder a las presiones que son ejercidas
por la familia. Esto puede producir un abandono del tratamiento,
si no se acompaña de un aumento en el registro del problema.
Se podría inferir que Sergio está en una etapa de Pre-
contemplación, por los elevados índices generales en la
puntuación, que no se corresponden con el daño que se
evidencia en las entrevistas, a partir de la conducta adictiva.
• Relación Motivación – Malestar:
En este caso se observa un grado de “bienestar”
exageradamente alto. Ya que, si bien está motivado a tratarse, no
tiene conciencia de lo que le pasa, ni puede registrar el problema,
ya que es muy bajo el nivel de Malestar Autoevaluado. Este es un
objetivo clave, durante la Fase inicial, el que el sujeto pueda
registrar un problema, lo llevará a comprometerse realmente con
un tratamiento.
• Evolución del autoregistro de las Soluciones Inapropiadas:
Como se observa en el cuadro, el registro de que realiza
conductas inadecuadas (Soluciones inapropiadas) aumenta en
el transcurso del mes, lo que implica que Sergio está
comenzando a conectarse con el proceso de psicoterapia,
aunque se puede predecir que el proceso será lento y dificultoso,
y requerirá estrategias motivacionales para lograr el compromiso
con el tratamiento. Este dato es fundamental, si se tiene en
cuenta que es el único que ha variado y que denota un proceso
levemente favorable. Podríamos inferir que Sergio ha podido
ingresar a una Etapa Contemplativa en su proceso de cambio.
• Relación Soluciones de Entorno – Malestar del Medio:
En el caso de Sergio, no ha habido modificaciones en la auto
percepción del proceso, luego de un mes de psicoterapia. Siente
que el entorno colabora con él, y registra un malestar de un nivel
medio.
90
• Relación Recursos Positivos – Soluciones Mantenedoras del
Problema:
A partir de las sesiones, se observa que Sergio, a pesar de sentir
que su familia lo presiona para realizar el tratamiento, no puede
reflexionar sobre la misma. Manteniendo una idealización del
sistema familiar que le imposibilita percibir qué conductas del
entorno le generan malestar.
Por otro lado, se observa un nivel de autoeficacia (Recursos
positivos 99) demasiado elevado, traducido en conductas que no
registran la necesidad de cuidado, lo que aumenta el riesgo de
consumo.
♦ El Análisis de la Relación entre:
Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)
A partir de las Intervenciones: Auto registro de ansiedad y Balance
decisional, el sujeto logra comenzar a reconocer el problema como
propio, comenzando a ver aquellas conductas que son inapropiadas.
Situación fundamental durante la Fase Inicial.
Por otro lado, la Intervención: Prescripción de conflictiva familiar,
prepara al paciente para atravesar situaciones familiares conflictivas,
ya que el sujeto mantiene en un nivel ideal el funcionamiento de su
familia, y es de esperar que no se mantenga así por mucho tiempo, lo
que puede funcionar como desencadenante del consumo y/o de
interrupción del tratamiento.
CASO MARIO C.
22 años
Sustancias: Marihuana, Cocaína, Alcohol
Soltero, empleado.
Cuestionario administrado al segundo y al tercer mes de iniciado el
tratamiento.
91
Intervenciones realizadas en cada una de las cuatro
sesiones:
1° Sesión:
- Estrategias de afrontamiento
-Trabajo sobre redefinición de constructos:
Dependencia/Autonomía
- Afirmación: Reforzamiento de logros: a través del reconocimiento
de los tratamientos previos realizados por él.
- Escucha reflexiva – Empatía
- Resumen del proceso (incluyendo cambios anteriores en otro
tratamiento)
2° Sesión
- Protagonismo: Reconocimiento de su protagonismo ante
decisiones vitales.
- Análisis de los factores que lo ayudan a mantener la abstinencia
- Auto relevamiento de estrategias de afrontamiento
- Promoción de frases automotivadoras
- Trabajo sobre constructos de Dependencia/Autonomía y su
relación con las conductas
3° Sesión
- Reformulación: en relación a continuar concurriendo a lugares de
consumo: “no puedo dejar de ir” por “Todavía no construís espacios
alternativos”. Esta reformulación, apunta a que el sujeto se
posicione desde un lugar posibilitante “Todavía no construís…”
implica la necesidad de comenzar a hacerlo; en cambio “no puedo
dejar de…” lo coloca en una posición de víctima que “no puede”.
- Intervenciones directas: Directivas de encuadre institucional ante
el planteo de dejar la medicación.
4° Sesión:
- Prescripción de conflictos familiares (dependencia/autonomía)
92
- Definición “interactiva” de la conducta de los otros: “los padres
evolucionan en el vínculo autónomo, a partir de “mensajes” que sus
hijos les van dando. Esta definición, hace que el sujeto encuentre la
manera en que, a través de sus conductas, pueda modificar la
conducta del os demás, otorgándole el compromiso del cambio a
él, corriéndose de la queja en relación a lo que los otros hacen.
- Tarea entre sesiones: Explicitar los indicadores conductuales
sobre los que la familia evalúa un cambio positivo, a través de
preguntas directas.
- Certeza de recaída: Establecimiento de alertas de consumo y
estrategias a utilizar.
Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 25 BajoSoluciones Entorno 95 AltoSoluciones Inapropiadas 50 MedioMalestar Autoevaluado 55 MedioMalestar del Medio 70 MedioRecursos Positivos 80 Alto
93
Soluciones Mant Problema 65 MedioINDICE 60 Medio
Tabla Nº 5: Caso Mario C..: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP
Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 50 MedioSoluciones Entorno 90 AltoSoluciones Inapropiadas 35 MedioMalestar Autoevaluado 30 MedioMalestar del Medio 45 MedioRecursos Positivos 80 AltoSoluciones Mant Problema 25 BajoINDICE 80 Alto
Tabla Nº 6: Caso Mario C.: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP
94
Análisis de las subescalas:
• Motivación:
El objetivo fundamental de esta etapa, se cumple ampliamente, al
ver aumentada la Motivación en un cien por cien, durante las
cuatro sesiones. Los indicadores manifiestos durante la sesión
son: apertura al diálogo, aumento de la capacidad reflexiva y
autocrítica intra sesión y aceptación de las construcciones
ofrecidas como redefiniciones, entre otros indicadores.
Podríamos inferir que el paciente pasó de una Etapa Pre-
contemplativa, a una Contemplativa en su proceso de cambio.
• Relación Motivación – Malestar:
Al aumentar la Motivación, disminuye levemente el Malestar
interno y el del entorno, lo suficiente como para poder registrar el
problema, sin dejar de pensar en que es posible cambiar.
• Evolución del Auto registro de Soluciones inapropiadas:
Disminuye levemente el registro de Soluciones inapropiadas,
pero se mantienen en un nivel medio, lo que indica que si el
paciente puede implicarse en las conductas equivocadas,
también puede hacerlo en la resolución del problema. Esto tiene
que ver con el trabajar la redefinición dentro de la sesión de los
factores implicados en la conducta problema. Se replantea el “no
puedo” por el “aun no has construido”. El “no puedo” implica una
creencia de base que impide el cambio, sintiéndolo como una
disposición interna inmodificable. El hecho de pensar en construir
un espacio alternativo, lo posiciona en una conducta de acción y
planificación futura positiva y posible.
• Relación Soluciones del Entorno – Malestar Medio:
La respuesta del entorno, es vivida como favorable y se mantiene
estable, lo cual, como se dijo, tiene que ver con que es común
que algunas familias, al ver concretado el inicio del tratamiento,
95
“se corren” del lugar de cuidado absoluto, “descansando” en la
institución, por lo que disminuye la presión hacia el paciente.
Si bien el M. M permanece en un nivel medio, disminuye de 70 a
45 lo que se corresponde con lo dicho anteriormente; además de
que se comenzó a trabajar sobre el aumento de protagonismo, lo
que hace que su percepción se focalice en sus procesos internos.
• Relación Recursos Positivos – Soluciones Mantenedoras del
problema:
Las SMP, disminuyen notablemente, esto se relaciona con el
trabajo intrasesión sobre los ejes de conducta
dependencia/autonomía, poniendo el acento en las conductas de
él para lograr autonomía y que no dependan exclusivamente de
las conductas de los padres, como el paciente lo manifestaba
inicialmente.
Los Recursos Positivos han sido importantes para que el paciente
trabaje en psicoterapia desde una perspectiva que ve el cambio
como posible.
♦ El Análisis de la Relación entre:
Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)
Las intervenciones: Trabajo sobre redefinición de constructos:
Dependencia/Autonomía, Reforzamiento de logros, Reformulación,
Análisis de los factores que lo ayudan a mantener la abstinencia, Auto
relevamiento de estrategias de afrontamiento y Promoción de frases
automotivadoras; aumentan la Motivación, y disminuyen las conductas
inapropiadas, en la Fase Inicial.
Las Intervenciones: Prescripción de conflictos familiares, Definición
“interactiva” de la conducta de los otros, Establecimiento de alertas de
consumo y estrategias a utilizar, Mantienen los Recursos Positivos y
disminuyen las soluciones mantenedoras del problema.
96
CASO JOSÉ
20 años, Soltero, Estudiante
Sustancias: Marihuana, Cocaína
Cuestionario administrado al tercer y cuarto mes del tratamiento.
Intervenciones realizadas en cada una de las cuatro sesiones:
1° Sesión:
- Revisión pregunta escala
- Establecimiento de Indicadores de Cambio
- Establecimiento de Metas Mínimas
- Tarea: Realizar pregunta escala a los padres
2° Sesión:
- Evaluación objetivos
- Intervenciones directas: Directivas para promover mayor
autonomía
- Afirmación: Reconocimiento de logros de metas mínimas
- Escucha reflexiva
3° Sesión:
- Seguimiento del cumplimiento de metas
- Evaluación de Factores de Riesgo
- Construcción de hábitos autónomos
- Afirmación: Reconocimiento de logros
4° Sesión:
- Revisión pregunta escala (aumento)
- Construcción conjunta de indicadores de alta
- Replanteo de metas mínimas
- Redefinición: “A mayor bienestar y autonomía, mayor
planteamiento familiar de reclamos”.Entonces: El aumento
de reclamos familiares = Indicador de cambio.
97
Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 50 MedioSoluciones Entorno 80 AltoSoluciones Inapropiadas 90 AltoMalestar Autoevaluado 80 AltoMalestar del Medio 50 MedioRecursos Positivos 65 MedioSoluciones Mant Problema 75 MedioINDICE 50 Medio
Tabla Nº 7: Caso José: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP
Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 75 MedioSoluciones Entorno 80 AltoSoluciones Inapropiadas 35 MedioMalestar Autoevaluado 15 BajoMalestar del Medio 35 MedioRecursos Positivos 80 AltoSoluciones Mant Problema 20 BajoINDICE 85 Alto
Tabla Nº 8: Caso José: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP
98
Análisis de las subescalas:
• Motivación:
La Motivación tiene un término medio en un principio, por lo que
es conveniente plantearse aumentarla o, por lo menos,
sostenerla. A partir del reconocimiento de los logros semanales, y
la construcción conjunta de objetivos terapéuticos, se promueve la
autonomía, favoreciendo el compromiso con el tratamiento.
• Relación Motivación – Malestar:
El Malestar Autoevaluado, es muy alto en el primer protocolo, lo
que indica que el sujeto puede registrar su problemática, y se
corresponde con el alto nivel de las soluciones inapropiadas
registradas por él. Al trabajar con técnicas de Terapia centrada en
la Solución (pregunta escala) con indicadores de cambio
específicos, y metas mínimas semanales, se van logrando
cambios importantes, que también colaboran a aumentar la
motivación (de 50 a 75). Durante las sesiones, es fundamental el
reconocimiento y confirmación de los logros, desde el terapeuta,
lo que se traduce en actitudes muy participativas y reflexivas del
paciente, sobre todo, si se hace hincapié en lo difícil que debe
haber sido para él generar cambios.
El efecto a lo largo de un mes, es el de disminuir notablemente
(de 80 a 15), el Malestar Autoevaluado, y por ende, aumentar la
Motivación.
• Evolución del auto registro de Soluciones Inapropiadas:
En el caso de José, el registro inicial de S. I. es elevado, y se
constituye como motor del cambio. Logra avances muy
importantes durante las sesiones, y trabaja activamente en la
construcción de hábitos de autonomía. El resultado al mes, es la
notable disminución del registro de soluciones inapropiadas.
• Relación Soluciones del Entorno – Malestar del Medio:
99
Es esperable que, más allá de que se produzcan o no los
cambios en el entorno realmente, el hecho de poder redefinirlos
dentro de cada sesión, ayuda a que el paciente registre que las
situaciones que mantienen el problema, no sólo ha disminuido,
sino que, si surgen, son el efecto de su evolución favorable en el
tratamiento. Esto es así, por efecto directo de la redefinición
positiva de los reclamos familiares: “A mayor bienestar y
autonomía, mayor planteamiento familiar de reclamos. Entonces:
El aumento de reclamos familiares = Indicador de cambio.
• Relación Recursos Positivos – Soluciones Mantenedoras del
Problema:
La evolución favorable se evidencia en el registro del aumento de
los recursos positivos, sumado a la disminución de las soluciones
mantenedoras del problema. El paciente establece un ritmo
ascendente en su proceso de cambio, y es permeable a las
directivas del tratamiento. Lo cual se demuestra durante cada una
de las cuatro sesiones.
♦ El Análisis de la Relación entre:
Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)
Las Intervenciones: Revisión de la pregunta escala, Establecimiento
de Indicadores de Cambio, Establecimiento de Metas Mínimas y
Reconocimiento de logros, ayudan a mantener o aumentar la
Motivación, disminuyendo las Soluciones Inapropiadas.
Las Intervenciones: Construcción conjunta de indicadores de alta,
Replanteo de metas mínimas, Redefinición positiva de conflictiva
familiar; contribuyen a reducir la percepción de Malestar, tanto interno
como del entorno. Esto a su vez, aumenta la percepción de Recursos
positivos, fomentando la autoeficacia.
100
CASO SILVIA
47 años, Separada, dos hijos, desocupada
Sustancias: Alcohol, Cocaína
Cuestionario administrado al tercer y cuarto mes de iniciado el
tratamiento.
• Intervenciones realizadas en cada una de las cuatro sesiones:
1° Sesión:
- Evaluación de Factores de Riesgo
- Afirmación: Refuerzo y reconocimiento del autocontrol
- Construcción de estrategias de afrontamiento
2° Sesión:
- Afirmación
- Redefinición de un estado de ánimo negativo (tristeza) por
una explicación con connotación positiva: “es parte del
proceso de cambio, se vienen las fiestas y el consumo es
algo que querés dejar, pero duele hacerlo” “indica que en
verdad, estás dispuesta a cambiar”
- Escucha reflexiva
- Tarea entre sesiones: averiguar para realizar actividades
placenteras.
3° Sesión:
- Evaluación de la tarea
- Redefinición positiva del síntoma: “El miedo a salir de tu
casa (fobia) se corresponde con una necesidad de auto
cuidado, hasta poder construir nuevas salidas saludables”
- Afirmación: Reconocimiento de su esfuerzo: sobre la
dificultad de no mantener contacto con situaciones de riesgo
de consumo.
101
4° Sesión:
- Replanteamiento de objetivos terapéuticos ante el hecho
de que no hay internación de mujeres en la provincia, que es
lo que ella busca. Se propone un tratamiento ambulatorio
intensivo.
- Evaluación positiva de estrategias de afrontamiento
- Establecimiento de metas a mediano y corto plazo (Metas
mínimas).
- Nuevos indicadores de cambio
102
Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 35 MedioSoluciones Entorno 99 AltoSoluciones Inapropiadas 25 BajoMalestar Autoevaluado 55 MedioMalestar del Medio 50 MedioRecursos Positivos 85 AltoSoluciones Mant Problema 50 MedioINDICE 70 Medio
Tabla Nº 9: Caso Silvia: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP
Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 70 MedioSoluciones Entorno 85 AltoSoluciones Inapropiadas 20 BajoMalestar Autoevaluado 15 BajoMalestar del Medio 50 MedioRecursos Positivos 80 AltoSoluciones Mant Problema 30 MedioINDICE 85 Alto
Tabla Nº 10: Caso Silvia: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP
103
Análisis de las subescalas:
• Motivación:
La paciente llega muy angustiada, y esto le sirve porque al poder
registrar el problema, puede sentir la necesidad de cambio. Pero
cuando ese malestar es excesivamente alto, paraliza, generando
la sensación de que cambiar, aunque necesario, es imposible.
Por lo que el desafío aquí, es sostener la percepción de
necesidad de cambio, pero redefiniendo positivamente tanto los
problemas como las sensaciones internas al respecto.
• Relación Motivación – Malestar:
Al intervenir estratégicamente, connotando positivamente el
malestar interno, al plantearlo como auto cuidado, y
reconociendo al mismo tiempo sus esfuerzos continuos, se logra:
aumentar la Motivación un 100% de un mes a otro (de 35 a 70)
junto con una disminución significativa de la percepción interna
de malestar (MA de 80 a 15). Esto genera incluso, un cambio en
relación a qué tipo de tratamiento seguir, replanteándose la
internación (que sólo podía ser fuera de la provincia porque en
Mendoza no hay internación de mujeres) por un programa
ambulatorio.
• Evolución del Auto registro de Soluciones Inapropiadas:
Este caso en particular, viene de realizar varios tratamientos
infructuosos. Una de las razones de la cronicidad puede tener
que ver con la falta de autocrítica. Ya que, si bien el nivel de
angustia es elevado, no puede percibir cuáles son las conductas
inapropiadas que implementa, lo que le dificulta el cambio, ya que
no es posible resolver, aquello que no se puede percibir como
problema.
• Relación Soluciones entorno – Malestar del Medio:
104
A pesar de la cronicidad del caso, la paciente registra que su
entorno es favorable. Esto tiene que ver con que, en el momento
de las sesiones, la paciente se encontraba estable. Igualmente,
un nivel tan alto de S. E. (99) podría estar hablando de una
dificultad, también aquí, para registrar lo problemático.
• Relación Recursos Positivos – Soluciones Mantenedoras del
Problema:
Es posible inferir que la paciente ha puesto un nivel importante de
optimismo al iniciar un nuevo tratamiento. Registra un nivel
elevado de R. P. que se mantienen durante el mes. Así mismo,
registra una evolución en torno a aquellas situaciones que
sostienen el problema, disminuyendo levemente las S. M. P (de
50 a 30) aunque mantienen el nivel medio.
♦ El Análisis de la Relación entre:
Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)
Las Intervenciones: Afirmación, Refuerzo y reconocimiento del
autocontrol; Redefinición de un estado de ánimo negativo (tristeza)
por una connotación positiva (autocuidado), contribuyen a aumentar la
motivación.
Las Intervenciones: Replanteamiento de objetivos terapéuticos,
adecuándolos a su realidad personal y la Evaluación positiva de
estrategias de afrontamiento, favorecen la disminución notable del
Malestar autoevaluado, “destrabando” el proceso de cambio y
generando estrategias de afrontamiento adecuadas.
105
CASOS DE ETAPA AVANZADA (A partir del 7° Mes)
CASO CECILIA
20 años, soltera, desocupada
Sustancias: Marihuana, Cocaína
Cuestionario administrado al séptimo y octavo mes de iniciado el
tratamiento.
Intervenciones Realizadas en cada una de las cuatro sesiones:
1° Sesión:
- Evaluación de Metas
- Mecanismos de detección de alertas internos
- Construcción de estrategias de afrontamientos
adecuadas a los nuevos recursos adquiridos.
- Resumen de proceso con integración de aspectos
positivos y negativos
- Redefinición de estados de ánimo y acciones
percibidas como negativas, como indispensables para el
surgimiento de estados y acciones positivas
2° Sesión:
- Síntesis integradora del proceso terapéutico: con la
consigna de que ella pueda ver los aspectos positivos en
los negativos, y viceversa
- Devolución de proceso
3° Sesión:
- Reforzamiento de logros terapéuticos
- Autoregistro del proceso de cambio
4° Sesión:
- Entrevista familiar para anunciar el Alta terapéutica e
inicio de la Fase de Seguimiento.
- Revisión del proceso general.
106
Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 95 AltoSoluciones Entorno 85 AltoSoluciones Inapropiadas 20 BajoMalestar Autoevaluado 10 BajoMalestar del Medio 15 BajoRecursos Positivos 95 AltoSoluciones Mant Problema 10 BajoINDICE 95 Alto
Tabla Nº 11: Caso Cecilia: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP
Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 99 AltoSoluciones Entorno 90 AltoSoluciones Inapropiadas 5 BajoMalestar Autoevaluado 10 BajoMalestar del Medio 5 BajoRecursos Positivos 95 AltoSoluciones Mant Problema 5 BajoINDICE 99 Alto
Tabla Nº 12: Caso Cecilia: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP
107
Análisis de las subescalas:
Se remarcó toda la tabla en negritas, ya que todo el proceso es
altamente significativo. Es una etapa de finalización, por lo que se espera
que los niveles generales permanezcan estable en el transcurso del
tiempo.
Las intervenciones apuntan a sostener un proceso que la paciente ya
ha logrado internalizar, no a lograr cambios durante la sesión, sino a
sostener y acompañar al paciente que ya tiene un nivel de funcionalidad
óptimo en la sesión.
Lo que se intenta, es poder ayudar al paciente y su familia a ir
cerrando el proceso realizado, haciendo devoluciones que integren
positivamente las diferentes etapas por las que han atravesado. Además
de asegurarse que el paciente haya podido internalizar las señales
internas de alerta, y las estrategias de afrontamiento adecuadas.
♦ Motivación: Se mantiene alto a lo largo del mes
♦ Relación Motivación – Malestar: El registro de Malestar tanto
interno como del entorno, es bajo, lo cual es esperable en la fase
final, e indicador de finalización del tratamiento.
♦ Evolución del auto registro de Soluciones inapropiadas: en esta
fase, donde incluso se le ha otorgado el alta a la paciente, el
registro de soluciones inapropiadas, es bajo. Lo cual se
corresponde con el éxito alcanzado en relación a los objetivos
terapéuticos. Esta situación se observa durante las sesiones, y son
confirmadas en la evaluación con los otros significativos.
♦ Relación Soluciones Entorno – Malestar del Medio: las S. E. se
mantienen en un nivel alto, correspondiéndose con un bajo M. M.
108
♦ El Análisis de la Relación entre:
Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)
Las Intervenciones: Evaluación de Metas, Mecanismos de detección
de alertas internos, Construcción de estrategias de afrontamientos
adecuadas a la nueva etapa, Resumen de proceso con integración de
aspectos positivos y negativos, Reforzamiento de logros terapéuticos,
Autoregistro del proceso de cambio y la Devolución general de proceso,
contribuyen en la fase final de la psicoterapia, a acompañar al paciente y
reforzar los mecanismos adaptativos internalizados.
109
CASO DAVID
35 años, Casado, dos hijos, Metalúrgico
Sustancias: Cocaína
Cuestionarios administrados en el mes 11 y 12 de iniciado el tratamiento.
Intervenciones realizadas en cada una de las cuatro sesiones:
1° Sesión:
- Prescripción de recaídas
- Reconocimiento de logros
- Identificación de Factores de Riesgo internos y externos
- Construcción de Estrategias de afrontamiento
- Revisión de argumentos para el no consumo
2° Sesión: (Ante un episodio de consumo mínimo)
- Toma de decisiones: establecimiento del patrón conductual previo
al consumo.
- Desarrollo del Proyecto de vida
- Abordaje de Factores Protectores: Explicitación y refuerzo de
factores que sostienen hábitos saludables.
3° Sesión:
- Escucha reflexiva con evaluación de metas
- Metáfora tomada de su discurso: Habla, en relación al trabajo,
de “invertir y no inmovilizarse aunque las cosas no salgan como
uno espera” Se establece analogía con el tratamiento.
- “Certeza de recaída” Indicadores de riesgo
4° Sesión:
- Redefinición: la recaída como parte del proceso de cambio y no
como fracaso de logros.
- Modificación de patrones post- recaída: entrevista familiar
- Evaluación de metas mínimas interactivas (con la esposa)
- Indicadores personales de alerta y construcción de estrategias de
afrontamiento.
110
Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 90 AltoSoluciones Entorno 90 AltoSoluciones Inapropiadas 15 BajoMalestar Autoevaluado 10 BajoMalestar del Medio 45 MedioRecursos Positivos 95 AltoSoluciones Mant Problema 20 BajoINDICE 90 Alto
Tabla Nº 13: Caso David: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP
Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 85 AltoSoluciones Entorno 70 MedioSoluciones Inapropiadas 15 BajoMalestar Autoevaluado 30 MedioMalestar del Medio 50 MedioRecursos Positivos 85 AltoSoluciones Mant Problema 30 MedioINDICE 80 Alto
Tabla Nº 14: Caso David: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP
111
Análisis de las subescalas:
• Motivación:
Es fundamental, cuando ha habido recaídas en la fase
avanzada, sostener (o aumentar) el nivel motivacional, ya que
el riesgo es el de desalentarse e interrumpir el proceso. David,
logra sostenerlo.
• Relación Motivación – Malestar:
A pesar de haber tenido una recaída, el paciente no registra
prácticamente el problema (Malestar autoevaluado bajo), por lo
que, si bien se pretende sostener la Motivación (lo cual se
logra), al mismo tiempo se interviene para que el paciente
pueda registrar el problema. Por ello se vuelve a trabajar con el
Balance decisional desarrollado por él en la primera Fase de la
psicoterapia, reforzando los argumentos que él mismo
construyó a favor del no consumo. Ya que, si subestima esa
pequeña recaída, tiene mayores posibilidades de volver a
hacerlo. Al mes David aumenta el nivel de malestar, de bajo a
medio, sin por ello desalentarse.
• Evolución del auto registro de Soluciones Inapropiadas:
Los avances alcanzados por el paciente en relación a hábitos
saludables y autónomos, no han dejado de estar presentes, por
lo que el sujeto no se desanima, y registra bajo el nivel de S. I.
ya que, a pesar del episodio de consumo, sus conductas son
apropiadas y favorables al proceso de cambio.
• Relación Solución del Entorno – Malestar del Medio:
Las S. del E. bajan de un nivel alto a uno medio. Esto tiene que
ver con las reacciones de la familia frente a la recaída, lo cual
es trabajado para que se modifiquen las pautas previas y
112
puedan registrar la recaída como parte del proceso, sin quitarle
mérito al avance del paciente.
• Relación Recursos Positivos – Soluciones Mantenedoras del
Problema:
La percepción interna de que se cuenta con los recursos
necesarios para continuar, a pesar de las dificultades (Recursos
positivos) se logran sostener a pesar de la recaída. Lo cual es
fundamental y señala con grandes probabilidades, que el sujeto
continuará el tratamiento. Tampoco se ha registrado que las S.
M. del problema, hayan aumentado considerablemente, ya que,
en general, los avances logrados hasta el momento, siguen
vigentes, y se trabaja para fortalecerlos.
♦ El Análisis de la Relación entre:
Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)
Al mismo tiempo que se vuelve a intervenciones de fases anteriores
(Balance decisional, Toma de decisiones), es fundamental continuar
enfocado en la Fase actual, es por ello que se continúa trabajando sobre
su proyecto de vida y la construcción de hábitos alternativos (saludables).
Es decir, se intenta compensar el trabajo sobre el “no consumo” con el de
“planificación futura de un nuevo estilo de vida”
Las Intervenciones: Identificación de Factores de Riesgo internos y
externos, Construcción de Estrategias de afrontamiento, Revisión de
argumentos para el no consumo y Toma de decisiones: establecimiento
del patrón conductual previo al consumo, Contribuyen al registro del
problema (Malestar autoevaluado)
Reconocimiento de logros Desarrollo del Proyecto de vida, y la
Escucha reflexiva con evaluación de metas, contribuyen a sostener el
nivel motivacional, la percepción elevada de recursos positivos, para
113
continuar avanzando en el proceso terapéutico, manteniendo en nivel
Alto, el Índice general.
La Intervención: Certeza de recaída, sirve para evaluar, durante la
sesión, las posibles situaciones e Indicadores de riesgo que pudieran
surgir en los próximos siete días. El efecto es observable durante la
sesión, ya que favorece el registro de factores de riesgo cuando el
paciente subestima la posibilita de consumo (lo cual lo vuelve vulnerable
porque deja de cuidarse)
114
CASO MARIO G.
49 años, Casado, dos hijos, Negocio propio
Sustancia: Alcohol
Cuestionarios administrados al mes 13 y 14 de haber iniciado
tratamiento.
Intervenciones de cada una de las cuatro sesiones:
1° Sesión: (Ante una recaída)
- Redefinición del cambio como proceso: Planteo sobre la Rueda
del Cambio (Prochaska).
- Afirmación: Reconocimiento de las respuestas adecuadas que
tuvo ante la recaída (él y su esposa)
- Construcción de estrategias de afrontamiento
2° Sesión: (Alto nivel de ansiedad)
- Autoregistro de los factores desencadenantes de ansiedad
- Análisis de Factores de Riesgo (Fiestas de fin de año) y
estrategias de afrontamiento. Derivación a control psiquiátrico
3° Sesión (Hubieron días de consumo y días de abstinencia)
- Reconocimiento de continuar el tratamiento
- Trabajo con la excepción: ¿Qué pasa cuando no bebe?
- Comparación de las fiestas anteriores (Sin tratamiento) y las
recaídas actuales (Con tratamiento) Las actuales son consumos
de menor tiempo y cantidad.
4° Sesión: (Ha mantenido la abstinencia durante esta semana)
- Escucha reflexiva
- Reforzamiento del funcionamiento familiar (esposa) como Factor
Protector.
115
Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 60 MedioSoluciones Entorno 45 MedioSoluciones Inapropiadas 35 MedioMalestar Autoevaluado 45 MedioMalestar del Medio 70 MedioRecursos Positivos 50 MedioSoluciones Mant Problema 50 MedioINDICE 50 Medio
Tabla Nº 15: Caso Mario G.: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP
Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 75 MedioSoluciones Entorno 80 AltoSoluciones Inapropiadas 50 MedioMalestar Autoevaluado 45 MedioMalestar del Medio 35 MedioRecursos Positivos 80 AltoSoluciones Mant Problema 25 BajoINDICE 80 Alto
Tabla Nº 16: Caso Mario G.: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP
116
Análisis de las sub escalas:
♦ Motivación:
El paciente está atravesando una recaída seria. El objetivo
fundamental, es evitar la desilusión del proceso terapéutico. Esto se
logra, por un lado, comparando las recaídas anteriores al tratamiento
con las actuales, lo cual ayuda a visualizar los cambios actuales; y por
otro lado, trabajando con las excepciones, es decir, fortaleciendo los
momentos de no consumo, y reforzando las conductas y sentimientos
que surgen en abstinencia. Esto posibilita el aumento, aunque leve,
de la Motivación.
♦ Relación Motivación – Malestar:
La Motivación logra mantenerse estable, aunque el Malestar del
entorno aumenta (de 35 a 70) lo que se corresponde con la
irritabilidad que registran las personas de su entorno al observar el
retorno de conductas de consumo. El Malestar interno se mantiene en
un nivel que posibilita la autocrítica, sin caer en la desilusión.
♦ Evolución del auto registro de Soluciones Inapropiadas:
Es de esperar que, al no poder detener la conducta de consumo, el
paciente aumente el registro de S. I. lo cual habla de un nivel
funcional de auto crítica.
♦ Relación Soluciones Entorno – Malestar Medio:
Al fortalecer el vínculo con la esposa como Factor protector
importante, el paciente logra aumentar la percepción de las conductas
apropiadas de su entrono (aumento de las Soluciones del Entorno, de
45 a 80 y disminución del Malestar del Medio, de 70 a 35)
♦ Relación Recursos Positivos – Soluciones Mantenedoras del
Problema:
El resultado final es efectivo, ya que aumenta la percepción interna de
los Recurso Positivos, lo que posibilita que finalmente pueda volver a
117
sostener la abstinencia. Es por ello que el índice general, se ve
aumentado al finalizar las intervenciones mencionadas (de un nivel
Medio a un nivel Alto) y las S.M.P. disminuyen notablemente al cabo
de un mes.
♦ El Análisis de la Relación entre:
Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)
Las Intervenciones: Redefinición del cambio como proceso,
Reconocimiento de las respuestas adecuadas que tuvo ante la recaída
y la Construcción de estrategias de afrontamiento, contribuyen al
aumento de la Motivación, en una Fase avanzada, con conductas de
recaídas.
Las Intervenciones: Reconocimiento de continuar el tratamiento,
Trabajo con la excepción, Comparación de las recaídas (Sin
tratamiento) y las recaídas actuales (Con tratamiento), Escucha
reflexiva y el Reforzamiento del funcionamiento familiar (esposa) como
Factor Protector, logran aumentar la percepción de las Soluciones del
Entorno, y disminuir el Malestar del Medio.
Las Intervenciones en general, lograron movilizar los recursos internos
y externos del paciente, lo que evidencia en una primera tabla de
niveles solamente Medios, y una segunda tabla que manifiesta la
optimización de las auto percepciones, favoreciendo el cambio.
118
CASO FEDERICO
36 años, casado, dos hijos, trabajador autónomo
Sustancias: Marihuana, Cocaína
Cuestionario administrados al mes 18 y 19 de iniciado el tratamiento.
Intervenciones realizadas en cada una de las cuatro sesiones:
1° Sesión: (Hace un mes tuvo una recaída de cocaína, actualmente
consume ocasionalmente marihuana)
- Se replantean objetivos a partir de una propuesta de Reducción
de Daños.
- Se diseñan metas acordes a la nueva propuesta.
2° Sesión: (Ha mantenido abstinencia total esta semana)
- Intervención basada en el desafío: Actitud pesimista ante el
cambio.
- Pregunta escala (se pregunta ¿por qué no menos?)
- Establecimiento de cuál es su umbral de alerta en el consumo.
3° Sesión:
- Evaluación positiva de metas semanales
- Construcción de conductas alternativas a las relacionadas con el
consumo (agresión)
- Establecimiento de metas mínimas semanales.
4° Sesión:
- Evaluación positiva de metas y proyectos a corto plazo
- Escucha reflexiva
- Afirmación
- Síntesis del proceso del último mes
- Análisis de los factores de riesgo de su entorno
- “Pronóstico futuro” sobre el fin de semana próximo, en relación a
si cree que va a consumir o no.
119
Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 5 BajoSoluciones Entorno 55 MedioSoluciones Inapropiadas 50 MedioMalestar Autoevaluado 70 MedioMalestar del Medio 35 MedioRecursos Positivos 15 BajoSoluciones Mant Problema 40 MedioINDICE 30 Medio
Tabla Nº 17: Caso Federico.: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP
Subescalas Percentiles ClasificaciónMotivación 50 MedioSoluciones Entorno 70 MedioSoluciones Inapropiadas 20 BajoMalestar Autoevaluado 30 MedioMalestar del Medio 45 MedioRecursos Positivos 55 MedioSoluciones Mant Problema 30 MedioINDICE 70 Medio
Tabla Nº 18: Caso Federico.: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP
120
Análisis de las sub escalas:
♦ Motivación:
La Motivación está muy baja, a pesar del consumo reciente y del
tiempo de tratamiento.
La Propuesta de Reducción de Daños, favorece la explicitación de la
situación real de un paciente que luego de un largo tiempo logra no
consumir la sustancia que más daño le hace (en este caso por el
modo compulsivo del consumo de cocaína, no por la característica de
la sustancia en sí.). Pero, además, también es esperable, (lo cual
sucedió) que funcione como una intervención paradójica, ya que se
replantea al sujeto que él “no va a poder”, y, de acuerdo a la
personalidad del paciente (esto hay que evaluarlo cuidadosamente) lo
percibe como un desafío, y se “opone” a corroborar lo que el terapeuta
le plantea; logrando sostenerse en la siguiente semana, abstinente.
♦ Relación Motivación – Malestar:
La Motivación logra aumentar, y así disminuye también el malestar
autoevaluado (de 70 a 35)
La utilización de la Pregunta escala con la pregunta ¿por qué no
menos?, apunta a compensar el desafío paradójico, con el
reconocimiento de lo logrado hasta el momento. En este paciente, con
personalidad tendiente a la oposición, este tipo de intervenciones, lo
motivan a cambiar favorablemente.
♦ Evolución del auto registro de Soluciones Inapropiadas:
La Intervención “Pronóstico” fin de semana apunta a que el paciente
explicite el deseo de consumo (si lo hubiera), preguntándole a él
mismo qué es lo que cree que va a suceder en relación al consumo.
No es sencillo para él mentirse. Es una situación paradójica ya que “si
se miente” “fracasaría en su pronóstico”, en cambio, si dice la verdad,
y explicita el deseo, es posible trabajarlo en la sesión, diseñando
estrategias adecuadas de afrontamiento. Si a la siguiente sesión, el
121
paciente consumió, no será difícil que pueda hacerse cargo de cuáles
fueron las decisiones que tomó para hacerlo, y cuáles pasó por alto.
Es decir, que “pase lo que pase”, es útil desde el punto de vista del
proceso de psicoterapia.
Este tipo de intervenciones favorece que Federico pueda ir trabajando
sus conductas inapropiadas, las cuales logran disminuir.
♦ Relación Soluciones Entorno – Malestar Medio:
El proceso de cambio de este paciente, es lento, y no hay variación ni
de las S. E. ni del M. A. que se mantienen ambos en un nivel medio.
De todas maneras, es un buen nivel (medio) para trabajar, ya que
reconoce aspectos negativos y positivos del entrono.
♦ Relación Recursos Positivos – Soluciones Mantenedoras del
Problema:
Esta relación, pone remanifiesto el avance positivo (aunque lento) del
proceso: por un lado, el autoregistro de los Recursos positivos, logra
aumentar, lo que posibilita una actitud favorable hacia el cambio; por
el otro, las S.M.P. disminuyen levemente, aunque se mantienen en el
mismo nivel medio (de 40 a 30)
♦ El Análisis de la Relación entre:
Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)
Las Intervenciones: “pronóstico” futuro, la Actitud pesimista del
terapeuta, ante el cambio, en pacientes con tendencias oposicionistas,
contribuyen a aumentar la motivación (en este caso, de 5 a 50)
Es importante que siempre esté acompañado de la Intervención:
Pregunta escala (se pregunta ¿por qué no menos?), para tener cuidado
de no dejar de reconocer los logros.
Las Intervenciones: Establecimiento del umbral de alerta personal
en el consumo, la Evaluación positiva de metas y proyectos a corto plazo,
122
la Escucha reflexiva y la Afirmación, contribuyen a disminuir el Malestar
Autoevaluado, y en este caso a aumentar (levemente) el Malestar del
Medio, cambiando el foco de adentro hacia fuera. Posibilitando establecer
estrategias de afrontamiento dirigidas a sí mismo y a su entorno.
Las Intervenciones: Construcción de conductas alternativas a las
relacionadas con el consumo (agresión) y Establecimiento de metas
mínimas semanales, contribuyen a disminuir la percepción de soluciones
inapropiadas (de 50 a 20).
El efecto final de las intervenciones se manifiesta en el aumento de la
percepción de Recursos Positivos (de 15 a 55) y en el aumento del índice
en general (de 30 a 70).
123
10.- DISCUSIÓN
Antes de comenzar a discutir sobre los resultados alcanzados en
este trabajo, es conveniente resaltar que, a través de la experiencia
clínica, y los textos referidos a la temática, es posible plantear que la
psicoterapia individual, por sí sola, se ha mostrado poco efectiva para el
abordaje de los trastornos adictivos. Por lo que el abordaje de la
problemática está incluido dentro de un enfoque interdisciplinario que
incluyen los aspectos psiquiátricos, psicológicos y sociales, tanto a nivel
individual como grupal y familiar.
La psicoterapia es un proceso orientado al cambio que ocurre en el
contexto de una relación profesional, poderosa y contractual. Su razón de
ser se centra explícita o implícitamente en la personalidad de los clientes,
la técnica de la psicoterapia o ambas cosas. Afecta a un cambio duradero
en múltiples aspectos de las vidas de los clientes. El proceso es
idiosincrásico y está determinado por las posiciones preconcebidas de los
pacientes y terapeutas (Zeig y Muñón, 1990)92.
La definición de Haley93 sobre Terapia estratégica implica la idea
de que es el terapeuta el que define la dirección de la terapia y se
encarga de hacer lo necesario para mantenerla. Una terapia puede
considerarse estratégica si el clínico inicia lo que ocurre dentro de ella y
diseña un enfoque particular para cada problema, la acción que tiene
lugar está determinada por ambos, pero en la terapia estratégica la
iniciativa corresponde en gran medida al terapeuta. Este debe identificar
problemas solubles, fijar metas, diseñar intervenciones para alcanzarlas,
examinar las respuestas que recibe para corregir su enfoque y, por último,
evaluar el resultado de la terapia para ver si ha sido eficaz.
92 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 14)93 Haley, Jay (2003) “Terapia no convencional” Buenos Aires. Amorrortu editores. (Pág. 7)
124
Del paradigma constructivista, se deriva que, cualquiera sea la
condición que nos encontremos viviendo, funcional o disfuncional, ésta es
el producto de una relación activa entre nosotros mismos y los
acontecimientos que vivimos.
Un problema entonces, es una crisis de paradigma. El sistema de
construcción actual, no puede acomodar los acontecimientos en un
sentido coherente de identidad.
Desde esta visión, la psicoterapia es un espacio donde se
replantea el modo de construir la realidad, y por ende, de abordarla.
La terapia es un proceso de construcción de realidades
posibilitantes. “La terapia de posibilidades reconoce la gravedad de la
situación del cliente: no la minimiza ni intenta contrarrestarla con un
optimismo irreal. Y, aunque también reconoce la posibilidad de que las
cosas no puedan cambiar, se esfuerza por producir un cambio en la
dirección del viento que dirige la vida del cliente”94
Algunos aspectos a tener en cuenta en el encuadre de la
psicoterapia de un sujeto adicto son:
La terapia individual es parte de un tratamiento y está enmarcada
en un abordaje, integral e interdisciplinario.
Es un espacio educativo integrado en un marco institucional.
Es fundamental el establecimiento de metas claras a corto,
mediano y largo plazo.
La abstinencia no es un fin en sí mismo, es planteada como un
modo alternativo de organizar la realidad. Se parte de establecer el
autocontrol de la conducta de consumo, y no siempre ello equivale a
abstinencia total de la sustancia.
Tanto el problema como los objetivos del tratamiento surgen de la
construcción conjunta con el paciente, respetando su visión de la realidad.
94 O’Hanlon, Hill (2001) “Desarrollar posibilidades” Argentina. Paidós. (Pág. 196)
125
La evaluación y seguimiento se realizan en intercambio continuo
con el equipo terapéutico, redefiniendo estrategias y objetivos cuando
sea necesario.
Deben quedar claros los indicadores de cambio, tanto para el
paciente y su familia como para el equipo tratante.
Lo que el presente estudio se propone, es construir una Teoría de
la Técnica del proceso de psicoterapia con pacientes adictos, haciendo
hincapié en la sistematización de las intervenciones, lo que permite el
diseño estratégico y la evaluación del proceso de psicoterapia, por parte
del Terapeuta.
Analizaremos en detalle, los elementos que componen la psicoterapia,
según diversos autores.
Los elementos de la psicoterapia
a- El Cliente (o paciente)
Se propone el término cliente, ya que, si bien remite a una posición
comercial, sugiere una idea de sujeto más activa que la propuesta por el
término “paciente”, que personifica a un individuo pasivo, a la espera de
que otro “que sabe” lo cure.
En un sentido operativo, El cliente o paciente en psicoterapia, es la
persona que acude a los servicios psicoterapéuticos. Lo que todas las
personas que acuden a psicoterapia tienen en común es que
experimentan algún tipo de dificultad, malestar o trastorno, que es lo
suficientemente importante en sus vidas como para provocar un deseo
consciente de cambio.95
Existen muchos casos en los que la persona que solicita la
psicoterapia no es la que sufre el síntoma, y otros en los que no se acude
a psicoterapia por decisión e iniciativa propia sino por indicación o 95 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 17)
126
mandato de otros. Por ello parece conveniente distinguir entre
demandante, aquel que determina que es necesaria la intervención de un
profesional de la psicoterapia, y paciente identificado (PI), el portador del
síntoma o problema. Cuando demandante y PI no coinciden, la
psicoterapia resulta mucho más compleja, de manera que se hace casi
inevitable un análisis más completo del sistema o triángulo que se crea
entre demandante, PI y terapeuta.96
En el caso del consultante adicto, el registro del problema está,
generalmente puesto en otro miembro del sistema conviviente, por lo que
es esencial trabajar primero con esta condición. Por ello es fundamental
abordar la adherencia al proceso de psicoterapia con intervenciones
específicas, diseñadas para ello.
b- El Psicoterapeuta
Con relación a las características personales de los que practican
la psicoterapia, Guy (1987)97 ha realizado una interesante sistematización
de la investigación sobre las características personales asociadas con la
elección de la profesión de psicoterapeuta. Los datos en los que se basa
esta revisión están extraídos de encuestas realizadas a psicoterapeutas
profesionales. Este autor ha descrito las motivaciones funcionales, es
decir, las que resultan beneficiosas para el ejercicio de la profesión:
Motivaciones funcionales asociadas con la elección de la
profesión de psicoterapeuta:
- Interés natural por la gente y curiosidad sobre sí mismos y
los demás. Esta característica parece asociada con el aprecio por los
aspectos creativos, expresivos y artísticos de la vida. También se ha
descrito como un deseo de descubrir los aspectos más profundos de la
vida y la experiencia humana.
96 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 19)97 Citado en: Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 21)
127
- Capacidad de escuchar. Es uno de los principales
instrumentos curativos del psicoterapeuta. Las personas inclinadas a
convertirse en psicoterapeutas, parecen tener una tendencia natural a
disfrutar oyendo a los demás hablar de sí mismos, aunque esa habilidad
también puede mejorar con una preparación adecuada.
- Capacidad de conversar. Los que devienen psicoterapeutas
suelen tener buenas habilidades verbales y conversar les resulta
reforzante y reconfortante.
- Empatía y comprensión. Estas personas son capaces de
reflejar el significado y la motivación de la conducta, los pensamientos y
los sentimientos de sí mismos y los demás.
- Capacidad de discernimiento emocional. El conocimiento y
la aceptación de las propias emociones promueve una actitud natural y
genuina que facilita la curación psicoterapéutica de los demás (Rogers,
1961)98; de igual modo, el trabajo del psicoterapeuta no sólo requiere
tolerar un amplio rango de emociones, tristeza, ira, alegría, desilusión…
sino que puede requerir también su facilitación.
- Capacidad introspectiva. La tendencia a la introspección en
los psicoterapeutas puede ayudarles a facilitar la autoexploración del
cliente (Roger, 1951)99.
- Capacidad de auto negación. La capacidad de abnegación y
de negación de las gratificaciones personales resulta beneficiosa para la
práctica de la psicoterapia, en el sentido de que la tarea requiere que el
terapeuta deje a un lado sus propias necesidades personales y se centre
exclusivamente en las necesidades del paciente.
- Tolerancia a la ambigüedad. Entendida como la capacidad
para soportar lo desconocido, las respuestas parciales y las explicaciones
incompletas. Es importante para la práctica de la psicoterapia, ya que
muchas situaciones vitales y existenciales no tienen a menudo una
98 Citado en Op. Cit.99 Ibíd.
128
respuesta clara. El terapeuta debe tener la capacidad para resistir un
cierre prematuro, dar respuestas rápidas o asumir una posición autoritaria
ante el estado de confusión y crisis del cliente.
- Capacidad de cariño. Las personas que eligen la profesión
de psicoterapeuta parecen poseer una actitud de paciencia y cariño hacia
los demás, a menudo acompañada por una actitud no crítica que les
permite aceptar a las personas como son.
- Tolerancia a la intimidad. El deseo de intimidad, contacto y
cercanía con otras personas parece ser otra motivación importante de los
que eligen esta profesión, que resulta beneficiosa para su práctica,
porque el terapeuta eficaz debe ser capaz de tolerar una intimidad
profunda durante largos períodos.
- Confortable con el poder. Aquellos que disfrutan sintiéndose
en una posición de poder e influencia pueden sentirse atraídos por la
profesión de psicoterapeuta, dado que pueden llegar a tener gran
influencia sobre las vidas de sus clientes, Sin embargo, el psicoterapeuta
eficaz debe saber evitar la trampa de sentirse omnipotente.
- Capacidad de reír. Aquellos que tienen un buen sentido del
humor y disfrutan riendo con otros pueden sentirse cómodos en el papel
de psicoterapeuta. Esta capacidad de reír es interesante para la práctica
de la psicoterapia no sólo por la inherente cualidad tragicómica de
muchas situaciones de la vida, sino también porque el humor, cuando se
expresa en el momento oportuno, tiene ciertas propiedades curativas.
El psicoterapeuta que trabaje con personas adictas deberá
además, tener como característica, la habilidad de Resistir la
confabulación con el paciente, ya que continuamente tienden a establecer
pseudoalianzas en pos de beneficios particulares, como la obtención de
certificados o la justificación de sus conductas ante algún miembro de la
familia.
129
Un concepto más amplio, es el de equipo terapéutico, que incluye
una mayor gama de posibilidades. Este equipo se caracteriza por
compartir parte de la responsabilidad terapéutica, bien asesorando, bien
observando y eventualmente participando de modo simultáneo en dicho
proceso.
El papel del Equipo terapéutico en el tratamiento de las adicciones,
ha demostrado ser más eficaz que la sola presencia del terapeuta.
Posibilita la implementación de estrategias en la intervención, y sustentan
la autoridad del terapeuta durante el proceso. La coherencia y articulación
de las intervenciones de todos los miembros del equipo en los diferentes
ámbitos de implementación, favorecen la eficacia de las mismas.
La característica más relevante del papel de terapeuta, es que
intenta ayudar al paciente. No existe hoy por hoy un consenso claramente
establecido sobre qué es lo que el terapeuta tiene que hacer para resultar
útil. Independientemente de su orientación, es obvio que el terapeuta
tiene que (a) formular alguna hipótesis acerca del problema del cliente y
(b) tomar decisiones acerca de qué hay que hacer primero y qué hay que
hacer después. Y tanto para (a) como para (b), el terapeuta necesita
funcionar a partir de algún modelo terapéutico100.
c) La Relación Terapéutica101
La relación entre terapeuta y cliente es uno de los elementos
distintivos esenciales de toda psicoterapia. Para que la relación sea
verdaderamente terapéutica, debe ser diferente de otras relaciones en la
vida del cliente. La diferencia esencial reside en que se trata de una
relación profesional: el terapeuta se interesa genuinamente por el cliente,
pero no forma parte de sus relaciones interpersonales cotidianas. De su
carácter profesional se desprenden otras características de la relación
100 Ibíd. 101 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 27)
130
terapéutica, tales como su asimetría, su carácter retributivo y su
encuadre.
La relación terapéutica es asimétrica, porque se inicia a partir de la
demanda del cliente y se centra en sus necesidades. Además, al
terapeuta se le retribuye por su trabajo. Se utiliza la noción de encuadre
terapéutico para hacer referencia al conjunto de reglas fijadas por el
terapeuta para hacer viable la psicoterapia. Estas incluyen los honorarios,
la duración y frecuencia de las sesiones, el lugar donde se realizan, así
como cualquier otro detalle que afecte al desarrollo de la psicoterapia.
Existe un consenso generalizado en recomendar que terapeuta y cliente
no mantengan ningún otro tipo de relación, fuera de las sesiones
terapéuticas
La relación terapéutica es un tema de crucial importancia
teórica en psicoterapia, desde sus múltiples perspectivas. El desarrollo de
una adecuada alianza terapéutica es un factor de cambio esencial en
todas las formas de psicoterapia, aunque su naturaleza particular varíe
según la modalidad de terapia.
Un primer componente de esta alianza es el vínculo establecido
entre cliente y terapeuta. La calidad de este vínculo determina el tono
emocional de la vivencia que el cliente tiene del terapeuta, que influye en
su colaboración en el proceso terapéutico.
Un segundo componente es el grado de acuerdo en los objetivos
de la terapia. Se trata de si cliente y terapeuta orientan sus esfuerzos en
la misma dirección.
El tercer componente, es el acuerdo en las tareas de la terapia, es
decir, en el acuerdo acerca de los medios que son adecuados para
conseguir los objetivos propuestos.
Los tres aspectos, vínculo, acuerdo en los objetivos y en las tareas,
no son independientes sino que se influyen mutuamente.
Orlinsky y Howard (1986)102 indican que:
102 Citado en Op. Cit. (Pág. 30)
131
“Los estudios hechos hasta ahora sugieren que la cualidad positiva
del vínculo relacional, ejemplificado en las conductas interpersonales
recíprocas de los participantes, está más claramente relacionado con la
mejora del paciente que cualquiera de las técnicas de tratamiento
particulares usadas por los terapeutas”
d) El proceso terapéutico103.
Se refiere al conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar
desde el inicio al fin de la psicoterapia. La concepción del proceso
terapéutico depende, en gran medida, del modelo psicoterapéutico que se
adopte. Existen algunos planteamientos que abarcan el proceso
psicoterapéutico en general, es decir, independientemente de un modelo
terapéutico específico. Se trata de concepciones muy abstractas y
generales de las fases del proceso terapéutico. Carkhuff, 1969; Truax y
Carkhuff, 1967104 proponen que el cliente sigue las siguientes fases en el
proceso terapéutico:
I.exploración de la situación
II. comprensión de la situación en relación con los objetivos y
III. actuación para conseguir los objetivos.
En la actualidad existen varios modelos secuenciales del proceso
terapéutico. El modelo de Egan (1986)105 resulta especialmente útil a la
hora de trabajar con los problemas de ajuste, de falta de habilidades o
con casos en los que el objetivo terapéutico puede operacionalizarse
claramente.
El modelo concibe la ayuda psicológica como un proceso
secuencial en tres etapas, cada uno de las cuales consta a su vez de tres
pasos.
103 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 30 a 34)104 Citado en Op. Cit105 Ibíd.
132
Modelo de Egan de las fases del proceso terapéutico:
Fase I: identificación y clarificación de las situaciones problemáticas y de
las oportunidades no utilizadas
Primer paso I-A: ayudar a los clientes a contar su historia
Segundo paso I-B: centramiento: la búsqueda de nivelación
Tercer paso I-C: puntos ciegos y nuevas perspectivas
Fase II: establecimiento de metas, y desarrollo y elección de escenarios
preferidos
Paso II-A: construcción de un nuevo escenario
Paso II-B: evaluación de las metas de un nuevo escenario
Paso II-C: elección y compromiso
Fase III: acción, avance hacia el escenario preferido
Paso III-A: descubrir estrategias de acción
Paso III-B: elección de estrategias y desarrollo de un plan de
acción
Paso III-C: implantación de planes y logro de metas.
A partir de esta secuenciación del proceso psicoterapéutico, Egan106 describe las habilidades que el terapeuta debe utilizar en cada fase así
como las habilidades que deben ser entrenadas en los clientes. A medida
que el proceso terapéutico avanza, el terapeuta necesita recurrir a
habilidades de un nivel superior para facilitar la comprensión del problema
en todas sus dimensiones y para planificar la acción.
En la presente investigación, se han sistematizado las diferentes
etapas en el proceso específico de la psicoterapia de las adicciones. Para
ello, ha sido necesario definir también, dos niveles de intervención,
simultáneos, uno que responde a la urgencia del síntoma adictivo, y otro
que responde a los objetivos estructurales de la psicoterapia.
106 Ibíd..
133
El Modelo Transteórico del Cambio (Di Clemente y Prochaska,
1990), está basado en supuestos básicos que aportan amplias
posibilidades a la psicoterapia con pacientes adictos. Está fundamentado
en la premisa básica de que el cambio comportamental es un proceso y
que las personas tienen diversos niveles de motivación, de intención de
cambio. Esto es lo que permite planear intervenciones y programas que
responden a las necesidades particulares de los individuos dentro de su
grupo social o contexto natural comunitario u organizacional.
Siguiendo esta concepción, se plantea a la Ambivalencia como
una característica inherente al paciente adicto; y a la Resistencia al
cambio y a la Motivación como directamente relacionados con la
intervención del terapeuta. De allí que sea crucial la sistematización de
intervenciones específicas para diferentes objetivos dentro del proceso
terapéutico.
La especificación del contrato terapéutico es un aspecto esencial
del proceso terapéutico, que se situaría en la fase de atención, pero a la
vez supone ya una respuesta. El contrato terapéutico supone un plan de
la terapia para poder construir el proceso posterior.
La idea básica del modelo es fomentar una buena relación
terapéutica en las fases iniciales adoptando una actitud no directiva y
expresando respeto y comprensión, para proceder a partir de ahí a una
acción más directiva que conduzca a un cambio de conducta que es el
objetivo final del modelo. Las etapas que sugiere este modelo deben
entenderse de un modo flexible, porque la realidad del cambio
psicoterapéutico no siempre sigue una secuencia tan lógica como los
modelos intentan plasmar.
A partir de los objetivos planteados en el presente trabajo, se irán
discutiendo los resultados obtenidos.
134
“Conocer el aporte de la psicoterapia en el tratamiento de
rehabilitación de la drogadependencia”
Imaginemos por un momento a un hombre caminando
durante horas a punto de deshidratarse por el calor. Desde afuera es
posible pensar que si se saca un poco de ropa obtendrá un alivio a su
sufrimiento, pero el hombre, por alguna razón que no conocemos (como
tantas razones desconocidas que originan diferentes conductas humanas)
no se quita la ropa.
El sol y el viento, testigos de su padecimiento, deciden ayudarlo. Al
intentar hacerlo, el viento, seguro de lograrlo, sopló muy fuerte para que
el hombre perdiera su ropa. Pero, para su sorpresa, el hombre no sólo no
perdió su ropa, sino que comenzó a sujetarla cada vez más fuerte hacia si
mismo. Y a medida que el viento aumentaba, el hombre más empeño
ponía en no perder sus prendas.
El viento dejó de insistir, y le dijo al sol que no tenía sentido intentar
ayudarlo, ya que era evidente que el hombre no quería sentirse mejor,
que no tenía conciencia del daño que se estaba haciendo y por ello se
resistía a cambiar.
El sol miró al viento y le dijo: “yo voy a lograr que el hombre solo, y por sí
mismo, se quite la ropa” Entonces, aumentó su caudal de calor y en
pocos minutos, el hombre se había quitado la ropa.
Esta historia, grafica de alguna manera, el proceso que se ha
llevado a cabo durante años en los diferentes abordajes asistenciales de
las adicciones, en contraposición con la propuesta estratégica.
En el tratamiento de las adicciones, uno de los enfoques que ha
prevalecido, es el de las comunidades terapéuticas, que, propone,
inicialmente, un modelo confrontativo para el tratamiento de la
drogadependencia.
135
Como en la historia inicial, la estrategia que mayor éxito ha
demostrado en el tratamiento de las adicciones, es aquella que apunta a
lograr que la persona decida cambiar por sí misma, y que incluya la
ambivalencia como parte inherente a la problemática, y no como una
dificultad de la persona que no está dispuesta a cambiar.
Según el NIDA, “El tratamiento no necesita ser voluntario para ser
efectivo” (NIDA. 1999.”Principios de tratamiento para la drogadicción”)
esta afirmación es relativamente cierta, pues realmente gran porcentaje
de los consultantes asisten obligados o inducidos por otros. Pero, si la
postura del paciente no puede modificarse, lo más probable es que el
tratamiento se interrumpa o no tenga ningún avance. El papel del
terapeuta es esencial, al abordar al paciente y su sistema familiar, de
manera que puedan registrar como propio el problema, lo que genera lo
mínimo necesario para iniciar un tratamiento. Todo ello, aún si el
problema que se registra, no es directamente la conducta adictiva.
Es posible iniciar un tratamiento a partir de que el consultante
registre como problemático que un miembro de su familia registre como
problemático su comportamiento en relación al consumo de drogas. Por
supuesto, la evolución del proceso, implicará que el sujeto comience a
registrar que el verdadero problema tiene que ver con su modalidad de
consumo, pero, inicialmente es suficiente comenzar con el registro de que
hay algo que es necesario cambiar.
El primer objetivo fundamental para iniciar un proceso de
psicoterapia con un sujeto adicto es que pueda registrar el problema
como propio, independientemente de cuál es el motivo de consulta que
las personas de su entorno manifiestan.
136
El segundo, es ir logrando en el consultante expresiones auto
motivadoras de cambio. Si estos dos pasos no se logran, es común que el
terapeuta (y la familia del paciente) registren que “están remando solos en
este proceso” “que el sujeto no quiere colaborar” “que no tiene intenciones
de cambio”, etc. Así, el tratamiento se convierte en una carga que no sólo
suma esfuerzos vanos, sino que llevan hacia un fracaso seguro.
Además del inconveniente natural de lo que un fracaso
implica, tanto el adicto como su familia, comienzan a construir una
realidad donde “el problema es inmodificable” “que nada de lo que
hagan va a servir”. Esta situación se transforma en una parte más
del problema, además de la problemática adictiva en sí misma
(Soluciones Mantenedoras del Problema).
La relación terapeuta – paciente, se establece desde la
cooperación y confianza mutuas. Ambos construyen lo que es
problemático para el paciente y la manera en que encontrarán una
solución.
El vínculo terapéutico es un factor fundamental para lograr la
adherencia y cooperación en el tratamiento. Es esperable que el
consultante adopte inicialmente una actitud resistente y es tarea del
terapeuta, implementar las intervenciones adecuadas a esa situación
particular. Los enfoques tradicionalistas parten desde supuestos que
consideran como absolutos, sin intentar descubrir cuál es la lógica de esa
persona que tienen delante.
Dice Kalina107: “La agresión hacia los objetos buenos, en este caso
los ideales del terapeuta y el equipo, va desde lo más sutil hasta lo más
siniestro, probablemente motivados por la insoportable envidia que
produce a los adictos descubrir que lo bueno existe y que ellos no lo 107 Kalina, Eduardo (2000) “Adicciones” Argentina, Paidós (Pág. 21)
137
tienen –y además creen que jamás lo van a poder tener-. Este
mecanismo es, a nuestro criterio, el motor de las severas actuaciones
destructivas que suelen presentar durante los tratamientos, y que muchas
veces los vuelve imposibles de tratar fuera de las instituciones tipo
carcelarias basadas en estrictas normas de conducta.”
Es indiscutiblemente más eficaz, al momento de acompañar un
proceso de cambio en un paciente adicto, la postura de Carls Rogers, en
su enfoque centrado en la persona (C. Rogers 1902-1987) desde donde
plantea que la tarea del terapeuta es crear las condiciones necesarias
para que el cliente pueda crecer y desarrollarse.
El enfoque estratégico es especialmente válido si tenemos en
cuenta que la mayoría de los consultantes llegan a tratamiento en un
estadio contemplativo. La ambivalencia es la característica primordial de
esta etapa. “Quiero cambiar y no quiero al mismo tiempo” subyace en el
discurso del paciente. Ante esta realidad, un estilo directo sólo tiende a
exacerbar la ambivalencia. Ya que, naturalmente, cuando el terapeuta se
posiciona en un extremo de la balanza, el adicto se coloca en el extremo
contrario.
Si el terapeuta puede trabajar con la ambivalencia como una
situación altamente probable en el transcurso de las sesiones; es posible
que diseñe las estrategias adecuadas para que se pueda atravesar con
éxito la etapa contemplativa e iniciar la de determinación. De todas
maneras, la situación dilemática, estará siempre latente en todo el
proceso terapéutico.
En un modelo de intervención estratégico, la lectura sobre la
postura del paciente, es interaccional.
138
Desde una mirada tradicional, se tiende a atribuir al paciente los
fracasos del tratamiento. Esta tendencia se evidencia al hablar de sujetos
“sin conciencia de enfermedad”, “resistentes al cambio”, “negadores”, etc.
Indudablemente, se partía de la inferencia de considerar al adicto
como un sujeto cuya resistencia al cambio y negación de su problemática,
era un aspecto inherente a su personalidad. Estas supuestas
características llegaron a ser consideradas como universales a la
estructura estableciendo un “perfil del adicto” y, por ende, un abordaje
generalizado.
La investigación no sostiene la creencia de que existe una
característica central de la personalidad o un conjunto de intensas
defensas, y tampoco que esta sea una característica de las personas que
sufren de alcoholismo o un problema con otras drogas. Y, lo que es aún
más importante, las estrategias confrontativas que se derivan de dicho
modelo parecen ser, por lo general, ineficaces (Miller y Rollnick, 1999)108.
Si entendemos que la resistencia no es inherente a la persona, sino
el resultado de una interacción, la motivación tampoco debe entenderse
como un rasgo que una persona tiene o no, sino como un estado de
disponibilidad o deseo de cambiar, que se ve influido por diversos
factores.
Un modelo centrado en la solución, sostiene que paciente y
terapeuta juntos determinan el tipo de relación de trabajo que se
construye. Esto implica que esa relación está sujeta a cambio si uno de
los dos miembros cambia. Estas relaciones son dinámicas y están en un
108 Millar, William y Rollnick, Stephen (1999) “La entrevista Motivacional” Barcelona, Ediciones Paidós Ibérica S.A.(Pág.28)
139
estado de constante cambio en respuesta a los cambiantes aportes del
paciente y del terapeuta (Berg y Miller, 2002) 109
En todas sus concepciones, la Terapia estratégica breve, parte
inicialmente, de definir el problema, junto con el consultante. En esa
definición, se observan cuáles son las pautas interaccionales que
sostienen y dan sentido a la presencia del síntoma problema, al igual que
cuáles han sido las soluciones intentadas que han funcionado y cuáles no
(entre muchas otras intervenciones) A partir de allí, la construcción de
metas mínimas evaluables, será el siguiente paso.
Para que una terapia sea eficaz, tanto el paciente como el
terapeuta deben saber hacia dónde se dirigen y cuáles son los
parámetros que indicarán que están llegando a donde se propusieron.
Para ello, existen diversas intervenciones, algunas de las cuales han sido
expuestas en el apartado 6.3.3 del presente estudio.
Los pacientes que consumen drogas y que son forzados a acudir a
los tratamientos contra su propia voluntad se comportan como
exportados. No sienten ningún interés por lo que se les ofrece. Lo único
que parece interesarles es cumplir con la obligación de estar presente en
las sesiones, pero no para tratar sobre el consumo de las drogas. Por ello
es importante incrementar su cooperación y establecer relaciones
terapéuticas, reconociéndolos por el hecho de haber asistido a una
entrevista e intentando comprender cuál es la postura de ellos frente a la
situación planteada.
Transformar al exportado en interesado requiere investigar lo que
es importante para el paciente, bien sea evitar la cárcel o intentar
ayudarlo a la reinserción social, y es importante también utilizar su mismo
lenguaje. Hay veces en que los padres o las figuras de referencia
109 Op. Cit.
140
identifican el problema con la droga y, sin embargo, lo que más le interesa
al paciente es, por ejemplo, poder salir a bailar. En este caso habría que
considerar que el paciente es un cliente que quiere salir a bailar y un
“exportado” al que se quiere que se trate sobre el consumo de drogas.
Aceptar el objetivo de trabajar sobre la perspectiva de poder salir a bailar
puede llevar al paciente a darse cuenta de que el abuso de drogas
interfiere con la meta propuesta.
En el encuentro con un sujeto adicto que es llevado por otros,
y que no reconoce ningún motivo para iniciar tratamiento, el
terapeuta deberá partir de esa situación como la única posible. De
hecho, si está ahí, en esa situación, es evidente que tiene un
problema. El asunto es establecer, junto con él, cuál es ese
problema.
En estos casos, la terapia no inicia hasta que no se logre la
construcción de objetivos que impliquen un cambio. Las primeras
entrevistas, están encuadradas en una situación donde el terapeuta
observa y escucha con reflexividad la manera en que ese sujeto
construye la realidad, su “lógica” para determinar cómo son los hechos,
quiénes dicen qué cosas, cuándo siente que es ayudado y cuándo no,
etc. A través de un estilo comprensivo y empático, el terapeuta pregunta
para entender, sin que el paciente se sienta cuestionado en su postura.
Cuando el consultante es explícitamente obligado por alguien a
concurrir a tratamiento (juez, madre, esposa, etc.) es importante que al
terapeuta le quede claro el por qué ese otro (según el consultante)
entiende qué él necesita tratamiento. Y consiguientemente, qué es lo que
se supone que debería suceder para que “ese otro” determine que el
consultante ya no necesita asistencia. Así, el paciente explicará, y el
terapeuta comprenderá su posición, e irán surgiendo una serie de
141
situaciones que tienen que ver con su consumo y los problemas que éste
le acarrea. Al hablar de ellos abiertamente (ya que lo hace según “otro”) y
al sentirse comprendido por el terapeuta (algo que en general no le
sucede con su entorno inmediato) el consultante comienza a delinear
algunas metas mínimas de cambio. Por más pequeñas que parezcan, son
las que inician el proceso de cambio.
Es esta modalidad, la que poco a poco, facilita que se puedan
realizar una serie de intervenciones destinadas a que sea esa persona la
que exprese que está preocupado por algo, que comienza a sentir que
hay cosas que quisiera cambiar. Es allí donde se inicia verdaderamente el
proceso de psicoterapia.
A partir de las intervenciones, es posible visualizar el paradigma
sobre el sujeto que consulta, que subyace a tales prácticas. E
inevitablemente, coloca a ese sujeto en una posición pre-determinada por
el modo en que el terapeuta concibe la problemática adictiva y la
psicoterapia.
Desde este trabajo, se considera a un sujeto que ha ido
construyendo a través de la interacción entre sus componentes
psicobiológicos y su historia, un modo de estar en el mundo, desde
donde la conducta adictiva forma parte. Por diferentes razones ese modo
de organizar la realidad, se vuelve inhabilitante, y el consumo de
sustancias se identifica, desde el sujeto o sus otros cercanos, como el
origen a las dificultades vitales que se representan. Es entonces, que
surge la consulta con un especialista.
De allí, el propósito del proceso psicoterapéutico es el replanteo de
ese modelo y, consecuentemente, el cambio de la conducta que surge
como lógica de ese modelo.
142
Pero aun hoy se escuchan afirmaciones como la del Dr. Kalina, en
su libro “Adicciones” que expone: “Cada uno de los pacientes adictos es
un “rey” o una “reina” al que hay que destronar. Este objetivo no les
agrada en absoluto y, aunque a veces parezca sorprendente, a la mayor
parte de las familias tampoco.”110 De hecho no sorprende que no les
agrade, ya que, cualquier persona con un estado de salud mental mínimo
no vería con agrado “que lo intenten destronar”, y menos si lo que
necesitan es ser acompañados en un proceso de cambio difícil y muchas
veces doloroso. Este tipo de intervenciones, no hacen más que reforzar la
resistencia al cambio de los pacientes, dificultando todo intento por
aumentar la motivación al cambio.
Durante el proceso psicoterapéutico, el paciente es un sujeto activo
y participante, entendiendo que aquellos cambios que resulten de
procesos que el sujeto siente como propios, tienen mayores posibilidades
de perdurar en el tiempo, que aquellos en los que el cambio está
depositado en un experto o sistema terapéutico.
La Intervención en la psicoterapia con drogadependientes,
demanda la implementación de estrategias inmediatas para el
afrontamiento de la misma, tanto a nivel familiar como individual. Ya que,
la problemática adictiva provoca elevados daños bio-psico-sociales, que
deben ser atendidos desde el primer encuentro.
Si bien, es sabido que el tratamiento de las adicciones es
prolongado (un promedio de dos años en total), las respuestas iniciales
son fundamentales para que la persona y su familia se sientan contenidos
y elijan continuar el tratamiento.
110 Kalina, op. Cit. (Pág. 40)
143
No se obtienen resultados positivos, cuando no se tiene en cuenta
al cambio como orientación básica. Las psicoterapias tradicionales,
abordan desde un principio una modalidad de trabajo que apunta a que el
sujeto recorra un proceso interno para lograr el insigth que le permita no
actuar el síntoma. Para ello, es fundamental que el sujeto comprenda que
tiene un problema y desee resolverlo. Característica muy poco frecuente
(o nula) en un consultante adicto.
Entonces, bajo la frase “no tiene conciencia de enfermedad” el
sujeto adicto muy probablemente abandone el tratamiento; lo cual,
sucedería con un alto porcentaje de pacientes, ya que el adicto se
caracteriza por su alto nivel de ambivalencia en relación al cambio.
¿Qué se le dice, entonces a una madre que consulta por su hijo
adolescente, que consume y no lo reconoce como un problema?,
“Señora, vuelva cuando su hijo quiera cambiar”?
Obviamente, un nivel de motivación mayor se encuentra en
pacientes que ya tienen un consumo prolongado, y por lo tanto, el nivel de
daños y pérdidas es tal, que ha decidido cambiar. Pero, ¿tendremos
entonces que esperar que el sujeto adquiera un estado de consumo
crónico para poder atenderlo?
Esta perspectiva, supone un alto grado de actividad por parte del
terapeuta, que diseña todo lo que ocurre durante la sesión, y evalúa su
intervención a partir de las respuestas del paciente.
El paciente adicto asiste a tratamiento con la expectativa
(aprendida) de que va a ser “retado” “condenado” por su conducta de
consumo. El terapeuta debe priorizar el establecimiento de una relación
en donde el sujeto pueda sentir libertad de expresar lo que le pasa.
Aliándose y comprendiéndolo en su problemática, tal como el paciente la
entiende.
144
“Sistematizar intervenciones terapéuticas concretas en el proceso
de psicoterapia con un sujeto adicto”
Este objetivo, ha sido trabajado a partir de la sistematización de las
intervenciones realizadas con los nueve casos presentados en este
trabajo. Por lo tanto, no pretende ser una propuesta acabada de las
Intervenciones para cada etapa, sino que se intentó trabajarlo en función
de la práctica clínica.
Surge como importante el que los psicoterapeutas pudieran
sistematizar sus intervenciones capitalizando así, la casuística.
La descripción detallada de cada una de las siguientes
intervenciones, fueron realizadas en el Desarrollo del presente trabajo. A
modo de síntesis, sólo se nombrará a cada una de ellas, según la Fase
del tratamiento en donde se les aplicó a los nueve pacientes
seleccionados.
145
INTERVENCIONES PARA LA FASE INICIAL
(Diagnóstica – Motivacional)
Entrevista psicodiagnóstica interactiva
Construcción del problema
Establecimiento de indicadores de logros
Pronóstico-Futuro.
Carta de mí mismo, a mí mismo
Imaginar el futuro sin el problema
Pregunta escala
Afirmación
Facilitar la verbalización de frases auto motivadoras
Balance de decisiones
Mirar el futuro
Resumen
Trabajo sobre la redefinición de constructos Dependencia /
Autonomía
Rastreo y reconocimiento de cambios anteriores
146
INTERVENCIONES PARA LA FASE MEDIA:
(Elaboración – Acción)
Intervenciones paradójicas basadas en el desafío
Redefinición
Del síntoma:
Del para qué de la medicación:
Del por qué de la queja familiar:
Prescripción
Prescripción de aumento de control familiar
Prescripción de recaídas
Trabajar con la excepción
Definición interactiva de la conducta de los otros
Protagonismo
Construcción conjunta de indicadores del alta
INTERVENCIONES PARA LA FASE AVANZADA/FINAL:
(Fortalecimiento y Seguimiento)
Prevención de recaídas:
Identificación de estímulos de alto riesgo
Identificación de Factores protectores
Estrategias de afrontamiento
Toma de decisiones
Modificación de patrones post – recaída
Intervenciones directas
147
Proyecto de vida
Certeza de Recaída
Establecimiento de alertas de consumo y estrategias a utilizar
Auto registro
Auto registro de ansiedad.
Auto registro del proceso de cambio
INTERVENCIONES TRANSVERSALES:
(Efectivas a lo largo de todo el proceso de psicoterapia)
Uso de Metáforas
Enfoque
Reencuadre
Reformulación
Escucha Reflexiva
Tareas entre sesiones
148
“Describir Intervenciones Terapéuticas particulares para la
resolución de un tipo particular de problemática del paciente
drogadependiente, en el contexto psicoterapéutico”
El siguiente aporte de este trabajo, parte de la experiencia clínica
en el tratamiento con personas drogadependientes. En la formación del
psicólogo, queda internalizado que el proceso de psicoterapia debe
responder a un proceso “profundo” donde el sujeto pueda analizar los por
qué de sus conductas sintomáticas.
Al trabajar con adictos, se descubre rápidamente, que en la
mayoría de los casos, el sujeto que está delante, no quiere estar allí, y por
ende, no está dispuesto a comenzar a hablar de lo que le pasa. Además,
se evidencia que el consumir sustancias, lo está dañando no sólo
psíquicamente, sino física, y socialmente. De hecho, la experiencia clínica
deriva del trabajo institucional, donde llegan pacientes que realmente se
encuentran en un nivel importante de dependencia, con las
consecuencias sabidas.
149
NIVELES DE INTERVENCIÓN EN PSICOTERAPIA
En la psicoterapia con un sujeto adicto, desde el inicio se plantea
un objetivo prioritario que es el de disminuir los daños, tanto en el sujeto
como en su familia. Para poder responder a ello sin dejar de profundizar
en lo que subyace, se aborda, en forma simultánea, dos niveles de
intervención:
1. Un Nivel Operativo – Atenuante, con estrategias
diseñadas para dar respuestas funcionales en los aspectos
urgentes a tratar de la cotidianeidad del sujeto y su familia.
Es decir, se apunta a generar cambios rápidos que detengan
o disminuyan los daños producidos por la conducta adictiva.
Lo que implica un abordaje motivacional que posicione al
sujeto de manera tal que éste responda a las estrategias
planteadas.
En un “Acontecimiento de cambio” (Greenberg 1986)111 se
encuentran cuatro componentes:
- Una señal del paciente que “es una afirmación o un grupo de
afirmaciones que indican al terapeuta que el paciente se encuentra
en ese momento frente a un problema (o un conflicto) susceptible
de intervención”.
- La operación del terapeuta que se refiere a la intervención
realizada por él para facilitar la resolución del problema.
- La actuación del cliente, que consiste en la respuesta del cliente a
la intervención terapéutica.
111 Feixas, Guillen – Miró M. Teresa Op. Cit (Pág. 345)
150
- Un resultado intrasesión, que va a variar en función de la teoría,
puede ser la reorganización cognitiva, la resolución de un conflicto,
el abandono de una idea irracional, etc.
En el Nivel Operativo - Atenuante del proceso, las señales del paciente
tienen que ver con: resistencia a colaborar con la entrevista, a partir de
silencios prolongados, críticas abiertas a lo dicho por el terapeuta,
comportamiento no verbal que indica desacuerdo, conductas desafiantes,
argumentos a favor de la conducta adictiva o, directamente, negación de
la misma o de su gravedad (minimización del problema). Otra modalidad
posible en esta fase, es la del paciente que, reconociendo la conducta
adictiva como problema, no registra como necesario un tratamiento para
cambiar, ya que siente que sólo depende de que él así lo quiera, sin tener
que recurrir a ningún tipo de ayuda externa.
Por otro lado, a partir de la observación directa del paciente, y los datos
obtenidos por él y su entorno, se hacen innegables los daños producidos
por la persistencia del consumo. Esto se evidencia en el alto monto de
ansiedad, angustia y agresión de las primeras entrevistas. Las dificultades
relacionadas con la escasa o nula actividad por parte del paciente
identificado: abandono de estudios, desocupación, carencia de redes
contenedoras. Historia de antecedentes en salud relacionados con
internaciones por intoxicación aguda, episodios de violencia en el núcleo
familiar, algunas veces, conductas delictivas, etc.
La operación o Intervención del terapeuta, deberá apuntar a disminuir la
resistencia, aumentar la motivación y a construir con el paciente un
problema en donde pueda sentirse identificado e implicado. La
Intervención Motivacional con sus técnicas respectivas, han resultado ser
útiles para la resolución del problema.
La intervención debe focalizarse explícitamente en el logro o refuerzo de
aquellas conductas que el sujeto considera saludables, y que le otorgan
151
beneficios internos como tranquilidad, orden, equilibrio, autoeficacia, etc.
Al trabajar desde allí, el paciente tiende a explayarse también sobre
aquellas conductas que le impiden sentirse bien; y, el consumo de
sustancias es una de ellas. A partir de allí, se trabaja sobre la idea de
autocontrol, sin imponer la idea de abstinencia absoluta, lo cual sería
completamente inútil considerando la fase del tratamiento.
En este nivel, se logra el objetivo, si el sujeto puede al menos registrar la
necesidad de autocontrol en relación al consumo de sustancias.
Son adecuadas las Intervenciones mínimas con información y consejos
directos sobre posibles conductas alternativas.
Trabajar con la familia es fundamental para poder interrumpir algunas
secuencias de conductas que sostienen la conducta problema.
La respuesta del cliente se traduce en posturas y gestos que comienzan a
reflejar comodidad, y puede hablar sobre lo que le pasa sin necesidad de
que el terapeuta pregunte todo el tiempo. Escucha y responde en
concordancia con los planteos que se le hacen. Aun en desacuerdo con la
postura del terapeuta, la conducta no es desafiante sino explicativa.
Si la Intervención ha sido exitosa, el resultado intrasesión se hace
evidente a partir de un aumento en la colaboración del paciente durante la
entrevista. Sin que el terapeuta lo plantee, suele comenzar a hablar de
sus patrones de consumo con cierto grado de preocupación al respecto.
Un caso de un adolescente que vino acompañado de su madre, es muy
ejemplificador. Juan (nombre ficticio) de 17 años, asiste junto a su madre,
quien está evidentemente angustiada ya que hace una semana se entera
del consumo de su hijo, a partir de que lo internan por intoxicación aguda.
(Alto consumo de cocaína en poco tiempo, que le producen una grave
arritmia cardiaca)
La madre solicita, durante la entrevista, su internación urgente en la
comunidad terapéutica, y no puede pensar en ninguna otra alternativa.
152
Juan está estudiando y, aunque su rendimiento es bastante bajo, no ha
repetido ningún año. La actitud de Juan es evidentemente desafiante y
opositora, riéndose de los comentarios de su madre y subestimando el
episodio de su internación, que plantea como un accidente “que a todo el
mundo le pasa” y que su madre “es una exagerada”.
La madre insiste permanentemente en plantear que Juan es un adicto y,
el hecho de que su hijo lo niegue, refuerza más esa idea, ya que “le han
dicho que los adictos siempre lo niegan y dicen que pueden controlarla”.
El terapeuta, a solas con el paciente adolescente, comienza a plantearle
lo siguiente: “indudablemente no has sabido manejar bien el consumo, si
bien es esperable que suceda, en general, los pacientes no son
internados por intoxicación aguda. Y menos tan pronto. Seguramente has
comenzado a consumir hace poco, y lo has manejado bien hasta la
semana pasada (el terapeuta se apoya en el hecho de saber que el joven
está por terminar la escuela sin haber repetido, tiene una novia que no
consume y ocasionalmente ha practicado deportes, por lo que el
consumo, aunque al día de hoy pudiera ser excesivo, ha comenzado hace
no más de dos o tres años) En esta institución, llegan sujetos
verdaderamente dependientes con muchos más años que vos, con gran
deterioro físico y diferentes problemas con la familia y la justicia, que
nunca han sido internados por intoxicación aguda. A pesar de su adicción,
han podido reconocer cuál es su límite. En cambio, en tu caso, es
evidente que, técnicamente podrías no ser adicto, pero sí peligroso para
vos mismo, ya que podrías haber muerto en ese episodio sin siquiera
haber sido esa tu intención. No sé si tengas que internarte o no, todo eso
dependerá de si te has podido dar cuenta o no de lo que sucedió, y de si
te preocupa o no que vuelva a suceder” La respuesta de Juan, fue
inmediata, se acercó al escritorio, dejó de sonreír y comenzó a hablar de
“lo espantoso que fue todo” “del miedo que tuvo a morir” “y de lo mal que
lo pone ver que su mamá esté tan angustiada” Comentó que no sabía que
la cocaína que había consumido era tan pura, y que, como otras veces
153
consumieron en grupo, pero no más cantidad… De ahí en más la
entrevista se desarrolló en un clima de confianza, y, hacia el final de la
misma, ya se habían establecido metas mínimas en consenso con su
madre, y se acordaron cuáles serían los indicadores de alerta para
plantear una intervención más intensiva. Por el momento se iniciaría el
Programa de Tratamiento inicial, con evaluaciones periódicas.
Este es un ejemplo claro de intervenir en un Nivel operativo-atenuante, ya
que no se trabajaron ni siquiera las teorías acerca del problema, sino que
se priorizan acciones tendientes a disminuir rápidamente el daño, para,
luego, trabajar en otro nivel de profundidad.
Lo que realmente marca el éxito de la intervención en un nivel operativo,
es que el paciente asista a la siguiente entrevista, y a la siguiente…
2. Un Nivel Estructural , que apunta a Comprender la
construcción del sujeto y su familia en relación a la conducta
adictiva, Establecer nuevas perspectivas acerca del
problema, que posibiliten el cambio de la misma y Posibilitar
cambios estructurales.
Siguiendo el modelo del Acontecimiento de cambio, las señales
que demandan una intervención, pueden ser:
El paciente ha comenzado a realizar algunas conductas que
apuntan a disminuir el consumo, y puede hablar de las mismas como
generadoras de conflictos. Demuestra preocupación por los efectos y
puede verbalizar la necesidad de cambio. Es allí cuando, en forma
simultánea se comienza a trabajar en el análisis de los factores
implicados en el problema.
Las Intervenciones se basan en reestructuraciones en relación al
síntoma y a las soluciones intentadas, de manera tal que se posibilite la
visión de un cambio. Se trabaja estableciendo metas, y analizando cuáles
154
son los factores que posibilitan u obstaculizan su concreción, a partir de
allí, surge, inevitablemente el análisis de los aspectos individuales y
familiares, presentes y pasados que intervienen en la problemática y en la
posibilidad de su resolución.
Cuando la estrategia aplicada durante la sesión, es pertinente con
el momento de cambio del paciente, y está en sintonía con el modo en
que organiza la realidad esa persona en particular, se manifiestan
resultados intrasesión que implican:
- Apertura al diálogo
- Aumento de la capacidad reflexiva y autocrítica intra sesión
- Discurso protagónico de parte del paciente, “lo que yo puedo
hacer”, en relación a las conductas tanto problemáticas como de
resolución.
- Aceptación de las construcciones ofrecidas por el terapeuta
(redefiniciones, reformulaciones), manifiesto al utilizar dicha
construcción en diferentes momentos de la sesión, y transfiriendo
las mismas, a otras situaciones.
- Participación activa en la direccionalidad de la sesión.
- Realización de las tareas asignadas de una sesión a otra.
Un ejemplo de este nivel de análisis, se puede ver en un caso que está
en una Fase avanzada del tratamiento, Ricardo, de 34 años, casado y
con dos hijas, comienza a plantearse que siente que su vida cotidiana
está “envuelta en una rutina que me agobia del trabajo a mi casa, de mi
casa al trabajo”, al indagar sobre esto, se plantea al consumo (que en ese
momento a disminuido considerablemente, a una vez por semana) como
“el espacio donde siento que puedo sentir y hacer diferente, sin
estructuraciones, me siento más suelto, libre, me relaja, me distiende”
este análisis, posibilita que se comience a buscar espacios, situaciones y
actividades que él pueda programar y que le permitan sentir eso que
155
siente que le otorga el consumo. Esto se constituye en una nueva meta
terapéutica, que se irá evaluando sesión a sesión.
El Nivel Operativo, comienza desde el momento mismo, y sobre todo,
de la primera entrevista; pero se mantiene durante todo el tratamiento. El
nivel Estructural, requiere por parte del paciente, una postura activa en el
proceso de psicoterapia, lo cual no siempre se presenta desde el primer
contacto.
A continuación, se realizará una tabla en la que estarían planteadas
las diferentes Fases de la psicoterapia sistematizadas en este trabajo, con
los objetivos e intervenciones más representativas en cada una,
diferenciando los dos niveles de acción: El Nivel Operativo – Atenuante, y
el Nivel Estructural.
156
Tabla de correlación entre la Fase y la Intervención terapéutica
FASE NIVEL OPERATIVO NIVEL ESTRUCTURAL
INICIAL
I- Diagnóstica –
Motivacional
-Detección del problema
emergente.
-Focalización selectiva de
una situación problemática.
-Intervención Motivacional.
-Establecimiento de Metas
mínimas.
-Estrategias para provocar
cambios atenuantes.
-Exploración y comprensión
del sujeto y la problemática
-Reconocimiento y utilización
de los recursos positivos
existentes.
-Construcción participativa de
objetivos terapéuticos.
MEDIA
II- Elaboración –
Acción
-Construcción conjunta de
indicadores de cambio a
corto plazo.
-Evaluación y reconocimiento
de logros mínimos.
-Afirmación continua de
logros e intentos de cambio.
-Estrategias cognitivo-
conductuales de
afrontamiento.
-Análisis de los factores
implicados en el problema.
-Establecimiento individual y
familiar de los indicadores
conductuales de cambio.
-Construcción de conductas
alternativas.
-Planificación de la Acción.
MEDIA
AVANZADA/FINAL
III-Fortalecimiento
IV- Seguimiento
- Replanteo continuo de
metas e indicadores de
cambio en función del
contexto y la evolución.
-Prevención de recaídas
-Desarrollo de los objetivos
co-construidos.
- Elaboración y seguimiento
de un Proyecto de vida
-Evaluación continua de
logros.
157
La Tabla presentada, es una manera de sistematizar el proceso de
psicoterapia con un sujeto adicto. De todas maneras, se debe tener
presente que las intervenciones planteadas, son amplias y generales, y
cada una de ellas responde a múltiples modos de llevarlas a cabo El
diseño y planificación del tratamiento, debe estar al servicio del cambio,
sea cual fuera la estrategia que se utilice. Y no al revés, es decir, no se
puede sistematizar un proceso, y luego reificarlo, quedando el terapeuta
“atrapado” en su propia construcción.
“Evaluar el alcance de Logros y Objetivos en un trayecto del
proceso de psicoterapia con sujetos en tratamiento por
drogadependencia a partir de la percepción de cambio del paciente
acerca del cumplimiento de los mismos en el tratamiento”
El poder administrar una escala como el ILOP, que permita conocer
cuál es la percepción del sujeto en cuanto a su proceso de cambio, y a la
utilidad de la psicoterapia; posibilita saber si el camino elegido es el
adecuado, o si hay que replantear las estrategias a utilizar. Es un modo
de saber si al paciente le está sirviendo o no el proceso. Permitiendo un
diseño altamente personalizado de la psicoterapia.
Todo esto demanda por parte del terapeuta, una postura flexible y
creativa para poder intervenir con eficacia de acuerdo a la evaluación del
proceso.
El ILOP, identifica los diferentes momentos del tratamiento en
psicoterapia. Un cambio significativo en los valores del ILOP entre el inicio
y el primer mes de tratamiento, implica un buen pronóstico en la evolución
de la psicoterapia. Además, se logran identificar predictores de recaída.
158
Por otro lado, además de los aportes del instrumento en sí mismo, el
hecho de que sea el sujeto el que evalúe cómo siente que transcurre el
proceso terapéutico, lo posiciona en un rol activo dentro del mismo,
logrando apropiarse no sólo de su problemática, sino también de los
cambios. Y, es sabido que, cuando una persona percibe que es
responsable de sus cambios, los mismos tienden a permanecer en el
tiempo, más que aquellos que el sujeto siente que logró gracias a otros.
Los resultados de cada uno de los casos, de la evaluación del ILOP,
ya fueron presentados en el capítulo anterior (Desarrollo y Resultados);
así, se pudo graficar, cómo iban evolucionando las diferentes subescalas,
analizando conjuntamente el efecto que las intervenciones tuvieron en la
percepción de cambio del paciente. Ya que se administró el cuestionario
con un mes de diferencia entre uno y otro.
Lo que sigue, es una síntesis de los casos, divididos en dos grupos, de
acuerdo a la Fase del proceso de psicoterapia en donde se encuentran.
Si algo queda claro en el tratamiento psicoterapéutico con un paciente
adicto, es que es muy difícil establecer constantes. De ahí que lo que se
presenta a continuación son micro teorías, que responden a la
sistematización de un limitado número de casos.
159
Análisis general de los casos de Fase Inicial (5 casos)
♦ Relación entre:
Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)
En esta Fase, uno de los objetivos básicos, es la Motivación. Las
intervenciones que resultaron ser más efectivas son aquellas en las que el
consultante percibe que su postura acerca de su situación, no sólo es
tenida en cuenta, sino que se trabaja a partir de ella.
El psicodiagnóstico interactivo, la Pregunta escala con inclusión de
los otros significativos, el Balance de decisiones, la Promoción de frases
auto motivadoras, la Redefinición de estados de ánimos negativos, con
una connotación positiva, la Reformulación, la construcción personalizada
de estrategias de afrontamiento de acuerdo al paradigma particular del
paciente, entre otras, resultaron ser eficaces en el aumento de la
Motivación.
La auto percepción de las Soluciones inapropiadas, debería ser
elevado si el sujeto siente que necesita tratamiento, pero, como ya se ha
dicho, en el paciente adicto por lo general no sucede así, ya que,
inicialmente no registran las conductas propias como inapropiadas. De
hecho, en 4 de los 5 casos el nivel fue medio – bajo, y sólo en 1 fue alto.
Este valor (S.I.) podría ser, junto con la Motivación un predictor de
adherencia, o no, al tratamiento.
El Balance de decisiones, y el Autoregistro de conductas y
sentimientos, resultó ser efectivo para que el paciente comience a
visualizarse con un grado funcional de auto crítica.
En cuanto al Malestar registrado hacia el entorno, suele ser alto o
medio, ya que tienden a colocar el problema fuera de ellos. Lograr que
disminuya, implica que pueda comenzar a mirarse a sí mismo como parte
del problema. La prescripción de los conflictos familiares, la redefinición
160
positiva del control familiar, la definición interactiva de la conducta de los
otros, y el establecimiento de alertas de consumo; disminuyen el Malestar
puesto afuera y el registro de conductas que mantienen el problema,
aumentando a su vez, el registro de los Recursos Positivos.
Análisis general de los casos de Fase Media/Avanzada (4 casos)
♦ Relación entre:
Intervención (terapeuta) – Impacto (Paciente) – Momento (Fase)
En esta etapa del tratamiento, el paciente está realmente implicado
en el proceso de cambio, pero, como en todo el proceso de rehabilitación,
las posibilidades de interrupción siempre son altas. Si tiene recaídas, el
desaliento puede provocar que abandone; pero, si está bien y estable,
puede llegar a creer que es suficiente e interrumpir prematuramente el
tratamiento. Por eso es importante sostener un nivel de motivación y
adherencia estable que posibilite continuar hasta el alta terapéutica.
Frente a una recaída, el malestar auto evaluado (interno) no debe
estar en los extremos, debe tener un nivel medio que le posibilite registrar
el problema sin subestimarlo, pero no tan alto que lo desaliente a
continuar.
Las intervenciones: Redefinición del cambio como proceso,
identificación de factores Protectores y de Riesgo con la construcción de
estrategias de afrontamiento, la revisión de argumentos de no consumo,
la Toma de decisiones, el reconocimiento de logros y Proyecto de vida,
entre otras, han demostrado ser eficaces en el mantenimiento de un nivel
motivacional funcional y en el registro pertinente de malestar interno.
Si el registro de Soluciones Inapropiadas aumenta en esta Fase,
luego de una recaída, constituye un alerta para el terapeuta, ya que el
paciente puede estar desilusionado de sí mismo y hay altas
161
probabilidades de abandonar el tratamiento. El establecimiento de metas
mínimas con evaluación periódica, ha demostrado que logra disminuir a
un nivel funcional, el registro de Soluciones inapropiadas.
Ante una recaída es importante trabajar tanto para comprender los
procesos que llevaron a esa conducta, como de seguir avanzando en los
logros obtenidos hasta el momento. El trabajo con la excepción, la
Comparación de las recaídas con y sin tratamiento, la evaluación de los
patrones post-recaídas a nivel de los otros significativos, han funcionado
favorablemente en el registro de las Soluciones del Entorno y la
disminución del Malestar del Medio, lo cual permite que se sientan
acompañados y comprendidos.
En aquellos pacientes en los que la recaída deviene en retorno al
consumo, suele surgir efecto trabajar con la intervención Pronóstico
futuro, y las intervenciones paradójicas.
Cuando el paciente no ha tenido recaídas y no puede imaginarse
en esa situación, la intervención certeza de recaída, posibilita a partir de
la imaginación, detectar situaciones de riesgo que podrían estar presentes
sin que lo hubiera percibido.
El aumento de los Recursos Positivos y la disminución de las
conductas inapropiadas (SMP), lo que ya estaría hablando del final del
tratamiento, se va alcanzando con intervenciones como: Evaluación de
metas, Detección de alertas futuros internos y externos, estrategias de
afrontamiento adaptadas a una nueva forma de vida, resumen integrativo
y auto registro del proceso de cambio.
162
11.- CONCLUSIONES
→ En el tratamiento con un sujeto adicto, no basta con conocer qué
conductas van a ayudarlo a sostener hábitos saludables, sino de qué
manera se logra que el paciente quiera realizar esas conductas.
→ Se requiere una intervención estratégica para trabajar con
pacientes que quieren cambiar pero no quieren al mismo tiempo, que
“están dispuestos a realizar lo que sea” pero tienden a interrumpir el
tratamiento. Es que, el sujeto adicto, a pesar de que en algunos casos
pueda registrar un malestar intenso (Malestar Autoevaluado), no
siempre va acompañado de la motivación al cambio.
→ Es fundamental comprender que hay que incluir acciones de
cambio específicos desde la primera entrevista, ya que la complejidad
de los daños causados por la adicción, así lo requieren. Por ello se
propone trabajar desde un Nivel Operativo y otro Estructural que
posibilite intervenir simultáneamente sobre lo urgente y lo importante.
→ Si bien no es posible establecer un manual de procedimientos
para la psicoterapia, es imprescindible establecer cuáles estrategias son
más adecuadas que otras, según la Fase de la psicoterapia y la
evolución del paciente durante las mismas.
→ Las intervenciones sistematizadas en el presente trabajo, pueden
ser utilizadas en cualquier fase del tratamiento, lo que hay que tener en
cuenta es la especificidad de la respuesta que se pretende, y la
capacidad del sujeto para responder a la estrategia planteada.
Igualmente, algunas intervenciones demuestran ser más eficaces que
otras. De allí la importancia de sistematizar las intervenciones aplicadas
en cada caso con el que se trabaja.
→ El nivel de Motivación medido a través del Cuestionario ILOP,
posibilita predecir el nivel de adherencia al tratamiento, e inferir en qué
etapa del Proceso de cambio se encuentra el consultante. Permite
163
establecer un feed-back directo del proceso con el paciente e ir
rediseñando el tratamiento continuamente.
→ Una propuesta estratégica implica poder responder: qué
intervenciones, producen qué impacto, en qué momento particular
del proceso de cambio del paciente y de la psicoterapia.
→ Las Intervenciones han sido sistematizadas en este trabajo,
y el ILOP ha demostrado ser un instrumento válido para evaluar la auto
percepción del proceso de cambio del consultante. Esto permite ir
diseñando y evaluando la efectividad de las estrategias, lo que aumenta
las posibilidades de éxito.
→ La sistematización de intervenciones terapéuticas,
especificadas según el momento particular del proceso de psicoterapia,
constituye un aspecto fundamental para la eficacia de la psicoterapia.
→ Contar con el feed-back del paciente, permite ir re
direccionando las intervenciones, en función de ir cumpliendo con los
objetivos del proceso terapéutico.
164
12.- RECOMENDACIONES :
La complejidad de la problemática adictiva, nos exige una
respuesta integral, siendo la psicoterapia una parte de ese
abordaje, que se incluye en una respuesta interdisciplinaria, tanto a
nivel individual como grupal, incluyendo a la familia en el proceso
de cambio.
Sistematizar el trabajo clínico del terapeuta, permitirá reconocer
qué intervenciones, en qué momentos determinados, son más
eficaces que otras. La evaluación y replanteo constante del
abordaje en psicoterapia, permite optimizar el abordaje.
El ILOP es un instrumento muy valioso para poder registrar la
percepción del proceso de acuerdo al consultante. Pero debe
responder a un paradigma que ubique al paciente en un rol activo y
protagónico, respetando sus tiempos y procesos particulares.
Sería fundamental, por las características de la problemática,
profundizar en la evaluación del Proceso de cambio, desde la
percepción del grupo familiar, implementando instrumentos válidos
para tal fin.
La sistematización de intervenciones, no debe confundirse con un
manual de procedimientos a seguir. Es con cada paciente, donde
la propuesta adquiere sentido. Si no, se cae en el error de adaptar
la propuesta a los consultantes, y se despersonaliza el proceso
terapéutico.
Ya que el abordaje indicado para la drogadependencia es
interdisciplinario, en próximos estudios sería valioso articular las
Fases e Intervenciones de la psicoterapia con las otras áreas de
tratamiento: psiquiátrica y Social; para poder construir una
propuesta integrada.
165
13.- BIBLIOGRAFÍA:
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169
• 14 .- ANEXOS
14.1 Presentación del INSTRUMENTO: ILOP
ESCALA (PROTOCOLO) DE LOGRO DE OBJETIVOS EN PSICOTERAPIA112 (Szprachman, 2003-2005)
Permite evaluar la evolución del tratamiento por el consultante y el equipo
tratante. La utilización de un inventario de evaluación de logro de
objetivos común, permite evaluar el proceso particular de cada terapeuta
con cada consultante.
Sus reactivos son preguntas provocadoras de afirmaciones
automotivadoras (Millar y Rollnick, 1991)113
El LOP es una escala de Logro de Objetivos en Psicoterapia que busca
evaluar el estado y evolución del consultante en respuesta al tratamiento.
Consta de un conjunto de reactivos (preguntas automotivadoras) auto
administrables, vertebradores de la terapia breve. Es respondido por el
consultante al ingreso, cada cuatro sesiones y en cada una de las
entrevistas de mantenimiento, antes de entrar a cada una de las
entrevistas.
La respuesta autoadministrada constituye un primer feedback al
consultante de su estado. Recibe un segundo feedback de su estado,
cuando es repreguntado por el terapeuta al entrar a sesión. A través de
esa repregunta el terapeuta recibe feedback del estado del consultante.
Características constitutivas del Inventario:
A- Propósitos del instrumento:
112 Szprachman de Hubscher (2005) “Terapia breve, Teoría de la Técnica” Lugar Editorial. Argentina. 113 Ib.
170
1- Que evalúe el curso de la psicoterapia, cuyo modelo marco es la
Terapia Breve Modelo MRI de Palo Alto.
2- Que sirva de feed – back al sistema terapéutico – consultante
3- Que haga de puente entre la Teoría de la técnica y los indicadores
empíricos.
Categorías:
1- Reconocimiento del problema
2- Expresión de preocupación
3- Intención de cambiar
4- Optimismo
Subescalas:
• Motivación (MO)
• Soluciones del entorno para la resolución del problema (SE)
• Malestar autoevaluado (MA)
• Soluciones inapropiadas con asunción de responsabilidad propia
(SI)
• Malestar atribuido al medio (MM)
Escalas:
• Escala I: Soluciones mantenedoras del problema (SMP):
Subescala II – Soluciones inapropiadas con asunción de
responsabilidad propia (SI)
Subescala III – Malestar Auto evaluado (MA)
Subescala IV – Malestar atribuido al medio (MM)
• Escala II: Recursos Positivos (RP):
171
Subescala I – Motivación (MO)
Subescala V – Soluciones mantenedoras del problema (SE)
Descripción:
63 reactivos
49 preguntas cerradas cuantificables para el consultante
5 para el terapeuta y / o supervisor, en escala Likert de 1 a 5
para el consultante y de 1 a 6 para el terapeuta o supervisor
Tres preguntas abiertas para el consultante y 6 para el
terapeuta o supervisor.
Factor I: Motivación (MO)
1 – 6 – 9 – 13 – 17 – 20
Factor II: Soluciones Inapropiadas (SI)
2 – 7 – 12
Factor III: Malestar Atribuido al Medio (MM)
4 – 15 – 18
Factor IV: Malestar Autoevaluado (MA)
3 – 8 – 14 – 16
Factor V: Soluciones del entorno a la reducción del problema
(SE)
5 – 10 – 19 – 21
172
La discriminación de la agrupabilidad de las respuestas tanto en las dos
escalas como en sus correspondientes subescalas, confirma la
coherencia ecológica del modelo terapéutico con los reactivos de la
Escala de seguimiento de Logro de Objetivos en Psicoterapia.
Efectivamente, si hay Recursos Positivos (escala II), su implementación
permitirá la interrupción del circuito sostenedor del problema. En esta
escala tanto la Motivación (subescala I), cuanto las Soluciones del
entorno a la reducción del problema (subescala V), contribuyen como
aportes necesarios.
Actúan como reguladores de los Recursos Positivos, las soluciones
mantenedoras del problema (escala I) con las subescalas: Soluciones
inapropiadas con asunción de responsabilidad propia (subescala III) y
Malestar atribuido al medio (subescala IV)
173
ESCALA DE SEGUIMIENTO DE LOGRO DE OBJETIVOS EN
PSICOTERAPIA (LOP)
EVALUACIÓN DE LOGRO DE OBJETIVOS (CONSULTANTE)Autora: Dra. Regina Szprachman de HubscherDirección Nacional del Derecho de Autor: N˚ 286573Particular o Socio Nº:
Fecha:ConsultanteApellido y nombre: Sexo: F/MEdad: Nacionalidad:
Domicilio: Teléfonos: E-mail: Entrevista N°: Tiempo de tratamiento:E-mail:
Consigna: Encierre en un círculo c/una de sus condiciones
Lee y escribe Primaria Secundaria
Terciario Universitaria: Postrado/s
Vive solo/a C/Familiar/res C/novio/a
C/EsposoC/Concubino/a
CasadoSoltero
SeparadoDivorciado
Respondió al ILOP previamente
No respondió al ILOP previamente
Asiste por su propia iniciativa
No asiste por iniciativa propia
Profesión: Trabaja: Trabaja en su profesiónApellido y nombre del terapeuta admisor:
LEA ATENTAMENTE LA CONSIGNA: en cada una de las preguntas, encierre con un círculo la opción verbal y numérica correspondiente a su grado de autovaloración, donde 0 es “para nada” y 100 es “totalmente”.
1. ¿Se siente satisfecho con los logros de su tratamiento?
0...............25..............50...............75..............100
Para nada casi nada median casi totalm totalmente
2. Su conducta, ¿lo lleva a aplicar soluciones inapropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
174
Para nada casi nada median casi totalm totalmente
3. Con el grado de malestar que tiene ahora, ¿solicitaría turno para iniciar tratamiento hoy?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
4. ¿Qué malestar le genera a usted actualmente la actitud de sus allegados frente a su problema?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
5. La manera de ser de sus allegados, ¿lo ayuda a encontrar soluciones apropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
6. Su actual manera de ser, ¿lo ayuda a encontrar soluciones apropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
7. Sus pensamientos actuales, ¿lo llevan a aplicar soluciones inapropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
8. ¿Ha intentado nuevas soluciones para resolver su problema a partir del tratamiento?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
9. ¿Considera que está solucionando el problema por el que consulta?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
175
10. ¿Contribuye su entorno actualmente a la reducción de su malestar?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
11. ¿Se encuentra con ganas de asistir a terapia?0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
12. Sus emociones actuales, ¿lo llevan a aplicar soluciones inapropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
13. ¿Considera usted que actualmente está resolviendo eficazmente los problemas por los que consulta?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
14. ¿Cuál es el grado de malestar por el que hoy Ud. asiste? 0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
15. Actualmente, ¿le genera malestar la conducta de sus allegados frente a su problema?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
16. Las circunstancias actuales, ¿le impiden la selección y aplicación de soluciones apropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
17. ¿Piensa que empieza a realizar conductas cercanas a su objetivo terapéutico?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
176
18. Las actitudes presentes de sus allegados, ¿lo llevan a aplicar soluciones inapropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
19. ¿Colaboraría a la reducción de su malestar el que su objetivo sea aceptable para sus allegados?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
20. ¿Ha disminuido el malestar desde su consulta inicial a la fecha? 0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
21. ¿Algún miembro de su entorno sufre, actualmente tanto o más que usted por el problema?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
22) ¿Cuál es el objetivo de su tratamiento?............................................................
23) ¿Qué soluciones está aplicando para lograrlo?................................................
24) ¿Qué soluciones debería evitar para lograrlo?.................................................
177
TABLA DE RESULTADOSEquivalencias a volcar al cuadro: 0=1; 25=2; 50=3; 75=4; 100=5. Luego sumar por columnas
Recursos Positivos Soluciones Mantenedoras del Problema
Motivación Soluc. Entorno
Soluc. Inaprop
Malest. Autoev
Malest. Medio
1) 5) 2) 3) 4)
6) 10) 7) 8) 15)
9) 19) 12) 14) 18)
13) 21) 16)
17)
20)
Subtotal: Subtotal: Subtotal: Subtotal: Subtotal:
RP= MO + SE = SMP= MA + MM =
RP ÷ SMP =
178
HOJA DE PERFIL 2Puntajes Brutos
Puntajes Brutos
Percentiles PercentilesSubescalas
MO SE SI MA MM RP SMP INDICE Clasificación
99 · · · · · · · ·
Alto95 · · · · · · · ·90 · · · · · · · ·85 · · · · · · · ·80 · · · · · · · ·75 · · · · · · · ·
Termino medio
70 · · · · · · · ·65 · · · · · · · ·60 · · · · · · · ·55 · · · · · · · ·50 · · · · · · · ·45 · · · · · · · ·40 · · · · · · · ·35 · · · · · · · ·30 · · · · · · · ·25 · · · · · · · ·
Bajo
20 · · · · · · · ·15 · · · · · · · ·10 · · · · · · · ·5 · · · · · · · ·1 · · · · · · · ·
MO SE SI MA MM RP SMP INDICEBAREMO 2
Percentiles MO SE SI MA MM RP SMP Índice Percentiles99 30 19 15 18 15 47 29 3,50 9995 29 17 14 - 12 43 27 3,25 9590 26 16 13 17 11 40 25 2,76 9085 25 15 - - 10 39 - 2,26 8580 24 14 12 15 - 36 24 1,97 8075 23 - - - - 35 23 1,88 7570 22 13 11 14 9 - - 1,80 7065 - - - - - 34 22 1,70 6560 21 - 10 - - - - 1,60 6055 - 12 - 13 - 33 - 1,56 5550 20 - 9 - 8 32 21 1,49 5045 - 11 - 12 7 - - 1,45 4540 - - - - - 31 20 1,44 4035 19 10 8 - 6 30 - 1,40 35
179
30 - - - 11 - - 19 1,39 3025 18 9 7 - 5 29 17 1,32 2520 - - 6 - - - 16 1,26 2015 17 8 - 10 4 27 14 1,24 1510 - 7 4 9 - 26 13 1,19 105 16 6 - 8 3 25 12 1,15 51 13 4 3 6 1 21 11 1,05 1
180
EVALUACIÓN DE LOGRO DE OBJETIVOS (TERAPEUTA – SUPERVISOR)
22. Eje temático de la sesión. Situación central tratada. ………. ………………………………………………………………………….
23. Objetivo del terapeuta. Meta de mínima pactada. .................................................................................................................
24. Recursos técnicos incorporados en esta entrevista: reestructuración, sugerencias, instrucciones, intervenciones. ..........................................................................................................................................
25. ¿Quiénes asisten a la terapia?.......................................................................................
26. ¿Considera UD. que el consultante está resolviendo con eficacia los problemas por los que consulta?
0...............20...............40............60...............80..............100
para nada casi nada mediano moderado casi totalm totalmente
27. Especificar grado de cercanía al logro0...............20...............40............60...............80..............100
para nada casi nada mediano moderado casi totalm totalmente
28. ¿Cuán motivado está el consultante para continuar con el tratamiento?
0...............20...............40............60...............80..............100
para nada casi nada mediano moderado casi totalm totalmente
29. ¿Cuál es el malestar por el que hoy el consultante asiste?0...............20...............40............60...............80..............100
para nada casi nada mediano moderado casi totalm totalmente
181
30. Creencias del terapeuta y/o supervisor sobre la aceptación de los recursos técnicos incorporados.
0...............20...............40............60...............80..............100 para nada casi nada mediano moderado casi totalm totalmente
31. Diagnóstico circular y DSM IV (si fuera necesario):
32. Curso terapéutico a seguir y predicciones…………………………………………..
182
14.2 – Gráficos de los Protocolos administrados.
CASO JORGE:
0102030405060708090
100
Percentiles
MotivaciónSolución Entorno
Soluc. Inapr.Mal. Autoev.Mal. MedioRecursos Posit.Sol. Mant. Probl.
INDICE
Gráfico Nº 1: Caso Jorge: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP
0102030405060708090
100
Percentiles
Motivación
Solución entorno
Soluc. Inapr.
Mal. Autoev.
Mal. Medio
Recursos Posit.
Sol. Mant. Probl.
INDICE
Gráfico Nº 2: Caso Jorge: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP
183
CASO: SERGIO
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Percentiles
Motivación
Solución Entorno
Soluc. Inapr.
Mal. Autoev.
Mal. Medio
Recursos Posit.
Sol. Mant. Probl.
INDICE
Gráfico Nº 3: Caso Sergio: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP
010
20
30
40
50
60
7080
90
100
percentiles
Motivación
Solución Entorno
Soluc. Inapr.
Mal. Autoev.
Mal. Medio
Recursos Posit.
Sol.Mant. Probl.
INDICE
Gráfico Nº 4: Caso Sergio: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP
184
CASO MARIO C.:
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Percentiles
Motivación
Soluciones entorno
Soluc. Inapr.
Mal. Autoev.
Mal. Medio
Recursos Posit.
Sol. Mant. Probl.
INDICE
Gráfico Nº 5: Caso Mario C.: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP
0102030405060708090
100
Percentiles
Motivación
Solución Entorno
Soluc. Inapr.
Mal. Autoev.
Mal. Medio
Recursos Posit.
Sol. Mant. Probl.
INDICE
Gráfico Nº 6: Caso Mario C.: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP
185
CASO JOSÉ:
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Percentiles
Motivación
Solución Entorno
Soluc. Inapr.
Mal. Autoev.
Mal. Medio
Recursos Posit.
Sol. Mant. Probl.
INDICE
Gráfico Nº 7: Caso José: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Percentiles
Motivación
Solución Entorno
Soluc.Inapro.
Mal. Autoev.
Mal. Medio
Recursos Posit.
Sol. Mant. Probl.
INDICE
Gráfico Nº 8: Caso José: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP
186
CASO: SILVIA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Percentiles
Motivación
Solución Entorno
Soluc. Inapr.
Mal. Autoev.
Mal. Medio
Recursos Posit.
Sol. Mant. Probl.
INDICE
Gráfico Nº 9: Caso Silvia: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Percentiles
Motivación
Solución entorno
Soluc. Inapr.
Mal.autoev.
Mal. Medio
Recursos Positiv.
Sol. Mant. Probl.
INDICE
Gráfico Nº 10: Caso Silvia: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP
187
CASO: CECILIA
0102030405060708090
100
Percentiles
Motivación
Solución Entorno
Soluc. Inapr.
Mal. Autoev.
Mal. Medio
Recursos Positiv.
Sol.Mant.Probl.
INDICE
Gráfico Nº 11: Caso Cecilia: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP
0
10203040
506070
8090
100
Percentiles
Motivación
Solución Entorno
Soluc. Inapr.
Mal. Autoev.
Mal. Medio
Recursos positiv.
Sol. Mant. Probl.
INDICE
Gráfico Nº 12: Caso Cecilia: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP
188
CASO DAVID
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Percentiles
Motivación
Solución Entorno
Soluc. Inapr.
Mal. Autoev.
Mal. Medio
Recursos positiv.
Sol. Mant. Probl.
INDICE
Gráfico Nº 13: Caso David: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Percentiles
Motivación
Solución Entorno
Soluc. Inapr.
Mal. Autoev.
Mal.Medio
Recursos Positiv.
Sol. Mant. Probl.
INDICE
Gráfico Nº 14: Caso David: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP
189
CASO: MARIO G.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Percentiles
Motivación
Solución Entorno
Soluc. Inapr.
Mal. Autoev.
Mal. Medio
Recursos Posit.
Sol. Mant. Probl.
INDICE
Gráfico Nº 15: Caso Mario G.: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Percentiles
Motivación
Solución Entorno
Soluc. Inapr.
Mal. Autoev.
Mal. Medio
Recursos Posit.
Sol. Mant. Probl.
INDICE
Gráfico Nº 16: Caso Mario G.: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP
190
CASO: FEDERICO
0102030405060708090
100
Percentiles
Motivación
Solución Entorno
Soluc. Inapr.
Mal. Autoev.
Mal. Medio
Recursos Posit.
Sol. Mant. Probl.
INDICE
Gráfico Nº 17: Caso Federico.: Resultados obtenidos del primer cuestionario ILOP
0102030405060708090
100
Percentiles
Motivación
Solución Entorno
Soluc. Inapr.
Mal. Autoev.
Mal. Medio
Recursos Posit.
Sol. Mant. Probl.
INDICE
Gráfico Nº 18: Caso Federico.: Resultados obtenidos del segundo cuestionario ILOP
191
14.3 Presentación Institucional de “Cable a Tierra”
“CABLE A TIERRA”
Forma legal: Cooperativa de Trabajo Limitada
San Martín 6919- Carrodilla – Luján- Mendoza TEL: (0261) 4-965523
OBJETIVOS INSTITUCIONALES:
1. Prevención y Promoción de Salud mental
2. Investigación y Publicaciones
3. Capacitación
4. Tratamiento integral de adicciones
Para el desarrollo de los objetivos, la institución cuenta con un Equipo
Interdisciplinario formado por: Psiquiatras, Médicos de familia,
Psicólogos, Lic. En Creatividad Educativa, Trabajadores sociales,
Profesores de Educación Física y Artística y Operadores
socioterapéuticos.
1. PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE SALUD MENTAL
OBJETIVOS
• Potenciar los factores de protección y disminuir los de riesgo para
el consumo de drogas.
• Modificar las condiciones del entorno socio-cultural y proporcionar
alternativas de vida saludables.
• Retrasar la edad de inicio del consumo de drogas.
• Educar a los individuos para que sean capaces de mantener
una relación madura y responsable con las drogas.
192
2. INVESTIGACIÓN Y PUBLICACIONES
• Trabajos de Investigación sobre prevalencia, consumo, factores de
protección y de riesgo de sustancias psicoactivas.
• Publicación del “Manual de Operadores Terapéuticos en
Adicciones”. Ediciones Del Canto Rodado. Mza. 2001.
2. CAPACITACIÓN
• Cursos y Jornadas para docentes
• Capacitación de Promotores Comunitarios
• Capacitación del personal de Programas sociales Municipales.
• Cursos de Operadores Socio Terapéuticos en Adicciones
4. PROGRAMAS DE TRATAMIENTO INTEGRAL
I. PROGRAMA DE TRATAMIENTO INICIAL:
Objetivo:
• Analizar la demanda y retener al paciente en tratamiento.
• Conocer las áreas donde es más necesario e inmediato realizar
cambios.
• Conocer las áreas donde hay que realizar cambios a mediano
plazo.
• Planificación de los cambios y Estrategias a realizar a través del
tratamiento.
193
Se tiene en cuenta:
Motivación para el cambio, Estadios de cambio, Recursos disponibles,
Red social de contención, Tratamientos previos, Información de los
tratamientos disponibles, tratamiento que considera que necesita,
Conocer quién está implicado en la demanda, por qué, etc.
Abordaje Técnico:
Evaluación y análisis funcional: Entrevista Motivacional, Escalas para
evaluar aspectos motivacionales y estadios de cambio. Auto informes.
Establecimiento de indicadores personales y familiares de cambio.
Evaluación psiquiátrica, Entrevista clínica, Entrevista Social,
Psicodiagnóstico, Abordaje familiar.
II. PROGRAMA DE TRATAMIENTO AMBULATORIO
Diferenciado para: adultos y adolescentes, y según el objeto que
determina la problemática adictiva:
– Programa para alcoholismo
– Programa para jugadores compulsivos
– Programa para drogodependientes
Se tiene en cuenta:
Autocontrol, Autoeficacia, Autonomía
Red social cercana comprometida con el tratamiento
Sostenimiento de actividades cotidianas: laborales, educativas,
recreativas.
Abordaje Técnico:
Psicoterapia, Control psiquiátrico, Seguimiento social., Control clínico y
nutricional según cada caso. Grupos de Desarrollo de posibilidades.
Grupos de Prevención de Recaídas Grupo de Familiares.
194
III. PROGRAMA DE INTERNACIÓN
La internación se plantea como una herramienta más en el tratamiento, lo
que implica que antes y después se realizará alguna otra modalidad de
intervención.
Se incluye la internación en el diseño de un programa terapéutico, cuando
el equipo, junto con el consultante, evalúe que la intervención generará
cambios significativos a nivel individual y/o familiar.
Se especifica según la necesidad identificada en el consultante y su grupo
familiar en:
III. a -PROGRAMA DE DESHABITUACIÓN
• Evaluación psiquiátrica de la necesidad de un proceso de
desintoxicación.
• Detección y deshabituación psicológica a los indicios que conducen
al sujeto al consumo de la droga o a la realización de la conducta
adictiva.
Se tiene en cuenta:
• modalidad de consumo, adherencia al tratamiento.
Abordaje técnico:
• Técnicas conductuales y cognitivas para la consecución de la
abstinencia (control de estímulos, entrenamiento en solución de
problemas, entrenamiento en reducción del estrés, relajación,
entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de afrontamiento,
reestructuración cognitiva, etc.).
• Terapia individual, grupal y familiar.
195
III. b -PROGRAMA DE INTERNACIÓN BREVE (uno a tres meses)
III. c -PROGRAMA DE INTERNACIÓN PROLONGADA (más de tres
meses)
Abordaje Técnico:
• Residencia permanente
• Todo el abordaje terapéutico individual, grupal y familiar planteado
en los tratamientos anteriores,
• Educación física,
• Seminarios socioeducativos, Jornadas terapéuticas intensivas (con
y sin la familia), Espacios recreativos,
• Actividades artísticas: teatro, plástica,
• Asesoramiento nutricional.
• Evaluación interdisciplinaria continua del proceso terapéutico
– Terapia individual, grupal y familiar.
IV. PROGRAMA DE RESTABLECIMIENTO DE VÍNCULOS
SOCIALES (REINSERCIÓN SOCIAL)
Abordaje Técnico:
• Grupo de desarrollo de habilidades integrales: Asertividad,
Resolución de conflictos, etc.
• Espacios de planificación y evaluación de proyectos,
• Terapia ocupacional, Programa psicoeducativo
• Espacios individuales de orientación sociofamiliar,
• Conformación y restablecimiento de redes,
• Terapia individual y seguimiento psiquiátrico
• Según se requiera, Acompañamiento terapéutico.
196
V. PROGRAMA DE SEGUIMIENTO
Objetivo:
- Sistematización del seguimiento individual y familiar del sujeto que
ha sido dado de alta.
- Establecer y evaluar los resultados finales del proceso terapéutico.
- Acompañar y orientar al sujeto y su familia en relación a
situaciones que pudieran presentarse luego de finalizado el
tratamiento.
- Detectar la necesidad de derivación del sujeto y/o su familia a otro
tipo de intervención terapéutica.
Abordaje técnico:
- Visitas domiciliarias y/o en la institución, de evaluación, orientación
y acompañamiento general.
El presente programa se llevará a cabo durante 6 meses.
14.4 Algunos conceptos fundamentales:
¿Qué es la drogadependencia?
Desde lo individual, es la conducta compulsiva, repetida y
continuada hacia el consumo de una sustancia psicoactiva, con el objeto
de experimentar el efecto placentero que dicha sustancia proporciona, o
de evitar el malestar que su ausencia le provocaría.
En la CIE 10 (Clasificación Internacional de Enfermedades Décima
Versión) se define al Síndrome de dependencia como “el conjunto de
manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual
el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la máxima
prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de
comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto. La
manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo (a
197
menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psicotrópicas
(aun cuando hayan sido prescriptas por un médico), alcohol o tabaco.”114
La Asociación Americana de Psiquiatría, cuando se refiere a los
trastornos relacionados con sustancias, según el DSM-IV-TR (American
Psychiatric Association, 2000)115, se aplica a todas aquellas sustancias
que introducidas en el organismo afectan o alteran el estado de ánimo y la
conducta, acarrean trastornos incapacitantes para el consumidor en la
esfera personal, laboral, social, física y familiar, así como síntomas y
estados característicos como intoxicación, tolerancia, dependencia y
síndrome de abstinencia. Incluye tanto las de tipo legal, como ilegal, junto
a ciertos medicamentos y tóxicos.
Criterios para la dependencia de sustancias, según el DSM-IV-TR 116 :
A) Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un
deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por tres (o más)
de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de
12 meses:
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la
sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.
b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente
con su consumo continuado.
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a) El síndrome de abstinencia característico para la sustancia (criterio
A y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias
específicas).
114 Organización Panamericana de la Salud.1996. Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima revisión. (CIE-10) Manual de instrucciones. Vol. 2. Washington DC: OPS,. 115 American Psychiatric Association EN: Becoña Iglesias, Elisardo (2002) “Bases científicas de la prevención de las drogodependencias”. Madrid. Ed. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. (Pág. 21)116 Ibídem. (Pág. 50)
198
b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar
los síntomas de abstinencia.
3. La sustancia se toma con frecuencia en cantidades mayores o durante
un período más largo de lo que inicialmente se pretendía.
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o
interrumpir el consumo de la sustancia.
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención
de la sustancia (por ejemplo, visitar a varios médicos o desplazarse largas
distancias), en el consumo de la sustancia (por ejemplo, una dosis tras
otra) o en la recuperación de los efectos de la sustancia.
6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas
debido al consumo de la sustancia.
7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de
problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen
causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo,
consumo de cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o
continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera).
Por drogadependencia entendemos, tal como la definió la OMS el
«estado de intoxicación periódica o crónica producida por el consumo
repetido de una droga natural o sintetizada y caracterizado por: 1) deseo
dominante para continuar tomando la droga y obtenerla por cualquier
medio, 2) tendencia a incrementar la dosis, 3) dependencia física y
generalmente psíquica, con síndrome de abstinencia por retirada de la
droga, y 4) efectos nocivos para el individuo y para la sociedad.
Por lo tanto, el adicto es una persona que ocupa la mayor parte de
su tiempo en relación a la adquisición y consumo de la sustancia, sin
medir las consecuencias negativas que ello acarrea.
Desde lo social, la drogadependencia es una problemática
compleja cuyos efectos en los diferentes ámbitos: familiar, laboral,
199
educativo, político, etc. son graves y alarmantes. Es además un problema
que si bien responde a determinantes regionales, afecta a todas las
naciones del mundo, constituyéndose en un fenómeno al que hay que
abordar de manera integral, cooperativa, articulada y compleja. Es un
problema de salud pública, que aumenta sintomáticamente.
Un Modelo vigente en psicoterapia:
El enfoque psicoanalítico:
Representado inicialmente por Sigmund Freud (Freiberg, Moravia
1856 – Londres 1939). Freud fue un precursor al realizar un discurso
psicológico desde una perspectiva transformadora. Su teoría es altamente
cuestionada, pero es innegable que su planteamiento sentó las bases de
la psicoterapia moderna.
Los conceptos básicos del psicoanálisis se encuentran formulados
en los distintos modelos de las estructuras psíquicas que se han llegado a
distinguir en la obra de Freud, para presentar los modelos, se recurrirá a
una síntesis de las aproximaciones teóricas realizadas por Feixas y Miró
(1993)117 .
Modelo topográfico. La mente humana se concibe como una
estructura compleja que funciona en niveles diferentes. Distingue tres
niveles de conciencia: el inconsciente, el preconsciente y el consciente. El
inconsciente, es el nivel más determinante de la conducta, especialmente
de la conducta patológica. En él se almacenan los recuerdos e imágenes
no accesibles al sujeto en estado normal de vigilia. El preconsciente es
una región vagamente definida que media entre el inconsciente y el
consciente. El consciente es la parte racional del sujeto, se identifica con
el propio Yo y es el responsable de las actividades cognitivas y de
relación con El mundo exterior.
117 Guillem Feixas – Mª Teresa Miró 1993 Op. Cit. (Pág. 100 a 107)
200
Modelo dinámico. Entiende los fenómenos mentales como el
resultado de fuerzas en conflicto. Los conflictos surgen de la necesidad de
reducir (descargar) la tensión generada por las presiones instintivas
sexuales y agresivas, por un lado, y, por el otro, por las defensas
construidas para inhibir la expresión consciente de estos instintos. Los
síntomas se ven como el resultado de la formación de un compromiso
para resolver el conflicto entre los impulsos instintivos y las defensas que
se les oponen.
Modelo económico. El elemento básico, es el concepto de libido.
En este modelo, el proceso primario corresponde al proceso mediante el
cual la energía circula libremente y puede descargarse, mientras que el
proceso secundario consiste en la regulación de dicha energía que queda
“vinculada” o que circula de un modo controlado. El proceso primario se
encuentra comprometido con el principio del placer, mientras que el
proceso secundario lo está con el principio de realidad.
Modelo genético. Concibe la formación de la personalidad a través
de unas fases o estadios del desarrollo psicosexual. Se postula que el
progreso normal de una fase a otra puede alterarse por exceso o defecto
de gratificación de la actividad básica de cada fase. Esta alteración puede
conducir al desarrollo de patrones característicos de personalidad y
conducta en la vida adulta. Las nociones de regresión y fijación de la
evolución psicosexual son claves para la comprensión psicoanalítica de la
personalidad del sujeto. Las fases propuestas por Freud son: Fase oral
(primer año), Fase anal (segundo año), Fase fálica o edípica (tres a cinco
años) y la Fase genital.
Modelo estructural. El aparato psíquico se divide en varias
unidades funcionales. Las estructuras básicas que propone son el Ello, el
Yo y el Superyó. El Ello es la instancia psíquica más antigua, contiene
todas las pulsiones e instintos biológicos básicos sin socializar. Se rige
por el principio del placer. En contraposición, el Superyó surge del
proceso de socialización, por medio de la internalización de las normas y
201
valores paternos. Su finalidad es la adaptación a los imperativos morales
del medio. El Yo es una instancia situada entre el Ello y el Superyó y su
función es llegar a compromisos entre ambas, es decir, satisfacer las
necesidades emocionales básicas por un lado, y tomar en cuenta las
restricciones necesarias para no entrar en conflicto grave con las normas
existentes, por otro.
Todos estos conceptos son importantes para comprender el
principal objetivo del método psicoanalítico, hacer consciente lo
inconsciente
202