Solicitud de autorización sin exclusividad a AGADU para la inclusión de la obra musical cuyo título, autor/es,

compositor/es y/o editores se detallan a continuación.

1. DATOS DEL PRODUCTORRazón Social o persona físicaDomicilioR.U.T o C.I Teléfon

oE- mail

2. EMPRESA QUE ABONA EL DERECHO DE AUTOR Razón SocialDomicilioR.U.T Teléfon

oE- mail

3. TIPO DE SOLICITUD Obra originalVersión Modificación de letra

4. DATOS DEL AUDIOVISUALPresupuesto

Duración

Nombre del DirectorTítulo Fecha de

estreno

5. DATOS DE LA OBRA MUSICALTítulo Autor/esCompositor/es

Intérprete

6. USO DE LA OBRADuración de la obra en el audiovisual

Tipo de utilización

Leit Motiv

Música de Fondo

Descripción de escena

7. MEDIO DE COMUNICACION Cine Televisi

ón Otros: especificar

8. SI LA OBRA ES EXTRAIDA DE UN FONOGRAMA, especificar Título del discoIntérprete/sN° del disco

9. Se deberá anexar a la solicitud el argumento del audiovisual.

10. La empresa toma conocimiento que la presente solicitud excluye la explotación de los derechos que pudieren corresponder por la utilización de la obra musical a los artistas interpretes o ejecutantes, productores de fonogramas y a los productores de grabaciones audiovisuales.

Nombre del solicitanteCargoE-mail