Post on 06-Oct-2018
TALLER SOBRE MANEJO DE LA VIA TALLER SOBRE MANEJO DE LA VIA SUBCUTÁNEA EN SERVICIOS DE SUBCUTÁNEA EN SERVICIOS DE
MEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA
RAFAEL MOTA VARGAS MONTAÑA JULIAN CABALLEROMEDICINA INTERNA ENFERMERA
RAFAEL MOTA VARGAS MONTAÑA JULIAN CABALLEROMEDICINA INTERNA ENFERMERA
EQUIPO DE CUIDADOS PALIATIVOSCOMPLEJO HOSPITALARIO INFANTA CRISTINA
ÁREA SANITARIA DE BADAJOZ
EQUIPO DE CUIDADOS PALIATIVOSCOMPLEJO HOSPITALARIO INFANTA CRISTINA
ÁREA SANITARIA DE BADAJOZ
“ He aprendido a no intentar convencer a nadie. El trabajo de convencer es una falta de respeto,
un intento de colonización del otro”
José Saramago.
“ He aprendido a no intentar convencer a nadie. El trabajo de convencer es una falta de respeto,
un intento de colonización del otro”
José Saramago.
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
Sensibilizar a los profesionales del manejo de la vía subcutánea para el control de los síntomas
Capacitar a los profesionales en el manejo y utilización de la via subcutánea
Capacitar a los profesionales en el manejo y utilización de la via subcutánea
Conseguir una mejor calidad de vida a los pacientes en situación avanzada de su enfermedad
Conseguir una mejor calidad de vida a los pacientes en situación avanzada de su enfermedad
OBJETIVOS ESPECÍFICOSOBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Conocer la técnica de la vía subcutánea, sus indicaciones y contraindicaciones.
2. Dotar a los profesionales de habilidades para el uso de la vía subcutánea en infusión continua y en bolos.
3. Describir los fármacos utilizados más frecuentemente y sus indicaciones en MEDICINA INTERNA.
4. Adquirir conocimientos sobre la utilización de la vía subcutánea en la rehidratación.
5. Modificar la actitud de los Médicos Internistas hacia la utilización de la vía subcutánea para el control de los pacientes en fase avanzada y/o en situación de terminalidad.
1. Conocer la técnica de la vía subcutánea, sus indicaciones y contraindicaciones.
2. Dotar a los profesionales de habilidades para el uso de la vía subcutánea en infusión continua y en bolos.
3. Describir los fármacos utilizados más frecuentemente y sus indicaciones en MEDICINA INTERNA.
4. Adquirir conocimientos sobre la utilización de la vía subcutánea en la rehidratación.
5. Modificar la actitud de los Médicos Internistas hacia la utilización de la vía subcutánea para el control de los pacientes en fase avanzada y/o en situación de terminalidad.
¿Por qué hablamos de la vía subcutánea en Medicina ¿Por qué hablamos de la vía subcutánea en Medicina Interna?Interna?¿Por qué hablamos de la vía subcutánea en Medicina ¿Por qué hablamos de la vía subcutánea en Medicina Interna?Interna?
La vía subcutánea suele ser utilizada en pacientes con enfermedades graves en fase avanzada y/ó en situación de terminalidad
Entre el 20-25% de pacientes ingresados en Sº de Medicina Interna padecen de enfermedades crónicas evolutivas avanzadas y/ó en situación de terminalidad.
La vía subcutánea suele ser utilizada en pacientes con enfermedades graves en fase avanzada y/ó en situación de terminalidad
Entre el 20-25% de pacientes ingresados en Sº de Medicina Interna padecen de enfermedades crónicas evolutivas avanzadas y/ó en situación de terminalidad.
Identificación de pacientes en Sº de M. InternaIdentificación de pacientes en Sº de M. Internacon necesidad de realizarcon necesidad de realizar
un enfoque con finalidad paliativaun enfoque con finalidad paliativa
Identificación de pacientes en Sº de M. InternaIdentificación de pacientes en Sº de M. Internacon necesidad de realizarcon necesidad de realizar
un enfoque con finalidad paliativaun enfoque con finalidad paliativa
Pregunta clave
¿Te sorprendería si este paciente falleciera en los
próximos meses, semanas ó días?
Pregunta clave
¿Te sorprendería si este paciente falleciera en los
próximos meses, semanas ó días?
The GSF Prognostic Indicator Guidance. 4º Edicion. October 2011.The Gold Standars Framework Center in End of Life Care CIC,ThomasK et al.
The GSF Prognostic Indicator Guidance. 4º Edicion. October 2011.The Gold Standars Framework Center in End of Life Care CIC,ThomasK et al.
Identificación de pacientes en Sº de M.InternaIdentificación de pacientes en Sº de M.Internacon necesidadescon necesidades
de un enfoque con finalidad paliativade un enfoque con finalidad paliativa
Identificación de pacientes en Sº de M.InternaIdentificación de pacientes en Sº de M.Internacon necesidadescon necesidades
de un enfoque con finalidad paliativade un enfoque con finalidad paliativa
Indicadores Generales de Mal Pronósticoq Deterioro funcional progresivo (Escala de Barthel)
q Co-morbilidad asociada
q Múltiples síntomas complejos
q Escasa respuesta a los tratamientos
Indicadores Generales de Mal Pronósticoq Deterioro funcional progresivo (Escala de Barthel)
q Co-morbilidad asociada
q Múltiples síntomas complejos
q Escasa respuesta a los tratamientos
Identificación de pacientes en Sº de M. Interna con Identificación de pacientes en Sº de M. Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativaIdentificación de pacientes en Sº de M. Interna con Identificación de pacientes en Sº de M. Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Indicadores Generales de Mal Pronósticoq Pérdida progresiva de peso >10% en los últimos seis meses
q Reingresos frecuentes
q Hipoalbuminemia < 2,5 mg/ml
q Caída del I.Karnofsky (Performance Status Score)
Indicadores Generales de Mal Pronósticoq Pérdida progresiva de peso >10% en los últimos seis meses
q Reingresos frecuentes
q Hipoalbuminemia < 2,5 mg/ml
q Caída del I.Karnofsky (Performance Status Score)
The GSF Prognostic Indicator Guidance. 4º Edicion. October 2011.
The Gold Standars Framework Center in End of Life Care CIC, Thomas K et al.
The GSF Prognostic Indicator Guidance. 4º Edicion. October 2011.
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Identificación de pacientes en Sº de M. Interna con Identificación de pacientes en Sº de M. Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativaIdentificación de pacientes en Sº de M. Interna con Identificación de pacientes en Sº de M. Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Indicadores Pronósticos Específicosq Cáncer
q Fallo de órganoq EPOC
qInsuficiencia Cardíaca
qInsuficiencia Renal
Indicadores Pronósticos Específicosq Cáncer
q Fallo de órganoq EPOC
qInsuficiencia Cardíaca
qInsuficiencia Renal
The GSF Prognostic Indicator Guidance. 4º Edicion. October 2011.The Gold Standars Framework Center in End of Life Care CIC, Thomas K et al.
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Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
EPOCq FEV1 < 30%
q > 3 ingresos hospitalarios en el último año
q Oxigenoterapia Domiciliaria de larga evolución
q Disnea < 100 metros o de reposo
q Insuficiencia Cardiaca Derecha asociada
q Síntomas asociados: Anorexia, Infecciones de repetición
q > 6 semanas con corticoides sistémicos
EPOCq FEV1 < 30%
q > 3 ingresos hospitalarios en el último año
q Oxigenoterapia Domiciliaria de larga evolución
q Disnea < 100 metros o de reposo
q Insuficiencia Cardiaca Derecha asociada
q Síntomas asociados: Anorexia, Infecciones de repetición
q > 6 semanas con corticoides sistémicos
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Insuficiencia Cardíaca
q ICC grado III/IV con disnea a mínimos esfuerzos o de reposo
q Reingresos frecuentes en el último año por descompensaciones a pesar del tto óptimo
Insuficiencia Cardíaca
q ICC grado III/IV con disnea a mínimos esfuerzos o de reposo
q Reingresos frecuentes en el último año por descompensaciones a pesar del tto óptimo
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Enfermedad Renalq Enfermedad renal crónica estadio 4/5
q Rechazo a tto de Diálisis (no inicio o discontinuidad de la misma)
q Síntomas de fallo renal: Naúseas/vómitos, prurito, sobrecarga de líquidos….a pesar del tto óptimo
Enfermedad Renalq Enfermedad renal crónica estadio 4/5
q Rechazo a tto de Diálisis (no inicio o discontinuidad de la misma)
q Síntomas de fallo renal: Naúseas/vómitos, prurito, sobrecarga de líquidos….a pesar del tto óptimo
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Indicadores Pronósticos Específicosq Transtornos Neurológicos
q Enfermedad de la Motoneurona
q Enfermedad de Parkinson
q Esclerosis Múltiple
Indicadores Pronósticos Específicosq Transtornos Neurológicos
q Enfermedad de la Motoneurona
q Enfermedad de Parkinson
q Esclerosis Múltiple
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Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Indicadores generales en las enfermedades neurológicasq Rápido deterioro físico y cognitivo
q Disfagia que provoca neumonías aspirativas, sepsis o insuficiencia respiratoria severa
q Dificultad para la comunicación progresiva
Indicadores generales en las enfermedades neurológicasq Rápido deterioro físico y cognitivo
q Disfagia que provoca neumonías aspirativas, sepsis o insuficiencia respiratoria severa
q Dificultad para la comunicación progresiva
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Enfermedad de la Motoneurona (ELA)q Deterioro clínico rápidamente progresivo
q Primera neumonía aspirativa
q Perdida de peso
q Dificultades cognitivas
q Baja capacidad vital
q Discinesias, problemas severos de movilidad
q Dificultad de comunicación
Enfermedad de la Motoneurona (ELA)q Deterioro clínico rápidamente progresivo
q Primera neumonía aspirativa
q Perdida de peso
q Dificultades cognitivas
q Baja capacidad vital
q Discinesias, problemas severos de movilidad
q Dificultad de comunicación
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Enfermedad de Parkinsonq Dependencia progresiva
q Discinesias, problemas de movilidad y caídas
q Alteraciones psiquiátricas (depresión, ansiedad, alucinaciones, psicosis)
q Fragilidad
Enfermedad de Parkinsonq Dependencia progresiva
q Discinesias, problemas de movilidad y caídas
q Alteraciones psiquiátricas (depresión, ansiedad, alucinaciones, psicosis)
q Fragilidad
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Esclerosis Múltiple
q Síntomas complejos
q Disfagia y pobre estado nutricional
q Dificultades de comunicación: disartria + debilidad
q Alteraciones cognitivas
Esclerosis Múltiple
q Síntomas complejos
q Disfagia y pobre estado nutricional
q Dificultades de comunicación: disartria + debilidad
q Alteraciones cognitivas
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Indicadores Pronósticos EspecíficosDemencia/Fragilidad vs Vulnerabilidad/Ictus
Indicadores Pronósticos EspecíficosDemencia/Fragilidad vs Vulnerabilidad/Ictus
The GSF Prognostic Indicator Guidance. 4º Edicion. October 2011.
The Gold Standars Framework Center in End of Life Care CIC, Thomas K et al.
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The Gold Standars Framework Center in End of Life Care CIC, Thomas K et al.
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Fragilidadq Deterioro funcional severo
q Debilidad extrema
q Pérdida de peso significativa
q Depresión
q
Fragilidadq Deterioro funcional severo
q Debilidad extrema
q Pérdida de peso significativa
q Depresión
q
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Ictusq Estado vegetativo persistente o minima consciencia
q Complicaciones médicas
q Nula mejoría en los últimos tres meses
q Deterioro cognitivo severo/Demencia vascular
Ictusq Estado vegetativo persistente o minima consciencia
q Complicaciones médicas
q Nula mejoría en los últimos tres meses
q Deterioro cognitivo severo/Demencia vascular
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con Identificación de pacientes en Sº de Medicina Interna con necesidades de un enfoque con finalidad paliativanecesidades de un enfoque con finalidad paliativa
Demenciaq Incontinencia fecal y/o urinaria
q Dependiente para las ABVD
q Dificultades severas para seguir una conversación
q Reducida ingesta oral
q Pneumonías aspirativas recurrentes
q ITUs de repetición
q Pérdida de peso
Demenciaq Incontinencia fecal y/o urinaria
q Dependiente para las ABVD
q Dificultades severas para seguir una conversación
q Reducida ingesta oral
q Pneumonías aspirativas recurrentes
q ITUs de repetición
q Pérdida de peso
¿Por qué hablamos de la vía subcutánea en ¿Por qué hablamos de la vía subcutánea en Medicina Interna?Medicina Interna?
q Habitualmente hay que utilizar un elevado número de fármacos para el control de los síntomas durante el tiempo que dura la enfermedad, siendo la vía intravenosa la más utilizada
q Entre un 50%-70% de estos pacientes manifiesta su deseo de estar en domicilio
q Entre el 60%-80% de los enfermos van a necesitar una alternativa a la vía oral en algún momento de su evolución y en especial, en los últimos días
q Coste/beneficio
q Habitualmente hay que utilizar un elevado número de fármacos para el control de los síntomas durante el tiempo que dura la enfermedad, siendo la vía intravenosa la más utilizada
q Entre un 50%-70% de estos pacientes manifiesta su deseo de estar en domicilio
q Entre el 60%-80% de los enfermos van a necesitar una alternativa a la vía oral en algún momento de su evolución y en especial, en los últimos días
q Coste/beneficio
q Lo menos agresiva posible. SEGURA
q Nos Asegure la absorción de la medicación
q De fácil utilización, no precisa de hospitalización
q De autonomía al paciente
q Pocos efectos secundarios
q La más aceptable por el paciente
q Nos permita administración de fármacos y líquidos
q Lo menos agresiva posible. SEGURA
q Nos Asegure la absorción de la medicación
q De fácil utilización, no precisa de hospitalización
q De autonomía al paciente
q Pocos efectos secundarios
q La más aceptable por el paciente
q Nos permita administración de fármacos y líquidos
Debemos de elegir la vía de administración más idóneaDebemos de elegir la vía de administración más idónea
Bases farmacológicas de la vía SC
Niveles plasmáticos SC continua = IV continua
Efecto analgésico similar con ambos métodos
Niveles plasmáticos SC continua = IV continua
Efecto analgésico similar con ambos métodos
La vía s.cLa vía s.c evita el metabolismo hepático evita el metabolismo hepáticoLa vía s.cLa vía s.c evita el metabolismo hepático evita el metabolismo hepático
Suprime variaciones individuales con respecto Suprime variaciones individuales con respecto biodisponibilidad oral de la morfinabiodisponibilidad oral de la morfinaSuprime variaciones individuales con respecto Suprime variaciones individuales con respecto biodisponibilidad oral de la morfinabiodisponibilidad oral de la morfina
En un estudio sobre el control del dolor En un estudio sobre el control del dolor postoperatorio:postoperatorio:En un estudio sobre el control del dolor En un estudio sobre el control del dolor postoperatorio:postoperatorio:
INDICACIONES DE LA VÍA SUBCUTÁNEA
2828
Dificultadesen la deglución
Disfagia intensaOdinofagia
Dificultadesen la deglución
Disfagia intensaOdinofagia
Lesiones mucosa oralAlteraciones Nivel Conciencia:
• Delirium• Demencias• Fase agónica• Debilidad extrema
Lesiones mucosa oralAlteraciones Nivel Conciencia:
• Delirium• Demencias• Fase agónica• Debilidad extrema
•Tumores altos, ORL o de cara y cuello•Estenosis esofágica
•Tumores altos, ORL o de cara y cuello•Estenosis esofágica
INDICACIONES DE LA VÍA SUBCUTÁNEA
Ineficacia
vía oral
Dificultad para el control de síntomas
Ineficacia
vía oral
Dificultad para el control de síntomas
•Náuseas-vómitos•Oclusión intestinal•Sd mala absorción•Fístula esófago-bronquial
•Náuseas-vómitos•Oclusión intestinal•Sd mala absorción•Fístula esófago-bronquial
•Dolor episódico•Respuesta parcial•Efectos secundarios•Rotación opioide•Sedación
•Dolor episódico•Respuesta parcial•Efectos secundarios•Rotación opioide•Sedación
SÍNTOMAS QUE PRECISEN UN RÁPIDO CONTROLSÍNTOMAS QUE PRECISEN UN RÁPIDO CONTROL
“Vía sc en Atención domiciliaria:Un estudio prospectivo. Med. Pal. 2001.”Nivel de satisfacción por profesionales de primaria (médicos/enfermeras) en EVA (8,98)“Vía sc en Atención domiciliaria:Un estudio prospectivo. Med. Pal. 2001.”Nivel de satisfacción por profesionales de primaria (médicos/enfermeras) en EVA (8,98)
CONTRAINDICACIONESq Negativa paciente, claudicación familiar, situación social no
adecuada.q Anasarca.q Alteración de la coagulación ó trombocitopeniaq Hipoperfusión periférica - shockq Alteraciones locales:
q Incisión quirurgica en la zonaq Radiodermitis ó zonas en Ttº Rtq Zona infiltradas por el tumor ó perdida continuidadq Zona mastectomizada ( zona endurecida)q Infecciones repetición en el punto inserción
q Negativa paciente, claudicación familiar, situación social no adecuada.
q Anasarca.q Alteración de la coagulación ó trombocitopeniaq Hipoperfusión periférica - shockq Alteraciones locales:
q Incisión quirurgica en la zonaq Radiodermitis ó zonas en Ttº Rtq Zona infiltradas por el tumor ó perdida continuidadq Zona mastectomizada ( zona endurecida)q Infecciones repetición en el punto inserción
CAUSAS DE CAMBIO DEL LUGAR DE PUNCIÓNCAUSAS DE CAMBIO DEL LUGAR DE PUNCIÓNSALIDA ACCIDENTAL 59%
NO ESPECIFICADO 15%
ERITEMA 12%
HEMATOMA 5%
FUGA 5%
HEMORRAGIA 3%
INFECCIÓN 1%
SALIDA ACCIDENTAL 59%
NO ESPECIFICADO 15%
ERITEMA 12%
HEMATOMA 5%
FUGA 5%
HEMORRAGIA 3%
INFECCIÓN 1%
Lugar de inserción y material
Técnica de punción: materialTécnica de punción: materialq Palomilla metálica del 23G ó 25G
ó de vialon 22-24 G
qPovidona yodada.
qPellizcar la zona con mano no dominante.
q Insertar aguja en la base del pellizco, no se
recomienda la punción con ángulo de 45º
qFijaremos con apósito transparente
q Si caquexia, bisel hacia abajo
qTras la administración en bolus se lavará con
0,5 ml de suero salino
q Palomilla metálica del 23G ó 25G
ó de vialon 22-24 G
qPovidona yodada.
qPellizcar la zona con mano no dominante.
q Insertar aguja en la base del pellizco, no se
recomienda la punción con ángulo de 45º
qFijaremos con apósito transparente
q Si caquexia, bisel hacia abajo
qTras la administración en bolus se lavará con
0,5 ml de suero salino
MODOS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS
BOLUS BOLUSVENTAJASVENTAJAS
1. Permite adm medicación pautada ó puntual (rescates)
2. No precisa diluir el fármaco
3. No precisa heparinizar4. Autonomía5. No precisa de profesional
1. Permite adm medicación pautada ó puntual (rescates)
2. No precisa diluir el fármaco
3. No precisa heparinizar4. Autonomía5. No precisa de profesional
1. Manipulación excesiva.2. Efecto pico3. Riesgo de sobreinfección.4. Alteraciones en la piel.5. Administraciones repetidas.6. Volumen a inyectar supera la
tolerancia de la piel (2-5 ml/h)
1. Manipulación excesiva.2. Efecto pico3. Riesgo de sobreinfección.4. Alteraciones en la piel.5. Administraciones repetidas.6. Volumen a inyectar supera la
tolerancia de la piel (2-5 ml/h)
INCONVENIENTESINCONVENIENTES
EFECTO BOLUS
SOMNOLENCIASOMNOLENCIA
ANALGESIAANALGESIA
DOLORDOLOR
BOLOBOLO BOLOBOLO BOLOBOLO BOLOBOLO
Episodio de corta duración de toxicidad aguda que está en relación con la elevación transitoria en sangre de los niveles de narcóticos
Episodio de corta duración de toxicidad aguda que está en relación con la elevación transitoria en sangre de los niveles de narcóticos
MODOS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS (II)
1. Menos dolorosa2. Fácil colocar y mantener3. Menor manipulación4. Mayores volúmenes de adm.5. Concentración uniforme y
efecto constante
1. Menos dolorosa2. Fácil colocar y mantener3. Menor manipulación4. Mayores volúmenes de adm.5. Concentración uniforme y
efecto constante
1. Mantenimiento complejo
2. Personal adiestrado
3. Menor autonomía paciente
4. Menor efecto en el dolor agudo
5. Efecto continuo
6. Permite grandes volúmenes
7. Evita manipulaciones
8. Coste elevado
1. Mantenimiento complejo
2. Personal adiestrado
3. Menor autonomía paciente
4. Menor efecto en el dolor agudo
5. Efecto continuo
6. Permite grandes volúmenes
7. Evita manipulaciones
8. Coste elevado
Infusión continuaInfusión continua
VENTAJASVENTAJAS INCONVENIENTESINCONVENIENTES
Modo de administraciónInfusión en bolo
Perfusión continua
1. Fuente fiable adm. Fármacos:q Guía clínica vía s.c. Programa Regional De Cuidados Paliativos
Extremadura. http://www.apalex.es/descargas.php?id=4q www.palliativedrugs.orgq www.pallmed.net ( base de datos para mezclas).q
2. Usar el mínimo número de fármacos. ( max 5 fcos)3. Inspeccionar la mezcla, buscar signos de precipitación ó
cristalización4. Inspeccionar una vez al día el infusor y punto inserción de la vía5. Proteger de la luz ( medicación fotosensibles) y calor.
Cuidados del infusorCuidados del infusor
Hipodermoclisisq Define como. Administración de sueroterapia por vía s.c
qPermite adm. sueros isotónicos: Max. 80ml/h /1000-1500ml/díaqSSFqGlucosalinoqGlucosado ( SG 5% + SSF 0,9% proporción 2:1)qRinger lactato
qUtilizar una vía única
qSe puede añadir 20-40meq/l de CLK
NO EN BOLUS NI INFUSORES
q Vigilar en pacientes con Heparina
qVigilar T.A , diuresis y estado mental
q Define como. Administración de sueroterapia por vía s.c
qPermite adm. sueros isotónicos: Max. 80ml/h /1000-1500ml/díaqSSFqGlucosalinoqGlucosado ( SG 5% + SSF 0,9% proporción 2:1)qRinger lactato
qUtilizar una vía única
qSe puede añadir 20-40meq/l de CLK
NO EN BOLUS NI INFUSORES
q Vigilar en pacientes con Heparina
qVigilar T.A , diuresis y estado mental
Hipodermoclisisq El edema, rara vez consecuencia de una sobrehidratación
qEl dolor/ disconfort es menos frecuente que con la vía IV
qNo en caso de shock hipovolemico
q Formas de admnistración:
q I. Continua a vel. 40- 60 ml/h
qI. Nocturna durante 12h a vel. 80 ml/h
qBolus de 500ml. Aprox. 1h de 2 ó 3 veces al día
qENZ. Hialuronidasa 150 Unidades antes del 1º bolus
q El edema, rara vez consecuencia de una sobrehidratación
qEl dolor/ disconfort es menos frecuente que con la vía IV
qNo en caso de shock hipovolemico
q Formas de admnistración:
q I. Continua a vel. 40- 60 ml/h
qI. Nocturna durante 12h a vel. 80 ml/h
qBolus de 500ml. Aprox. 1h de 2 ó 3 veces al día
qENZ. Hialuronidasa 150 Unidades antes del 1º bolus
Ventajas de la Hipodermoclisisq Disminuye incidencia del deliriumq Recomendada en el manejo Hipercal. y NIOq Prevención deshidratación : UPP / estreñimientoq No eficaz contra la sequedad de bocaq Supone , a la familia, el estar dando un mínimo de estándares de cuidados
Desventajas de la HipodermoclisisDesventajas de la Hipodermoclisisq Riesgo de sobrecarga hídricaqAumenta riesgo de tos, estertores y secreciones gástricas – vómitosqAumenta la eliminación urinariaqAumenta el edema perilesionalqRiesgo de infección punto inserción
q Riesgo de sobrecarga hídricaqAumenta riesgo de tos, estertores y secreciones gástricas – vómitosqAumenta la eliminación urinariaqAumenta el edema perilesionalqRiesgo de infección punto inserción
FÁRMACOS QUE SE PUEDEN UTILIZAR.
Otros fármacos:
ANALGÉSICOS OPIOIDESANALGÉSICOS OPIOIDES
CLORURO MÓRFICOIndicación:
q Dolor, disneaq Se reduce la dosis a la mitad.
Obsevaciones:q Prurito
Presentaciones:q Al 1% (1 ml=10 mg)q Al 2% (1ml=20 mg)q Al 2% (2ml=40 mg) ó
(20ml= 400mg).
DOSIS DE OPIODES
Equivalencia de dosis oral a SC es 2/12/1 de (cloruro mórfico)En el paso de oral a SC
se reduce un 50%reduce un 50%
Equivalencia de dosis oral a SC es 2/12/1 de (cloruro mórfico)En el paso de oral a SC
se reduce un 50%reduce un 50%
EFECTOS SECUNDARIOS
Los mismos que por otras vías:
1. Somnolencia2. Estreñimiento.3. Sudoración.4. Náuseas/vómitos5. Neurotoxicidad
Diversos estudios han demostrado que los e.s. pueden ser menos intensos con la ICSC (náuseas, sedación y confusión) respecto a la
infusión intermitente
Diversos estudios han demostrado que los e.s. pueden ser menos intensos con la ICSC (náuseas, sedación y confusión) respecto a la
infusión intermitente
FENTANILOIndicación:
q Dolorq Rotación de opioides
Obsevaciones:q 100 veces más potente que la morfinaq Liposolubleq Insuficiencia Renalq Menos estreñimiento
Presentaciones:q Fentanest (amp 3ml: 0,05 mg/ml)
TRAMADOL
• Indicación:q Dolor• Obsevaciones:q Máximo 400 mg/24h• Presentaciones:q Amp 100 mg/2ml
q Adolontaq Tralgiolq Genérico
METADONA• Indicación:q Dolor Neuropáticoq Rotación de Opioides• Obsevaciones:q Insuficiencia Renalq Administración en boloq Irritante• Presentaciones:q Metasedin 10 mg/ml•
ANTIEMÉTICOSANTIEMÉTICOS
Indicación:
q vómitos, agitación, deliriumq
Presentaciones:
q Haloperidol amp. 5mg=1ml.q Solución gotas 2 mg/ml 1 gota = 0.1mgq Dosis: 5-15 mg/24 horas .
A dosis >15 mg puede cristalizar con otros fármacos (Buscapina) o con S. FisiológicoA dosis >15 mg puede cristalizar con otros fármacos (Buscapina) o con S. Fisiológico
HALOPERIDOLHALOPERIDOL
METOCLOPRAMIDA• Indicaciónq Naúseas/Vómitos
q
• Observacionesq Irritanteq No fotosensibleq Precipita• Presentacionesq Primperán 10 mg/2mlq Primperán 100 mg/5ml
ONDASETRÓN, GRANISETRÓN• Indicacionesq Naúseas/Vómitos
postQuimioterapia• Observacionesq Incompatibles con tramadolq Administración en bolosq Uso Hospitalario• Presentacionesq Yatrox/Zofrán 4mg/2mlq Kytril 1 mg/ml; 3 mg/3ml
SEDANTESSEDANTES
MIDAZOLAM
Benzodiacepina de vida media corta e hidrosoluble para vía subcutánea
Indicación:
q Agitación, disnea, SEDACIÓN…..
Presentación:
q Dormicum 5mg= 5 ml/ 15mg=3ml
Dosis a utilizar de 10-150 mgDosis a utilizar de 10-150 mg
LEVOMEPROMACINANeuroléptico de mayor poder
sedante que clorpromacina
Útil para la sedación, adyuvante en dolor neuropático.
Pos: 10-25 mg/d en dos dosisSinogan : amp 25 mg/1 ml
Gotas 40 mg/ ml; 1 gota = 1 mg
Efectos 2º: Somnolencia, síntomas anticolinérgicos, hipotensión...
Suele producir irritación en el punto de infusiónSuele producir irritación en el punto de infusión
ANTIESPASMÓDICOSANTIESPASMÓDICOS
BUSCAPINAIndicación:
q Como tratamiento de estertores
premortem
Presentación:
q Buscapina 20 mg= 1 ml
Posologia
q c/6-8 horas
Humidificar bien la boca para evitar xerostomía (boca seca) Humidificar bien la boca para evitar xerostomía (boca seca)
AINESAINES
AINE (grupo arilpropiónico)
Indicaciones:q Control del dolorq Síndrome febril
Pos:10 mg/6-8 h (max.4
dosis/d)
Irritación local
Presenta un gran riesgo de precipitación No mezclar con otros fármacos en I.Continua
Presenta un gran riesgo de precipitación No mezclar con otros fármacos en I.Continua
KETOROLACOKETOROLACO
DICLOFENACO
AINEIndicaciones:
q Control del dolorq Síndrome febril
Pos:
Irritación local
CORTICOIDESCORTICOIDES
Indicaciones:
q Nauseas y vómitosq Aumento de PICq Disneaq Astenia-Anorexiaq Compresión medular...
Mínimo efecto mineralcorticoide
Presentación:q Amp.4 mg/1 mlq Amp. 40 mgr/5ml
Es irritante y cristaliza con otros fármacosEs irritante y cristaliza con otros fármacos
DEXAMETASONADEXAMETASONA
ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOS
Fármacos: CEFTRIAXONA // MAXIPIME
Ceftriaxona 1-2 gr. EFG (amp IM)/al día
Modo adm:q Reconstruir el vía IM (con lidocaina)q Diluir en 50 -100 ml SSF a pasar 20minqVía s.c UNICAqZona: Abdominalqvigilar con frecuencia la zonaqAprobado en ficha técnica
Fármacos: CEFTRIAXONA // MAXIPIME
Ceftriaxona 1-2 gr. EFG (amp IM)/al día
Modo adm:q Reconstruir el vía IM (con lidocaina)q Diluir en 50 -100 ml SSF a pasar 20minqVía s.c UNICAqZona: Abdominalqvigilar con frecuencia la zonaqAprobado en ficha técnica
A veces en la clínica ó gravedad de una infecciónaconsejan emplear ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO
ESPECTRO por vía parenteral
A veces en la clínica ó gravedad de una infecciónaconsejan emplear ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO
ESPECTRO por vía parenteral
OTROSOTROS
OCTEÓTRIDE•Indicado para el tto de Vómitos asociados a Obstrucción Intestinal No Quirúrgica
•Se puede administrar en bolus o en perfusión continua••Sandostatin 50 mcgr/ml ; 100 mcgr/ml
•300-600 mcgr en infusión continua
KETAMINA
•Antagonista receptor NMDA (efecto analgésico)
•Dolor neuropático
•Efectos adversos psicomiméticos
•Infusión Subcutánea continua ( dosis escalada entre 100mg-500mg/24h)
•Ketalar Solución 50mg/ml (500 mg/10 ml)
•
FUROSEMIDA•Diurético indicado para el tratamiento de :
–Edemas generalizados–Disnea–Insuficiencia Cardiaca–HTA
•Administración en bolus (amp 20 mg/2 ml)•Irritante•Fotosensible
OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL
• OmeprazolDescrita su administración subcutáneaVial 40 mg diluido en 100 ml de S. Fisiológico a pasar en 3-4h/24h• EsomeprazolVial 40 mg diluido en 50 ml de S.Fisiológico en una hora
MEDICACION USADA EN INFUSIÓN CONTINUA
ICSC: MEZCLA DE FÁRMACOSICSC: MEZCLA DE FÁRMACOS
Dificultades de los FamiliaresDificultades de los FamiliaresDificultades de los FamiliaresDificultades de los Familiares
1. Lucharon contra la aceptación
2. Temor a la sobredosificación
3. Preferencia administración continua/bolos
4. Conflictos familiares
5. Dudas y miedos sobre administración
1. Lucharon contra la aceptación
2. Temor a la sobredosificación
3. Preferencia administración continua/bolos
4. Conflictos familiares
5. Dudas y miedos sobre administración
Aspectos positivos valorados por los FamiliaresAspectos positivos valorados por los FamiliaresAspectos positivos valorados por los FamiliaresAspectos positivos valorados por los Familiares
1. Intimidad
2. Autonomía
3. Posibilidad de estar en casa
4. Responder a los síntomas a tiempo
5. Verdaderos actores
6. Orgullo y sentimiento de ser útil
7. Ayuda a normalizar el duelo posterior
8.
1. Intimidad
2. Autonomía
3. Posibilidad de estar en casa
4. Responder a los síntomas a tiempo
5. Verdaderos actores
6. Orgullo y sentimiento de ser útil
7. Ayuda a normalizar el duelo posterior
8.
Necesidades expresadas por los FamiliaresNecesidades expresadas por los FamiliaresNecesidades expresadas por los FamiliaresNecesidades expresadas por los Familiares
1. Necesidad de supervisión por profesionales
2. Teléfono de consulta 24h
3. Órdenes por escrito
4. Facilitar los fármacos o recetas
1. Necesidad de supervisión por profesionales
2. Teléfono de consulta 24h
3. Órdenes por escrito
4. Facilitar los fármacos o recetas
EJERCICIO PRÁCTICO IEJERCICIO PRÁCTICO IEJERCICIO PRÁCTICO IEJERCICIO PRÁCTICO I
José de 70 años, ingresado en M. Interna por deterioro de su estado general, episodios de nauseas – vómitos , dolor intenso a nivel mandibular por CA. de Parótida infiltrante y EPOC descompensado. El tratamiento que está tomando es:
•MST Continus 20 mg. / 12 h.•Primperan 10 mg. / 8 h.•Antibióticos•Corticoides•Aerosolterapia
Por inquietud se arranca la vía intravenosa con dificultad de nuevo acceso venoso periférico.
¿Qué podríamos hacer?
José de 70 años, ingresado en M. Interna por deterioro de su estado general, episodios de nauseas – vómitos , dolor intenso a nivel mandibular por CA. de Parótida infiltrante y EPOC descompensado. El tratamiento que está tomando es:
•MST Continus 20 mg. / 12 h.•Primperan 10 mg. / 8 h.•Antibióticos•Corticoides•Aerosolterapia
Por inquietud se arranca la vía intravenosa con dificultad de nuevo acceso venoso periférico.
¿Qué podríamos hacer?
TRATAMIENTOTRATAMIENTO::
ü MST Continus 20mg/ 12 h. VO =TOTAL : 40 mg /MST Continus 20mg/ 12 h. VO =TOTAL : 40 mg /24h24h
Tendríamos que pasar de V.O a vía s.c
40 mg : 2 = 20 mgr en 24h s.c
ü Haloperidol 5 mg /24h
1. INFUSOR SUBCUTANEO 24H
2. RESCATES 1/6 Ó 1/10 dosis total de Morfina
3. CEFTRIAXONA
4. DEXAMETASONA
5. HIPODERMOCLISIS
TRATAMIENTOTRATAMIENTO::
ü MST Continus 20mg/ 12 h. VO =TOTAL : 40 mg /MST Continus 20mg/ 12 h. VO =TOTAL : 40 mg /24h24h
Tendríamos que pasar de V.O a vía s.c
40 mg : 2 = 20 mgr en 24h s.c
ü Haloperidol 5 mg /24h
1. INFUSOR SUBCUTANEO 24H
2. RESCATES 1/6 Ó 1/10 dosis total de Morfina
3. CEFTRIAXONA
4. DEXAMETASONA
5. HIPODERMOCLISIS
RESULTADO EJERCICIORESULTADO EJERCICIORESULTADO EJERCICIORESULTADO EJERCICIO
PLANTEAMIENTO:PLANTEAMIENTO:PLANTEAMIENTO:PLANTEAMIENTO:
1. Calcular dosis de cada fármaco, por vía subcutánea por día.
2. Dosis total del fármaco en 24 h la multiplicaremos por el número de días que queremos poner el infusor ( de 1, 2 ó 4 días)
3. Sumar todos los volúmenes de los fármacos compatibles en mezcla en infusor.
4. Capacidad total del infusor son 100 ml. ( total medicación y hasta 100cc rellenar con SSF
1. Calcular dosis de cada fármaco, por vía subcutánea por día.
2. Dosis total del fármaco en 24 h la multiplicaremos por el número de días que queremos poner el infusor ( de 1, 2 ó 4 días)
3. Sumar todos los volúmenes de los fármacos compatibles en mezcla en infusor.
4. Capacidad total del infusor son 100 ml. ( total medicación y hasta 100cc rellenar con SSF
EJERCICIO PRÁCTICO IIEJERCICIO PRÁCTICO IIEJERCICIO PRÁCTICO IIEJERCICIO PRÁCTICO II
Paciente de 80 años con demencia tipo Alzheimer en fase avanzada. Situación de agonía con alto nivel de sufrimiento por deshidratación, inquietud, disnea, fiebre y ruidos de secreciones . Pérdida de via intravenosa y oral.
Estaba en tto con Sueroterapia iv (2000 ml S. Fisiológico) + Morfina 20 mg iv + Augmentine 1 gr iv/8h +Paracetamol 1 gr iv/8h + Omeprazol 20 mg iv + Aricept oral + Deprax 100 oral + Orfidal 1 mg oral + Haloperidol 20 gotas por la noche
Ante esta situación ¿cúal sería la actitud a seguir?
Paciente de 80 años con demencia tipo Alzheimer en fase avanzada. Situación de agonía con alto nivel de sufrimiento por deshidratación, inquietud, disnea, fiebre y ruidos de secreciones . Pérdida de via intravenosa y oral.
Estaba en tto con Sueroterapia iv (2000 ml S. Fisiológico) + Morfina 20 mg iv + Augmentine 1 gr iv/8h +Paracetamol 1 gr iv/8h + Omeprazol 20 mg iv + Aricept oral + Deprax 100 oral + Orfidal 1 mg oral + Haloperidol 20 gotas por la noche
Ante esta situación ¿cúal sería la actitud a seguir?
PLANTEAMIENTO:PLANTEAMIENTO:PLANTEAMIENTO:PLANTEAMIENTO:
q ¿Refractariedad sintomática?
q ¿Voluntades Anticipadas?
q ¿Plantear a la familia Sedación en la Agonía?. Argumentar
q ¿Traslado a Domicilio?
q ¿SNG?
q Vía Subcutánea
q Hidratación
q Fármacos
q ¿Refractariedad sintomática?
q ¿Voluntades Anticipadas?
q ¿Plantear a la familia Sedación en la Agonía?. Argumentar
q ¿Traslado a Domicilio?
q ¿SNG?
q Vía Subcutánea
q Hidratación
q Fármacos
Si queremos cosas diferentes, tenemos que hacer cosas diferentesAlbert Einstein.Si queremos cosas diferentes, tenemos que hacer cosas diferentesAlbert Einstein.
Si queremos cosas diferentes, tenemos que hacer cosas diferentesSi queremos cosas diferentes, tenemos que hacer cosas diferentesAlbert Einstein.Albert Einstein.
Si queremos cosas diferentes, tenemos que hacer cosas diferentesSi queremos cosas diferentes, tenemos que hacer cosas diferentesAlbert Einstein.Albert Einstein.