TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Dr. Vicente Garijo GarcíaD.ª Francis Camarena Soler

Colegio Oficial de Médicos de Alicante4 de Marzo del 2011

Epidemiología.

Según los datos de la Encuesta Domiciliaria sobre Consumo de Drogas en España (2005-2006) las drogas psicoactivas más extendidas son el alcohol y el tabaco.

El 42.4% de la población de 15-64 ha consumido tabaco el último año; un 38% el último mes y un 32.8% diariamente. Cifras elevadas teniendo en cuenta el impacto del tabaco sobre la salud.

Epidemiología.

La prevalencia máxima se sitúa en el grupo de edad de 35-44 años (38.4%) y la mínima entre los de 55-64 años (19.4%).

Consumo diario en hombres (37.0%) frente al 28.6% en las mujeres.

El consumo medio de cigarrillos es de 14.5 y la media de edad del primer cigarrillo es de 16.4, siendo más temprana en hombres.

Tabaquismo: introducción.

El tabaquismo es una enfermedad adictiva y crónica, caracterizada por la presencia de recaídas a lo largo de su evolución.

Como patología crónica debería tener el mismo trato y la misma actuación que se tiene frente a otras enfermedades como diabetes o hipertensión.

Introducción (2)

El tabaquismo es la primera causa de muerte prevenible en los países desarrollados.

Los fumadores que se encuentren en fase de preparación deben recibir dos tipos de intervención: una conductual y otra farmacológica encaminada a aliviar el síndrome de abstinencia de nicotina. (Evidencia grado A).

Componentes del tabaco

Los componentes del tabaco llegan al cerebro en 7 SEGUNDOS

La nicotina

La nicotina es la sustancia responsable de la adicción.

Tras fumar un cigarrillo se absorbe aproximadamente 1 mg de nicotina.

Nicotina tabacum

La Nicotina

La nicotina traspasa la mucosa respiratoria y alcanza rápidamente, a través de la sangre, el cerebro donde se almacena.

Aspirar el humo de un cigarrillo hace que en siete segundos llegue la nicotina al cerebro.

Se metaboliza en el hígado y se elimina por el riñón.

La Nicotina (2)

El cerebro posee receptores nicotínicos que al relacionarse con la nicotina reciben un mensaje que guardarán en su estructura química.

Así, posteriormente, cuando se entra nuevamente en contacto con la sustancia, se desplegará el mensaje aprendido. De aquí se deriva su poder adictivo.

Bases neurofisiológicas de la adicción a nicotina

La nicotina ejerce su acción sobre los receptores acetil colinérgicos del área tegmental ventral del mesencéfalo;

Los receptores nicotínicos más numerosos están formados por dos cadenas alfa4 y tres cadenas beta2.

La estimulación de estos receptores produce incremento liberación de dopamina en el núcleo accumbens.

Placer y otrasrecompensas

Nicotina

Tolerancia

Efecto agudo

DA NA

DA NA

Normalidad

Síntomas deabstinencia

Abstinenciade nicotina

NADA

Efecto cr

Efecto cróóniconico

DA = dopamina NA = noradrenalina

Adaptado de: Benowitz et al, CNS Drugs 2000.

Mecanismos de la adicción

La nicotina estimula la liberación de dopamina

La nicotina activa los receptores nicotínicos α4β2 del área tegmental ventral produciendo una liberación de dopamina en el núcleo accumbens. Esto tiene como consecuencia los efectos de refuerzo y recompensa a corto plazo que se producen al fumar.

D

Área TegmentalVentral

NúcleoAccumbens

Adaptado de Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.

D − Receptor nicotiníco α4β2− Nicotina − Dopamina

Recompensa

D

D

DAxón

Tratamiento tabaquismo

Medidas no farmacológicas: evaluación de dependencia

de tabaco.

Tratamiento no farmacológico: consejo y apoyo

Todos los fumadores deberían

Recibir la recomendación para dejar de fumar (las “5 aes”)Recibir el ofrecimiento de ayuda con independencia de la motivación

Existen 3 tipos de terapias no farmacológicas eficaces

Consejo práctico (resolución de problemas/entrenamiento de habilidades)Apoyo social como parte del tratamientoAsegurar el apoyo social fuera del tratamiento

La eficacia aumenta con la intensidad del tratamiento

1. Pisinger C, et al. Prev Med. 2005;40:278-284. 2. Fiore MC, et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence. US Department of Health and Human Services. Public Health Service; June 2000. Available at: www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm. 3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care. Available at: www.nice.org.uk/page.aspx?o=299611. Accessed September 2006.

Clasificación del fumador

Tres parámetros:

1.- Grado de dependencia física (Test de Fagerström).

2.- Nº de paquetes/año: Nº de cigarrillos al día x nºde años de fumador / 20.

3.- Medición de los niveles de monóxido de carbono

(CO) en el aire espirado (Cooximetría)

TEST DE RICHMONDMedición del nivel de motivación para dejar de fumar

Puntuación entre 0 y 6: baja motivación.

Puntuación entre 7 y 9: moderada motivación.

Puntuación igual a 10: alta motivación.

Test de Fagerström

PREGUNTAS RESPUESTAS PUNTOS

¿Cuánto tiempo pasa desde que se levanta hasta que enciende el primer cigarrillo?

Hasta 5 minutosEntre 6 y 30 minutos

32

¿Encuentra difícil no fumar donde estáprohibido?

SINO

10

¿Qué cigarrillo le desagradaría más dejar de fumar?

El primero de mañanaCualquier otro

10

¿Cuántos cigarrillos fuma al día?10 o menos11 – 2021 – 3031 o más

0123

¿Fuma más las primeras horas después de levantarse que el resto del día?

SINO

10

¿Fuma cuando está enfermo aunque tenga que guardar cama?

SINO

10

< 4 puntos: dependencia baja; 4, 5 y 6: dependencia, y > 6: dependencia alta.[1]

[1] Ballvé, J.L. et alti. Ob. Cit. Pag. 58

�� Cuantifica niveles CO Cuantifica niveles CO en aire espirado (ppm).en aire espirado (ppm).

MEDICIÓN DE CO EN AIRE ESPIRADO: COOXIMETRÍA

1. La cooximetría es una exploración que nos permite conocer la cantidad de monóxido de carbono que tiene el aire que un sujeto espira.

2. Es directamente proporcional a la cantidad de tabaco que se fuma aunque existe cierta variabilidad.

3. Cuanto más alto es el CO mayor es la probabilidad de desarrollar patología relacionada con el tabaco.

Cooximetría: definiciónCooximetría: definición

1. Inspiración profunda

2. Apnea de 15 segundos

3. Espiración lenta, prolongada y completa

4. Lectura de CO en ppm (partes por millón)

Cooximetría: TécnicaCooximetría: Técnica

1. Fumadores habituales > 10 ppm

2. Fumadores esporádicos 6 – 10 ppm

3. No fumadores < 6 ppm

Las cifras en fumadores pueden variar mucho según la forma de fumar.

Cooximetría: ValoraciónCooximetría: Valoración

Grado de Tabaquismo Paquetes/años

Test de Fagerström (puntos)

Cooximetria (ppm)

LEVE < 5 1 a 3 < 15

MODERADO 5 – 154 a 7 15 – 25

SEVERO > 15 > 7 > 25

Cooximetría y grado de tabaquismoCooximetría y grado de tabaquismo

Tratamiento farmacológico.

Salvo circunstancias especiales a todos los fumadores que deseen dejar de fumar se les debe recomendar un tratamiento farmacológico de primera línea (GRADO DE RECOMENDACIÓN A).

Consideración especial merecen los sujetos con contraindicaciones médicas, los fumadores de menos de 10 cigarrillos/día, las embarazadas y los adolescentes.

Síntomas De Abstinencia

1.Ansia de fumar 2.Dolor de cabeza 3.Mareos y vértigo 4.Irritabilidad 5.Temblor interior 6.Falta de concentración 7.Temblor de manos 8.Perdida de apetito 9.Dolor de ojos 10.Nauseas 11.Vómitos 14.Contracciones musculares 15.Cansancio 16.Debilitamiento 17.Sudor de manos 18.Hormigueos en la piel

La ansiedad de fumar aparece en picos de diferente intensidad, los más fuertes son a las 48 horas de dejar de fumar, debe de controlarlos con su fuerza de voluntad y con agua o zumos, a veces haciendo inhalaciones profundas de aire o con actividad física. El oxígeno es un buen tranquilizante de los nervios. Puede apoyarse en este periodo con complejos vitamínicos B.

Tratamientos de primera línea

TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA.

BUPROPION

VARENICLINA

Terapia Sustitutiva con Nicotina

Se define como la administración de nicotina, a un fumador activo que quiere dejar de serlo, por una vía distinta a la del consumo de cigarrillos y en cantidad suficiente para disminuir el síndrome de abstinencia pero que fuera insuficiente para crear dependencia.

Terapia Sustitutiva con Nicotina (2)

Tipos sustitutivos de nicotina:

1.- Chicle de nicotina.

2.- Parche de nicotina.

3.- Tabletas sublinguales.

4.- Spray nasal.

5.- Comprimidos para chupar.

6.- Inhalador bucal.

Terapia Sustitutiva con Nicotina(3)Chicle de Nicotina

Es una pieza de goma de mascar que contiene 2 o 4 mg.Mediante la masticación, la nicotina es liberada al interior de la cavidad bucal donde es absorbida.

La pieza se debe masticar lentamente, y cuando el fumador sienta un sabor fuerte dejará de masticar y guardará el chicle entre la mejilla y la encía hasta que se vaya dicho sabor.

Es importante que el paciente se familiarice y se entrene con los chicles antes de dejar de fumar.

Las bebidas ácidas (cafés, zumos) y carbonatadas reducen su absorción.

CHICLE DE NICOTINA (2)

Eficacia: Tasa de cesación al año de seguimiento: 30-35%.

Dosis:Dar inicialmente chicle de 2 mg cada 90-120 minutos en pauta fija mientras está despierto sin sobrepasar los 25 al día, con individualización del tratamiento:< 25 cigarros / día = 2 mg, < 25 piezas / día> 25 cigarros / día = 4 mg, < 15 piezas / día

Duración del tratamiento: 12 semanas

Efectos secundarios: úlceras bucales, hipo, dispepsia y dolor en la articulación temporomandibular

Chicles de nicotina

CHICLE DE NICOTINA

Efectos adversos:- Dolor en articulación temporo-mandibular (4-12%).

- Mal sabor de boca (2-20%).- Molestias oro-faringeas. (1-5%).- Meteorismo (3-15%).- Náuseas (3-8%).- Pirosis (3-14%).- Hipo (2-14%).

Comprimido para chupar.

Contiene 1 mg o 2 mg de nicotina con bioequivalencia a chicle de 2 mg y de 4 mg.

Recomendada para los fumadores con dependencia leve.

Dosis de 1 o 2 comprimidos cada hora mientras el sujeto esté despierto durante 6-8 semanas.

Comprimido para chupar

Técnica de uso:

- Chupar lentamente hasta notar el sabor picante producto de la liberación de la nicotina, mantener sin chupar hasta que el sabor desaparezca, y reiniciar el proceso.

- Indicado en pacientes con disfunción temporo-mandibular.

Nicotina transdérmica (Parches)Individualización del tratamiento con base en:– Experiencia previa con el parche– Intensidad del tabaquismo– Grado de adicción a la nicotina

Duración del tratamiento: 8 semanas

Presentaciones: 7,14,21 mg para 24 horas5,10,15 mg para 16 horas

Efectos secundarios: cefalea, mareo, malestar estomacal, visión borrosa, insomnio, sueños vívidos, diarrea. Prurito leve o ardor en el sitio de aplicación.

Parche de nicotina

Hay dos tipos de Parches:

1.- Parche de 24 horas: son utilizados durante todo el día.

2.- Parche de 16 horas: son utilizados mientras el paciente está despierto.

Parche de nicotina (3)

El parche será adherido todos los días a una zona limpia de la piel, sin vello, en las extremidades superiores o en el tronco.

Se recomienda cambiar el sitio de colocación del parche para evitar efectos adversos locales.

Parche de nicotina (4)

El parche se colocará por la mañana al despertarse y se retira al acostarse, si es de 16 horas ,o al día siguiente al levantarse, si fuera de 24 horas.

Deben ser utilizados por un periodo no inferior a las 6-8 semanas y no superior a las 12 semanas.

Parche de nicotina (5)

Se ha demostrado que 8 semanas de tratamiento con parche de nicotina son tan eficaces como tratamientos más prolongados.

No existe suficiente evidencia para recomendar la disminución progresiva de la dosis frente al cese brusco.

Son igual de eficaces ambos parches.

Parche de nicotina (6)

Efectos adversos:

- Locales:

. Eritema.

. Exantema.

. Prurito.

. Eczema.

Aparecen durante los 15 primeros días, con escasa frecuencia y autolimitados. No obligan a suspender el tratamiento.

Parche de nicotina (7)

Efectos adversos sistémicos:. Cefalea, mialgias.. Insomnio.. Nauseas, hipo.. Mal sabor de boca.. Palpitaciones. Mareos.. Parestesias.

Aparecen con menor frecuencia. Autolimitados. No obligan a retirar el tratamiento.

Contraindicaciones de Nicotina Contraindicaciones.

1.- Absolutas:

-Infarto agudo de miocardio de menos de 4 semanas de evolución.

-Angina inestable.

-Arritmias cardíacas graves.

2.- Relativas:

.Embarazo y lactancia.

TSN combinada

La combinación de dos tipos de TSN con diferente forma de liberación, una rápida (chicle) y otra, lenta, generalmente (parche) ha sido utilizada en ensayos clínicos para conseguir controlar los síntomas de abstinencia de nicotina.(Nivel de evidencia B.)

Se debería usar en fumadores con dependencia moderada-alta.

En la actualidad no está aprobada por la Agencia Española del Medicamento.

Reducción del consumo como paso previo al abandono del tabaco

Indicado en:

1.- Fumadores que no quieren dejar de fumar pero si aceptan fumar menos.

2.- Fumadores, que queriendo dejarlo, encuentran muchas dificultades para hacerlo.

3.- Fumadores que no quieren dejarlo de forma brusca.

Reducción del consumo como paso previo al abandono del tabaco

Es la reducción del nº de cigarrillos/día en al menos el 50%, y mantener esta reducción durante al menos 4 meses.

Sería verificada por un descenso sostenido de los niveles de CO en el aire espirado.

El objetivo final es la cesación en el consumo de cigarrillos.

Situaciones especiales

Embarazo y lactancia.

Ganancia de peso.

Enfermedad cardiovascular.

Enfermedades psiquiátricas.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Embarazo y lactancia

De entrada, la TSN no se recomienda durante el embarazo y la lactancia, a menos que la madre sea incapaz de dejar de fumar.

Haciendo una adecuada valoración beneficio/riesgo parece adecuada el uso de TSN como ayuda para dejar de fumar, donde han fallado las técnicas psicológicas adecuadas. Nivel de evidencia C.

La Society for Research on Nicotine and Tobacco recomienda el uso de TSN en mujeres embarazadas, antes de la semana 18ª de gestación y mejor chicle que parche.

Enfermedad cardiovascular

Ningún tipo de TSN está contraindicado en pacientes con enfermedad cardiovascular, excepto las indicadas en contraindicaciones absolutas.

La TSN tiene menor riesgo de producir IAM que el consumo de cigarrillos.

Enfermedades psiquiátricas

La TSN está recomendada en fumadores con trastorno bipolar, con bulimia o anorexia o en tratamiento con psicofármacos.

Nivel de evidencia C.

Existen pocos estudios sobre tratamiento con pacientes esquizofrénicos.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

La TSN es eficaz tanto en parches como chicles para en los fumadores EPOC.

Se prefiere altas dosis de nicotina y la prolongación del tratamiento tanto tiempo como sea necesario.

BUPROPION

Fue el primer tratamiento no nicotínico aprobado por la FDA para el tratamiento del tabaquismo.

Es un antidepresivo inhibidor de moderada potencia de la recaptación de noradrenalina, serotonina y dopamina, sin tener efecto sobre la enzima monoamino oxidasa.

Es un inhibidor funcional no competitivo de los receptores nicotínicos de acetil-colina.

Su mecanismo de acción no está claramente definido.

BUPROPION

El tratamiento recomendado es de 300 mg/día durante un periodo de 8 a 12 semanas, en dos tomas de 150 mg.

En la primera semana tomará 150 mg en desayuno y a partir del 8º día, dos comprimidos separados por 8 horas.

Durante los 7 primeros días el paciente puede seguir fumando.

BUPROPION. Efectos adversos.

- Sequedad de boca. (7-12%)- Insomnio. (10-31%).

- Inestabilidad. (3-8%).

- Cefalea. (3-17%).

- Nauseas. (3-5%).

- Manifestaciones alérgicas cutáneas. (2-14%).

- Convulsiones. (0.1%).

BUPROPION. Contraindicaciones.

- Epilepsia.

- Trastornos convulsivos.

- Bulimia o anorexia nerviosa.

- Uso simultaneo de IMAO.

- Cirrosis hepática.

- Trastorno bipolar.

BUPROPION. Precauciones de uso.

- Fumadores en situaciones que reducen el umbral convulsivante: alcoholismo o traumatismo craneo-encefálico, en proceso de retirada de benzodiacepinas.

- Fumadores que toman medicación que reduce el umbral convulsivante: antipsicóticos, teofilina, antidiabéticos orales, quinina, antidepresivos,…

BUPROPION. Situaciones especiales.

Ganancia de peso:

La mayoría de fumadores que abandonan el tabaco ganan peso, en general 3-4 kgs de media.

El bupropion ayuda a controlar la ganancia de peso (nivel de evidencia B).

BUPROPION. Situaciones especiales

Fumadores con patología orgánica:

- En un estudio en fumadores con EPOC a seis meses se obtuvieron tasas de abstinencia puntual superior a placebo.

- En pacientes con enfermedad cardiovascular se ha obtenido una tasa de abstinencia puntual superior a placebo.

BUPROPION. Conclusiones.

Es eficaz y ayuda a dejar de fumar.

Su eficacia se ha demostrado con tratamientos a corto plazo (7-12 semanas) y a largo plazo (1 año).

No hay suficientes pruebas publicadas para recomendar bupropion en preferencia a TSN o viceversa.

No se ha demostrado que los fumadores con depresión leve experimenten una mejoría más notable frente a TSN, así como que el bupropion sea más efectivo en la prevención de los síntomas depresivos o la reincidencia.

VARENICLINA

Es un fármaco de reciente aprobación en España como tratamiento específico para dejar de fumar.

Actúa como agonista parcial selectivo de los receptores nicotínicos del área tegmental ventral del mesencéfalo.

Por tanto tiene la capacidad de estimular el receptor nicotínico controlando el craving (agonista) y el síndrome de abstinencia de nicotina.

Es capaz de bloquear los efectos de la nicotina sobre el receptor (antagonista).

Champix (vareniclina): agonista parcial altamente selectivo del receptor α4β2

1. Coe JW et al. Presentado en el 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Praga, República Checa. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S125.

Se piensa que la unión de la nicotina al receptor nicotínico α4β2 en el área ventral tegmental (VTA) provoca la liberación de dopamina en el núcleo accumbens (nAcc).

Champix es un agonista parcial del receptor nicotínico α4β2, compuesto con doble actividad agonista y antagonista.Se cree que esto resulta tanto en una menor liberación de dopamina por el VTA en el nAcc, como en el bloqueo de la unión de la nicotina a los receptores αααα4ββββ2.

Nicotina Champix

Dopamina

Nicotina Vareniclina

Dopamina

VARENICLINA

Se elimina casi en su totalidad por la orina sin metabolización hepática, con lo que no presenta problemas de interacción con otros fármacos.

La eficacia ha sido evaluada frente a placebo con tasas más altas de abstinencia (nivel de evidencia 1) y frente a bupropion con tasas más altas de abstinencia.

Durante la primera semana podrán fumar

Dosificación

1 mg dos veces al día

Días 1 a 3 0.5 mg una vez al día

Días 4 a 7 0.5 mg dos veces al día

Día 8 a la semana 12 1 mg dos veces al día

Dosis terapéutica:

Primera semana:

VARENICLINA. Efectos adversos.

- Nauseas. (28%).

- Flatulencia. (2-5%).

- Insomnio. (13-15%).

- Sueños anormales. (11-13%).

Las nauseas aparecen en la primera semana de tratamiento, son leves y no precisan interrumpir el tratamiento.

VARENICLINAContraindicaciones:

- Hipersensibilidad a vareniclina.

- Embarazo y lactancia.

- Insuficiencia renal.

Especial precaución en pacientes con alteraciones psiquiátricas subyacentes. Existe la posibilidad de que desarrolle síntomas depresivos, alteraciones graves de la conducta e ideación suicida.

Vareniclina. Uso a largo plazo.

En un estudio el uso hasta las 24 semanas de tratamiento producía un incremento de las tasas de abstinencia frente a placebo sin aumento de los efectos adversos.

Otro estudio frente a placebo a 1 año no aumentólos efectos adversos, pero las diferencias de tasas

de abstinencia se acercaron.