TUBERCULOSIS MILIAR

Guillermo BarreiroMed. Adjunto M. Interna.H. De Cruces.

Caso clínico• Varón 80 años.• AP: Cardiopatía isquémica: 2006

SCASEST, IAM anteroseptal-apical extenso (Tronco-DA-CX) FE 35-40% . IQ by-pass triple.

• 2008 Bloqueo AV completo → MP• Ingreso 2005 ORL faringoamigdalitis.• Cólicos nefríticos hace años.• Ulcus gástrico hace 30 años.• Tratamiento: adiro, renitec, emconcor,

estatina, omeprazol.

Caso clínico• Acude UM 21-10-09 astenia, hiporexia

(relación con vacuna antigripal). Dolor sordo flanco izdo. episódico desde hace meses. Molestias ORL

• EF: sensible el flanco izdo.• ORL: normal• ANALITICA:

– 3400 L (600 Linfos), 11,3 Hb, 93000 plaq, 297 fibrinogeno

– GPT 322, BT 1,1, PCR 5,6, orina normal• RX tórax: normal (discreta cardiomegalia,

MP)

Caso clínico• Acude al día siguiente CEMI se pide analítica y se cita

RAPIDO 29-10-09• Fiebre vespertina 38º, escalofríos, MG e hiporexia.

Dolor FLI que irradia hipogastrio con orinas oscuras, disuria y polaquiuria.

• EF: crepitantes inspiratorios bibasales > izdos, PPRI ±• ANALIT:

– 4500 L(700L), 12,5 Hb, 146000 plaq, 387 fib, 91% IP, VSG 25, Serología: atípicas, VHB,VHC negativas.

– 74 U, 1,7 CrP, 75 GPT, BT 0,9, PCR 10,6– Orina: normal

• ECO: discreta esplenomegalia.• RX tórax: patrón intersticial dudoso.

Caso clínico• En planta (sábado) tiene tos no productiva y

disnea• Ingresa con Pipe-Tazo, se asocia en planta

Levofloxacino.• EF: sat 89% que remonta con oxigenoterapia.,

crepitantes inspiratorios bases• Se comenta con Servicio de Infecciosas: Gripe

A?• El test Gripe A urgente es negativo, visto varias

veces por M de G (inquietud, tos…) • A las 48 horas del ingreso→ PCR (FV detectada

en monitor) RCP avanzada infructuosa (UCI).• Se pide necropsia.

GENERALIDADES

PATOGENIA

CLÍNICA

• Formas clínicas:– AGUDA MILIAR:

• Severa, rápidamente progresiva. • Adultos jóvenes tras infección aguda. • Granulomas caseosos con pocos bacilos.

– NO REACTIVA: • Ancianos, reactivación de TBC. • Microabscesos con neutrófilos y BAAR. • Un tercio de ellos con clínica inferior a 4 semanas.• Críptica con diagnóstico antemorten en menos del

20%.

• Pico de incidencia entre 2ª-4ª décadas.• Un tercio de pacientes con formas TBC

crónicas tiene una miliar en necropsia.• Diagnóstico antemorten en 20-25%• Un tercio comorbilidad: diabetes, embarazo o

corticoides…• Menos del 25% exposición conocida a TBC o

TBC antigua.• Mortalidad con tto. es alta (33%) y aumenta

con edad, enfermedades subyacentes y si hay meningitis.

• Diagnóstico se demora > 30 días en estudios antiguos.

DIAGNÓSTICO

IMAGEN

PATOLOGÍA

COMPLICACIONES

• Neumotórax• Distress respiratorio agudo• Fracaso renal• Fallo hepático fulminante• Perforación intestinal• Corazón: miocarditis y muerte súbita, ICC,

aneurisma micótico…

TRATAMIENTO

PRONÓSTICO

• Consideraciones finales:

– El paciente fallece de arritmia cardiaca (FV) con cardiopatía isquémica grave predisponente con una TBC miliar agresiva.

– PENSAR en TBC miliar, sigue presente entre nosotros.

– Importancia de la necropsia, confirma el diagnóstico e tiene implicaciones infecto-contagiosas (estudio familiar de contactos de TBC en marcha)

BIBLIOGRAFÍA