Staphylococcus aureus resistente a Vancomicina

Nueva amenaza en puerta

Dr. Juan D. Irala L. Bioq. Microbiólogo

Hospital Central FF. AA Inst. de Med. Tropical

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Ser vivo! Propios genes……..Coco Gram positivo anaerobio facultativo.Extremadamente ubicuo, multitérmico..Estructura: cápsula, fibronectina, coagulasa, Proteína A/Ac, etc. No fastidiosa.

Staphylococcus aureus

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TOXINAS: alfa, beta, delta, gamma, leucocidina (PVL), exfoliativa (exfoliatina y epidermolítica), TSST, SSSS,….Enterotoxina (30´s – 100 °C).

ENZIMAS: Coagulasa, catalasa, hyaluronidasa, fibrinolisina, lipasa, nucleasa, penicilinasa.

Staphylococcus aureus

Patogénesis

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Staphylococcus aureus

Infecciones de piel y partes blandas Neumonía Intoxicación por alimentos Síndrome del shock tóxico Bacteriemia: Estafilococcemia Meningitis Artritis Infecciones VU

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El ubicuo y maldito… Staphylococcus aureus

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Staphylococcus aureusMecanismos de ResistenciaEnzimático: PENICILINASA

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Staphylococcus aureus

Enzimático: Lactamasa = Penicilinasa: 1.928, Sir Alexander Fleming.

PBP: Meticilina - Oxacilina. Mec A y C. Van A, B y C (Enterococcus spp y otros CP). Mutación de DNA Girasa. Otros.

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Staphylococcus aureusMecanismos de Resistencia

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Resistencia a los antimicrobianos y pandemias asociadas DeLeo and Chambers. J Clin Invest 2009; 119: 2464-74

1.987: Staphylococcus haemolyticus resistente a Vancomicina. Schwalbe RS et al.

Generación / Producción in vitro por transferencia de genes enterocóccicos (39 kDa): disminución en 4 veces de la sensibilidad a Vancomicina…es sólo cuestión de tiempo

2.001: primer aislado de EVR (H. Nacional). 2.002: Michigan – USA, Stau Vanco R.

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1956-58: Uso de Vancomicina Tóxica? Colistina….Tóxica? (2008, Ykua Bolaños)

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CONJUGACIÓN/TRANSFERENCIA DE GENES In vitro: 1x10…..(n -6-8-10) In Vivo…….feromonas sexuales solas? No tienen phili….

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Modelo propuesto para la captura de Vancomicina – VISA. Srinivasan A, Clinical Microbiology Review, 15:3, 2002

Srinivasan A, Clinical Microbiology Review, 15:3, 2002

Sensibilidad disminuida de SCN a Vanco REFERENCIA LUGAR DISEÑO DEL

ESTUDION DE

AISLADOS% CIM a

VANCO 4 o +

MÉTODO UTILIZADO

Henwood et al.

Inglaterra Multicéntrico 769 0,5 E test

Santos Sanches et al

Wide Multicéntrico 1.351 0,07 Dilución en ágar

Luh et al. Taiwán Centro único 405 5,0 Dilución en ágar

De Neeling et al.

Holanda Multicéntrico 7.334 0,4 Dilución en ágar

Felmingham et al.

Europa Multicéntrico 1.444 0,2 Dilución en ágar

Gruneberg et al.

Europa Multicéntrico 1.480 0.03 Dilución en ágar

Goldtein et al.

Virginia Centro único 70 42 (S.

haemolyticus)

Dilución en ágar

IMT Asunción Centro único 598 menos de 1 %

Vitek

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Amenaza? Staphylococcus haemolyticus, a través de

genes o no? Visa a través de genes o no? Entonces es o no

una amenaza? Cuánto tiempo de exposición del Stau al EVR se

necesita para que haya intercambio de gens?? Qué tan posible es ello?

Qué gen le pasaría el EVR al S aureus? Le puede pasar a otro SCN? QUÉ TAN RÁPIDO y EN QUÉ PACIENTES?

Confirmación Fenotípica de Resistencia a

GLICOPEPTIDOS

Vancomicina Teicoplanina

Staphylococcus spp.

3 metodologías posibles por Etest

(Biomerieux)

Etest VA y TE estándar

Etest MACROMETODO (VA y TE)

Tiras de doble gradiente (Etest GRD)

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GISA/hGISA

En vistas de las fallas de tratamiento en cepas con CIM=2, el CLSI 2009 recomendó discontinuar

el uso de VA por disco

TODOS los S. aureus y SCN deben ser testeados con CIMEtest estándar: 0.5 McF – 24 hs incubación –

MHCLSI 2009

Disco 30 μg - halo (mm) CIM (μg/ml)

S I R S I R

S. aureus

Vancomicina - - - ≤ 2 4-8 ≥ 16

SCN

Vancomicina - - - ≤ 4 8-16 ≥ 32

Teicoplanina* ≥ 14 11-13 ≤ 10 ≤ 8 16 ≥ 32

Etest estándar

S. aureus con CIMVA > 2 g/ml

SCN con CIMVA > 4 g/ml

1° Chequear pureza e identificación!

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GISA/HGISA

Etest Macrométodo: 2.0 McF – 48 hs incubación

– BHI

VA >8 g/ml + TE >8 g/ml

ó solamente TE >12 g/ml

Etest macrométodo

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5 x 10 5 UFC/ml.10-6 a 10-7, es decir, 1 de 10 6 a 10 7!

Los estamos perdiendo? Es importante?

Qué % de VISA en inóculo estándar?

Etest GRD

(+)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)(-)

(+)

(+)

(+)

(-)

Etest GRD

GRD(+) para GISA ó hGISA: VA ó TP >8 g/ml

GISA: GRD(+) + VAstd >4 g/ml

hGISA: GRD(+) + VAstd <4 g/ml

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Scatterplot Vancomicina – WHONETN: 439 S aureus (2012-2013)

128

71

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Scatterplot Oxacilina – WHONET N: 439 S aureus (2012-2013)

27

41

50

Velocidad No se respetan las 24 hs (CLSI). Análisis experto (del?) Quien es el experto? O debería ser… Ojos de gato. Desconfiar. SAMR Vanco

R. En general, muy concordantes Fallas en detectar hVISA

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Métodos automatizados

1° Chequear pureza e identificación !!! Historia del paciente. EVR 2001 Realizar por más de un método. Incluso

disco de Vancomicina de 30 ug © Control de calidad interna: antibióticos,

soluciones de preparación de suspensiones bacterianas

Estrecha y fluida comunicación con el CIIH y Lab. Referencial

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Pasos críticos……

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Alerta: Primer MRSA resistente a Vancomicina.

Origen: XIII Worshop de Resistencia Bacteriana, Asociación Colombiana de Infectología.

Fecha: 29 de marzo del 2013. Primera como causante de Bacteriemia en

el mundo. Sugiere que la cepa es portadora del Gen

van A. CMI: 512 ug/ml. (4 métodos) Paciente colonizada con E faecalis vanA. Dónde está? Expansión?

CARTA ABIERTA A LA COMUNIDAD MÉDICA Y CIENTÍFICA

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Amenaza en puerta?. Sí.Feromonas sexuales! Sólo EFECTIVA entre géneros y similares. Tiempo de exposición

Control de pasos críticosConfianza del cuerpo médicoAlerta continua

CONCLUSIONES

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Muchas gracias…..!

“En el mundo de los seres vivos, lo único constante, es el cambio”

Hans Zinsser, 1944. “Rats, lices and history”