Post on 04-Aug-2015
JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10
5 ANtildeOMAT 0926494H
UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO
Isoinmunizacion maternofetal
CONTENIDO
Isoinmunizacion Materno-Fetal
Menuacute Raiacutez
bullIntroduccioacuten y DefinicioacutenbullEpidemiologiabullFactores de riesgo y EtiologiacuteabullFisiopatologiacuteabullCuadro CliacutenicobullDiagnosticobullTratamientobullPrevencioacuten
Existen principalmente dos tipos de proteinas que determinan el tipo de sangre
A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 gpos sanguineos A B AB O
El Rh es una proteiacutena que se encuentra en la superficie de los eritrocitos
Introduccioacuten Definicioacuten y conceptos
De acuerdo con la teoriacutea de Fisher-Race el sistema Rh estaacute formado por seis genes principales tres de los cuales provienen de cada progenitor Tres de estos genes son dominantes (C D E) y tres son recesivos (c d e) El maacutes importante es el gene D y es el que confiere la caracteriacutestica de ser Rh Dado que el antiacutegeno d el reciacuteproco (alelo) de D no se ha hallado nunca es la ausencia de D lo que determina que una persona sea se denomine Rh-negativa (Rh-)
El factor Rh D es el maacutes antigeacutenico y explica praacutecticamente 98 de los casos de isoinmunizacioacuten materno-fetal graves
A diferencia de los antiacutegenos A BO
que son ubicuos (se encuentran en
todas las ceacutelulas y tambieacuten en
secreciones) los antiacutegenos Rh estaacuten
limitados a la membrana del
eritrocito
FrecuenciaPoblacion vasca 30 ndash 35Caucasiacas 15 ndash 16Finlandia 10-12Americanos 8Afrincanos 4
La incompatibilidad ABO entre un feto Rh positivo y una madre Rh negativo 15 - 2
INCOMPATIBILIDAD SANGUIacuteNEA MATERNOFETAL
Se presenta cuando la madre Rh(-) y el
padre Rh (+) conciben un feto Rh
(+)
Padre homocigoto (DD) 100Padre heterocigoto (D) 50
Hijos Rh (+)
Introduccioacuten Definicioacuten y conceptos
INCOMPATIBILIDAD RH
Se define como la presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh - negativa sin que haya paso de gloacutebulos rojos fetales a la madre y sin sensibilizacioacuten
ISOANTICUERPOS
Son anticuerpos capaces de reaccionar contra hematiacutees de la misma especie pero no contra los hematiacutees del individuo que los produce
ALOINMUNIZACIOacuteN
Es la produccioacuten de isoanticuerpos maternos como respuesta a la exposicioacuten de antiacutegenos de gloacutebulos rojos diferentes a los propios
IISOINMUNIZACION
Produccioacuten de un grupo especiacutefico de anticuerpos en la embarazada como resultado de la transfusioacuten feto-materna de elementos sanguiacuteneos con caracteriacutesticas antigeacutenicas diferentes
Puntos sobresalientes
bull La incompatibilidad Rh en una pareja es factor de riesgo para presentar isoinmunizacioacuten materno fetal La determinacioacuten preconcepcional de grupo y Rh es un requerimiento baacutesico
bull Los problemas derivados de un diagnoacutestico insuficiente o nulo pueden ser graves dada su morbimortalidad que en el neonato podraacuten reflejarse de manera principal en SNC
bull Toda mujer deberaacute conocer su grupo sanguiacuteneo y factor Rh El equipo meacutedico canalizaraacute oportunamente a la paciente en situacioacuten de riesgo
bull El manejo oacuteptimo requiere una infraestructura meacutedica compleja que incluye capacitacioacuten adecuada utilizacioacuten de meacutetodos de laboratorio realizados por personal experto teacutecnicas de diagnoacutestico y tratamiento fetal tanto no invasivas como tambieacuten invasivas por lo que su implementacioacuten debe realizarse por personal o centros que cuenten con los requisitos enumerados
EtiopatogeniaLa isoinmunizacioacuten materno-fetal se presentaen algunas gestantes homocigotas negativas al factor Rh (dd) cuando engendran un feto Rh Para que ello se suscite es indispensable que el padre sea Rh
El factor Rh aparece en las etapas maacutes tempranas de la vida embrionaria cuando se forman los primeros eritrocitos
bullLa hematopoyesis comienza desde el diacutea 19 despueacutes de la fertilizacioacuten en el saco vitelino del embrioacuten humanobullAl tercer mes de vida embrionaria el hiacutegado fetal seconvierte en el sitio principal de produccioacuten de ceacutelulas sanguiacuteneas
bullbazobullrintildeoacutenbulltimo bullganglios linfaacuteticos
bull la MO se vuelve activa y para el 6ordm mes de gestacioacuten ya es el sitio primario de hematopoyesis
Lo que desencadena la isoinmunizacioacuten es el paso de eritrocitos fetales a la madre dando lugar a la formacioacuten de aglutininas anticuerpos anti-D
Esto puede suceder en cualquier etapa de la gestacioacuten por microhemorragias en bullUna amenaza de aborto bullDespueacutes de recibir traumatismo en el abdomenbullEl mayor volumen de ldquotransfusioacutenrdquo hacia la madre se realiza en el tercer periodo del parto sobre todo si se efectuacutean maniobras para acelerar la expulsioacuten de la placenta en ese momento se produce la ruptura de miles de vasos maternos y placentarios
Isoinmunizacioacuten La isoinmunizacion ocurre por dos
mecanismos
1 Despueacutes de transfusioacuten de sangre incompatible
2 Despueacutes de una hemorragia fetomaterna entre una madre y un feto incompatibles
3 La formacioacuten de globulina anti-D es lenta la concentracioacuten maacutexima de ella se alcanza 2 o 4 meses despueacutes del parto
4 La exposicioacuten repetida a las ceacutelulas Rh hace que la sensibilizacioacuten se efectuacutee en forma maacutes raacutepida y con mayor intensidad que si la exposicioacuten fuese uacutenica y ocasional
Factores predisponentes para hemorragia fetomaterna
1 Aborto espontaneo o inducido
2 Amniocentesis 3 Traumatismos
abdominales 4 Placenta previa5 Muerte fetal6 Embarazo multiple 7 Extirpacion manual de
placenta8 Cesarea
Fisiopatologiacutea
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguineo materno
bullAborto espontaneo o inducido bullTraumatismos abdominales bullPlacenta previabullExtirpacion manual de placenta
El sistema inmune materno trata las celulas fetales como sustancias extrantildeas y forma Acs anti Rh (D)
No sensibilizacioacutenprevia
Sensibilizacioacutenprevia
IgM
No pasa barrera
placentaria
Feto no afectadoen 1er embarazo
IgG
Atraviesan la barrera placentaria (gt16ordm semana de
gestacioacuten)
Reaccioacuten contra los Ag Rh(D) y HEMOLISIS
Liberacioacuten de pigmentos
biliares
ldquofiltracioacuten placentaria sin efecto bioloacutegicordquo
Anemia progresiva
Estimula una mayor produccioacuten y
concentracioacuten de eritropoyetina fetal
Produccioacuten
Destruccioacuten
Sitios extramedulares estimulados para eritropoyesis (higado Bazo rintildeon etc)
Visceromegalia y Placentosis
Alteran las funciones propias de cada uno de los oacuterganos involucrados
Hepatomegalia y dantildeo hepaacutetico
Deterioro funcional siacutentesis metaboacutelico
Hipertensioacuten portal
Ascitis y Anasarca
Siacutendrome de hydrops fetalis
- insuf cardiaca fetal-inflam corporal total-colapso circulatorio
-HIpoxia
RCIU Muerte fetalDespueacutes
del parto
Ictericia grave
Kernicterus
DiagnoacutesticoLa primera consideracioacuten es mantener en mente la posibilidad de que una pareja sea Rh incompatible existiendo entonces el riesgo de una isoinmunizacioacuten por lo que la historia cliacutenica es esencial
Deberaacute establecerse el grupo y Rh de toda pareja que planea progenie en caso de verificar que la mujer sea Rh negativa y el hombre Rh positivo se solicitaraacute prueba de Coombs indirecta
De ser eacutesta negativa nos indicaraacute que no existe isoinmunizacioacuten El seguimiento posterior con Coombs perioacutedicos seraacute de cada 4 a 6 semanas
CONTROL PRENATAL
Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos
Titulacioacuten de anticuerpos (Ac)
Historia Cliacutenica Transfusiones Embarazos previos
Embarazos previos
1 Ictericia2 Fototerapia3 Exanguiacuteneo
transfusioacuten4 Evolcuioacuten neonatal5 Obitos6 Hidrops7 Transfusioacuten in
uacutetero
1ordm Identificar la isoinmunizacioacuten materna
Meacutetodos de aglutinacioacuten inmunoloacutegica
Test de Coombs indirecto detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
Test de Coombs directo detecta Acs pegados a la membrana de los hematiacutees fetales
bullDeteccioacuten Ac maternos
EMBARAZADARh NEGATIVO
COOMBSINDIRECTO
REPETIR20 26 32 38
RESOLUCION NORMAL
GRUPO FETAL
POSITIVO
APLICAR
NEGATIVO
NO APLICAR
TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD Rh
ObjetivosDisminuir tiacutetulo de Acs maternosMejorar la anemia fetalEvitar complicaciones de hiacutedropesia
fetalAlcanzar madurez fetal para inducir el
parto
TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Cordocentesis
BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento
ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
Ahued et al Ginecologia y obstetricia aplicadas 2ordf edicion Manual Moderno Mex 2001 481-490
Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
Hollander DINagey DA Pupkon mJ Magnesium sulfate and ritrodine hydrochoride A randomized
comparison Am J Obstet Gynecol1987 156631-37
GRACIAS
CONTENIDO
Isoinmunizacion Materno-Fetal
Menuacute Raiacutez
bullIntroduccioacuten y DefinicioacutenbullEpidemiologiabullFactores de riesgo y EtiologiacuteabullFisiopatologiacuteabullCuadro CliacutenicobullDiagnosticobullTratamientobullPrevencioacuten
Existen principalmente dos tipos de proteinas que determinan el tipo de sangre
A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 gpos sanguineos A B AB O
El Rh es una proteiacutena que se encuentra en la superficie de los eritrocitos
Introduccioacuten Definicioacuten y conceptos
De acuerdo con la teoriacutea de Fisher-Race el sistema Rh estaacute formado por seis genes principales tres de los cuales provienen de cada progenitor Tres de estos genes son dominantes (C D E) y tres son recesivos (c d e) El maacutes importante es el gene D y es el que confiere la caracteriacutestica de ser Rh Dado que el antiacutegeno d el reciacuteproco (alelo) de D no se ha hallado nunca es la ausencia de D lo que determina que una persona sea se denomine Rh-negativa (Rh-)
El factor Rh D es el maacutes antigeacutenico y explica praacutecticamente 98 de los casos de isoinmunizacioacuten materno-fetal graves
A diferencia de los antiacutegenos A BO
que son ubicuos (se encuentran en
todas las ceacutelulas y tambieacuten en
secreciones) los antiacutegenos Rh estaacuten
limitados a la membrana del
eritrocito
FrecuenciaPoblacion vasca 30 ndash 35Caucasiacas 15 ndash 16Finlandia 10-12Americanos 8Afrincanos 4
La incompatibilidad ABO entre un feto Rh positivo y una madre Rh negativo 15 - 2
INCOMPATIBILIDAD SANGUIacuteNEA MATERNOFETAL
Se presenta cuando la madre Rh(-) y el
padre Rh (+) conciben un feto Rh
(+)
Padre homocigoto (DD) 100Padre heterocigoto (D) 50
Hijos Rh (+)
Introduccioacuten Definicioacuten y conceptos
INCOMPATIBILIDAD RH
Se define como la presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh - negativa sin que haya paso de gloacutebulos rojos fetales a la madre y sin sensibilizacioacuten
ISOANTICUERPOS
Son anticuerpos capaces de reaccionar contra hematiacutees de la misma especie pero no contra los hematiacutees del individuo que los produce
ALOINMUNIZACIOacuteN
Es la produccioacuten de isoanticuerpos maternos como respuesta a la exposicioacuten de antiacutegenos de gloacutebulos rojos diferentes a los propios
IISOINMUNIZACION
Produccioacuten de un grupo especiacutefico de anticuerpos en la embarazada como resultado de la transfusioacuten feto-materna de elementos sanguiacuteneos con caracteriacutesticas antigeacutenicas diferentes
Puntos sobresalientes
bull La incompatibilidad Rh en una pareja es factor de riesgo para presentar isoinmunizacioacuten materno fetal La determinacioacuten preconcepcional de grupo y Rh es un requerimiento baacutesico
bull Los problemas derivados de un diagnoacutestico insuficiente o nulo pueden ser graves dada su morbimortalidad que en el neonato podraacuten reflejarse de manera principal en SNC
bull Toda mujer deberaacute conocer su grupo sanguiacuteneo y factor Rh El equipo meacutedico canalizaraacute oportunamente a la paciente en situacioacuten de riesgo
bull El manejo oacuteptimo requiere una infraestructura meacutedica compleja que incluye capacitacioacuten adecuada utilizacioacuten de meacutetodos de laboratorio realizados por personal experto teacutecnicas de diagnoacutestico y tratamiento fetal tanto no invasivas como tambieacuten invasivas por lo que su implementacioacuten debe realizarse por personal o centros que cuenten con los requisitos enumerados
EtiopatogeniaLa isoinmunizacioacuten materno-fetal se presentaen algunas gestantes homocigotas negativas al factor Rh (dd) cuando engendran un feto Rh Para que ello se suscite es indispensable que el padre sea Rh
El factor Rh aparece en las etapas maacutes tempranas de la vida embrionaria cuando se forman los primeros eritrocitos
bullLa hematopoyesis comienza desde el diacutea 19 despueacutes de la fertilizacioacuten en el saco vitelino del embrioacuten humanobullAl tercer mes de vida embrionaria el hiacutegado fetal seconvierte en el sitio principal de produccioacuten de ceacutelulas sanguiacuteneas
bullbazobullrintildeoacutenbulltimo bullganglios linfaacuteticos
bull la MO se vuelve activa y para el 6ordm mes de gestacioacuten ya es el sitio primario de hematopoyesis
Lo que desencadena la isoinmunizacioacuten es el paso de eritrocitos fetales a la madre dando lugar a la formacioacuten de aglutininas anticuerpos anti-D
Esto puede suceder en cualquier etapa de la gestacioacuten por microhemorragias en bullUna amenaza de aborto bullDespueacutes de recibir traumatismo en el abdomenbullEl mayor volumen de ldquotransfusioacutenrdquo hacia la madre se realiza en el tercer periodo del parto sobre todo si se efectuacutean maniobras para acelerar la expulsioacuten de la placenta en ese momento se produce la ruptura de miles de vasos maternos y placentarios
Isoinmunizacioacuten La isoinmunizacion ocurre por dos
mecanismos
1 Despueacutes de transfusioacuten de sangre incompatible
2 Despueacutes de una hemorragia fetomaterna entre una madre y un feto incompatibles
3 La formacioacuten de globulina anti-D es lenta la concentracioacuten maacutexima de ella se alcanza 2 o 4 meses despueacutes del parto
4 La exposicioacuten repetida a las ceacutelulas Rh hace que la sensibilizacioacuten se efectuacutee en forma maacutes raacutepida y con mayor intensidad que si la exposicioacuten fuese uacutenica y ocasional
Factores predisponentes para hemorragia fetomaterna
1 Aborto espontaneo o inducido
2 Amniocentesis 3 Traumatismos
abdominales 4 Placenta previa5 Muerte fetal6 Embarazo multiple 7 Extirpacion manual de
placenta8 Cesarea
Fisiopatologiacutea
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguineo materno
bullAborto espontaneo o inducido bullTraumatismos abdominales bullPlacenta previabullExtirpacion manual de placenta
El sistema inmune materno trata las celulas fetales como sustancias extrantildeas y forma Acs anti Rh (D)
No sensibilizacioacutenprevia
Sensibilizacioacutenprevia
IgM
No pasa barrera
placentaria
Feto no afectadoen 1er embarazo
IgG
Atraviesan la barrera placentaria (gt16ordm semana de
gestacioacuten)
Reaccioacuten contra los Ag Rh(D) y HEMOLISIS
Liberacioacuten de pigmentos
biliares
ldquofiltracioacuten placentaria sin efecto bioloacutegicordquo
Anemia progresiva
Estimula una mayor produccioacuten y
concentracioacuten de eritropoyetina fetal
Produccioacuten
Destruccioacuten
Sitios extramedulares estimulados para eritropoyesis (higado Bazo rintildeon etc)
Visceromegalia y Placentosis
Alteran las funciones propias de cada uno de los oacuterganos involucrados
Hepatomegalia y dantildeo hepaacutetico
Deterioro funcional siacutentesis metaboacutelico
Hipertensioacuten portal
Ascitis y Anasarca
Siacutendrome de hydrops fetalis
- insuf cardiaca fetal-inflam corporal total-colapso circulatorio
-HIpoxia
RCIU Muerte fetalDespueacutes
del parto
Ictericia grave
Kernicterus
DiagnoacutesticoLa primera consideracioacuten es mantener en mente la posibilidad de que una pareja sea Rh incompatible existiendo entonces el riesgo de una isoinmunizacioacuten por lo que la historia cliacutenica es esencial
Deberaacute establecerse el grupo y Rh de toda pareja que planea progenie en caso de verificar que la mujer sea Rh negativa y el hombre Rh positivo se solicitaraacute prueba de Coombs indirecta
De ser eacutesta negativa nos indicaraacute que no existe isoinmunizacioacuten El seguimiento posterior con Coombs perioacutedicos seraacute de cada 4 a 6 semanas
CONTROL PRENATAL
Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos
Titulacioacuten de anticuerpos (Ac)
Historia Cliacutenica Transfusiones Embarazos previos
Embarazos previos
1 Ictericia2 Fototerapia3 Exanguiacuteneo
transfusioacuten4 Evolcuioacuten neonatal5 Obitos6 Hidrops7 Transfusioacuten in
uacutetero
1ordm Identificar la isoinmunizacioacuten materna
Meacutetodos de aglutinacioacuten inmunoloacutegica
Test de Coombs indirecto detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
Test de Coombs directo detecta Acs pegados a la membrana de los hematiacutees fetales
bullDeteccioacuten Ac maternos
EMBARAZADARh NEGATIVO
COOMBSINDIRECTO
REPETIR20 26 32 38
RESOLUCION NORMAL
GRUPO FETAL
POSITIVO
APLICAR
NEGATIVO
NO APLICAR
TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD Rh
ObjetivosDisminuir tiacutetulo de Acs maternosMejorar la anemia fetalEvitar complicaciones de hiacutedropesia
fetalAlcanzar madurez fetal para inducir el
parto
TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Cordocentesis
BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento
ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
Ahued et al Ginecologia y obstetricia aplicadas 2ordf edicion Manual Moderno Mex 2001 481-490
Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
Hollander DINagey DA Pupkon mJ Magnesium sulfate and ritrodine hydrochoride A randomized
comparison Am J Obstet Gynecol1987 156631-37
GRACIAS
Existen principalmente dos tipos de proteinas que determinan el tipo de sangre
A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 gpos sanguineos A B AB O
El Rh es una proteiacutena que se encuentra en la superficie de los eritrocitos
Introduccioacuten Definicioacuten y conceptos
De acuerdo con la teoriacutea de Fisher-Race el sistema Rh estaacute formado por seis genes principales tres de los cuales provienen de cada progenitor Tres de estos genes son dominantes (C D E) y tres son recesivos (c d e) El maacutes importante es el gene D y es el que confiere la caracteriacutestica de ser Rh Dado que el antiacutegeno d el reciacuteproco (alelo) de D no se ha hallado nunca es la ausencia de D lo que determina que una persona sea se denomine Rh-negativa (Rh-)
El factor Rh D es el maacutes antigeacutenico y explica praacutecticamente 98 de los casos de isoinmunizacioacuten materno-fetal graves
A diferencia de los antiacutegenos A BO
que son ubicuos (se encuentran en
todas las ceacutelulas y tambieacuten en
secreciones) los antiacutegenos Rh estaacuten
limitados a la membrana del
eritrocito
FrecuenciaPoblacion vasca 30 ndash 35Caucasiacas 15 ndash 16Finlandia 10-12Americanos 8Afrincanos 4
La incompatibilidad ABO entre un feto Rh positivo y una madre Rh negativo 15 - 2
INCOMPATIBILIDAD SANGUIacuteNEA MATERNOFETAL
Se presenta cuando la madre Rh(-) y el
padre Rh (+) conciben un feto Rh
(+)
Padre homocigoto (DD) 100Padre heterocigoto (D) 50
Hijos Rh (+)
Introduccioacuten Definicioacuten y conceptos
INCOMPATIBILIDAD RH
Se define como la presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh - negativa sin que haya paso de gloacutebulos rojos fetales a la madre y sin sensibilizacioacuten
ISOANTICUERPOS
Son anticuerpos capaces de reaccionar contra hematiacutees de la misma especie pero no contra los hematiacutees del individuo que los produce
ALOINMUNIZACIOacuteN
Es la produccioacuten de isoanticuerpos maternos como respuesta a la exposicioacuten de antiacutegenos de gloacutebulos rojos diferentes a los propios
IISOINMUNIZACION
Produccioacuten de un grupo especiacutefico de anticuerpos en la embarazada como resultado de la transfusioacuten feto-materna de elementos sanguiacuteneos con caracteriacutesticas antigeacutenicas diferentes
Puntos sobresalientes
bull La incompatibilidad Rh en una pareja es factor de riesgo para presentar isoinmunizacioacuten materno fetal La determinacioacuten preconcepcional de grupo y Rh es un requerimiento baacutesico
bull Los problemas derivados de un diagnoacutestico insuficiente o nulo pueden ser graves dada su morbimortalidad que en el neonato podraacuten reflejarse de manera principal en SNC
bull Toda mujer deberaacute conocer su grupo sanguiacuteneo y factor Rh El equipo meacutedico canalizaraacute oportunamente a la paciente en situacioacuten de riesgo
bull El manejo oacuteptimo requiere una infraestructura meacutedica compleja que incluye capacitacioacuten adecuada utilizacioacuten de meacutetodos de laboratorio realizados por personal experto teacutecnicas de diagnoacutestico y tratamiento fetal tanto no invasivas como tambieacuten invasivas por lo que su implementacioacuten debe realizarse por personal o centros que cuenten con los requisitos enumerados
EtiopatogeniaLa isoinmunizacioacuten materno-fetal se presentaen algunas gestantes homocigotas negativas al factor Rh (dd) cuando engendran un feto Rh Para que ello se suscite es indispensable que el padre sea Rh
El factor Rh aparece en las etapas maacutes tempranas de la vida embrionaria cuando se forman los primeros eritrocitos
bullLa hematopoyesis comienza desde el diacutea 19 despueacutes de la fertilizacioacuten en el saco vitelino del embrioacuten humanobullAl tercer mes de vida embrionaria el hiacutegado fetal seconvierte en el sitio principal de produccioacuten de ceacutelulas sanguiacuteneas
bullbazobullrintildeoacutenbulltimo bullganglios linfaacuteticos
bull la MO se vuelve activa y para el 6ordm mes de gestacioacuten ya es el sitio primario de hematopoyesis
Lo que desencadena la isoinmunizacioacuten es el paso de eritrocitos fetales a la madre dando lugar a la formacioacuten de aglutininas anticuerpos anti-D
Esto puede suceder en cualquier etapa de la gestacioacuten por microhemorragias en bullUna amenaza de aborto bullDespueacutes de recibir traumatismo en el abdomenbullEl mayor volumen de ldquotransfusioacutenrdquo hacia la madre se realiza en el tercer periodo del parto sobre todo si se efectuacutean maniobras para acelerar la expulsioacuten de la placenta en ese momento se produce la ruptura de miles de vasos maternos y placentarios
Isoinmunizacioacuten La isoinmunizacion ocurre por dos
mecanismos
1 Despueacutes de transfusioacuten de sangre incompatible
2 Despueacutes de una hemorragia fetomaterna entre una madre y un feto incompatibles
3 La formacioacuten de globulina anti-D es lenta la concentracioacuten maacutexima de ella se alcanza 2 o 4 meses despueacutes del parto
4 La exposicioacuten repetida a las ceacutelulas Rh hace que la sensibilizacioacuten se efectuacutee en forma maacutes raacutepida y con mayor intensidad que si la exposicioacuten fuese uacutenica y ocasional
Factores predisponentes para hemorragia fetomaterna
1 Aborto espontaneo o inducido
2 Amniocentesis 3 Traumatismos
abdominales 4 Placenta previa5 Muerte fetal6 Embarazo multiple 7 Extirpacion manual de
placenta8 Cesarea
Fisiopatologiacutea
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguineo materno
bullAborto espontaneo o inducido bullTraumatismos abdominales bullPlacenta previabullExtirpacion manual de placenta
El sistema inmune materno trata las celulas fetales como sustancias extrantildeas y forma Acs anti Rh (D)
No sensibilizacioacutenprevia
Sensibilizacioacutenprevia
IgM
No pasa barrera
placentaria
Feto no afectadoen 1er embarazo
IgG
Atraviesan la barrera placentaria (gt16ordm semana de
gestacioacuten)
Reaccioacuten contra los Ag Rh(D) y HEMOLISIS
Liberacioacuten de pigmentos
biliares
ldquofiltracioacuten placentaria sin efecto bioloacutegicordquo
Anemia progresiva
Estimula una mayor produccioacuten y
concentracioacuten de eritropoyetina fetal
Produccioacuten
Destruccioacuten
Sitios extramedulares estimulados para eritropoyesis (higado Bazo rintildeon etc)
Visceromegalia y Placentosis
Alteran las funciones propias de cada uno de los oacuterganos involucrados
Hepatomegalia y dantildeo hepaacutetico
Deterioro funcional siacutentesis metaboacutelico
Hipertensioacuten portal
Ascitis y Anasarca
Siacutendrome de hydrops fetalis
- insuf cardiaca fetal-inflam corporal total-colapso circulatorio
-HIpoxia
RCIU Muerte fetalDespueacutes
del parto
Ictericia grave
Kernicterus
DiagnoacutesticoLa primera consideracioacuten es mantener en mente la posibilidad de que una pareja sea Rh incompatible existiendo entonces el riesgo de una isoinmunizacioacuten por lo que la historia cliacutenica es esencial
Deberaacute establecerse el grupo y Rh de toda pareja que planea progenie en caso de verificar que la mujer sea Rh negativa y el hombre Rh positivo se solicitaraacute prueba de Coombs indirecta
De ser eacutesta negativa nos indicaraacute que no existe isoinmunizacioacuten El seguimiento posterior con Coombs perioacutedicos seraacute de cada 4 a 6 semanas
CONTROL PRENATAL
Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos
Titulacioacuten de anticuerpos (Ac)
Historia Cliacutenica Transfusiones Embarazos previos
Embarazos previos
1 Ictericia2 Fototerapia3 Exanguiacuteneo
transfusioacuten4 Evolcuioacuten neonatal5 Obitos6 Hidrops7 Transfusioacuten in
uacutetero
1ordm Identificar la isoinmunizacioacuten materna
Meacutetodos de aglutinacioacuten inmunoloacutegica
Test de Coombs indirecto detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
Test de Coombs directo detecta Acs pegados a la membrana de los hematiacutees fetales
bullDeteccioacuten Ac maternos
EMBARAZADARh NEGATIVO
COOMBSINDIRECTO
REPETIR20 26 32 38
RESOLUCION NORMAL
GRUPO FETAL
POSITIVO
APLICAR
NEGATIVO
NO APLICAR
TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD Rh
ObjetivosDisminuir tiacutetulo de Acs maternosMejorar la anemia fetalEvitar complicaciones de hiacutedropesia
fetalAlcanzar madurez fetal para inducir el
parto
TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Cordocentesis
BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento
ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
Ahued et al Ginecologia y obstetricia aplicadas 2ordf edicion Manual Moderno Mex 2001 481-490
Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
Hollander DINagey DA Pupkon mJ Magnesium sulfate and ritrodine hydrochoride A randomized
comparison Am J Obstet Gynecol1987 156631-37
GRACIAS
De acuerdo con la teoriacutea de Fisher-Race el sistema Rh estaacute formado por seis genes principales tres de los cuales provienen de cada progenitor Tres de estos genes son dominantes (C D E) y tres son recesivos (c d e) El maacutes importante es el gene D y es el que confiere la caracteriacutestica de ser Rh Dado que el antiacutegeno d el reciacuteproco (alelo) de D no se ha hallado nunca es la ausencia de D lo que determina que una persona sea se denomine Rh-negativa (Rh-)
El factor Rh D es el maacutes antigeacutenico y explica praacutecticamente 98 de los casos de isoinmunizacioacuten materno-fetal graves
A diferencia de los antiacutegenos A BO
que son ubicuos (se encuentran en
todas las ceacutelulas y tambieacuten en
secreciones) los antiacutegenos Rh estaacuten
limitados a la membrana del
eritrocito
FrecuenciaPoblacion vasca 30 ndash 35Caucasiacas 15 ndash 16Finlandia 10-12Americanos 8Afrincanos 4
La incompatibilidad ABO entre un feto Rh positivo y una madre Rh negativo 15 - 2
INCOMPATIBILIDAD SANGUIacuteNEA MATERNOFETAL
Se presenta cuando la madre Rh(-) y el
padre Rh (+) conciben un feto Rh
(+)
Padre homocigoto (DD) 100Padre heterocigoto (D) 50
Hijos Rh (+)
Introduccioacuten Definicioacuten y conceptos
INCOMPATIBILIDAD RH
Se define como la presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh - negativa sin que haya paso de gloacutebulos rojos fetales a la madre y sin sensibilizacioacuten
ISOANTICUERPOS
Son anticuerpos capaces de reaccionar contra hematiacutees de la misma especie pero no contra los hematiacutees del individuo que los produce
ALOINMUNIZACIOacuteN
Es la produccioacuten de isoanticuerpos maternos como respuesta a la exposicioacuten de antiacutegenos de gloacutebulos rojos diferentes a los propios
IISOINMUNIZACION
Produccioacuten de un grupo especiacutefico de anticuerpos en la embarazada como resultado de la transfusioacuten feto-materna de elementos sanguiacuteneos con caracteriacutesticas antigeacutenicas diferentes
Puntos sobresalientes
bull La incompatibilidad Rh en una pareja es factor de riesgo para presentar isoinmunizacioacuten materno fetal La determinacioacuten preconcepcional de grupo y Rh es un requerimiento baacutesico
bull Los problemas derivados de un diagnoacutestico insuficiente o nulo pueden ser graves dada su morbimortalidad que en el neonato podraacuten reflejarse de manera principal en SNC
bull Toda mujer deberaacute conocer su grupo sanguiacuteneo y factor Rh El equipo meacutedico canalizaraacute oportunamente a la paciente en situacioacuten de riesgo
bull El manejo oacuteptimo requiere una infraestructura meacutedica compleja que incluye capacitacioacuten adecuada utilizacioacuten de meacutetodos de laboratorio realizados por personal experto teacutecnicas de diagnoacutestico y tratamiento fetal tanto no invasivas como tambieacuten invasivas por lo que su implementacioacuten debe realizarse por personal o centros que cuenten con los requisitos enumerados
EtiopatogeniaLa isoinmunizacioacuten materno-fetal se presentaen algunas gestantes homocigotas negativas al factor Rh (dd) cuando engendran un feto Rh Para que ello se suscite es indispensable que el padre sea Rh
El factor Rh aparece en las etapas maacutes tempranas de la vida embrionaria cuando se forman los primeros eritrocitos
bullLa hematopoyesis comienza desde el diacutea 19 despueacutes de la fertilizacioacuten en el saco vitelino del embrioacuten humanobullAl tercer mes de vida embrionaria el hiacutegado fetal seconvierte en el sitio principal de produccioacuten de ceacutelulas sanguiacuteneas
bullbazobullrintildeoacutenbulltimo bullganglios linfaacuteticos
bull la MO se vuelve activa y para el 6ordm mes de gestacioacuten ya es el sitio primario de hematopoyesis
Lo que desencadena la isoinmunizacioacuten es el paso de eritrocitos fetales a la madre dando lugar a la formacioacuten de aglutininas anticuerpos anti-D
Esto puede suceder en cualquier etapa de la gestacioacuten por microhemorragias en bullUna amenaza de aborto bullDespueacutes de recibir traumatismo en el abdomenbullEl mayor volumen de ldquotransfusioacutenrdquo hacia la madre se realiza en el tercer periodo del parto sobre todo si se efectuacutean maniobras para acelerar la expulsioacuten de la placenta en ese momento se produce la ruptura de miles de vasos maternos y placentarios
Isoinmunizacioacuten La isoinmunizacion ocurre por dos
mecanismos
1 Despueacutes de transfusioacuten de sangre incompatible
2 Despueacutes de una hemorragia fetomaterna entre una madre y un feto incompatibles
3 La formacioacuten de globulina anti-D es lenta la concentracioacuten maacutexima de ella se alcanza 2 o 4 meses despueacutes del parto
4 La exposicioacuten repetida a las ceacutelulas Rh hace que la sensibilizacioacuten se efectuacutee en forma maacutes raacutepida y con mayor intensidad que si la exposicioacuten fuese uacutenica y ocasional
Factores predisponentes para hemorragia fetomaterna
1 Aborto espontaneo o inducido
2 Amniocentesis 3 Traumatismos
abdominales 4 Placenta previa5 Muerte fetal6 Embarazo multiple 7 Extirpacion manual de
placenta8 Cesarea
Fisiopatologiacutea
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguineo materno
bullAborto espontaneo o inducido bullTraumatismos abdominales bullPlacenta previabullExtirpacion manual de placenta
El sistema inmune materno trata las celulas fetales como sustancias extrantildeas y forma Acs anti Rh (D)
No sensibilizacioacutenprevia
Sensibilizacioacutenprevia
IgM
No pasa barrera
placentaria
Feto no afectadoen 1er embarazo
IgG
Atraviesan la barrera placentaria (gt16ordm semana de
gestacioacuten)
Reaccioacuten contra los Ag Rh(D) y HEMOLISIS
Liberacioacuten de pigmentos
biliares
ldquofiltracioacuten placentaria sin efecto bioloacutegicordquo
Anemia progresiva
Estimula una mayor produccioacuten y
concentracioacuten de eritropoyetina fetal
Produccioacuten
Destruccioacuten
Sitios extramedulares estimulados para eritropoyesis (higado Bazo rintildeon etc)
Visceromegalia y Placentosis
Alteran las funciones propias de cada uno de los oacuterganos involucrados
Hepatomegalia y dantildeo hepaacutetico
Deterioro funcional siacutentesis metaboacutelico
Hipertensioacuten portal
Ascitis y Anasarca
Siacutendrome de hydrops fetalis
- insuf cardiaca fetal-inflam corporal total-colapso circulatorio
-HIpoxia
RCIU Muerte fetalDespueacutes
del parto
Ictericia grave
Kernicterus
DiagnoacutesticoLa primera consideracioacuten es mantener en mente la posibilidad de que una pareja sea Rh incompatible existiendo entonces el riesgo de una isoinmunizacioacuten por lo que la historia cliacutenica es esencial
Deberaacute establecerse el grupo y Rh de toda pareja que planea progenie en caso de verificar que la mujer sea Rh negativa y el hombre Rh positivo se solicitaraacute prueba de Coombs indirecta
De ser eacutesta negativa nos indicaraacute que no existe isoinmunizacioacuten El seguimiento posterior con Coombs perioacutedicos seraacute de cada 4 a 6 semanas
CONTROL PRENATAL
Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos
Titulacioacuten de anticuerpos (Ac)
Historia Cliacutenica Transfusiones Embarazos previos
Embarazos previos
1 Ictericia2 Fototerapia3 Exanguiacuteneo
transfusioacuten4 Evolcuioacuten neonatal5 Obitos6 Hidrops7 Transfusioacuten in
uacutetero
1ordm Identificar la isoinmunizacioacuten materna
Meacutetodos de aglutinacioacuten inmunoloacutegica
Test de Coombs indirecto detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
Test de Coombs directo detecta Acs pegados a la membrana de los hematiacutees fetales
bullDeteccioacuten Ac maternos
EMBARAZADARh NEGATIVO
COOMBSINDIRECTO
REPETIR20 26 32 38
RESOLUCION NORMAL
GRUPO FETAL
POSITIVO
APLICAR
NEGATIVO
NO APLICAR
TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD Rh
ObjetivosDisminuir tiacutetulo de Acs maternosMejorar la anemia fetalEvitar complicaciones de hiacutedropesia
fetalAlcanzar madurez fetal para inducir el
parto
TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Cordocentesis
BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento
ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
Ahued et al Ginecologia y obstetricia aplicadas 2ordf edicion Manual Moderno Mex 2001 481-490
Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
Hollander DINagey DA Pupkon mJ Magnesium sulfate and ritrodine hydrochoride A randomized
comparison Am J Obstet Gynecol1987 156631-37
GRACIAS
FrecuenciaPoblacion vasca 30 ndash 35Caucasiacas 15 ndash 16Finlandia 10-12Americanos 8Afrincanos 4
La incompatibilidad ABO entre un feto Rh positivo y una madre Rh negativo 15 - 2
INCOMPATIBILIDAD SANGUIacuteNEA MATERNOFETAL
Se presenta cuando la madre Rh(-) y el
padre Rh (+) conciben un feto Rh
(+)
Padre homocigoto (DD) 100Padre heterocigoto (D) 50
Hijos Rh (+)
Introduccioacuten Definicioacuten y conceptos
INCOMPATIBILIDAD RH
Se define como la presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh - negativa sin que haya paso de gloacutebulos rojos fetales a la madre y sin sensibilizacioacuten
ISOANTICUERPOS
Son anticuerpos capaces de reaccionar contra hematiacutees de la misma especie pero no contra los hematiacutees del individuo que los produce
ALOINMUNIZACIOacuteN
Es la produccioacuten de isoanticuerpos maternos como respuesta a la exposicioacuten de antiacutegenos de gloacutebulos rojos diferentes a los propios
IISOINMUNIZACION
Produccioacuten de un grupo especiacutefico de anticuerpos en la embarazada como resultado de la transfusioacuten feto-materna de elementos sanguiacuteneos con caracteriacutesticas antigeacutenicas diferentes
Puntos sobresalientes
bull La incompatibilidad Rh en una pareja es factor de riesgo para presentar isoinmunizacioacuten materno fetal La determinacioacuten preconcepcional de grupo y Rh es un requerimiento baacutesico
bull Los problemas derivados de un diagnoacutestico insuficiente o nulo pueden ser graves dada su morbimortalidad que en el neonato podraacuten reflejarse de manera principal en SNC
bull Toda mujer deberaacute conocer su grupo sanguiacuteneo y factor Rh El equipo meacutedico canalizaraacute oportunamente a la paciente en situacioacuten de riesgo
bull El manejo oacuteptimo requiere una infraestructura meacutedica compleja que incluye capacitacioacuten adecuada utilizacioacuten de meacutetodos de laboratorio realizados por personal experto teacutecnicas de diagnoacutestico y tratamiento fetal tanto no invasivas como tambieacuten invasivas por lo que su implementacioacuten debe realizarse por personal o centros que cuenten con los requisitos enumerados
EtiopatogeniaLa isoinmunizacioacuten materno-fetal se presentaen algunas gestantes homocigotas negativas al factor Rh (dd) cuando engendran un feto Rh Para que ello se suscite es indispensable que el padre sea Rh
El factor Rh aparece en las etapas maacutes tempranas de la vida embrionaria cuando se forman los primeros eritrocitos
bullLa hematopoyesis comienza desde el diacutea 19 despueacutes de la fertilizacioacuten en el saco vitelino del embrioacuten humanobullAl tercer mes de vida embrionaria el hiacutegado fetal seconvierte en el sitio principal de produccioacuten de ceacutelulas sanguiacuteneas
bullbazobullrintildeoacutenbulltimo bullganglios linfaacuteticos
bull la MO se vuelve activa y para el 6ordm mes de gestacioacuten ya es el sitio primario de hematopoyesis
Lo que desencadena la isoinmunizacioacuten es el paso de eritrocitos fetales a la madre dando lugar a la formacioacuten de aglutininas anticuerpos anti-D
Esto puede suceder en cualquier etapa de la gestacioacuten por microhemorragias en bullUna amenaza de aborto bullDespueacutes de recibir traumatismo en el abdomenbullEl mayor volumen de ldquotransfusioacutenrdquo hacia la madre se realiza en el tercer periodo del parto sobre todo si se efectuacutean maniobras para acelerar la expulsioacuten de la placenta en ese momento se produce la ruptura de miles de vasos maternos y placentarios
Isoinmunizacioacuten La isoinmunizacion ocurre por dos
mecanismos
1 Despueacutes de transfusioacuten de sangre incompatible
2 Despueacutes de una hemorragia fetomaterna entre una madre y un feto incompatibles
3 La formacioacuten de globulina anti-D es lenta la concentracioacuten maacutexima de ella se alcanza 2 o 4 meses despueacutes del parto
4 La exposicioacuten repetida a las ceacutelulas Rh hace que la sensibilizacioacuten se efectuacutee en forma maacutes raacutepida y con mayor intensidad que si la exposicioacuten fuese uacutenica y ocasional
Factores predisponentes para hemorragia fetomaterna
1 Aborto espontaneo o inducido
2 Amniocentesis 3 Traumatismos
abdominales 4 Placenta previa5 Muerte fetal6 Embarazo multiple 7 Extirpacion manual de
placenta8 Cesarea
Fisiopatologiacutea
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguineo materno
bullAborto espontaneo o inducido bullTraumatismos abdominales bullPlacenta previabullExtirpacion manual de placenta
El sistema inmune materno trata las celulas fetales como sustancias extrantildeas y forma Acs anti Rh (D)
No sensibilizacioacutenprevia
Sensibilizacioacutenprevia
IgM
No pasa barrera
placentaria
Feto no afectadoen 1er embarazo
IgG
Atraviesan la barrera placentaria (gt16ordm semana de
gestacioacuten)
Reaccioacuten contra los Ag Rh(D) y HEMOLISIS
Liberacioacuten de pigmentos
biliares
ldquofiltracioacuten placentaria sin efecto bioloacutegicordquo
Anemia progresiva
Estimula una mayor produccioacuten y
concentracioacuten de eritropoyetina fetal
Produccioacuten
Destruccioacuten
Sitios extramedulares estimulados para eritropoyesis (higado Bazo rintildeon etc)
Visceromegalia y Placentosis
Alteran las funciones propias de cada uno de los oacuterganos involucrados
Hepatomegalia y dantildeo hepaacutetico
Deterioro funcional siacutentesis metaboacutelico
Hipertensioacuten portal
Ascitis y Anasarca
Siacutendrome de hydrops fetalis
- insuf cardiaca fetal-inflam corporal total-colapso circulatorio
-HIpoxia
RCIU Muerte fetalDespueacutes
del parto
Ictericia grave
Kernicterus
DiagnoacutesticoLa primera consideracioacuten es mantener en mente la posibilidad de que una pareja sea Rh incompatible existiendo entonces el riesgo de una isoinmunizacioacuten por lo que la historia cliacutenica es esencial
Deberaacute establecerse el grupo y Rh de toda pareja que planea progenie en caso de verificar que la mujer sea Rh negativa y el hombre Rh positivo se solicitaraacute prueba de Coombs indirecta
De ser eacutesta negativa nos indicaraacute que no existe isoinmunizacioacuten El seguimiento posterior con Coombs perioacutedicos seraacute de cada 4 a 6 semanas
CONTROL PRENATAL
Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos
Titulacioacuten de anticuerpos (Ac)
Historia Cliacutenica Transfusiones Embarazos previos
Embarazos previos
1 Ictericia2 Fototerapia3 Exanguiacuteneo
transfusioacuten4 Evolcuioacuten neonatal5 Obitos6 Hidrops7 Transfusioacuten in
uacutetero
1ordm Identificar la isoinmunizacioacuten materna
Meacutetodos de aglutinacioacuten inmunoloacutegica
Test de Coombs indirecto detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
Test de Coombs directo detecta Acs pegados a la membrana de los hematiacutees fetales
bullDeteccioacuten Ac maternos
EMBARAZADARh NEGATIVO
COOMBSINDIRECTO
REPETIR20 26 32 38
RESOLUCION NORMAL
GRUPO FETAL
POSITIVO
APLICAR
NEGATIVO
NO APLICAR
TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD Rh
ObjetivosDisminuir tiacutetulo de Acs maternosMejorar la anemia fetalEvitar complicaciones de hiacutedropesia
fetalAlcanzar madurez fetal para inducir el
parto
TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Cordocentesis
BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento
ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
Ahued et al Ginecologia y obstetricia aplicadas 2ordf edicion Manual Moderno Mex 2001 481-490
Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
Hollander DINagey DA Pupkon mJ Magnesium sulfate and ritrodine hydrochoride A randomized
comparison Am J Obstet Gynecol1987 156631-37
GRACIAS
INCOMPATIBILIDAD SANGUIacuteNEA MATERNOFETAL
Se presenta cuando la madre Rh(-) y el
padre Rh (+) conciben un feto Rh
(+)
Padre homocigoto (DD) 100Padre heterocigoto (D) 50
Hijos Rh (+)
Introduccioacuten Definicioacuten y conceptos
INCOMPATIBILIDAD RH
Se define como la presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh - negativa sin que haya paso de gloacutebulos rojos fetales a la madre y sin sensibilizacioacuten
ISOANTICUERPOS
Son anticuerpos capaces de reaccionar contra hematiacutees de la misma especie pero no contra los hematiacutees del individuo que los produce
ALOINMUNIZACIOacuteN
Es la produccioacuten de isoanticuerpos maternos como respuesta a la exposicioacuten de antiacutegenos de gloacutebulos rojos diferentes a los propios
IISOINMUNIZACION
Produccioacuten de un grupo especiacutefico de anticuerpos en la embarazada como resultado de la transfusioacuten feto-materna de elementos sanguiacuteneos con caracteriacutesticas antigeacutenicas diferentes
Puntos sobresalientes
bull La incompatibilidad Rh en una pareja es factor de riesgo para presentar isoinmunizacioacuten materno fetal La determinacioacuten preconcepcional de grupo y Rh es un requerimiento baacutesico
bull Los problemas derivados de un diagnoacutestico insuficiente o nulo pueden ser graves dada su morbimortalidad que en el neonato podraacuten reflejarse de manera principal en SNC
bull Toda mujer deberaacute conocer su grupo sanguiacuteneo y factor Rh El equipo meacutedico canalizaraacute oportunamente a la paciente en situacioacuten de riesgo
bull El manejo oacuteptimo requiere una infraestructura meacutedica compleja que incluye capacitacioacuten adecuada utilizacioacuten de meacutetodos de laboratorio realizados por personal experto teacutecnicas de diagnoacutestico y tratamiento fetal tanto no invasivas como tambieacuten invasivas por lo que su implementacioacuten debe realizarse por personal o centros que cuenten con los requisitos enumerados
EtiopatogeniaLa isoinmunizacioacuten materno-fetal se presentaen algunas gestantes homocigotas negativas al factor Rh (dd) cuando engendran un feto Rh Para que ello se suscite es indispensable que el padre sea Rh
El factor Rh aparece en las etapas maacutes tempranas de la vida embrionaria cuando se forman los primeros eritrocitos
bullLa hematopoyesis comienza desde el diacutea 19 despueacutes de la fertilizacioacuten en el saco vitelino del embrioacuten humanobullAl tercer mes de vida embrionaria el hiacutegado fetal seconvierte en el sitio principal de produccioacuten de ceacutelulas sanguiacuteneas
bullbazobullrintildeoacutenbulltimo bullganglios linfaacuteticos
bull la MO se vuelve activa y para el 6ordm mes de gestacioacuten ya es el sitio primario de hematopoyesis
Lo que desencadena la isoinmunizacioacuten es el paso de eritrocitos fetales a la madre dando lugar a la formacioacuten de aglutininas anticuerpos anti-D
Esto puede suceder en cualquier etapa de la gestacioacuten por microhemorragias en bullUna amenaza de aborto bullDespueacutes de recibir traumatismo en el abdomenbullEl mayor volumen de ldquotransfusioacutenrdquo hacia la madre se realiza en el tercer periodo del parto sobre todo si se efectuacutean maniobras para acelerar la expulsioacuten de la placenta en ese momento se produce la ruptura de miles de vasos maternos y placentarios
Isoinmunizacioacuten La isoinmunizacion ocurre por dos
mecanismos
1 Despueacutes de transfusioacuten de sangre incompatible
2 Despueacutes de una hemorragia fetomaterna entre una madre y un feto incompatibles
3 La formacioacuten de globulina anti-D es lenta la concentracioacuten maacutexima de ella se alcanza 2 o 4 meses despueacutes del parto
4 La exposicioacuten repetida a las ceacutelulas Rh hace que la sensibilizacioacuten se efectuacutee en forma maacutes raacutepida y con mayor intensidad que si la exposicioacuten fuese uacutenica y ocasional
Factores predisponentes para hemorragia fetomaterna
1 Aborto espontaneo o inducido
2 Amniocentesis 3 Traumatismos
abdominales 4 Placenta previa5 Muerte fetal6 Embarazo multiple 7 Extirpacion manual de
placenta8 Cesarea
Fisiopatologiacutea
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguineo materno
bullAborto espontaneo o inducido bullTraumatismos abdominales bullPlacenta previabullExtirpacion manual de placenta
El sistema inmune materno trata las celulas fetales como sustancias extrantildeas y forma Acs anti Rh (D)
No sensibilizacioacutenprevia
Sensibilizacioacutenprevia
IgM
No pasa barrera
placentaria
Feto no afectadoen 1er embarazo
IgG
Atraviesan la barrera placentaria (gt16ordm semana de
gestacioacuten)
Reaccioacuten contra los Ag Rh(D) y HEMOLISIS
Liberacioacuten de pigmentos
biliares
ldquofiltracioacuten placentaria sin efecto bioloacutegicordquo
Anemia progresiva
Estimula una mayor produccioacuten y
concentracioacuten de eritropoyetina fetal
Produccioacuten
Destruccioacuten
Sitios extramedulares estimulados para eritropoyesis (higado Bazo rintildeon etc)
Visceromegalia y Placentosis
Alteran las funciones propias de cada uno de los oacuterganos involucrados
Hepatomegalia y dantildeo hepaacutetico
Deterioro funcional siacutentesis metaboacutelico
Hipertensioacuten portal
Ascitis y Anasarca
Siacutendrome de hydrops fetalis
- insuf cardiaca fetal-inflam corporal total-colapso circulatorio
-HIpoxia
RCIU Muerte fetalDespueacutes
del parto
Ictericia grave
Kernicterus
DiagnoacutesticoLa primera consideracioacuten es mantener en mente la posibilidad de que una pareja sea Rh incompatible existiendo entonces el riesgo de una isoinmunizacioacuten por lo que la historia cliacutenica es esencial
Deberaacute establecerse el grupo y Rh de toda pareja que planea progenie en caso de verificar que la mujer sea Rh negativa y el hombre Rh positivo se solicitaraacute prueba de Coombs indirecta
De ser eacutesta negativa nos indicaraacute que no existe isoinmunizacioacuten El seguimiento posterior con Coombs perioacutedicos seraacute de cada 4 a 6 semanas
CONTROL PRENATAL
Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos
Titulacioacuten de anticuerpos (Ac)
Historia Cliacutenica Transfusiones Embarazos previos
Embarazos previos
1 Ictericia2 Fototerapia3 Exanguiacuteneo
transfusioacuten4 Evolcuioacuten neonatal5 Obitos6 Hidrops7 Transfusioacuten in
uacutetero
1ordm Identificar la isoinmunizacioacuten materna
Meacutetodos de aglutinacioacuten inmunoloacutegica
Test de Coombs indirecto detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
Test de Coombs directo detecta Acs pegados a la membrana de los hematiacutees fetales
bullDeteccioacuten Ac maternos
EMBARAZADARh NEGATIVO
COOMBSINDIRECTO
REPETIR20 26 32 38
RESOLUCION NORMAL
GRUPO FETAL
POSITIVO
APLICAR
NEGATIVO
NO APLICAR
TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD Rh
ObjetivosDisminuir tiacutetulo de Acs maternosMejorar la anemia fetalEvitar complicaciones de hiacutedropesia
fetalAlcanzar madurez fetal para inducir el
parto
TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Cordocentesis
BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento
ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
Ahued et al Ginecologia y obstetricia aplicadas 2ordf edicion Manual Moderno Mex 2001 481-490
Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
Hollander DINagey DA Pupkon mJ Magnesium sulfate and ritrodine hydrochoride A randomized
comparison Am J Obstet Gynecol1987 156631-37
GRACIAS
Introduccioacuten Definicioacuten y conceptos
INCOMPATIBILIDAD RH
Se define como la presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh - negativa sin que haya paso de gloacutebulos rojos fetales a la madre y sin sensibilizacioacuten
ISOANTICUERPOS
Son anticuerpos capaces de reaccionar contra hematiacutees de la misma especie pero no contra los hematiacutees del individuo que los produce
ALOINMUNIZACIOacuteN
Es la produccioacuten de isoanticuerpos maternos como respuesta a la exposicioacuten de antiacutegenos de gloacutebulos rojos diferentes a los propios
IISOINMUNIZACION
Produccioacuten de un grupo especiacutefico de anticuerpos en la embarazada como resultado de la transfusioacuten feto-materna de elementos sanguiacuteneos con caracteriacutesticas antigeacutenicas diferentes
Puntos sobresalientes
bull La incompatibilidad Rh en una pareja es factor de riesgo para presentar isoinmunizacioacuten materno fetal La determinacioacuten preconcepcional de grupo y Rh es un requerimiento baacutesico
bull Los problemas derivados de un diagnoacutestico insuficiente o nulo pueden ser graves dada su morbimortalidad que en el neonato podraacuten reflejarse de manera principal en SNC
bull Toda mujer deberaacute conocer su grupo sanguiacuteneo y factor Rh El equipo meacutedico canalizaraacute oportunamente a la paciente en situacioacuten de riesgo
bull El manejo oacuteptimo requiere una infraestructura meacutedica compleja que incluye capacitacioacuten adecuada utilizacioacuten de meacutetodos de laboratorio realizados por personal experto teacutecnicas de diagnoacutestico y tratamiento fetal tanto no invasivas como tambieacuten invasivas por lo que su implementacioacuten debe realizarse por personal o centros que cuenten con los requisitos enumerados
EtiopatogeniaLa isoinmunizacioacuten materno-fetal se presentaen algunas gestantes homocigotas negativas al factor Rh (dd) cuando engendran un feto Rh Para que ello se suscite es indispensable que el padre sea Rh
El factor Rh aparece en las etapas maacutes tempranas de la vida embrionaria cuando se forman los primeros eritrocitos
bullLa hematopoyesis comienza desde el diacutea 19 despueacutes de la fertilizacioacuten en el saco vitelino del embrioacuten humanobullAl tercer mes de vida embrionaria el hiacutegado fetal seconvierte en el sitio principal de produccioacuten de ceacutelulas sanguiacuteneas
bullbazobullrintildeoacutenbulltimo bullganglios linfaacuteticos
bull la MO se vuelve activa y para el 6ordm mes de gestacioacuten ya es el sitio primario de hematopoyesis
Lo que desencadena la isoinmunizacioacuten es el paso de eritrocitos fetales a la madre dando lugar a la formacioacuten de aglutininas anticuerpos anti-D
Esto puede suceder en cualquier etapa de la gestacioacuten por microhemorragias en bullUna amenaza de aborto bullDespueacutes de recibir traumatismo en el abdomenbullEl mayor volumen de ldquotransfusioacutenrdquo hacia la madre se realiza en el tercer periodo del parto sobre todo si se efectuacutean maniobras para acelerar la expulsioacuten de la placenta en ese momento se produce la ruptura de miles de vasos maternos y placentarios
Isoinmunizacioacuten La isoinmunizacion ocurre por dos
mecanismos
1 Despueacutes de transfusioacuten de sangre incompatible
2 Despueacutes de una hemorragia fetomaterna entre una madre y un feto incompatibles
3 La formacioacuten de globulina anti-D es lenta la concentracioacuten maacutexima de ella se alcanza 2 o 4 meses despueacutes del parto
4 La exposicioacuten repetida a las ceacutelulas Rh hace que la sensibilizacioacuten se efectuacutee en forma maacutes raacutepida y con mayor intensidad que si la exposicioacuten fuese uacutenica y ocasional
Factores predisponentes para hemorragia fetomaterna
1 Aborto espontaneo o inducido
2 Amniocentesis 3 Traumatismos
abdominales 4 Placenta previa5 Muerte fetal6 Embarazo multiple 7 Extirpacion manual de
placenta8 Cesarea
Fisiopatologiacutea
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguineo materno
bullAborto espontaneo o inducido bullTraumatismos abdominales bullPlacenta previabullExtirpacion manual de placenta
El sistema inmune materno trata las celulas fetales como sustancias extrantildeas y forma Acs anti Rh (D)
No sensibilizacioacutenprevia
Sensibilizacioacutenprevia
IgM
No pasa barrera
placentaria
Feto no afectadoen 1er embarazo
IgG
Atraviesan la barrera placentaria (gt16ordm semana de
gestacioacuten)
Reaccioacuten contra los Ag Rh(D) y HEMOLISIS
Liberacioacuten de pigmentos
biliares
ldquofiltracioacuten placentaria sin efecto bioloacutegicordquo
Anemia progresiva
Estimula una mayor produccioacuten y
concentracioacuten de eritropoyetina fetal
Produccioacuten
Destruccioacuten
Sitios extramedulares estimulados para eritropoyesis (higado Bazo rintildeon etc)
Visceromegalia y Placentosis
Alteran las funciones propias de cada uno de los oacuterganos involucrados
Hepatomegalia y dantildeo hepaacutetico
Deterioro funcional siacutentesis metaboacutelico
Hipertensioacuten portal
Ascitis y Anasarca
Siacutendrome de hydrops fetalis
- insuf cardiaca fetal-inflam corporal total-colapso circulatorio
-HIpoxia
RCIU Muerte fetalDespueacutes
del parto
Ictericia grave
Kernicterus
DiagnoacutesticoLa primera consideracioacuten es mantener en mente la posibilidad de que una pareja sea Rh incompatible existiendo entonces el riesgo de una isoinmunizacioacuten por lo que la historia cliacutenica es esencial
Deberaacute establecerse el grupo y Rh de toda pareja que planea progenie en caso de verificar que la mujer sea Rh negativa y el hombre Rh positivo se solicitaraacute prueba de Coombs indirecta
De ser eacutesta negativa nos indicaraacute que no existe isoinmunizacioacuten El seguimiento posterior con Coombs perioacutedicos seraacute de cada 4 a 6 semanas
CONTROL PRENATAL
Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos
Titulacioacuten de anticuerpos (Ac)
Historia Cliacutenica Transfusiones Embarazos previos
Embarazos previos
1 Ictericia2 Fototerapia3 Exanguiacuteneo
transfusioacuten4 Evolcuioacuten neonatal5 Obitos6 Hidrops7 Transfusioacuten in
uacutetero
1ordm Identificar la isoinmunizacioacuten materna
Meacutetodos de aglutinacioacuten inmunoloacutegica
Test de Coombs indirecto detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
Test de Coombs directo detecta Acs pegados a la membrana de los hematiacutees fetales
bullDeteccioacuten Ac maternos
EMBARAZADARh NEGATIVO
COOMBSINDIRECTO
REPETIR20 26 32 38
RESOLUCION NORMAL
GRUPO FETAL
POSITIVO
APLICAR
NEGATIVO
NO APLICAR
TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD Rh
ObjetivosDisminuir tiacutetulo de Acs maternosMejorar la anemia fetalEvitar complicaciones de hiacutedropesia
fetalAlcanzar madurez fetal para inducir el
parto
TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Cordocentesis
BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento
ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
Ahued et al Ginecologia y obstetricia aplicadas 2ordf edicion Manual Moderno Mex 2001 481-490
Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
Hollander DINagey DA Pupkon mJ Magnesium sulfate and ritrodine hydrochoride A randomized
comparison Am J Obstet Gynecol1987 156631-37
GRACIAS
IISOINMUNIZACION
Produccioacuten de un grupo especiacutefico de anticuerpos en la embarazada como resultado de la transfusioacuten feto-materna de elementos sanguiacuteneos con caracteriacutesticas antigeacutenicas diferentes
Puntos sobresalientes
bull La incompatibilidad Rh en una pareja es factor de riesgo para presentar isoinmunizacioacuten materno fetal La determinacioacuten preconcepcional de grupo y Rh es un requerimiento baacutesico
bull Los problemas derivados de un diagnoacutestico insuficiente o nulo pueden ser graves dada su morbimortalidad que en el neonato podraacuten reflejarse de manera principal en SNC
bull Toda mujer deberaacute conocer su grupo sanguiacuteneo y factor Rh El equipo meacutedico canalizaraacute oportunamente a la paciente en situacioacuten de riesgo
bull El manejo oacuteptimo requiere una infraestructura meacutedica compleja que incluye capacitacioacuten adecuada utilizacioacuten de meacutetodos de laboratorio realizados por personal experto teacutecnicas de diagnoacutestico y tratamiento fetal tanto no invasivas como tambieacuten invasivas por lo que su implementacioacuten debe realizarse por personal o centros que cuenten con los requisitos enumerados
EtiopatogeniaLa isoinmunizacioacuten materno-fetal se presentaen algunas gestantes homocigotas negativas al factor Rh (dd) cuando engendran un feto Rh Para que ello se suscite es indispensable que el padre sea Rh
El factor Rh aparece en las etapas maacutes tempranas de la vida embrionaria cuando se forman los primeros eritrocitos
bullLa hematopoyesis comienza desde el diacutea 19 despueacutes de la fertilizacioacuten en el saco vitelino del embrioacuten humanobullAl tercer mes de vida embrionaria el hiacutegado fetal seconvierte en el sitio principal de produccioacuten de ceacutelulas sanguiacuteneas
bullbazobullrintildeoacutenbulltimo bullganglios linfaacuteticos
bull la MO se vuelve activa y para el 6ordm mes de gestacioacuten ya es el sitio primario de hematopoyesis
Lo que desencadena la isoinmunizacioacuten es el paso de eritrocitos fetales a la madre dando lugar a la formacioacuten de aglutininas anticuerpos anti-D
Esto puede suceder en cualquier etapa de la gestacioacuten por microhemorragias en bullUna amenaza de aborto bullDespueacutes de recibir traumatismo en el abdomenbullEl mayor volumen de ldquotransfusioacutenrdquo hacia la madre se realiza en el tercer periodo del parto sobre todo si se efectuacutean maniobras para acelerar la expulsioacuten de la placenta en ese momento se produce la ruptura de miles de vasos maternos y placentarios
Isoinmunizacioacuten La isoinmunizacion ocurre por dos
mecanismos
1 Despueacutes de transfusioacuten de sangre incompatible
2 Despueacutes de una hemorragia fetomaterna entre una madre y un feto incompatibles
3 La formacioacuten de globulina anti-D es lenta la concentracioacuten maacutexima de ella se alcanza 2 o 4 meses despueacutes del parto
4 La exposicioacuten repetida a las ceacutelulas Rh hace que la sensibilizacioacuten se efectuacutee en forma maacutes raacutepida y con mayor intensidad que si la exposicioacuten fuese uacutenica y ocasional
Factores predisponentes para hemorragia fetomaterna
1 Aborto espontaneo o inducido
2 Amniocentesis 3 Traumatismos
abdominales 4 Placenta previa5 Muerte fetal6 Embarazo multiple 7 Extirpacion manual de
placenta8 Cesarea
Fisiopatologiacutea
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguineo materno
bullAborto espontaneo o inducido bullTraumatismos abdominales bullPlacenta previabullExtirpacion manual de placenta
El sistema inmune materno trata las celulas fetales como sustancias extrantildeas y forma Acs anti Rh (D)
No sensibilizacioacutenprevia
Sensibilizacioacutenprevia
IgM
No pasa barrera
placentaria
Feto no afectadoen 1er embarazo
IgG
Atraviesan la barrera placentaria (gt16ordm semana de
gestacioacuten)
Reaccioacuten contra los Ag Rh(D) y HEMOLISIS
Liberacioacuten de pigmentos
biliares
ldquofiltracioacuten placentaria sin efecto bioloacutegicordquo
Anemia progresiva
Estimula una mayor produccioacuten y
concentracioacuten de eritropoyetina fetal
Produccioacuten
Destruccioacuten
Sitios extramedulares estimulados para eritropoyesis (higado Bazo rintildeon etc)
Visceromegalia y Placentosis
Alteran las funciones propias de cada uno de los oacuterganos involucrados
Hepatomegalia y dantildeo hepaacutetico
Deterioro funcional siacutentesis metaboacutelico
Hipertensioacuten portal
Ascitis y Anasarca
Siacutendrome de hydrops fetalis
- insuf cardiaca fetal-inflam corporal total-colapso circulatorio
-HIpoxia
RCIU Muerte fetalDespueacutes
del parto
Ictericia grave
Kernicterus
DiagnoacutesticoLa primera consideracioacuten es mantener en mente la posibilidad de que una pareja sea Rh incompatible existiendo entonces el riesgo de una isoinmunizacioacuten por lo que la historia cliacutenica es esencial
Deberaacute establecerse el grupo y Rh de toda pareja que planea progenie en caso de verificar que la mujer sea Rh negativa y el hombre Rh positivo se solicitaraacute prueba de Coombs indirecta
De ser eacutesta negativa nos indicaraacute que no existe isoinmunizacioacuten El seguimiento posterior con Coombs perioacutedicos seraacute de cada 4 a 6 semanas
CONTROL PRENATAL
Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos
Titulacioacuten de anticuerpos (Ac)
Historia Cliacutenica Transfusiones Embarazos previos
Embarazos previos
1 Ictericia2 Fototerapia3 Exanguiacuteneo
transfusioacuten4 Evolcuioacuten neonatal5 Obitos6 Hidrops7 Transfusioacuten in
uacutetero
1ordm Identificar la isoinmunizacioacuten materna
Meacutetodos de aglutinacioacuten inmunoloacutegica
Test de Coombs indirecto detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
Test de Coombs directo detecta Acs pegados a la membrana de los hematiacutees fetales
bullDeteccioacuten Ac maternos
EMBARAZADARh NEGATIVO
COOMBSINDIRECTO
REPETIR20 26 32 38
RESOLUCION NORMAL
GRUPO FETAL
POSITIVO
APLICAR
NEGATIVO
NO APLICAR
TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD Rh
ObjetivosDisminuir tiacutetulo de Acs maternosMejorar la anemia fetalEvitar complicaciones de hiacutedropesia
fetalAlcanzar madurez fetal para inducir el
parto
TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Cordocentesis
BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento
ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
Ahued et al Ginecologia y obstetricia aplicadas 2ordf edicion Manual Moderno Mex 2001 481-490
Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
Hollander DINagey DA Pupkon mJ Magnesium sulfate and ritrodine hydrochoride A randomized
comparison Am J Obstet Gynecol1987 156631-37
GRACIAS
Puntos sobresalientes
bull La incompatibilidad Rh en una pareja es factor de riesgo para presentar isoinmunizacioacuten materno fetal La determinacioacuten preconcepcional de grupo y Rh es un requerimiento baacutesico
bull Los problemas derivados de un diagnoacutestico insuficiente o nulo pueden ser graves dada su morbimortalidad que en el neonato podraacuten reflejarse de manera principal en SNC
bull Toda mujer deberaacute conocer su grupo sanguiacuteneo y factor Rh El equipo meacutedico canalizaraacute oportunamente a la paciente en situacioacuten de riesgo
bull El manejo oacuteptimo requiere una infraestructura meacutedica compleja que incluye capacitacioacuten adecuada utilizacioacuten de meacutetodos de laboratorio realizados por personal experto teacutecnicas de diagnoacutestico y tratamiento fetal tanto no invasivas como tambieacuten invasivas por lo que su implementacioacuten debe realizarse por personal o centros que cuenten con los requisitos enumerados
EtiopatogeniaLa isoinmunizacioacuten materno-fetal se presentaen algunas gestantes homocigotas negativas al factor Rh (dd) cuando engendran un feto Rh Para que ello se suscite es indispensable que el padre sea Rh
El factor Rh aparece en las etapas maacutes tempranas de la vida embrionaria cuando se forman los primeros eritrocitos
bullLa hematopoyesis comienza desde el diacutea 19 despueacutes de la fertilizacioacuten en el saco vitelino del embrioacuten humanobullAl tercer mes de vida embrionaria el hiacutegado fetal seconvierte en el sitio principal de produccioacuten de ceacutelulas sanguiacuteneas
bullbazobullrintildeoacutenbulltimo bullganglios linfaacuteticos
bull la MO se vuelve activa y para el 6ordm mes de gestacioacuten ya es el sitio primario de hematopoyesis
Lo que desencadena la isoinmunizacioacuten es el paso de eritrocitos fetales a la madre dando lugar a la formacioacuten de aglutininas anticuerpos anti-D
Esto puede suceder en cualquier etapa de la gestacioacuten por microhemorragias en bullUna amenaza de aborto bullDespueacutes de recibir traumatismo en el abdomenbullEl mayor volumen de ldquotransfusioacutenrdquo hacia la madre se realiza en el tercer periodo del parto sobre todo si se efectuacutean maniobras para acelerar la expulsioacuten de la placenta en ese momento se produce la ruptura de miles de vasos maternos y placentarios
Isoinmunizacioacuten La isoinmunizacion ocurre por dos
mecanismos
1 Despueacutes de transfusioacuten de sangre incompatible
2 Despueacutes de una hemorragia fetomaterna entre una madre y un feto incompatibles
3 La formacioacuten de globulina anti-D es lenta la concentracioacuten maacutexima de ella se alcanza 2 o 4 meses despueacutes del parto
4 La exposicioacuten repetida a las ceacutelulas Rh hace que la sensibilizacioacuten se efectuacutee en forma maacutes raacutepida y con mayor intensidad que si la exposicioacuten fuese uacutenica y ocasional
Factores predisponentes para hemorragia fetomaterna
1 Aborto espontaneo o inducido
2 Amniocentesis 3 Traumatismos
abdominales 4 Placenta previa5 Muerte fetal6 Embarazo multiple 7 Extirpacion manual de
placenta8 Cesarea
Fisiopatologiacutea
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguineo materno
bullAborto espontaneo o inducido bullTraumatismos abdominales bullPlacenta previabullExtirpacion manual de placenta
El sistema inmune materno trata las celulas fetales como sustancias extrantildeas y forma Acs anti Rh (D)
No sensibilizacioacutenprevia
Sensibilizacioacutenprevia
IgM
No pasa barrera
placentaria
Feto no afectadoen 1er embarazo
IgG
Atraviesan la barrera placentaria (gt16ordm semana de
gestacioacuten)
Reaccioacuten contra los Ag Rh(D) y HEMOLISIS
Liberacioacuten de pigmentos
biliares
ldquofiltracioacuten placentaria sin efecto bioloacutegicordquo
Anemia progresiva
Estimula una mayor produccioacuten y
concentracioacuten de eritropoyetina fetal
Produccioacuten
Destruccioacuten
Sitios extramedulares estimulados para eritropoyesis (higado Bazo rintildeon etc)
Visceromegalia y Placentosis
Alteran las funciones propias de cada uno de los oacuterganos involucrados
Hepatomegalia y dantildeo hepaacutetico
Deterioro funcional siacutentesis metaboacutelico
Hipertensioacuten portal
Ascitis y Anasarca
Siacutendrome de hydrops fetalis
- insuf cardiaca fetal-inflam corporal total-colapso circulatorio
-HIpoxia
RCIU Muerte fetalDespueacutes
del parto
Ictericia grave
Kernicterus
DiagnoacutesticoLa primera consideracioacuten es mantener en mente la posibilidad de que una pareja sea Rh incompatible existiendo entonces el riesgo de una isoinmunizacioacuten por lo que la historia cliacutenica es esencial
Deberaacute establecerse el grupo y Rh de toda pareja que planea progenie en caso de verificar que la mujer sea Rh negativa y el hombre Rh positivo se solicitaraacute prueba de Coombs indirecta
De ser eacutesta negativa nos indicaraacute que no existe isoinmunizacioacuten El seguimiento posterior con Coombs perioacutedicos seraacute de cada 4 a 6 semanas
CONTROL PRENATAL
Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos
Titulacioacuten de anticuerpos (Ac)
Historia Cliacutenica Transfusiones Embarazos previos
Embarazos previos
1 Ictericia2 Fototerapia3 Exanguiacuteneo
transfusioacuten4 Evolcuioacuten neonatal5 Obitos6 Hidrops7 Transfusioacuten in
uacutetero
1ordm Identificar la isoinmunizacioacuten materna
Meacutetodos de aglutinacioacuten inmunoloacutegica
Test de Coombs indirecto detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
Test de Coombs directo detecta Acs pegados a la membrana de los hematiacutees fetales
bullDeteccioacuten Ac maternos
EMBARAZADARh NEGATIVO
COOMBSINDIRECTO
REPETIR20 26 32 38
RESOLUCION NORMAL
GRUPO FETAL
POSITIVO
APLICAR
NEGATIVO
NO APLICAR
TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD Rh
ObjetivosDisminuir tiacutetulo de Acs maternosMejorar la anemia fetalEvitar complicaciones de hiacutedropesia
fetalAlcanzar madurez fetal para inducir el
parto
TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Cordocentesis
BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento
ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
Ahued et al Ginecologia y obstetricia aplicadas 2ordf edicion Manual Moderno Mex 2001 481-490
Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
Hollander DINagey DA Pupkon mJ Magnesium sulfate and ritrodine hydrochoride A randomized
comparison Am J Obstet Gynecol1987 156631-37
GRACIAS
EtiopatogeniaLa isoinmunizacioacuten materno-fetal se presentaen algunas gestantes homocigotas negativas al factor Rh (dd) cuando engendran un feto Rh Para que ello se suscite es indispensable que el padre sea Rh
El factor Rh aparece en las etapas maacutes tempranas de la vida embrionaria cuando se forman los primeros eritrocitos
bullLa hematopoyesis comienza desde el diacutea 19 despueacutes de la fertilizacioacuten en el saco vitelino del embrioacuten humanobullAl tercer mes de vida embrionaria el hiacutegado fetal seconvierte en el sitio principal de produccioacuten de ceacutelulas sanguiacuteneas
bullbazobullrintildeoacutenbulltimo bullganglios linfaacuteticos
bull la MO se vuelve activa y para el 6ordm mes de gestacioacuten ya es el sitio primario de hematopoyesis
Lo que desencadena la isoinmunizacioacuten es el paso de eritrocitos fetales a la madre dando lugar a la formacioacuten de aglutininas anticuerpos anti-D
Esto puede suceder en cualquier etapa de la gestacioacuten por microhemorragias en bullUna amenaza de aborto bullDespueacutes de recibir traumatismo en el abdomenbullEl mayor volumen de ldquotransfusioacutenrdquo hacia la madre se realiza en el tercer periodo del parto sobre todo si se efectuacutean maniobras para acelerar la expulsioacuten de la placenta en ese momento se produce la ruptura de miles de vasos maternos y placentarios
Isoinmunizacioacuten La isoinmunizacion ocurre por dos
mecanismos
1 Despueacutes de transfusioacuten de sangre incompatible
2 Despueacutes de una hemorragia fetomaterna entre una madre y un feto incompatibles
3 La formacioacuten de globulina anti-D es lenta la concentracioacuten maacutexima de ella se alcanza 2 o 4 meses despueacutes del parto
4 La exposicioacuten repetida a las ceacutelulas Rh hace que la sensibilizacioacuten se efectuacutee en forma maacutes raacutepida y con mayor intensidad que si la exposicioacuten fuese uacutenica y ocasional
Factores predisponentes para hemorragia fetomaterna
1 Aborto espontaneo o inducido
2 Amniocentesis 3 Traumatismos
abdominales 4 Placenta previa5 Muerte fetal6 Embarazo multiple 7 Extirpacion manual de
placenta8 Cesarea
Fisiopatologiacutea
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguineo materno
bullAborto espontaneo o inducido bullTraumatismos abdominales bullPlacenta previabullExtirpacion manual de placenta
El sistema inmune materno trata las celulas fetales como sustancias extrantildeas y forma Acs anti Rh (D)
No sensibilizacioacutenprevia
Sensibilizacioacutenprevia
IgM
No pasa barrera
placentaria
Feto no afectadoen 1er embarazo
IgG
Atraviesan la barrera placentaria (gt16ordm semana de
gestacioacuten)
Reaccioacuten contra los Ag Rh(D) y HEMOLISIS
Liberacioacuten de pigmentos
biliares
ldquofiltracioacuten placentaria sin efecto bioloacutegicordquo
Anemia progresiva
Estimula una mayor produccioacuten y
concentracioacuten de eritropoyetina fetal
Produccioacuten
Destruccioacuten
Sitios extramedulares estimulados para eritropoyesis (higado Bazo rintildeon etc)
Visceromegalia y Placentosis
Alteran las funciones propias de cada uno de los oacuterganos involucrados
Hepatomegalia y dantildeo hepaacutetico
Deterioro funcional siacutentesis metaboacutelico
Hipertensioacuten portal
Ascitis y Anasarca
Siacutendrome de hydrops fetalis
- insuf cardiaca fetal-inflam corporal total-colapso circulatorio
-HIpoxia
RCIU Muerte fetalDespueacutes
del parto
Ictericia grave
Kernicterus
DiagnoacutesticoLa primera consideracioacuten es mantener en mente la posibilidad de que una pareja sea Rh incompatible existiendo entonces el riesgo de una isoinmunizacioacuten por lo que la historia cliacutenica es esencial
Deberaacute establecerse el grupo y Rh de toda pareja que planea progenie en caso de verificar que la mujer sea Rh negativa y el hombre Rh positivo se solicitaraacute prueba de Coombs indirecta
De ser eacutesta negativa nos indicaraacute que no existe isoinmunizacioacuten El seguimiento posterior con Coombs perioacutedicos seraacute de cada 4 a 6 semanas
CONTROL PRENATAL
Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos
Titulacioacuten de anticuerpos (Ac)
Historia Cliacutenica Transfusiones Embarazos previos
Embarazos previos
1 Ictericia2 Fototerapia3 Exanguiacuteneo
transfusioacuten4 Evolcuioacuten neonatal5 Obitos6 Hidrops7 Transfusioacuten in
uacutetero
1ordm Identificar la isoinmunizacioacuten materna
Meacutetodos de aglutinacioacuten inmunoloacutegica
Test de Coombs indirecto detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
Test de Coombs directo detecta Acs pegados a la membrana de los hematiacutees fetales
bullDeteccioacuten Ac maternos
EMBARAZADARh NEGATIVO
COOMBSINDIRECTO
REPETIR20 26 32 38
RESOLUCION NORMAL
GRUPO FETAL
POSITIVO
APLICAR
NEGATIVO
NO APLICAR
TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD Rh
ObjetivosDisminuir tiacutetulo de Acs maternosMejorar la anemia fetalEvitar complicaciones de hiacutedropesia
fetalAlcanzar madurez fetal para inducir el
parto
TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Cordocentesis
BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento
ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
Ahued et al Ginecologia y obstetricia aplicadas 2ordf edicion Manual Moderno Mex 2001 481-490
Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
Hollander DINagey DA Pupkon mJ Magnesium sulfate and ritrodine hydrochoride A randomized
comparison Am J Obstet Gynecol1987 156631-37
GRACIAS
Isoinmunizacioacuten La isoinmunizacion ocurre por dos
mecanismos
1 Despueacutes de transfusioacuten de sangre incompatible
2 Despueacutes de una hemorragia fetomaterna entre una madre y un feto incompatibles
3 La formacioacuten de globulina anti-D es lenta la concentracioacuten maacutexima de ella se alcanza 2 o 4 meses despueacutes del parto
4 La exposicioacuten repetida a las ceacutelulas Rh hace que la sensibilizacioacuten se efectuacutee en forma maacutes raacutepida y con mayor intensidad que si la exposicioacuten fuese uacutenica y ocasional
Factores predisponentes para hemorragia fetomaterna
1 Aborto espontaneo o inducido
2 Amniocentesis 3 Traumatismos
abdominales 4 Placenta previa5 Muerte fetal6 Embarazo multiple 7 Extirpacion manual de
placenta8 Cesarea
Fisiopatologiacutea
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguineo materno
bullAborto espontaneo o inducido bullTraumatismos abdominales bullPlacenta previabullExtirpacion manual de placenta
El sistema inmune materno trata las celulas fetales como sustancias extrantildeas y forma Acs anti Rh (D)
No sensibilizacioacutenprevia
Sensibilizacioacutenprevia
IgM
No pasa barrera
placentaria
Feto no afectadoen 1er embarazo
IgG
Atraviesan la barrera placentaria (gt16ordm semana de
gestacioacuten)
Reaccioacuten contra los Ag Rh(D) y HEMOLISIS
Liberacioacuten de pigmentos
biliares
ldquofiltracioacuten placentaria sin efecto bioloacutegicordquo
Anemia progresiva
Estimula una mayor produccioacuten y
concentracioacuten de eritropoyetina fetal
Produccioacuten
Destruccioacuten
Sitios extramedulares estimulados para eritropoyesis (higado Bazo rintildeon etc)
Visceromegalia y Placentosis
Alteran las funciones propias de cada uno de los oacuterganos involucrados
Hepatomegalia y dantildeo hepaacutetico
Deterioro funcional siacutentesis metaboacutelico
Hipertensioacuten portal
Ascitis y Anasarca
Siacutendrome de hydrops fetalis
- insuf cardiaca fetal-inflam corporal total-colapso circulatorio
-HIpoxia
RCIU Muerte fetalDespueacutes
del parto
Ictericia grave
Kernicterus
DiagnoacutesticoLa primera consideracioacuten es mantener en mente la posibilidad de que una pareja sea Rh incompatible existiendo entonces el riesgo de una isoinmunizacioacuten por lo que la historia cliacutenica es esencial
Deberaacute establecerse el grupo y Rh de toda pareja que planea progenie en caso de verificar que la mujer sea Rh negativa y el hombre Rh positivo se solicitaraacute prueba de Coombs indirecta
De ser eacutesta negativa nos indicaraacute que no existe isoinmunizacioacuten El seguimiento posterior con Coombs perioacutedicos seraacute de cada 4 a 6 semanas
CONTROL PRENATAL
Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos
Titulacioacuten de anticuerpos (Ac)
Historia Cliacutenica Transfusiones Embarazos previos
Embarazos previos
1 Ictericia2 Fototerapia3 Exanguiacuteneo
transfusioacuten4 Evolcuioacuten neonatal5 Obitos6 Hidrops7 Transfusioacuten in
uacutetero
1ordm Identificar la isoinmunizacioacuten materna
Meacutetodos de aglutinacioacuten inmunoloacutegica
Test de Coombs indirecto detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
Test de Coombs directo detecta Acs pegados a la membrana de los hematiacutees fetales
bullDeteccioacuten Ac maternos
EMBARAZADARh NEGATIVO
COOMBSINDIRECTO
REPETIR20 26 32 38
RESOLUCION NORMAL
GRUPO FETAL
POSITIVO
APLICAR
NEGATIVO
NO APLICAR
TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD Rh
ObjetivosDisminuir tiacutetulo de Acs maternosMejorar la anemia fetalEvitar complicaciones de hiacutedropesia
fetalAlcanzar madurez fetal para inducir el
parto
TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Cordocentesis
BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento
ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
Ahued et al Ginecologia y obstetricia aplicadas 2ordf edicion Manual Moderno Mex 2001 481-490
Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
Hollander DINagey DA Pupkon mJ Magnesium sulfate and ritrodine hydrochoride A randomized
comparison Am J Obstet Gynecol1987 156631-37
GRACIAS
Factores predisponentes para hemorragia fetomaterna
1 Aborto espontaneo o inducido
2 Amniocentesis 3 Traumatismos
abdominales 4 Placenta previa5 Muerte fetal6 Embarazo multiple 7 Extirpacion manual de
placenta8 Cesarea
Fisiopatologiacutea
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguineo materno
bullAborto espontaneo o inducido bullTraumatismos abdominales bullPlacenta previabullExtirpacion manual de placenta
El sistema inmune materno trata las celulas fetales como sustancias extrantildeas y forma Acs anti Rh (D)
No sensibilizacioacutenprevia
Sensibilizacioacutenprevia
IgM
No pasa barrera
placentaria
Feto no afectadoen 1er embarazo
IgG
Atraviesan la barrera placentaria (gt16ordm semana de
gestacioacuten)
Reaccioacuten contra los Ag Rh(D) y HEMOLISIS
Liberacioacuten de pigmentos
biliares
ldquofiltracioacuten placentaria sin efecto bioloacutegicordquo
Anemia progresiva
Estimula una mayor produccioacuten y
concentracioacuten de eritropoyetina fetal
Produccioacuten
Destruccioacuten
Sitios extramedulares estimulados para eritropoyesis (higado Bazo rintildeon etc)
Visceromegalia y Placentosis
Alteran las funciones propias de cada uno de los oacuterganos involucrados
Hepatomegalia y dantildeo hepaacutetico
Deterioro funcional siacutentesis metaboacutelico
Hipertensioacuten portal
Ascitis y Anasarca
Siacutendrome de hydrops fetalis
- insuf cardiaca fetal-inflam corporal total-colapso circulatorio
-HIpoxia
RCIU Muerte fetalDespueacutes
del parto
Ictericia grave
Kernicterus
DiagnoacutesticoLa primera consideracioacuten es mantener en mente la posibilidad de que una pareja sea Rh incompatible existiendo entonces el riesgo de una isoinmunizacioacuten por lo que la historia cliacutenica es esencial
Deberaacute establecerse el grupo y Rh de toda pareja que planea progenie en caso de verificar que la mujer sea Rh negativa y el hombre Rh positivo se solicitaraacute prueba de Coombs indirecta
De ser eacutesta negativa nos indicaraacute que no existe isoinmunizacioacuten El seguimiento posterior con Coombs perioacutedicos seraacute de cada 4 a 6 semanas
CONTROL PRENATAL
Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos
Titulacioacuten de anticuerpos (Ac)
Historia Cliacutenica Transfusiones Embarazos previos
Embarazos previos
1 Ictericia2 Fototerapia3 Exanguiacuteneo
transfusioacuten4 Evolcuioacuten neonatal5 Obitos6 Hidrops7 Transfusioacuten in
uacutetero
1ordm Identificar la isoinmunizacioacuten materna
Meacutetodos de aglutinacioacuten inmunoloacutegica
Test de Coombs indirecto detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
Test de Coombs directo detecta Acs pegados a la membrana de los hematiacutees fetales
bullDeteccioacuten Ac maternos
EMBARAZADARh NEGATIVO
COOMBSINDIRECTO
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RESOLUCION NORMAL
GRUPO FETAL
POSITIVO
APLICAR
NEGATIVO
NO APLICAR
TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD Rh
ObjetivosDisminuir tiacutetulo de Acs maternosMejorar la anemia fetalEvitar complicaciones de hiacutedropesia
fetalAlcanzar madurez fetal para inducir el
parto
TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Cordocentesis
BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento
ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
Ahued et al Ginecologia y obstetricia aplicadas 2ordf edicion Manual Moderno Mex 2001 481-490
Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
Hollander DINagey DA Pupkon mJ Magnesium sulfate and ritrodine hydrochoride A randomized
comparison Am J Obstet Gynecol1987 156631-37
GRACIAS
Fisiopatologiacutea
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguineo materno
bullAborto espontaneo o inducido bullTraumatismos abdominales bullPlacenta previabullExtirpacion manual de placenta
El sistema inmune materno trata las celulas fetales como sustancias extrantildeas y forma Acs anti Rh (D)
No sensibilizacioacutenprevia
Sensibilizacioacutenprevia
IgM
No pasa barrera
placentaria
Feto no afectadoen 1er embarazo
IgG
Atraviesan la barrera placentaria (gt16ordm semana de
gestacioacuten)
Reaccioacuten contra los Ag Rh(D) y HEMOLISIS
Liberacioacuten de pigmentos
biliares
ldquofiltracioacuten placentaria sin efecto bioloacutegicordquo
Anemia progresiva
Estimula una mayor produccioacuten y
concentracioacuten de eritropoyetina fetal
Produccioacuten
Destruccioacuten
Sitios extramedulares estimulados para eritropoyesis (higado Bazo rintildeon etc)
Visceromegalia y Placentosis
Alteran las funciones propias de cada uno de los oacuterganos involucrados
Hepatomegalia y dantildeo hepaacutetico
Deterioro funcional siacutentesis metaboacutelico
Hipertensioacuten portal
Ascitis y Anasarca
Siacutendrome de hydrops fetalis
- insuf cardiaca fetal-inflam corporal total-colapso circulatorio
-HIpoxia
RCIU Muerte fetalDespueacutes
del parto
Ictericia grave
Kernicterus
DiagnoacutesticoLa primera consideracioacuten es mantener en mente la posibilidad de que una pareja sea Rh incompatible existiendo entonces el riesgo de una isoinmunizacioacuten por lo que la historia cliacutenica es esencial
Deberaacute establecerse el grupo y Rh de toda pareja que planea progenie en caso de verificar que la mujer sea Rh negativa y el hombre Rh positivo se solicitaraacute prueba de Coombs indirecta
De ser eacutesta negativa nos indicaraacute que no existe isoinmunizacioacuten El seguimiento posterior con Coombs perioacutedicos seraacute de cada 4 a 6 semanas
CONTROL PRENATAL
Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos
Titulacioacuten de anticuerpos (Ac)
Historia Cliacutenica Transfusiones Embarazos previos
Embarazos previos
1 Ictericia2 Fototerapia3 Exanguiacuteneo
transfusioacuten4 Evolcuioacuten neonatal5 Obitos6 Hidrops7 Transfusioacuten in
uacutetero
1ordm Identificar la isoinmunizacioacuten materna
Meacutetodos de aglutinacioacuten inmunoloacutegica
Test de Coombs indirecto detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
Test de Coombs directo detecta Acs pegados a la membrana de los hematiacutees fetales
bullDeteccioacuten Ac maternos
EMBARAZADARh NEGATIVO
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REPETIR20 26 32 38
RESOLUCION NORMAL
GRUPO FETAL
POSITIVO
APLICAR
NEGATIVO
NO APLICAR
TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD Rh
ObjetivosDisminuir tiacutetulo de Acs maternosMejorar la anemia fetalEvitar complicaciones de hiacutedropesia
fetalAlcanzar madurez fetal para inducir el
parto
TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Cordocentesis
BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento
ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
Ahued et al Ginecologia y obstetricia aplicadas 2ordf edicion Manual Moderno Mex 2001 481-490
Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
Hollander DINagey DA Pupkon mJ Magnesium sulfate and ritrodine hydrochoride A randomized
comparison Am J Obstet Gynecol1987 156631-37
GRACIAS
DiagnoacutesticoLa primera consideracioacuten es mantener en mente la posibilidad de que una pareja sea Rh incompatible existiendo entonces el riesgo de una isoinmunizacioacuten por lo que la historia cliacutenica es esencial
Deberaacute establecerse el grupo y Rh de toda pareja que planea progenie en caso de verificar que la mujer sea Rh negativa y el hombre Rh positivo se solicitaraacute prueba de Coombs indirecta
De ser eacutesta negativa nos indicaraacute que no existe isoinmunizacioacuten El seguimiento posterior con Coombs perioacutedicos seraacute de cada 4 a 6 semanas
CONTROL PRENATAL
Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos
Titulacioacuten de anticuerpos (Ac)
Historia Cliacutenica Transfusiones Embarazos previos
Embarazos previos
1 Ictericia2 Fototerapia3 Exanguiacuteneo
transfusioacuten4 Evolcuioacuten neonatal5 Obitos6 Hidrops7 Transfusioacuten in
uacutetero
1ordm Identificar la isoinmunizacioacuten materna
Meacutetodos de aglutinacioacuten inmunoloacutegica
Test de Coombs indirecto detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
Test de Coombs directo detecta Acs pegados a la membrana de los hematiacutees fetales
bullDeteccioacuten Ac maternos
EMBARAZADARh NEGATIVO
COOMBSINDIRECTO
REPETIR20 26 32 38
RESOLUCION NORMAL
GRUPO FETAL
POSITIVO
APLICAR
NEGATIVO
NO APLICAR
TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD Rh
ObjetivosDisminuir tiacutetulo de Acs maternosMejorar la anemia fetalEvitar complicaciones de hiacutedropesia
fetalAlcanzar madurez fetal para inducir el
parto
TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Cordocentesis
BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento
ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
Ahued et al Ginecologia y obstetricia aplicadas 2ordf edicion Manual Moderno Mex 2001 481-490
Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
Hollander DINagey DA Pupkon mJ Magnesium sulfate and ritrodine hydrochoride A randomized
comparison Am J Obstet Gynecol1987 156631-37
GRACIAS
CONTROL PRENATAL
Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos
Titulacioacuten de anticuerpos (Ac)
Historia Cliacutenica Transfusiones Embarazos previos
Embarazos previos
1 Ictericia2 Fototerapia3 Exanguiacuteneo
transfusioacuten4 Evolcuioacuten neonatal5 Obitos6 Hidrops7 Transfusioacuten in
uacutetero
1ordm Identificar la isoinmunizacioacuten materna
Meacutetodos de aglutinacioacuten inmunoloacutegica
Test de Coombs indirecto detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
Test de Coombs directo detecta Acs pegados a la membrana de los hematiacutees fetales
bullDeteccioacuten Ac maternos
EMBARAZADARh NEGATIVO
COOMBSINDIRECTO
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RESOLUCION NORMAL
GRUPO FETAL
POSITIVO
APLICAR
NEGATIVO
NO APLICAR
TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD Rh
ObjetivosDisminuir tiacutetulo de Acs maternosMejorar la anemia fetalEvitar complicaciones de hiacutedropesia
fetalAlcanzar madurez fetal para inducir el
parto
TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Cordocentesis
BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento
ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
Ahued et al Ginecologia y obstetricia aplicadas 2ordf edicion Manual Moderno Mex 2001 481-490
Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
Hollander DINagey DA Pupkon mJ Magnesium sulfate and ritrodine hydrochoride A randomized
comparison Am J Obstet Gynecol1987 156631-37
GRACIAS
1ordm Identificar la isoinmunizacioacuten materna
Meacutetodos de aglutinacioacuten inmunoloacutegica
Test de Coombs indirecto detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
Test de Coombs directo detecta Acs pegados a la membrana de los hematiacutees fetales
bullDeteccioacuten Ac maternos
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ObjetivosDisminuir tiacutetulo de Acs maternosMejorar la anemia fetalEvitar complicaciones de hiacutedropesia
fetalAlcanzar madurez fetal para inducir el
parto
TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Cordocentesis
BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento
ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
Ahued et al Ginecologia y obstetricia aplicadas 2ordf edicion Manual Moderno Mex 2001 481-490
Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
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comparison Am J Obstet Gynecol1987 156631-37
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TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Cordocentesis
BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento
ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
Ahued et al Ginecologia y obstetricia aplicadas 2ordf edicion Manual Moderno Mex 2001 481-490
Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
Hollander DINagey DA Pupkon mJ Magnesium sulfate and ritrodine hydrochoride A randomized
comparison Am J Obstet Gynecol1987 156631-37
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ObjetivosDisminuir tiacutetulo de Acs maternosMejorar la anemia fetalEvitar complicaciones de hiacutedropesia
fetalAlcanzar madurez fetal para inducir el
parto
TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
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Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional
Cordocentesis
BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento
ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
Ahued et al Ginecologia y obstetricia aplicadas 2ordf edicion Manual Moderno Mex 2001 481-490
Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
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TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis
2 Transfusioacuten intrauterina
- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse
-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales
-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)
TRATAMIENTO
Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
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Cordocentesis
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ginecoobstetricos 8ordf ediciograven Ed Manual Moderno Mex 2003
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Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
Hollander DINagey DA Pupkon mJ Magnesium sulfate and ritrodine hydrochoride A randomized
comparison Am J Obstet Gynecol1987 156631-37
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Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)
Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es
de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre
Procedimiento invasivo
La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH
Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de
un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL
Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la
acumulacioacuten de liacutequido en el feto
Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como
medidaindirecta del grado de hemoacutelisis
Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
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un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia
2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)
3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo
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Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
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Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia
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Allen FH Diamond LK Vaughan VC Erythroblastosis Fetalis VI Prevention of kernicterus Am J Dis Child 1950 80 779
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