Post on 08-May-2020
Taller: Vigilancia y control de microorganismos
mul4rresistentes y aislamientos
Obje&vo
n Discu&r aspectos prác&cos sobre la vigilancia y el control
de microorganismos mul&rresistentes en base a supuestos
Supuesto 1
n Os encargan coordinar el programa de vigilancia y control de microorganismos mul&rresistentes en un hospital de 450 camas.
n En cuanto a SARM, hasta este momento: – Sólo se realizaba un informe anual para la Comisión de Infecciones, que incluía el porcentaje de S. aureus me&cilín-‐resistentes (úl&mos años: 30 -‐ 40%)
– En UCI se realiza detección ac&va de colonización por SARM al ingreso
– Se indican medidas de aislamiento de contacto con los pacientes detectados
– No se llevaba a cabo ninguna otra medida específica
n ¿Creéis que el indicador que se está ofreciendo es suficiente?
n ¿Se pueden proponer otros indicadores de frecuencia ú&les?
Propuesta n Numerador
– Casos nuevos detectados por muestras clínicas • La vigilancia ac&va se realiza de manera dis&nta en los hospitales/unidades y puede cambiar en el &empo
– Adicional: casos nuevos de bacteriemia – Nuevos: comprobar hasta al menos 1 año atrás
n Vigilancia en todo el centro – Casos de SARM/100 ingresos o 1000 estancias – Casos de bacteriemia por SARM/100 ingresos o 1000 estancias – Porcentaje de SARM respecto de S. aureus
n Servicios clave: UCI, otros (según hospital)
¿Cuales son las limitaciones del indicador de porcentaje de SARM respecto del total de S. aureus?
¿Cuales son las limitaciones del indicador de porcentaje de SARM respecto del total de S. aureus?
n El numerador (SARM) está incluido en el denominador (SARM + SASM)
n Los factores que reduzcan SASM aumentarán en porcentaje de SARM – Uso de an&bió&cos de espectro más reducido – Control de infecciones de catéter, infección quirúrgica, etc.
Nature Rev Microbiol 2004
n ¿Es suficiente con los indicadores previos? n ¿Qué mas necesitáis para caracterizar adecuadamente la epidemiología de SARM en el hospital, de manera que puedan plantearse las medidas que deben tomarse?
Obje&vo n Caracterizar
– Reservorios, transmisión, factores favorecedores
Fuentes o reservorios de microorganismos hospitalarios
Transmisión
Vehículos
Factores favorecedores
Propuesta
n Ficha epidemiológica – Recoger de todos los casos datos demográficos, predisponentes y
clínicos básicos n Adjudicar la transmisión de cada caso nuevo:
– Primariamente, al servicio donde se detectó – Como potenciales, a aquellos donde se atendió previamente al
paciente (incluir consultas externas, residencias, etc) n Valorar estudio de casos y controles o de cohortes
(resultados “esperables” en SARM) n Combinar con &pación molecular n Datos de &pos de infección y mortalidad
n Los datos previos indican – Una incidencia en todo el hospital de 0,5 casos por 1.000 estancias*
– El servicio con mayor número de casos “adjudicados” es Cirugía Vascular. Allí predominan las colonizaciones e infecciones de heridas.
– El segundo servicio en número de casos adjudicados es la UCI (servicio implicado como primario). Hay casos de neumonía asociada a ven&lación mecánica y de bacteriemias de catéter, con elevada mortalidad.
Alta incidencia (SEIMC 2008)
n De poder empezar sólo por un servicio, ¿cuál os parece prioritario?
n Discu&r de manera sistemá&ca las medidas encaminadas a controlar la situación
n Plantear el problema a Dirección. – Ofrecer el programa de medidas, las soluciones. Evitar catastrofismo. – Mensaje: “El problema es serio pero se puede mejorar drás&camente, con
la ayuda de la Dirección” n Proponer la cons&tución de un grupo de trabajo que realice el
seguimiento con&nuo de las medidas y sus resultados. n Composición:
– Dirección – Equipo de control de infecciones: M. Preven&va, E. Infecciosas,
Microbiología – Servicio implicado!! – Enfermeras y faculta&vos
n Manejo “ver&cal” – Medidas específicas basadas en epidemiología priorizadas en pacientes colonizados
n Manejo “horizontal” – Medidas estándar para todos los pacientes
n COMPLEMENTARIOS!!
Medidas de control basadas en la epidemiología
n Reservorio – Pacientes à cul&vos de cribaje – Ambiental à limpieza (en algunos casos, cul&vos ambientales)
n Transmisión – Clonal
• à higiene de manos, precauciones de contacto • à reservorio ambiental??
– Policlonal • Mismo mecanismo de R à transmisión de plásmidos/integrones à precauciones de contacto?
• Dis&ntos mecanismos à uso de an&bió&cos?
n Factores favorecedores – Uso de an&bió&cos, presión de colonización, personal nuevo…
Ver4cal: énfasis en n Principal reservorio: pacientes colonizados n Pacientes detectados mediante muestras clínicas:
– Sólo suponen una parte del reservorio – La detección es tardía
n Es necesaria la detección ac&va (cribado o screening) n Medidas de precauciones de contacto en aislamiento o
cohorte con los pacientes colonizados o infectados
n PERO INCLUYE TAMBIEN HM, HIGIENE Y DESCOLONIZACIÓN!!
Jain et al, NEJM 2011 Rodríguez-‐Baño et al, ICHE 2010 & AJIC 2009
Pacientes detectados mediante muestras clínicas
Pacientes colonizados
SARM ERV Ec BLEE
Kp BLEE
Pae Abau Smalto
Clonal Sólo ocasio-‐nalmente
Mixto Mixto (endemia)
Reservorio pacientes
Reservorio ambiental
Uso an&bió&cos
¿Qué cul&vos de cribado? ¿A quienes? ¿Cuando? ¿Con qué técnica?
¿Cul&vos de cribado? n Coordinación con Microbiología n A quien
– Universal vs dirigida (unidades y/o factores de riesgo) n Cuando
– Al ingreso (hospital, unidad) – ¿Cada N días?
n Técnica – Medios selec&vos/cromogénicos vs moleculares
Muestras
ME Cano et al, EIMC 2007
Horizontal: énfasis en
n Higiene de manos n Descontaminación cutánea diaria (clorhexidina)
– Más datos para Gram posi&vos n Descolonización
– SARM: mupirocina; pautas sistémicas – Otros microorganismos??
Huang et al, NEJM 2013 Derde, Lancet ID 2014
Otras medidas
n Limpieza ambiental exhaus&va y repe&da n Uso de an&bió&cos (sobre todo quinolonas, cefalosporinas, macrólidos)
n Tras 3 meses de esta ac&vidad, el nº de colonizados nuevos adquiridos en la UCI ha disminuido de 5-‐6 por semana a 1-‐2.
n Desde el inicio del programa la frecuencia de infección por SARM también ha disminuido de forma importante (de 1-‐2 casos al mes a 1 caso en 3 meses)
n ¿Cuál es su consejo en este momento?
Lancet ID 2008; 8: 289-‐301
n Evidencia creciente del posible papel de los sanitarios colonizados como reservorio
n Estudiar todos los sanitarios de la unidad n Fro&s nasal n Al inicio de jornada laboral n Ojo con personal de retén/sus&tuciones, etc
n Se detectaron 3 sanitarios colonizados: dos enfermeras y una auxiliar – Uno de ellos trabajaba previamente en una residencia de ancianos
– Otro sufría rini&s crónica n Tras su descolonización, se consiguió evitar la transmisión en la unidad
n Tras 1 mes sin transmisión en la UCI se decidió modificar el programa a: – Cul&vos de cribado sólo a todos los pacientes al ingreso – Cul&vos de cribado a todo el personal nuevo/sus&tuto o que trabajen en otros centros
– Aislamiento de los casos detectados
N Engl J Med 2011
Incidencia de colonización/infección por SARM Hospital Universitario Virgen Macarena
Rodríguez-Baño et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Cas
es p
er 1
,000
pat
ient
-day
s
Intervention 1 Intervention 2 Intervention 3
Period A Period B Period C Period D
0
0,1
0,2
0,3
0,4
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0,7
0,8
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1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Cas
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er 1
,000
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s
Intervention 1 Intervention 2 Intervention 3
Period A Period B Period C Period D
Whole bundle Ac&ve screening
Supuesto 2
n En la UCI de su hospital comienzan a detectarse casos de Acinetobacter baumannii R a colis&na
0
1
2
3
4
5
6Casos
Nº de casos (muestras clínicas) por meses
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Resistentes COLSensiblesCOL
Nº de casos (muestras clínicas) por meses
n Discu&r – La situación epidemiológica – Hipótesis – Medidas iniciales
n Posibilidades – Entrada de un nuevo clon nuevo, o – Adquisición de mecanismo de R a IMP por uno de los clones previamente S
n Debe plantearse el control de todos los Ab (capacidad para adquirir mecanismos de R)
n La epidemiología molecular es importante para conocer si la situación es: – Oligoclonal (predominio de un clon o pocos) – Policlonal
n Hipótesis – Posibles reservorios: pacientes/ambiental – Transmisión: contacto – Factores favorecedores: an&bió&cos
SARM ERV Ec BLEE
Kp BLEE
Pae Abau Smalto
Clonal Sólo ocasio-‐nalmente
Mixto Mixto (endemia)
Reservorio pacientes
Reservorio ambiental
Uso an&bió&cos
Propuestas: bundle
n Caracterización epidemiológica y clínica – Factores predisponentes. Valorar casos y controles o cohortes – Infecciones y &pos vs colonizaciones – Tipación molecular
n Detección de reservorio pacientes – Cul&vos de cribado al ingreso y cada 5-‐7 días
• Fro&s rectal, fro&s de piel, respiratoria n Reforzar medidas básicas (higiene de manos!!) n Gran importancia del reservorio ambiental y de elementos móviles
– Limpieza ambiental n Revisar el consumo de anµbianos
– Evitar el tratamiento de colonizaciones – Reducir uso an&bió&cos potencialmente selectores
n Con estas medidas se redujo drás&camente el nº de casos nuevos de Ab R a colis&na
n Permanece similar el nº de casos nuevos de Ab mul&R S a colis&na
n ¿Sugerencias?
n Cul&vos ambientales – Gasas impregnadas en caldo de cul&vo – Múl&ples superficies
n 25% de las muestras posi&vas – Monitores, carpetas, mesa del control, carro de curas, habitación de medicación...
n Limpieza terminal y rotatoria de boxes – Intentar evitar cierre de la Unidad salvo imposibilidad
n Desinfección de disposi&vo móviles y zonas “limpias”
n Establecimiento de un circuito limpio-‐sucio n Medición cumplimiento HM, aislamiento y limpieza
n Se consiguió una reducción muy importante del nº de casos nuevos de Ab (0-‐1 casos al mes).
n Se mantuvo un protocolo de limpieza y circuitos n Se decidió mantener cul&vos de cribado a todos los pacientes la ingreso, dado que ingresan pacientes de otros hospitales y de servicios del hospital donde hay casos.
Am J Infect Control 2009
<10 casos/año desde 2010