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UNIVERSIDAD CATLICA
DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL
Facul tad de Ciencias MdicasCarrera de Enfermera
PROYECTO DE INVESTIGACIN PREVIO A LA
OBTENCIN DEL TITULO DE:LICENCIADA EN ENFERMERA
TTULO DEL PROYECTO
Calidad de las Notas de Enfermera en el Hospital de
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DEDICATORIA
Con el inmenso amor que siento, dedico este trabajo a mis queridos hijos Scarlet y
Gerard quienes son y siguen siendo mi motivacin e inspiracin para da a da
buscar el camino de la perfeccin como padre y amigo.
A mi madre, a quien quiero tanto y es una de las razones especiales para mis
avances acadmicos, motivndome a luchar constantemente para alcanzar y
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AGRADECIMIENTOS
Primordialmente agradezco a Jehov nuestro Dios y creador, por llenarme de
bendiciones da a da y permitirme dirigirme hacia Uds., por darme la fortaleza y
la sabidura para vencer los obstculos de la vida.
A toda mi familia en especial a mis padres por sus sabios consejos y porbrindarme su apoyo tanto moral como econmico.
A mis maestros, excelentes docentes que de una u otra forma han sabido guiarnos
y motivarnos a seguir estudiando; gracias por todo el conocimiento cientfico
impartido, que en efecto de todo eso han logrado formar profesionales de
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CONTENIDO
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS
TABLA DE CONTENIDOS
ABREVIATURAS
RESUMEN Y ABSTRAC
JUSTIFICACIN
PLANTEAMIENTO Y DELIMITACIN DEL TEMA U OBJETO DE
ESTUDIO
OBJETIVOS:
Objetivo general
Objetivos especficos
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Capitulo II
Documentacin clnica sanitaria 27
La historia clnica 27
Marco legal de la historia clnica 30
Proceso administrativo de la historia clnica 31
Nomenclatura de la H.C.U. 34
Capitulo III
Documentacin de enfermera 35
Hoja de evolucin 36
Notas de enfermera 36
Propsitos de las notas de enfermera 37
i fi i d l d f 40
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Tercera fase del proceso: planificacin 60
Cuarta fase del proceso de enfermera: ejecucin 61
Quinta fase del proceso de enfermera: evaluacin 62
HIPTESIS 63
MTODO:
Justificacin de la eleccin del mtodo 64
Diseo de la investigacin 64
PRESENTACIN DE LOS DATOS/RESULTADOS 66
ANLISIS DE LOS DATOS/RESULTADOS 66
CONCLUSIONES 102
VALORACIN CRTICA DE LA INVESTIGACIN 104
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ABREVIATURAS
D.E.:Diagnstico de Enfermera.
F.E.D.E.:Federacin Ecuatoriana De Enfermeras y Enfermeros.
H.C.:Historia Clnica.
H.C.U.:Historia Clnica nica.
I.V.:Intra Venoso.
JCAHO:Joint Commission On Accreditation Of Healthcare Organizations.
M.S.P.:Ministerio de Salud Pblica.
O.P.S.:Organizacin Panamericana de Salud.
P.A.E.:Proceso de Atencin de Enfermera.
S.N.S.:Sistema Nacional de Salud.
i i l
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RESUMEN
Las notas de enfermera son el soporte documental donde queda plasmada
la informacin sobre la actividad enfermera referente a una valoracin,
tratamiento y evolucin de una persona.
Se realiz un estudio descriptivo, observacional, comparativo en donde se
entrevist a los profesionales de enfermera y se evalu las anotaciones de sus
actividades referentes al cuidado continuo del paciente durante el periodo de abril
25 a mayo 8 del 2011 en las reas de hospitalizacin, las mismas que comprende
Ciruga, Medicina Interna, Gineco Obstetricia y Pediatra, propias del Hospital
Nacional De Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontn
Para llevar a cabo dicho estudio, se tom una muestra de 40 profesionales
de enfermera, los mismos que estaban distribuidos en sus correspondientes reas
y turnos, y 80 historias clnicas de los pacientes hospitalizados durante el periodo
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ABSTRACT
The nursing notes are the supporting documentation which is reflected on
the activity information regarding a nurse assessment, treatment and evolution of
a person.
We performed a descriptive, observational, comparative, where he met
with nurses and evaluated the entries of its activities relating to the ongoing care
of patients during the period from April 25 to May 8, 2011 in the areas of
hospitalization, same including Surgery, Internal Medicine, Gynaecology -
Obstetrics and Pediatrics, own the National Specialty Hospital Dr. Abel Gilbert
Ponton "
To carry out this study, we took a sample of 40 nurses, the same that were
distributed in their respective areas and shifts, and 80 medical records of patients
hospitalized during the period mentioned above, where the guide was applied
observation of the nursing notes.
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mantenimiento de las actividades propias del rea, como para el paciente a quien
se le satisface sus necesidades por medio de las intervenciones de cuidado
realizadas por parte del enfermero/a, y finalmente para la institucin prestadora de
servicios porque hace parte de la calidad de atencin.
El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), es el mtodo cientfico
aplicado en la prctica asistencial enfermera, que permite prestar cuidados de
forma racional y sistemtica, individualizando y cubriendo las necesidades delpaciente, familia y comunidad. Los registro de enfermeraconstituyendo as:
Un sistema de comunicacin entre los profesionales del equipo
sanitario.
Calidad de cuidados, al poder compararse con determinadas normas de
calidad.
Un sistema de evaluacin para la gestin de servicios enfermeros,
permitiendo: La investigacin en enfermera; la formacin pre/post-
grado y una prueba de carcter legal.
Por ello, los registros que los enfermeros/as estamos obligados profesional
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PLANTEAMIENTO Y DELIMITACIN DEL TEMA U
OBJETO DE ESTUDIO
El siguiente proyecto de investigacin pretender verificar la calidad de las
notas de enfermera realizadas por el profesional destinado a esta actividad, dicha
investigacin se llevar a cabo en las reas de Ciruga, Medicina Interna, Gineco
Obstetricia y Pediatra, propias del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontn, las mismas
que fueron reas en las cuales desempe gran parte de mi internado rotativo de
enfermera, en donde gracias a este periodo he logrado notar que existen muchas
falencias por parte del personal profesional enfermero que labora en los diferentes
turnos, al momento de realizar las notas de enfermera, dicho registro que
evidencia el cuidado continuo que brinda el personal de salud al paciente y forma
parte del respaldo escrito de toda intervencin realizada a cada usuario. Por tanto
esta actividad que es parte del quehacer diario del licenciado/a en enfermera debe
de ser realizada con mucha responsabilidad y precisin, lo cual no se refleja en las
notas elaborados en estas reas.
Es importante recalcar que esta actividad es de vital importancia, no
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Cules son los factores que influyen para que las enfermeras/os
profesionales no realice correctamente sus notas, como evidencia de la
continuidad del cuidado directo, que se brinda a los pacientes en las
diferentes reas de hospitalizacin como: Ciruga, Medicina Interna, Gineco
Obstetricia y Pediatra, pertenecientes al Hospital Dr. Abel Gilbert
Pontn.
CONTEXTUALIZACIN DEL TEMA U OBJETO DE
ESTUDIO
El hospital de Guayaquil Dr. Abel Gilbert pontn, pertenece al
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador (MSP), este es un hospital de referencia
nacional por lo que diariamente acuden cientos de usuarios a sus diferentesservicios que este proporciona. Dicha institucin esta ubicada al sur de la ciudad
y cuenta con diferentes reas que corresponden: rea de emergencia, consulta
externa, y cuatros reas de hospitalizacin las misma que se encuentran ubicada
en las diferentes plantas de esta casa de salud y que estn denominadas como
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OBJETIVOS
Generales.
Identificar los factores que influyen en las enfermeras/os profesionalespara que no realice correctamente sus notas de enfermera como evidencia de la
continuidad del cuidado brindado a los pacientes hospitalizados en Abril 25 a
Mayo 8 del 2011, en las reas de: Ciruga, Medicina Interna, Gineco Obstetricia
y Pediatra pertenecientes al Hospital Dr. Abel Gilbert Pontn.
Especfico.
Evaluar la calidad de las notas de enfermera que se realizan como
evidencia del cuidado directo que se brinda a los pacientes en los
servicio de: Ciruga, Medicina Interna, Gineco Obstetricia y Pediatra
pertenecientes al Hospital Dr. Abel Gilbert Pontn
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MARCO TERICO
Marco referencial.
Segn conclusiones de un estudio realizado por Chaparro Diaz & Garca
Uruea (2003) de la Universidad Nacional de Colombia sobre los registros de
Enfermera, demuestran que los registros de mayor uso son la hoja de
medicamentos, rdenes de enfermera y rdenes mdicas, que no demuestran lacontinuidad del cuidado por datos incompletos en la hoja de medicamentos, y no
permiten a otros profesionales saber la fecha de inicio y terminacin del
medicamento, esta deficiencia obstaculiza la planeacin del cuidado de enfermera
que controle y mitigue posibles complicaciones ya que se pierde la evolucin del
paciente en cuanto a las respuestas que se pudieran generar frente al tratamientorecibido .
El tipo de registro utilizado en las notas de enfermera por las
Enfermeras/os, se acerca al sistema narrativo, ya que el proceso de enfermera en
sus etapas de la valoracin, planeacin y la evaluacin, no son suficientes para
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Existe un porcentaje importante tanto de docentes como de alumnos
que no manejan la diversidad de tipos de Registros Clnicos.
Los registros clnicos de Enfermera no siempre estn fundamentados
bajo la concepcin de una teora o modelo de enfermera.
Los registros clnicos de enfermera realizados adecuadamente, no son
considerados por todos como base fundamental para la autonoma
profesional.
Una mayora importante consideran de gran vala el realizar los
Registros Clnicos de enfermera, adecuadamente ya que ellos son
fuente para la investigacin, docencia y la contribucin de la identidad
de la profesin de enfermera.
Por otro lado Ruiz Gmez (2005) estudiante de enfermera de la
Universidad de Zaragoza en otra investigacin nos presenta las siguientes
conclusiones con relacin a los registro de enfermera.
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Cabe considerar que para la elaboracin de las anotaciones de enfermera
como parte del cuidado del paciente influye mucho lo que es la comunicacin
tanto verbal como no verbal, en relacin a esto Jorcano Lorn (2005) en un
estudio realizado sobre comunicacin, manifiesta que Stanton dijo que la
comunicacin es uno de los cimientos de la enfermera y un arte holstico y
afectuoso para los pacientes. Sin duda pues, puede argumentarse que la habilidad
para comunicarse es el conocimiento bsico del cuidado de enfermera. Mientras
que para Fielding y Llewelyn en la actualidad, la comunicacin todava sigue
siendo uno de los aspectos ms difciles del trabajo de una enfermera, y uno de los
que es evitado frecuentemente o mal hecho, seguramente como consecuencia de la
cantidad de barreras existentes todava en los mbitos sanitarios y en nuestra
sociedad. En tanto que para Ashworth las enfermeras tenemos que ser
conscientes de que esto puede ser un problema serio para mantener una
comunicacin eficaz y de que dichas barreras pueden minimizarse siempre y
cuando las enfermeras y los pacientes hagan un reconocimiento abierto de las
mismas.
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5. Cumplimentados en su totalidad por personal auxiliar de enfermera y
estudiantes en formacin con diversos estilos para su redaccin.
6. La evaluacin que se hace a los registros obedece ms a exigencias
administrativas para la facturacin y pago de servicio lo que convierte
la auditoria del registro en un acto punitivo ms que un instrumento
formativo.
7. Un bajo cumplimiento de la normatividad: falta de datos de
identificacin, errores gramaticales, uso de corrector, borrones,
abreviaturas no convencionales que inducen a error, lneas en blanco,
firmas ilegibles y sin cdigo.
8. Considerar que el registro puede realizarse despus de completar otras
tareas, si hay tiempo
9. No existe un consenso a la hora de registrar de forma estandarizada, en
cada servicio se realizan de diversas formas.
10.A partir de los contenidos de los registros no es fcil conocer, el estado
actual de la persona, sus limitaciones funcionales, su nivel actual de
actividad.
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CAPITULO I
Comunicacin multidisciplinaria en el equipo de salud.
La atencin al cliente requiere una comunicacin efectiva entre los
miembros del equipo de cuidados de salud (Potter & Perry, 1996). Bensing y otros
en 1996 y Rodrguez y Mira en el 2002 dice que en investigaciones realizadas en
muy distintos contextos culturales comprueban que la primera razn por la cuallos pacientes se declaran satisfechos de la atencin recibida en hospitales y en
centros ambulatorios, es el trato humano que reciben por parte del profesional
sanitario que los atiende sea ste mdico, enfermero u otro profesional de la salud,
destacndose como elementos fundamentales de este trato la empata mostrada
por los profesionales, la informacin comprensible que stos aportan, el tiempoque dedican a la relacin personal con el paciente y la posibilidad que el paciente
tiene de (Pons Diez, 2006).
El registro o la grafica de un cliente es una documentacin legal
permanente de la informacin relevante para la gestin de cuidados de la salud de
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Comunicacin en enfermera.
El fundamento del cuidado de enfermera es la relacin interpersonal
teraputica que establece la enfermera con el sujeto de cuidado y con su familia;
as mismo se relaciona con los dems trabajadores de la institucin donde ejerce la
profesin. Dicha relacin a su vez se fundamenta en la comunicacin, de ah la
importancia de que esta se caracterice por la asertividad; cualidad que el
profesional debe ir cultivando desde el inicio de su formacin y a lo largo del
ejercicio profesional (Prieto de Romano, 2009).
Informes de enfermera.
El profesional de enfermera transmite informacin sobre los clientes de
forma que todos los miembros del equipo puedan tomar las decisiones apropiadas
sobre su atencin. Los 4 tipos de informes realizados por las enfermeras/os son de
cambio de turno, telfono, traslado e incidencias (Potter & Perry, 2007).
Informes de cambio de turno.
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Un buen informe describe el estado de salud de los clientes y permiten que
las enfermeras/os del turno siguiente sepan exactamente que tipo de cuidados
necesitaran (Potter & Perry, 2007).
Informes telefnicos.
Las enfermeras/os informan a los mdicos de los cambios en la situacin
de un cliente y transmiten informacin a las enfermeras/os de otras unidadesrespecto al traslado de un cliente (Potter & Perry, 2007).
Las personas que participan en un informe telefnico deben proporcionar
una informacin clara, exacta y concisa. En muchos casos, la informacin de un
informe telefnico esta documentada en la historia clnica si se han producidos
cambios o hechos significativos en la situacin de un cliente (Potter & Perry,2007).
Para documentar una llamada telefnica, la enfermera/o incluye cuando se
hizo la llamada, a quien la hizo, a quien se llamo, para quien era la informacin
que se dio, que informacin se dio y que informacin se recibi (Potter & Perry,
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Determinar claramente el nombre del cliente, el nmero de habitacin
y el diagnstico.
Repetir todas las rdenes prescritas al mdico.
Escribir una orden telefnica para incluir la fecha y la hora; nombre
del cliente, enfermeras y mdico, y la orden completa.
Seguir la poltica de la institucin; algunas instituciones exigen que las
rdenes telefnicas sean revisadas y firmadas por 2 enfermeras.
Hacer que el mdico firme la orden dentro del intervalo de tiempo
requerido por la institucin (generalmente 24 horas).
Informes de traslado.
Potter & Perry (2007) manifiestan que para favorecer los cuidados
continuados cuando un cliente es trasladado de una unidad a otra, se pueden
emitir informes de traslado por telfono o personales. Cuando la enfermera/o da
un informe de traslado incluye la siguiente informacin:
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medicamento, etc. La enfermera/o implicada en ella o la que presencia el hecho
redacta un informe de incidencia (Potter & Perry, 2007).
Potter & Perry (2007) indica que todas la enfermeras/os estn
involucrados en incidencias relacionadas con los clientes en algn momento de su
profesin. La siguiente lista ofrece recomendaciones para completar
correctamente un informe de incidencia:
Describir especficamente lo que ocurri en trminos concisos y
objetivos.
Describir de forma objetiva la situacin del cliente cuando se
descubri la incidencia.
Informar de cualquier medida adoptada por la propia enfermera/o u
otros miembros del equipo de salud en el momento de la incidencia.
No interpretar o suponer para explicar la causa de la incidencia ni
mentir a nadie.
Enviar el informe lo antes posible al responsable administrativo
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promover el mejoramiento de la salud de la poblacin, que constituye su meta
comn.
Art. 36.- La relacin enfermera-equipo de salud demanda una estrecha
colaboracin, en la cual la enfermera debe cumplir sus funciones con autonoma,
asegurando la confianza en el tratamiento que realiza el equipo de salud. En caso
de que se encuentre en riesgo el paciente o usuario, la enfermera o enfermero
actuarn de inmediato.Art. 37.-Las relaciones entre enfermeras y enfermeros deben basarse en la
armona y colaboracin; particular nfasis debe darse a la orientacin de nuevas
promociones y a la formacin de futuros profesionales.
Art. 38.- Las enfermeras o enfermeros de docencia y servicio deben
mantener una estrecha colaboracin, considerando que el inters mutuo conduce a
elevar la calidad de atencin de salud a la poblacin y al progreso de la profesin.
Art. 39.-Las relaciones entre colegas sern de respeto mutuo, identidad,
lealtad y solidaridad.
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Barreras de la comunicacin.
Entre las muchas barreras que pueden aparecer en los contextos sanitarios
Jorcano Lorn (2005) destaca a tres como fundamentales por ser muy
significativas en el quehacer de los profesionales de salud y por los efectos tan
negativos que producen al bloquear las comunicaciones entre ellos y los enfermos:
a)
El escaso tiempo de que se dispone y la rutinizacin de lasinteracciones. Puede afirmarse que el tiempo es uno de los mayores
estresores de la vida actual. Y es que a causa de su escasez, su uso y su
buena administracin puede representar un problema difcil en la
organizacin y valoracin de las tareas profesionales y dems acciones
en las que se va a gastar ese tiempo que nunca volver. Este agobiopor el tiempo puede traducirse en muchos profesionales en rutina, la
cual puede llegar a despersonalizar y a tener efectos negativos
produciendo insatisfaccin en los profesionales y desencanto entre los
enfermos.
b) El conflicto grupal. Que acarrea insatisfaccin, malestar social,
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lo que el profesional sanitario debe o no debe hacer en las relaciones sociales
implicadas en su vida privada (Pons Diez, 2006).
1 Usar un lenguaje apropiado para la persona que escucha, evitando
palabras o conceptos que para el emisor pueden ser elementales pero
que no todo el mundo tiene porqu conocer o comprender. Comunicar
consiste en hacerse entender.
2 A la hora de dar indicaciones o prescripciones debe hacerse de maneraclara, concisa y completa, evitando siempre la ambigedad y la
polisemia. Por otro lado, no hay que escatimar obviedades que
pudieran darse por supuestas, pues hacerlo puede tener como
consecuencia un empobrecimiento de la comunicacin eficaz en
contextos formales.3 Dejar hablar al interlocutor y no interrumpirle de manera gratuita.
Interrumpir slo cuando no se entienda algo importante, cuando se
pierda el hilo de la informacin, o cuando el interlocutor divague de
manera muy exagerada.
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8 Mantener una actitud paciente ante el interlocutor. Dejar tiempo para
que se exprese de manera completa, pues no todo el mundo sabe
expresarse con la misma facilidad.
9 Evitar juicios de valor sobre el interlocutor. El juicio emitido sobre
otra persona impulsa a sta a asumir una actitud defensiva y la invita a
buscar justificaciones.
10 Ser conscientes de que todas las personas tenemos necesidades fsicas,
psicolgicas y sociales, pero que tanto stas como la manera de
satisfacerlas pueden ser muy distintas entre personas distintas.
11 Atender no slo al contenido del mensaje sino tambin a los
sentimientos y necesidades de la persona. Esto significa atender no
slo al mensaje, sino tambin a la persona.
12 Hacer preguntas siempre que se necesite conocer un dato relevante o
entenderlo mejor, as como cuando se desee animar a la otra persona a
expresarse. Esto tambin ayuda a conocer y comprender el punto de
vista del paciente sobre las cuestiones tratadas. Nunca hay que dar por
supuesto que se conoce sobre el paciente algo sobre lo que no se tiene
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18 Auto-exigirse un esfuerzo de amabilidad, de capacidad de adaptacin y
de flexibilidad en el trato con el paciente y otros profesionales de la
salud, superior al que se esperara en otros mbitos de relacin social.
CAPITULO II
Documentacin clnica sanitaria.
La documentacin clnica sanitaria es todo el soporte escrito o
iconogrfico que contiene informacin sobre el estado de salud de un individuo
y/o su familia. En el hospital la documentacin clnica sanitaria integrada es la
historia clnica del paciente que podr tener distintos soportes: papel, iconogrfico
o automizada (Carrascal Gutirrez, Garrote Sastre, Ochoa Sangrador, &
Rodrguez Pajares, 2002).
La Historia Clnica.
La OPS establece que la historia clnica es el registro escrito y organizado
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nica.Por persona para todo el hospital y ser identificada por un numero
exclusivo dado por el servicio de admisin y archivo que asociar unvocamente
el nmero a ese paciente.
Acumulativa. De modo que se aade los documentos generados en
sucesivos episodios asistenciales.
Integrada. Cada episodio asistencial estar reunido y cerrado en un
informe de alta.
El servicio de admisin archivo y documentacin clnica en su rea de
archivo y documentacin es el encargado de planificar y organizar los circuitos de
movimiento de la historia clnica, as como prstamo, custodia y control de la
historia clnica.
La historia clnica se custodiara/conservara en un espacio designado para
ello que es el archivo de historias siendo responsabilidad del servicio de admisin
y archivo planificar las necesidades de espacio, organizar la forma mas til de
archivado y establecer una normativa que refleje las funciones a desarrollar
(Carrascal Gutirrez, Garrote Sastre, Ochoa Sangrador, & Rodrguez Pajares,
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Apoyar la proteccin de los derechos legales del usuario, del
profesional responsable y del establecimiento de salud (Ministerio de
Salud Pblica, 2008).
Caractersticas.
Carrascal Gutirrez, Garrote Sastre, Ochoa Sangrador, & Rodrguez
Pajares (2002) dicen que los documentos que componen la historia clnica de un
hospital y atencin especializada sern confeccionados obligatoriamente en los
formularios aprobados por la direccin del hospital, a propuesta de la comisin de
historias clnicas.
Para Ministerio de Salud Pblica (2008) no se admitirn otros documentos
que no cumplan con los requisitos y caractersticas presentadas a continuacin:
Veracidad.Registro real de las decisiones y acciones de los profesionales
responsables sobre los problemas de la salud del usuario.
Integralidad. Informacin completa sobre las fases de promocin de la
salud, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad del
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Deber ser Legible.
Se utilizar una terminologa normalizada y universal.
No se usaran abreviaturas, y si se utilizan se acompaaran de su
significado completo.
En caso de error, se anulara, enmarcndolo entre parntesis poniendo
la palabra error sobre ella.
Se utilizar nicamente tinta azul o negra de bolgrafo o escritura a
maquina.
Cada hoja de la historia clnica solo se utilizar para el objeto que ha
sido diseada y autorizada por la comisin de historias clnicas.
Marco legal de la historia clnica.
El actual proceso de revisin conceptual y de los formularios de la Historia
Clnica nica, se fundamenta en la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud,
artculo 11, literal d y el artculo 27, publicada en el Registro Oficial No. 670 del
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Art. 77.-De la Historia Clnica nica.- El Ministerio de Salud Pblica, en
su calidad de autoridad sanitaria, revisar y actualizar los formularios bsicos y
de especialidades de la historia clnica nica para la atencin de los usuarios, los
mismos que sern posteriormente concertados y difundidos por el Consejo
Nacional de Salud en todas las instituciones prestadoras de salud del sector
pblico, semipblico y privado.
Art. 78.- Obligatoriedad de uso de la historia clnica nica.- El uso yaplicacin de la historia clnica nica sern obligatorios en las instituciones de
salud que integran el sistema.
Art. 79.-Responsabilidad y uso de la historia clnica.- La historia clnica,
en tanto prueba documental, estar bajo la responsabilidad y custodia de la unidad
o establecimiento operativo del lugar de residencia del ciudadano; se propenderque exista una sola historia clnica por persona, que ser la base para el sistema de
referencia y contra referencia.
Disposicin transitoria 4.- El plazo para el diseo de los formularios
bsicos que forman parte de la historia clnica nica ser de un ao calendario, a
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Archivo, custodia y acceso.
Los archivos activo y pasivo se organizaran y funcionarn de acuerdo anormas tcnicas. Su custodia ser responsabilidad del establecimiento que genera
la atencin. La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 15
aos, contados a partir de la fecha de la ltima atencin: 5 aos en el archivo
activo y 10 aos en el archivo pasivo (Ministerio de Salud Pblica, 2008).
El acceso a la historia clnica estar permitido al usuario, al profesional
responsable y a las autoridades judiciales y sanitarias, de acuerdo a la ley
(Ministerio de Salud Pblica, 2008).
Con relacin a esto Verd Pascual (2000) dice que los problemas se
pueden plantear con apariencia muy variada, pero, esencialmente, nicamente
pueden darse cuatro posibilidades de acceso a la secreta H.C.U. los cuales se los
detalla a continuacin:
Peticin del paciente o su legal representante. El paciente es el dueo
de su intimidad y por lo tanto, tiene derecho acceder a la
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intimidad de otro. El mdico, simplemente, no puede y no debe
facilitar el acceso a esa informacin.
Confidencialidad.
Los expedientes de las historias clnicas deben conservarse en un rea
restringida con acceso exclusivo al personal de salud autorizado, para asegurar la
confidencialidad de la informacin y adoptar medidas de proteccin para evitar la
destruccin o perdida de los documentos (Ministerio de Salud Pblica, 2008).
Ordenamiento.
Durante la hospitalizacin los formularios se ordenaran de acuerdo a la
siguiente secuencia (1) Signos vitales y actividades de enfermera, (2)Administracin de lquidos y medicamentos, (3) Evolucin y prescripciones, (4)
Notas de evolucin, (5) Informes de laboratorio e Imagenologa (Ministerio de
Salud Pblica, 2008).
El subproceso de Estadstica se encargara de registrar el nombre del
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Numeracin, nomenclatura y servicios usuariosFORMULARIO
SERVICIOS USUARIOSNumero Anverso Reverso
001 Admisin Alta EgresoConsulta externa Hospitalizacin
002Anamnesis yexamen fsico
Evolucin Consulta externa
003 Anamnesis Examen fsicoConsulta externa Hospitalizacin Emergencia
005Evolucin y
prescripcionesEvolucin y
prescripcionesConsulta externa Hospitalizacin Emergencia
006 Epicrisis Epicrisis Hospitalizacin
007Interconsulta solicitud
Interconsulta Informe
Consulta externa Hospitalizacin
008 Emergencia Emergencia Emergencia
010Laboratorioclnico Solicitud
Laboratorioclnico Informe
Consulta externa Hospitalizacin Emergencia
Laboratorio
012Imagenologa Solicitud
Imagenologa informe
Consulta externa Hospitalizacin Emergencia
Imagenologa
013Histopatologa solicitud
Histopatologa Informe
Consulta externa Hospitalizacin Emergencia
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CAPITULO III
Documentacin de enfermera.
Para Potter & Perry, (2007) la documentacin se define como cualquier
cosa escrita o impresa que sirve de registro de una prueba para personas
autorizadas. La documentacin efectiva refleja la calidad del cuidado y
proporciona evidencia de la responsabilidad de cada uno de los miembros delequipo de cuidados de salud. Se emplean varios tipos de registros para transmitir
informacin sobre los clientes. Todos los registros contienen bsicamente la
siguiente informacin:
Consentimiento informado para el tratamiento y los procedimientos.
Historia enfermera de ingreso.
Diagnsticos o problemas enfermeros.
Plan de cuidados enfermeros o multidisciplinarios.
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Hoja de Evolucin.
Es el formato donde se registran los datos significativos observados en la
evolucin del paciente/usuario, que no aparecen registrados en ningn otro
instrumento dentro del expediente clnico. Este sustituye a la conocida hoja de
reporte o notas de enfermera. Esta forma parte del expediente diario y es vlido
ante un proceso legal (Lucena De Cordero, 2008).
Objetivo:
Conservar un registro secuencial del progreso clnico, variaciones del
tratamiento y prescripciones realizadas por el profesional responsable del paciente
hospitalizado ((Ministerio de Salud Pblica, 2008).
Notas de enfermera.
Las notas de enfermera son una narracin escrita, clara, precisa, detallada
y ordenada de los datos y conocimientos, tanto personales como familiares que se
refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su
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Propsitos de las notas de enfermera.
Un registro es una fuente valiosa de datos que es utilizada por todos losmiembros del equipo de cuidados de salud. Sus propsitos incluyen
comunicacin, facturacin econmica, educacin, valoracin, investigacin,
auditoria y documentacin legal (Potter & Perry, 2007).
Comunicacin.
Mediante las anotaciones de enfermera podemos comunicar las medidas
necesarias para mantener el cuidado continuado y la coherencia de los cuidados,
de manera que es un medio por el cual los miembros del equipo de salud
transmiten las contribuciones a la atencin del cliente, incluyendo los tratamientos
individuales y su respuesta al mismo, el contenido de los debates importantes, laeducacin del cliente y el uso de derivaciones para planificar el alta (Potter &
Perry, 2007).
Facturacin.
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Valoracin.
Las notas de enfermera proporcionan datos que las enfermeras utilizanpara identificar y apoyar los diagnsticos enfermeros y planificar las
intervenciones adecuadas para los cuidados ya que una historia enfermera y la
valoracin inicial estn completas cuando un cliente ingresa en esa unidad de
cuidados y suelen comprender datos biogrficos, mtodo de ingreso, motivo de
ingreso, una breve historia mdico-quirrgica, alergias, medicacin actual, laspercepciones del cliente sobre la enfermedad o la hospitalizacin, y una revisin
de los factores de riesgos para la salud (Potter & Perry, 2007).
Antes de atender a ningn cliente, la enfermera consulta la historia clnica
para los hallazgos nuevos y relevantes de la valoracin, luego puede entrar en la
habitacin del cliente, prev su estado y despus lleva a cabo una valoracin
individualizada (Potter & Perry, 2007).
Investigacin.
Los registros son un recurso valioso para describir las caractersticas de las
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informacin en el registro del cliente, como indicaciones de que se esta
desarrollando un plan de cuidados con el cliente como participante y que se ha
producido la planificacin del alta y la educacin del cliente (Potter & Perry,
2007).
Las enfermeras monitorizan o revisan los registros durante el ao para
determinar el grado que se consigue de cumplimiento de los criterios de mejora de
la calidad y las deficiencias identificadas son compartidas con todos los miembrosdel personal enfermero de forma que se puedan hacer las correcciones en la
estrategia o la prctica (Potter & Perry, 2007).
Documentacin legal.
Mandell en 1994 dijo que la documentacin exacta es una de las mejores
defensas frente a las reclamaciones legales asociadas con el cuidado enfermero. El
registro sirve como una descripcin de lo que le ha ocurrido exactamente a un
cliente. Los cuidados enfermeros pueden haber sido excelentes; sin embargo, ante
un tribunal los cuidados no documentados son cuidados no proporcionados. Las
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quiere decir que las enfermeras son responsables de proteger los registros de
cualquier lector no autorizado (Potter & Perry, 2007).
Cuando las enfermeras y otros profesionales sanitarios tienen en motivo
legtimo para usar los registros con el fin de extraer datos, investigar, o
proporcionar educacin continuada, deben obtener la autorizacin apropiada, de
acuerdo con el protocolo de la unidad de salud (Potter & Perry, 2007).
Importancia de las notas de enfermera.
La importancia de las notas de enfermera para el enriquecimiento de la
disciplina en el mantenimiento de las actividades propias del rea, ha sido
planteado por Hontangas cuando dice que la documentacin acerca de la prctica
de la enfermera es necesaria para evaluar y mejorar su eficacia y productividad y
la mejor forma de evidenciar lo que hacen los enfermeros por sus pacientes en lo
intelectual, emocional social y fsico (Ortiz Carrillo & Del Socorro Chvez,
2006).
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Permiten la medicin del costo de los servicios brindados por los
enfermeros. Facilitan el desarrollo de un lenguaje para comunicar las
funciones singulares de enfermera.
Permiten la articulacin con los sistemas de clasificacin de otros
profesionales de salud.
Apoyan la planificacin y organizacin adecuada de los recursos, el
tiempo y los servicios profesionales en general.
Favorecen la continuidad de la atencin dentro de la misma profesin.
Se constituyen en fuente de informacin para la elaboracin de los
planes de formacin continuada y reciclaje profesional.
Suministran informacin para la evaluacin de protocolos de
actuacin.
Directrices para la documentacin de enfermera.
La documentacin y el informe de calidad son necesarios para potenciar
los cuidados al cliente eficiente e individualizado. Estos se distinguen por cinco
caractersticas, que son: reales, exactas, completas, actuales y organizadas (Potter
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paciente, comentarios despectivos, acusaciones, discusiones o insultos (Garca
Ramirez, Navo Marco, & Valentin Morganizo, 2007).
Para Eggland en 1995, cuando se registran datos subjetivos, hay que
anotar las palabras exactas del cliente entre comillas siempre que sea posible. Ej.:
el cliente afirma me siento nervioso y fuera de control, a este dato tambin hay
que aadir hallazgos objetivos que estn relacionados con el problema actual del
cliente. Ej.: incremento de la tensin arterial y la frecuencia cardiaca (Potter &Perry, 2007).
Exacta.
El uso de determinaciones exactas garantiza que un registro es exacto. Ej.:
correcto: ingesta, 360 ml de agua; incorrecto: el cliente bebi una cantidadadecuada de liquido (Potter & Perry, 2007).
Garca Ramirez, Navo Marco, & Valentin Morganizo (2007) dice que se
deben expresar las observaciones de enfermera en trminos cuantificables.
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malinterpretar fcilmente o en caso de tratamientos pueden causar graves errores
al momento de administrar algn medicamento. Ej.: medicamentos como:
digitoxina y digoxina (Potter & Perry, 2007).
Los criterios de la JCAHO en 1995 requiere que todas las notas de
enfermera en las historias clnicas tengan fecha y se establezca un mtodo para
identificar los autores de las notas. Esto se cumple mejor cuando las enfermeras/os
anotan sus propias observaciones y acciones (Potter & Perry, 2007).
Cada nota de enfermera en la historia de un cliente se identifica con el
nombre completo del cuidador o sus inciales y su cargo. La firma confirma que se
trata de la enfermera/o responsable de la informacin registrada (Potter & Perry,
2007).
La forma de realizar un correcto registro de la firma y categora
profesional legible segn Garca Ramirez, Navo Marco, & Valentin Morganizo
(2007) es: Inicial del nombre ms apellido completo o bien inciales de nombre y
dos apellidos. Ej.: L. Valentn LVM (Lic. Enfermera).
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legibles, anotar al lado error con firma de la enfermera responsable (Garca
Ramirez, Navo Marco, & Valentin Morganizo, 2007).
Las notas de enfermera no deben presentar espacios en blanco, ni escribir
entre lneas esto puede predisponer que el registro pueda ser adulterado (Garca
Ramirez, Navo Marco, & Valentin Morganizo, 2007).
Completa.
La informacin en una nota registrada o un informe debe ser completa,
conteniendo informacin concisa, apropiada y total sobre el cuidado al cliente.
Los datos concisos son ms fciles de comprender (Potter & Perry, 2007).
Garca Ramirez, Navo Marco, & Valentin Morganizo, (2007) sugiere que
se debe anotar todo de lo que se informa, unos registros incompletos, podran
indicar unos cuidados de enfermera deficiente. Lo que no est escrito, no est
hecho.
Potter & Perry, (2007) determina criterios para una comunicacin
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Educacin del
paciente
Informacin presentada, mtodo deinstruccin, respuesta del cliente, incluyendo
preguntas de evidencia de comprensin comouna demostracin por parte del cliente o uncambio de conducta.
Planificacindel alta
Objetivos o resultados esperados del cliente,avance hacia los objetivos, necesidad dederivaciones.
Concisa.
Toda la informacin debe ser concisa y breve. Evitar palabras innecesarias o
detalles irrelevantes. He aqu Potter & Perry (1996) presenta una comparacin
entre una nota concisa y otra larga:
Comentario conciso objetivoComentario largo utilizando
trminos vagos.
Los dedos del pie izquierdo del
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Cambios en el estado del paciente.
Admisin, traslado, alta o fallecimiento del paciente.
Tratamiento por cambios bruscos en el estado del paciente.
Respuestas del paciente a la actuacin.
Organizada.
El profesional de enfermera deber trasmitir la informacin en un orden
lgico. Por ejemplo, una nota organizada describe el dolor del cliente, valoracin
y las intervenciones de enfermera y la respuesta del cliente (Potter & Perry,
2007).
Las notas desorganizadas no explican con claridad que sucedi en primer
lugar y pueden provocar confusin acerca de si se presto una asistencia adecuada
(Potter & Perry, 1996).
Para escribir notas de una forma organizada el profesional enfermero
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Documentacin de Enfermera narrativa.
La documentacin narrativa es el mtodo tradicional de registro de los
cuidados enfermeros. Se trata simplemente de usar un formato similar a una
historia para documentar la informacin especfica de las enfermedades y los
cuidados enfermeros de un cliente (Potter & Perry, 2007).
Los miembros del equipo de cuidado de salud monitorizan y registran la
evolucin de los problemas de un cliente. La informacin se puede expresar en
diversos formatos de notas estructuradas. Un mtodo de datos es SOAPIE: S
subjetivos (informacin obtenida a travs de las verbalizaciones del cliente), O
objetivos (informacin obtenida a travs de la observacin o medicin), A
anlisis (valoracin y diagnsticos establecidos basados en los datos obtenidos), P
plan (acciones planeadas por el cuidador para corregir o mejorar el problema), I
intervencin, E evaluacin. Otro formato usado es SOAP (Potter & Perry,
2007).
Ejemplos de notas de enfermera segn los diferentes formatos
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IExplicada la preparacin preoperatoria habitual. Ofrecidos folletos al
cliente sobre los cuidados enfermeros postoperatorio.
EEl cliente necesita revisar los cuidados enfermeros postoperatorio. L.
Valentn, Lic. Enfermera.
En el formato PIE la informacin de la valoracin se documenta en
grficas especiales. La nota narrativa incluye P problema, I intervencin y E evaluacin. Las notas PIE se numeran y etiquetan de acuerdo con los problemas
del cliente. Los problemas resueltos se retiran de la documentacin diaria despus
de la revisin por parte de la enfermera. Los problemas que persisten se recogen
cada da (Potter & Perry, 2007).
El registro focalizado en grficos o notas DAR incluye D datos (tantos
subjetivos como objetivos), A accin o intervencin enfermera y R respuesta
del cliente (es decir, evaluacin de la efectividad). Una diferencia del registro
focalizado en grfico es que no corresponden a la representacin exclusiva de los
problemas, lo que tiene una connotacin negativa. En cambio, las notas estn
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sin emitir juicios hacia el paciente lo que puede ser perjudicial para nosotros,
Garca Ramirez, Navo Marco, & Valentin Morganizo, (2007) presentan a
continuacin ciertos detalles que al momento de argumentar debemos evitar
escribirlos:
Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del
paciente, deben especificar que se refieren a dicha conducta o
comportamiento, no descalificando al paciente.o Ej.: El paciente se muestra agresivo verbalmente con el
personal de enfermera, en lugar de paciente agresivo
No hacer referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre
compaeros.
No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresionescomo accidentalmente, de alguna forma.
No mencionar que se ha redactado un informe de incidencias, ya que
esto, es un informe administrativo confidencial, hay que redactar los
hechos tal y como ocurren. Ej.: Informes de cadas.
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El proceso de enfermera consta de cinco pasos relacionados entre si:
valoracin, diagnostico de enfermera, planificacin, ejecucin y evaluacin
(Potter, & Perry, 1996).
Objetivos del proceso de enfermera.
Unos de los objetivos establecidos por Noguera Ortiz (2008) es
proporcionar cuidados de enfermera individualizados y permitir la interaccin
con el sujeto de cuidado en forma holstica, es decir, en sus dimensiones
biolgica, psicolgica, socio cultural y espiritual.
Mientras que el objetivo principal del proceso de enfermera para Higuera
De Quintero (2002) es constituir una estructura que pueda cubrir de manera
individual: las necesidades del paciente, la familia y la comunidad.
Entre otros objetivos establecidos por Higuera tenemos:
Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y
comunidad.
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Con la aparicin del proceso de enfermera en los aos sesenta, las
enfermeras comenzaron a tener un leguaje comn que facilito compartir aspectos
de la prctica; cuando las enfermeras comenzaron a compartir las experiencias de
dar cuidado, el enfoque procedimental cambi hacia el de la prctica basada en el
conocimiento cientfico (Noguera Ortiz, 2008)
Relacin de los pasos del proceso de enfermera.
Cada etapa del procedimiento de enfermera resulta fundamental dentro de
la tcnica de resolucin de problemas y se encuentra estrechamente relacionado
con los cuatros pasos. Durante la valoracin, el profesional de enfermera obtiene
datos sobre el paciente a partir de diversas fuentes. La informacin se utiliza para
la identificacin del problema, de tal forma que la planificacin y la ejecucin se
adecuen a las necesidades del paciente; tambin constituye la base para la
evaluacin precisa (Potter & Perry, 1996).
En la fase de diagnstico de enfermera se incluye la formulacin de
informes diagnostico que identifiquen los problemas sanitarios del paciente. La
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En este ltimo paso del proceso. El profesional de enfermera determina
los progresos del paciente hacia el cumplimento de los resultados esperados y la
consecucin de los objetivos, as como el xito de las actuaciones de enfermera.
En esta fase se valora el xito de las actuaciones realizadas, la consecucin de los
resultados esperados, la resolucin del diagnstico de enfermera y la exactitud y
perfeccin de los datos de valoracin. La evaluacin permite revisar el plan de
cuidados de enfermera cuando sea necesario para resolver los problemas de salud
del cliente (Potter & Perry, 1996).
Importancia y ventajas del proceso de enfermera.
Como instrumento en la prctica del profesional, puede asegurar la calidad
de los cuidados al individuo, familia o comunidad. Adems, proporciona la base
para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigacin en
enfermera (Noguera Ortiz, 2008)
Higuera De Quintero (2002) dice que la aplicacin del Proceso de
Enfermera tiene repercusiones en la profesin, el paciente y la enfermera;
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Ventajas para la enfermera/o.
El proceso de enfermera proporciona un mtodo lgico y racional paraque el profesional de enfermera organice la informacin de tal manera
que la atencin sea adecuada, eficiente y eficaz (Noguera, 2008).
Aumenta la satisfaccin por el trabajo y potencia el desarrollo
profesional. El desarrollo de relaciones significativas entre el
profesional de enfermera y el paciente se ve facilitado por el Procesode enfermera.
La satisfaccin profesionalse puede ver aumentada tambin por el uso
del plan de cuidados desarrollado a partir del Proceso de Enfermera.
Planes escritos ahorran tiempo y energa y evitan la frustracin
generada por los ensayos, y errores de la prctica de la enfermera.
Caractersticas.
El proceso de Atencin de enfermera por ser un mtodo sistemtico y
organizado, Higuera De Quintero (2002) presenta diferentes caractersticas
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Primera fase del proceso de enfermera: Valoracin
La valoracin es la primera fase del proceso de enfermera, pudindose
definir como el proceso organizado y sistemtico de recoleccin y recopilacin de
datos sobre el estado de salud del paciente a travs de diversas fuentes. Estas
incluyen al paciente como fuente primaria, al expediente clnico, a la familia o a
cualquier otra persona que d atencin al paciente. Las fuentes secundarias
pueden ser revistas profesionales y los textos de referencia (Higuera De Quintero,2002).
Higuera De Quintero (2002) durante la fase de valoracin, la Enfermera
realiza actividades especficas que le ayudarn a ser una pensadora crtica y a
encontrar la informacin que necesita para comprender los problemas y tomar
decisiones sobre el plan de cuidados. Estas actividades son:
Recoleccin de datos. Reunir informacin sobre el paciente
Validacin de los datos. Asegurarse de que la informacin que posee
es exacta.
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Recursos que se utilizan para recoger datos.
Aunque la recogida de datos implica la utilizacin de muchos recursosdiferentes, se debe considerar al paciente como la principal fuente de informacin.
El resto de la informacin se extraer de los registros mdicos, registros de
enfermera, la familia, otros profesionales que hayan trabajado con el paciente y la
bibliografa que encuentre sobre sus problemas (Higuera De Quintero, 2002).
Tipos de valoraciones de Enfermera.
Valoracin de los datos bsicos.
Se realiza durante la entrevista inicial con el paciente para reunir
informacin sobre todos los aspectos de su estado de salud. Esta informacin,
tambin llamada base de datos de referencia, le dice cmo est el paciente, antes
de iniciar la intervencin. Esta valoracin deber ser planificada, sistemtica y
completa para promover la recogida de datos sobre todos los aspectos del estado
de salud del paciente (Higuera De Quintero, 2002).
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Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teora de la
comunicacin y del aprendizaje.
Observar sistemticamente. Implica la utilizacin de formularios o
guas que identifican los tipos especficos de datos que necesitan
recogerse.
Diferenciar entresignos e inferenciasy confirmar las impresiones. Un
signo es un hecho que se percibe a travs del uso de los sentidos y una
inferencia es el juicio o interpretacin de esos signos.
Para Higuera De Quintero (2002) es primordial seguir un orden en la
valoracin de forma que en la prctica la enfermera adquiera un hbito que se
traduzca en no olvidar ningn dato, obteniendo la mxima informacin en el
tiempo disponible de la consulta de enfermera. El proceso a seguir puede basarseen distintos criterios que son:
Criterios de valoracin siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue
el orden de valoracin de los diferentes rganos del cuerpo humano,
comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las
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Datos Subjetivos. Estos no se pueden medir y son propios de paciente.
Lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los
describe y verifica. (Sentimientos).
Datos Objetivos. Se pueden medir con cualquier escala o instrumento
(cifras de la tensin arterial)
Datos histricos Antecedentes. Son aquellos hechos que han ocurrido
anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades
crnicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminacin,
adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el
tiempo. (Hospitalizaciones previas).
Datos actuales. Son datos sobre el problema de salud actual.
Identificacin de claves y elaboracin de inferencias
Mtodos para obtener datos.
Entrevista Clnica.
Es la tcnica indispensable en la valoracin, ya que gracias a ella
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caractersticas fsicas o los comportamientos especficos (tamao,
forma, posicin, situacin anatmica, color, textura, aspecto,
movimiento y simetra).
Palpacin: Examen mediante el tacto y la sensacin.
Percusin: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la
superficie corporal, con el fin de obtener sonidos.
Auscultacin: consiste en escuchar los sonidos producidos por los
rganos del cuerpo. Se utiliza un estetoscopio.
Organizacin de los datos.
Higuera De Quintero (2002) manifiesta que se debe tratar de agrupar la
informacin, de forma tal que nos ayude en la identificacin de problemas, el
modo ms habitual de organizar los datos es por patrones funcionales. Los
componentes de la valoracin del paciente que se han seleccionado como
necesarios son:
Datos de identificacin
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Segunda fase del proceso: Diagnstico de enfermera
Juicio clnico sobre las respuestas humanas de un individuo familia ocomunidad a los problemas de salud reales o potenciales y a procesos vitales, para las
cuales la enfermera puede legalmente prescribir intervenciones definitivas
independientes para prevenir, corregir y controlar los problemas (Higuera De
Quintero, 2002).
Para Higuera De Quintero (2002) Las funciones de Enfermera tienen tres
dimensiones, dependiente, interdependiente e independiente, segn el nivel de
decisin que corresponde a la enfermera/o, surgirn problemas o necesidades en la
persona que competirn a un campo u otro de actuacin:
La dimensin dependiente de la prctica de la enfermera incluye aquellosproblemas que son responsabilidad directa del mdico que es quien
designa las intervenciones que deben realizar las enfermeras. La
responsabilidad de la enfermera es administrar el tratamiento mdico
prescrito.
La dimensin interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos
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1. Etiqueta descriptiva o ttulo: ofrece una descripcin concisa del
problema (real o potencial). Es una frase o trmino que representa un
patrn.
2. Definicin: expresa un significado claro y preciso de la categora y la
diferencia de todas las dems. Cada diagnstico tiene un ttulo y una
definicin especfica, sta es la que nos da el significado propiamente
del diagnstico.
3. Caractersticas definitorias: Las caractersticas que definen los
diagnsticos reales son los signos y sntomas principales siempre
presentes en el 80-100% de los casos. Otros signos y sntomas, que se
han calificado como secundarios estn presentes en el 50-79% de los
casos, pero no se consideran evidencias necesarias del problema.
4. Factores etiolgicos y contribuyentes o factores de riesgo: Se
organizan en torno a los factores fisiopatolgicos, relacionados con el
tratamiento, la situacin y la maduracin, que pueden influir en el
estado de salud o contribuir al desarrollo del problema.
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esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la familia como por
parte de los profesionales son necesarios porque proporcionan la gua
comn para el equipo de Enfermera, de tal manera que todas las
acciones van dirigidas a la meta propuesta. Igualmente formular
objetivos permite evaluar la evolucin del usuario as como los
cuidados proporcionados. Los resultados esperados deben formularse
en trminos de conductas observables o cambios mensurables, realistas
y tener en cuenta los recursos disponibles. Se deben fijar a corto y
largo plazo.
3. Elaboracin de las actuaciones de enfermera, esto es, determinar los
objetivos de enfermera (criterios de proceso). Determinacin de
actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados
corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia
realizan para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se consideran
instrucciones u rdenes enfermeras que han de llevar a la prctica todo
el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las
actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y
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Continuar con la recogida y valoracin de datos.
Realizar las actividades de enfermera.
Anotar los cuidados de enfermera. Existen diferentes formas de hacer
anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas
Dar los informes verbales de enfermera,
Mantener el plan de cuidados actualizado.
El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecucin del plan, peroincluye al paciente y a la familia, as como a otros miembros del equipo. En esta
fase se realizarn todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucin de
problemas (diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes) y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada (Higuera De Quintero, 2002).
Quinta fase del proceso de enfermera: Evaluacin.
La evaluacin se define como la comparacin planificada y sistematizada
entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir
un juicio sobre un objeto, accin, trabajo, situacin o persona, comparndolo con
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FORMULACIN DE LA HIPTESIS / LA PREGUNTA DE
INVESTIGACIN
El profesional enfermero, no realiza las notas de enfermera correctamente
como evidencia del cuidado directo, lo cual influye en la calidad de atencin
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DETERMINACIN DE MTODOS DE INVESTIGACIN Y
TCNICAS DERECOGIDA Y ANLISIS DE LA
INFORMACIN
Se realiz un estudio descriptivo, observacional, transversal y comparativo
que permita conocer los factores que influyen en el profesional de enfermera para
que no realicen correctamente su documentacin con relacin al cuidado directo
brindado al paciente. Adems se evalu las notas de enfermera de acuerdo a las
directrices profesionales y legales con la que debe cumplir.
Tcnicas:
Gua de observacin que evalu las notas de enfermera de acuerdo a
las directrices que deben cumplir.
Cuestionario de preguntas realizado a los profesionales de enfermera.
Universo:
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Historias clnicas de los pacientes hospitalizados en las reas de Ciruga,
Medicina Interna, Gineco Obstetricia y Pediatra del Hospital de Guayaquil Dr.
Abel Gilbert Pontn, durante el periodo del 25 de Abril al 8 de Mayo del 2011,
equivalentes a 80 H.C.U.
Mtodos y anlisis de datos:
Para el anlisis de los datos se revis los formularios de preguntas y las
guas de observacin que se emplearon para la recoleccin de los datos en relacin
a las notas de enfermera y se procedi a tabularlos en Excel. Estos resultados son
presentados a continuacin en grficos.
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PRESENTACIN ANLISIS DE DATOS Y
RESULTADOS
A continuacin se presenta la informacin recogida a travs de las
encuesta realizadas al personal profesional de enfermera de las reas: Ciruga,
Medicina Interna, Gineco obstetricia y Pediatra. Dando un total de 40
enfermeras/os encuestadas.
GRAFICO N 1
SON ADECUADAS LAS NOTAS DE ENFERMERA EXISTENTES EN EL
SERVICIO PORQUE PERMITEN IDENTIFICAR LAS INTERVENCIONES
DE CUIDADO?
37%
13%
Identificacin de intervenciones de enfermera
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GRAFICO N 2
LAS NOTAS DE ENFERMERA REALIZADAS CONTIENEN
INFORMACIN QUE PERMITAN DETECTAR PROBLEMAS REALES O
POTENCIALES DEL PACIENTE?
52%
48%
Deteccin de Problemas Reales o Potenciales delPcte.
Si
No
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GRAFICO N 3
ACTUALMENTE SON TILES LA FORMA EN QUE REALIZAN LAS
NOTAS DE ENFERMERA PARA MONITOREAR LA EVOLUCIN DE LOS
PACIENTES?
32%
53%
15%
Monitorizacin de la Evolucin del Pcte.
Si
No
A veces
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GRAFICO N 4
LAS NOTAS DE ENFERMERA QUE SE REALIZAN EN SU SERVICIO
CONTIENEN INFORMACIN QUE FACILITE LA COORDINACIN DE
LA ATENCIN ENTRE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE SALUD DE LOSDIFERENTES TURNOS?
40%
42%
18%
Coordinacin de Atencin Entre el Equipo deSalud
Si
No
A veces
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GRAFICO N 5
CREE UD. QUE LAS NOTAS DE ENFERMERA QUE SE REALIZAN EN
SU SERVICIO SERIAN TIL EN UN PROCESO LEGAL?
22%
78%
til para un Proceso Legal
Si
No
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GRAFICO N 6
LAS NOTAS DE ENFERMERA QUE USTED MANEJA REFLEJAN LAS
ACTUALES DIRECTRICES DE LA PRCTICA PROFESIONAL?
47%
33%
20%
Refleja Directrices de Prctica Profesional
Si
No
A veces
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GRAFICO N 7
EN SU SERVICIO REALIZAN UN CONTROL DE LA CALIDAD DELCONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERA? SI LA RESPUESTA ES
AFIRMATIVA INDIQUE CADA QUE TIEMPO LO HACEN:
7%
93%
Control de Calidad
Si
Nunca
00
Tiempo del Control de Calidad
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GRAFICO N 8
HA DESARROLLADO UD. ALGUNA INICIATIVA PARA MEJORAR LASNOTAS DE ENFERMERA EN SU SERVICIO?
85%
15%
Iniciativa para mejorar las notas de enfermera
Si
No
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GRAFICO N 9
CONOCE UD. LA IMPORTANCIA DE REALIZAR NOTAS DEENFERMERA DE CALIDAD?
92%
0%8%
Conocimiento de la Importancia
Si
NoParcialmente
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GRAFICO N 10
EXISTE UN PROGRAMA DE EDUCACIN EN SU SERVICIO SOBREANOTACIONES DE ENFERMERA?
17%
83%
Existencia de un Programa de Educacin
Si
No
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GRAFICO N 11
EXISTE EN EL SERVICIO UNA GUA METODOLGICA QUE ORIENTE
A ESTUDIANTES Y AL PERSONAL E INDIQUE LA FORMA DE CMO
REALIZAR NOTAS DE ENFERMERA DE CALIDAD?
12%
88%
Gua Metodolgica de Orientacin
Si
No
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GRAFICO N 12
CUL DE LAS SIGUIENTES DETERMINANTES CREE UD. QU ES LA
MS RELEVANTE PARA NO REALIZAR CORRECTAMENTE LAS NOTAS
DE ENFERMERA?
27%
34%
31%
5% 3%
Determinantes Relevantes Escases de auxiliares deenfermera.
Escases de profesionalesde enfermera.
Exceso de pacientesasignados.
Desconocimiento de unformato de redaccin.
Falta de espacio u hojaen la H C U
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GRAFICO N 13
QU TIEMPO DEDICA UD. PARA REALIZAR LAS ANOTACIONES DEENFERMERA DE SUS PACIENTES?
62%
23%
15%
Tiempo Dedicado a las Notas de Enfermera
15 minutos
30 minutos45 minutos
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NORMAS Y CARACTERSTICAS DE LAS NOTAS DE
ENFERMERA
Los siguientes resultados hacen referencia a la informacin recogida en
relacin a las caractersticas de las notas de enfermeras registradas en la historia
clnica de los pacientes hospitalizados en las reas de Ciruga, Medicina Interna,
Gineco obstetricia y Pediatra, utilizando como instrumento una gua de
observacin y dando un total de 80 historias clnicas examinadas.
CARACTERSTICAS GENERALES DE LAS NOTAS DE
ENFERMERA
GRAFICO N 14
14%
Color de tinta de acuerdo al Turno
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GRAFICO N 15
5%
95%
Uso de Regla nemotcnica
Si
No
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GRAFICO N 16
0%
100%
Modelo Narrativo SOAP
Si
No
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NORMAS Y CARACTERSTICAS DESCRIPTIVAS DE LAS
NOTAS DE ENFERMERA
GRAFICO N 17
22%
78%
Describe la Apariencia General
SiNo
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GRAFICO N 18
Fuente. Evaluacin de las notas de enfermera registradas en las historias clnicas de los
16%
84%
Describe el Aspecto Emocional
Si
No
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GRAFICO N 19
Fuente. Evaluacin de las notas de enfermera registradas en las historias clnicas de los
76%
24%
Determina el estado de Conciencia
Si
No
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GRFICO N 21
Fuente. Evaluacin de las notas de enfermera registradas en las historias clnicas de los
41%
59%
Refiere el tratamiento Instaurado
Si
No
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NORMAS Y CARACTERSTICAS DE OBJETIVIDAD DE LAS
NOTAS DE ENFERMERA
GRAFICO N 23
2%
98%
Refleja lenguaje negativo hacia el Pcte.
Si
No
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GRAFICO N 24
Fuente. Evaluacin de las notas de enfermera registradas en las historias clnicas de los
7%
93%
Presenta informacin subjetiva del Pcte.
Si
No
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GRAFICO N 27
Fuente. Evaluacin de las notas de enfermera registradas en las historias clnicas de los
6%
94%
Hallazgos descrito de manera meticulosa
Si
No
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GRAFICO N 28
Fuente. Evaluacin de las notas de enfermera registradas en las historias clnicas de los
36%
64%
Uso de trminos ambiguos
Si
No
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GRAFICO N 29.
Fuente. Evaluacin de las notas de enfermera registradas en las historias clnicas de los
39%
61%
Fecha, Hora, y Firma legible
Si
No
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GRAFICO N 30
Fuente. Evaluacin de las notas de enfermera registradas en las historias clnicas de los
31%
69%
Observaciones de Enfermera expresadas entrminos cuantificables
Si
No
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GRAFICO N 31
Fuente. Evaluacin de las notas de enfermera registradas en las historias clnicas de los
71%
29%
Uso de Abreviaturas conocidas
Si
No
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NORMAS Y CARACTERSTICAS DE LEGIBILIDAD Y
CLARIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERA
GRAFICO N 32
39%
61%
Escritura Clara y Legible
Si
No
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GRAFICO N 33
Fuente. Evaluacin de las notas de enfermera registradas en las historias clnicas de los
27%
73%
Anotaciones Ortogrfica y GramaticalmenteCorrectas
Si
No
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GRAFICO N 34
Fuente. Evaluacin de las notas de enfermera registradas en las historias clnicas de los
45%
55%
Presentan borrones o enmendaduras
Si
No
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GRAFICO N 35
Fuente. Evaluacin de las notas de enfermera registradas en las historias clnicas de los
5
31
Borrones y enmendaduras Corregidoscorrectamente
Si
No
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GRAFICO N 36
Fuente. Evaluacin de las notas de enfermera registradas en las historias clnicas de los
66%
34%
Existen espacios en blanco
Si
No
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CONCLUSIONES
En base a los resultados obtenidos de la presente investigacin, podemosconcluir:
El 92% de enfermeras/os conocen la importancia de realizar sus notas de
enfermera correctamente, ya que manifiestan que son fundamentales para el
cuidado continuo del paciente y la coordinacin entre los miembros equipo de
salud.
Por otra parte el 93% manifiesta que no existe un control de la calidad del
contenido de las notas de enfermera por lo que no hay una exigencia en cuanto al
correcto registro de las actividades enfermeras con relacin al cuidado. A esto se
suma la ausencia de programas educativos y guas metodolgicas que indique laforma de realizar este tipo de documentacin correctamente, manifestado por la
gran parte del personal profesional encuestado.
A pesar de la inexistencia de dichos mtodos educativos, por conocimiento
general en cuanto a lo que respecta todo tipo de registro de enfermera la gran
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En tanto que cuando se habla de la objetividad de la informacin anotada
el grfico N 25 nos dice que solo un 2% presenta la informacin subjetiva del
paciente apoyada en hechos documentados.
Mientras que en cuanto a la exactitud de las notas de enfermera, al
momento de determinar en que hora y por quien fue elaborada dicha nota el 39%
est correctamente rotulada, pero al determinar si son claras y concisas solo el 9%
de las notas de enfermera evaluadas cumple con esta caractersticas.
Adems teniendo en cuenta que las notas enfermera es una
documentacin con propsito legal, una de las caractersticas para cumplir con
dicho fin es la legibilidad que por lo observado el 39% si cumple con esta
caracterstica a pesar de que aproximadamente la mitad de las notas evaluadas
(45%) presentan enmendaduras o borrones de los cuales gran parte de estos
(31/36) no estn corregidos correctamente. En tanto que al tomar en cuenta la
ortografa y la gramtica solo el 27% de las notas evaluadas estn elaboradas
correctamente.
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existe algn hecho documentado que respalde dicha informacin, entonces como
se puede definir si esta informacin es cierta, cuan grave es, y que solucin se le
dio o se puede dar.
Por otro lado no podemos pasar por alto las normas de escritura y claridad
de la notas de enfermera, las misma que son de mucha importancia en un proceso
legal tanto para el profesional como para la institucin en la que labora, algo que
no se evidencia en la notas evaluadas en este estudio, ya que en la gran mayora de
las notas de enfermera se observ que existen muchas notas que no dan una
informacin exacta y precisa y que estn elaboradas con una escritura ilegible con
enmendaduras y con errores ortogrficos y gramaticales; algo que no se puede
prescindir y de lo cual debemos hacer conciencia y demostrar que nuestra
profesin debe ser ejemplar tanto en lo humano como en lo tico y profesional.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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P tt P & P A (2007) F d d E f (Q i t d V l 1)
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ANEXOS
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UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTIAGO DE
GUAYAQUIL CARRERA DE ENFERMERA
SAN VICENTE DE PAL
ENTREVISTA PARA PROFESIONALES DE ENFERMERA
Objetivo.-Evaluar la calidad de las notas de enfermera y determinar los factores
que no permiten que el profesional de enfermera realice una buena elaboracin dedicho registro.
rea: Turno:
Fecha: / / Responsable:
1) Son adecuadas las notas de enfermera existentes en el servicio porque
permiten identificar las intervenciones de cuidado?
Si No A veces
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5) Cree Ud. Que las notas de enfermera que se realizan en su servicio serian
til en un proceso legal?
Si No
6) Las notas de enfermera que usted maneja refleja las actuales directrices
de la prctica profesional?
Si No A veces
7) En su servicio Realizan un control de la calidad del contenido de las notas
de Enfermera? Si la respuesta es afirmativa indique cada que tiempo lo
hacen:
Si No Mensual
Trimestral
Anual
Otros
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11)Existe en el servicio una gua metodolgica que oriente a estudiantes y al
personal e indique la forma de cmo realizar notas de enfermera de
calidad?
Si No
12)Cul de las siguientes determinantes cree Ud. Que es la mas relevante
para no realizar correctamente las notas de enfermera?
Escases de personal auxiliar de enfermera.
Escases de personal profesional de enfermera.
Exceso de pacientes asignados.
Desconocimiento de un formato de redaccin de notas de
enfermera.
Falta de espacio u hoja en la H.C. Para realizar las notas de
enfermera
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UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTIAGO DEGUAYAQUIL CARRERA DE ENFERMERA
SAN VICENTE DE PAL
GUA DE OBSERVACIN
Objetivo.-La siguiente gua de observacin permitir establecer si las notas deenfermera cuentan o no con las normas y/o caractersticas que se deben de tomaren cuenta al momento de realizar dicho registro.
rea: H.C.U.:
Fecha: / / Responsable:
Generales:
CARACTERSTICA SI NO
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Objetividad:
CARACTERSTICAS SI NO
Utiliza lenguaje que indica actitud negativa hacia elpacientePresenta informacin subjetiva que aporta el paciente o susfamiliaresLa informacin subjetiva de enfermera esta apoyada porhechos documentados.
Exactitud:
CARACTERSTICAS SI NO
Los hechos estn anotados de forma clara, concisa
Los hallazgos estn descritos de manera meticulosa (tipo,forma, tamao y aspecto).
Usa trminos ambiguos.
Consta con fecha, hora y firma legible de la enfermeraresponsable con categora profesional.
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PLAN ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO
Recursos humanos.
Director/a de la carrera: Lic. Nora Carrera Rojas.
Asesor/a metodolgico: Dr. Ricardo Caizares.
Director/a del Proyecto de Investigacin: Lic. Otilia Gmez
Lector/a del Proyecto de Investigacin: Lic. Alexandra Palacios.
Estudiante de Enfermera: Johnny Chipre Reyes. Personal profesional de Enfermera del Hospital Dr. Abel Gilbert
Pontn.
Plan financiero.
DETALLES VALOR
Pendrive de 4 Gb. $20,00
Tinta de impresora $70,00
Internet $150,00
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CRONOGRAMA
ACTIVIDADES
FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO
Semana Semana Semana Semana Semana Semana1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4Aprobacin del plan de
proyecto
1 entrevista con eldirector/a de tesis
Correccin del plan de
proyecto
2 entrevista con eldirector/a de tesis
Desarrollo del marcoterico e hiptesis
3 entrevista con eldirector/a de tesis
Correccin del marcoterico e hiptesis
Recogida de datos
Interpretacin y anlisisde los datos
Conclusiones y valoracincritica
4 entrevista con eldirector/a de tesis
Revisin del trabajo detesis por el lector/a
Entrega del proyecto deinvestigacin
Sustentacin del trabajo detesis
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