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Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
J Quiles 2013
Dr. Juan Quiles Granado
Manejo integral del paciente con
aterosclerosis: del diagnóstico a la
decisión clínica
El índice tobillo brazo
@juanquiles
Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
J Quiles 2013
Enfermedades CV: principal causa de muerte y discapacidad en Europa.
Para su prevención es fundamental una adecuada estratificación del riesgo.
La detección de aterosclerosis subclínica clasifica al sujeto dentro de la categoría de muy alto riesgo (guía ESC prevención CV 2012):
• Detección de placa carotídea por ultrasonidos.
• Cuantificación del calcio coronario
• Detección de enfermedad arterial periférica
ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA
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•Dislipemia
•Hipertensión
•Diabetes
•Tabaquismo
•Obesidad visceral
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO: DETECCIÓN DE ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA
FRCV
Daño
vascular
Enfermedad
coronaria
Isquemia
miocárdica
IAM
Arritmias y
masa
muscular
Remodelado
patológico
Dilatación
ventricular
ICC
Muerte
•Aterosclerosis
•HVI
•Insuficiencia
renal
ACV
Dzau et al. Circulation 2006;114:2850
Muerte súbita
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ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA: PUNTOS CLAVE
Prevalencia elevada Diagnóstico bajo
Elevado riesgo cardiovascular
Los pacientes reciben un tratamiento menos
intensivo
La EVP es una manifestación de la aterosclerosis, caracterizada
por la oclusión arterial en MMII.
Se asocia a arterioesclerosis en otros lechos vasculares,
incluyendo las arterias coronarias
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PREVALENCIA DE EAP
Selvin and Erlinger. Circulation. 2004;110:739,
0.61.9
6.7
13.7
1.1
3.1 2.8
15
0
5
10
15
20
25
40-49 50-59 60-69 >70
Hombres
Mujeres
12-25%
3-7%
<1%
Isquemia crítica de MMII
Claudicación intermitente
EVP asintomáticaTabaquismo, diabetes, dislipemia y HTA
aumentan el riesgo
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La enfermedad arterial periférica (EAP) se asocia
con un elevado riesgo de eventos CV y mortalidad en
pacientes con o sin enfermedad coronaria
conocida, independientemente de la presencia de
otros factores de riesgo.
Un ITB bajo (<0,9) detecta enfermedad arterial
periférica y en general es un índice de aterosclerosis
generalizada, y tiene un valor predictivo para eventos
cardiovasculares.
Un ITB bajo se asocia con aproximadamente el doble
de mortalidad CV a 10 años, comparado con la
correspondiente a la categoría de Framingham.
EAP Y RIESGO CARDIOVASCULAR
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Peripheral Vascular Outcomes
Lower ExtremityBypass Surgery
7%
MajorAmputation
4%
WorseningClaudication
16%
Lim
b O
utc
om
es
Adapted from Weitz JI, et al. Circulation. 1996;94:3026-3049.
Other CardiovascularMorbidity/Total Mortality
Nonfatal Cardiovascular Event(MI/Stroke, 5-yr Rate)
20%
5-yr Mortality 30%
Cardiovascular Cause 75%
Red
uce C
V R
isk
Intermittent
Claudication
5%
Population
>55 yr
Outcomes in Patients with Intermittent Claudication
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Supervivencia libre de enfermedad CV
Newman AB, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:538-545.
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
— ITB 1.0<1.5 (n=3323)
— ITB0.9<1.0 (n=536)
— ITB0.8<0.9 (n=196)
— ITB<0.8 (n=213)
Años
Su
pe
rviv
en
cia
(%)
1 3 5 6420 Ptrend .001
Ptrend .001
% I
AM
% A
CV
N= 5084 65 años
0
5
10
15
20
25
1.0 a <1.50.9 a <1.00.8 a <0.90.8
RR = 2.7
RR = 2.0
RR = 1.3
0
2
4
6
8
10
1.0 a <1.50.9 a <1.00.8 a <0.90.8
RR = 1.0
RR = 3.6
RR = 2.6
Newman AB, et al. Circulation. 1993;88:837-845. Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.
ITB basalI*
(%)
0
20
40
60
70
50
30
10
Mortalidad total
Mortalidad Cardiovascular
*Mean participant follow-up 8.3 years
RELACIÓN ENTRE ITB Y MORTALIDAD
5.888 adultos >65 años. Seguimiento: 6 años
Cardiovascular Health Study
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Estudio CAPRIE:ITB: Predictor de eventos isquémicos
ITB
Relación Inversa entre ITB y
Riesgo de Eventos CV y Muerte a 5 años
1
1.5
2
2.5
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
Resgo R
ela
tivo a
IT
B =
1
10.2% de Incremento en el Riesgo Relativo
por cada 0,1 de descenso del valor del ITB
(P = 0.039)
Dormandy JA. Cerebrovasc Dis. 1999;9:1–128.
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Saw et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:1567–72
19,867 patients undergoing PCI
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J Quiles 2013
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J Quiles 2013
94 hospitales participantes
1410 pacientes con SCA ≥40 años y supervivientes a las primeras 48h.
Evaluación de la presencia de EVP con el ITB entre el 3º y 7º día
Bertomeu et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:189-96
Estudio PAMISCA (Prevalencia de Afectación de Miembros Inferiores en el paciente con Síndrome Coronario Agudo)
Taller Práctico de Detección de Aterosclerosis Subclínica: ITB
J Quiles 2013
1410 pacientes
1397 pacientes
13 muertes hospitalarias
RESULTADOS
PAMISCA
Sep-Dic 2005
EAP
previamente
conocida
Nuevo
diagnóstico
(n=1.410 pacientes)
561
(39,8%)NO EVP
849
EVP
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
%
Prevalence of PAD in patients with acute coronary syndrome
100
(7,1%)
461
(32,7%)
Aumento del riesgo de mortalidad
intrahospitalaria y de complicacioens
cardiovasculares
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J Quiles 2013
1410 pacientes
1397 pacientes
13 muertes hospitalarias
RESULTADOS
PAMISCA
Sep-Dic 2005
J. Hypertens 2009;27:341-7
Int J Clin Pract. 2009;63:1314-9
Rev Esp Cardiol 2010;63:54-9
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1410 pacientes
1397 pacientes
1156 pacientes
13 muertes hospitalarias
23 investigadores (241 pacientes) no
participaron en la fase de
seguimiento
PAMISCA
Sep-Dic 2005
PAMISCA
Seguimiento
(1 año)
1054 pacientes
102 pérdidas de seguimiento
RESULTADOS
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RESULTADOS
Seguimiento medio: 382 días.
Prevalencia de DM: 36%
Prevalencia de EVP: 39,9%
• EVP fue superior en pacientes diabéticos: 40,4%
vs. 33%; p = 0,02
Mortalidad global: 5,6% (59 pacientes)
Mortalidad cardiovascular: 4,5% (47 pacientes)
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J Quiles 2013
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Tanto en DM como No DM, la presencia de
EVP se asoció a un incremento del riesgo
de mortalidad, principalmente por
aumento de la mortalidad cardiovascular.
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MORTALIDAD GLOBAL
HR: 7,52 (IC95% 3,52-16,06)
MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
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AJUSTE MULTIVARIADO
MORTALIDAD GLOBAL
* FEVI disponible en 923 pacientes
** FG disponible en 995 pacientes
DM, No EVP
EVP, No DM
DM y EVP
Edad
Infarto previo
Revasc previa
FEVI<40%*
Filtrado Glomerular**
HR (IC 95%)
1 2 4 80,50,25
1,56 (0,63-3,85)
1,82 (0,78-4,24)
4,05 (1,86-4,24)
1,06 (1,03-1,09)
2,07 (1,23-3,51)
0,53 (0,30-0,94)
2,23 (1,24-4,20)
0,99 (0,98-1,01)MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
DM, No EVP
EVP, No DM
DM y EVP
Edad
Infarto previo
Revasc previa
FEVI<40%*
Filtrado Glomerular**
1 2 4 80,50,25
1,66 (0,50-5,47)
2,79 (0,97-7,99)
6,61 (2,47-17,72)
1,06 (1,02-1,09)
2,29 (1,27-4,13)
0,51 (0,27-0,97)
3,50 (1,84-6,66)
0,99 (0,98-1,01)
HR (IC 95%)
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DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFÉRICA
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HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN
• Utilidad limitada
• Sensibilidad 80%
CUESTIONARIO EDIMBURGO CUESTIONARIO ROSE
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Índice tobillo-brazo¿A quién, cómo y cuándo?
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ÍNDICE TOBILLO BRAZO
Método no invasivo, accesible, rápido y reproducible.
Sensibilidad: 95 % y Especificidad: 99% para el diagnóstico
de EVP (ITB ≤ 0.90 ).
Permite la estratificación de la severidad de la EVP.
Permite monitorizar la progresión de la enfermedad.
Predice eventos cardiovasculares y cerebrovasculares
Mohler, E. Arch Intern Med. 2003; 2306-2314
PAS tobillo
PAS brazoITB =
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PAS brazo derecho
• Arteria humeral
PAS brazo izquierdo
• Arteria humeral
PAS tobillo derecho:
• Arteria Pedia
• Arteria Tibial posterior
ÍNDICE TOBILLO-BRAZO:
Dcho: PAS máxima pierna dcha
PAS máxima brazos
Izqdo: PAS máxima pierna izqda
PAS máxima brazos
PAS tobillo izquierdo:
• Arteria Pedia
• Arteria Tibial posterior
Hiatt W. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621
NORMAL: 0,91 –1,30
≤ 0,90: DIAGNÓSTICO DE EVP
• LIGERA: 0,71- 0,90
• MODERADA: 0,41-0,7
• SEVERA: ≤ 0.4
No compresible: > 1,3
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Determinación del índice tobillo-brazo:
Paciente 10 minutos de reposo en decúbito supino.
BRAZO:
- Esfingomanómetro + Doppler portátil (5-10 MHz) para medir la
presión de las arterias braquiales y tibiales anterior y posterior de
cada brazo y pie
- Colocar el manguito en la parte superior del brazo
- Inflar por encima de la PAS = ausencia de flujo
- Colocar la sonda Doppler sobre art. Braquial
- La PAS corresponde al momento de reanudación del flujo
- PAS con el Doppler en ambas arterias braquiales
y seleccionar la mayor (brazo derecho o izquierdo).
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TOBILLO:
- Colocar el manguito en el tobillo.
- PAS en ambas arterias pedias y tibiales posteriores
- Seleccionar la mayor de cada pierna.
- Deben realizarse 2 mediciones y registrar la media
Dividir el valor mayor de cada tobillo por el del mayor brazo
El ITB más bajo es el que estratifica el riesgo del paciente
PAS tobillo
PAS brazoITB =
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MÉTODO OSCILOMÉTRICO
EL ÍNDICE TOBILLO BRAZO (ITB)
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En personas sanas, el ITB es > 1
• ITB < 0,90 (≤ 0,9 en guía americana) define EAP
(S: 79%; E: 96%)
• ITB >1,4: arterias no compresibles. mortalidad.
• Para el diagnóstico en atención primaria:
– Un ITB < 0,8 o la media de tres ITB < 0,9
tuvieron un VPP ≥ 95%
– Un ITB > 1,1 o la media de tres ITB > 1
tuvieron un VPN ≥ 99%
EL ÍNDICE TOBILLO BRAZO (ITB)
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El índice tobillo-brazo debería realizarse en pacientes con:
Edad > 70 años.
Edad 50-69 años fumadores o diabéticos.
< 50 años diabéticos con otro FRCV (tabaco, DL, HTA)
Pulsos anormales en MMII
Síntomas sugestivos de claudicación intermitente o
dolor isquémico en reposo
Historia de enfermedad vascular en otro territorio
(coronario, carotídeo o renal).
ACC/AHA Guidelines. Circulation 2006;113:e463-e465.
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Contraindicaciones:
Flebitis
Linfangitis
Sospecha de una trombosis venosa superficial o profunda
En heridas abiertas localizadas en la zona de colocación del transductor
En inmovilizaciones rígidas de las extremidades (yesos, férulas, etc.).
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