Dr. Francisco Pomar Hospital General de Valencia...isquémica: SCASEST, SCACEST, ICP. Intensidad y...

FP 2008

Intensidad y duración de la antiagregación en cardiopatía isquémica: SCASEST, SCACEST, ICP.

Intensidad y duración de la antiagregación en cardiopatía isquémica: SCASEST, SCACEST, ICP.

IV REUNIÓN PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Y DE EDAD AVANZADA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTERNAIV REUNIÓN PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Y DE EDAD AVANZADA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTERNA

Dr. Francisco Pomar Hospital General de Valencia

Dr. Francisco Pomar Hospital General de Valencia

FP 2008

HombresHombres MujeresMujeres

Tasa

s m

orta

lidad

CI

por 1

00.0

00Ta

sas

mor

talid

ad C

I po

r 100

.000

muertes: 37.092 (32,4%)muertes: 37.092 (32,4%)

Año 2006 (INE)Año 2006 (INE)

C. isquémicaC. isquémica

1ª causa mortalidad hombres2ª causa mortalidad mujeres1ª causa mortalidad hombres2ª causa mortalidad mujeres

Síndrome Coronario Agudo. IncidenciaSíndrome Coronario Agudo. Incidencia

FP 2008

HombresHombres MujeresMujeres

Tasa

s m

orta

lidad

CI

por 1

00.0

00Ta

sas

mor

talid

ad C

I po

r 100

.000

muertes: 37.092 (32,4%)muertes: 37.092 (32,4%)


C. isquémicaC. isquémica

1ª causa mortalidad hombres2ª causa mortalidad mujeres1ª causa mortalidad hombres2ª causa mortalidad mujeres

6

32

25

38

3

30 29

38

0

10

20

30

40

50

60

< 45 45-64 65-75 75 o más

Edad (años)Edad (años)

Infarto agudo miocardioInfarto agudo miocardio Angina de pechoAngina de pecho

Altas hospital: 144.457Altas hospital: 144.457C. isquémicaC. isquémica


Síndrome Coronario Agudo. IncidenciaSíndrome Coronario Agudo. IncidenciaA

ltas

hosp

ital (

%)

Alta

s ho

spita

l (%

)

FP 2008

IAM con elevación STIAM con elevación ST IAM sin elevación STIAM sin elevación ST

Inci

denc

ia (p

or 1

00.0

00)

Inci

denc

ia (p

or 1

00.0

00)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Furman et al. JACC 2001;37:1571-80Furman et al. JACC 2001;37:1571-80

Tendencia en la presentación del SCATendencia en la presentación del SCA

Worcester Registry

FP 2008

47

39

3531 30

32

26 2629 31

36

41

28

35 3639

34

27

0

10

20

30

40

50

60

Síndrome Coronario Agudo Síndrome Coronario Agudo

Global Registry of Acute Coronary Events24.165 pacientes con SCA en 102 hospitales en 14 países

Porc

enta

je (%

)Po

rcen

taje

(%)

Angina inestableAngina inestable

IAM sin elevación STIAM sin elevación ST

IAM con elevación STIAM con elevación ST

Edad (años)Edad (años)< 45< 45 45-5445-54 55-6455-64 65-7465-74 75-8475-84 > 85> 85

Avezum A. et al. Am Heart J 2005;149:67–73.Avezum A. et al. Am Heart J 2005;149:67–73.

FP 2008

47

39

3531 30

32

26 2629 31

36

41

28

35 3639

34

27

0

10

20

30

40

50

60

Porc

enta

je (%

)Po

rcen

taje

(%)






Global Registry of Acute Coronary Events

Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo

24.165 pacientes con SCA en 102 hospitales en 14 países

FP 2008

47

39

3531 30

32

26 2629 31

36

41

28

35 3639

34

27

0

10

20

30

40

50

60

Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario AgudoPo

rcen

taje

(%)

Porc

enta

je (%

)






Global Registry of Acute Coronary Events24.165 pacientes con SCA en 102 hospitales en 14 países

FP 2008

Mortalidad IAMCEST vs IAMSESTMortalidad IAMCEST vs IAMSEST

Furman et al. JACC 2001;37:1571-80Furman et al. JACC 2001;37:1571-80

11

0,90,9

0,80,8

0,80,800 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212 1313 1414 1515

Months after Acute STEMI / NSTEMIMonths after Acute STEMI / NSTEMI

% S

urviv

ing

% S

urviv

ing

Worcester Registry(n = 5.832)

FP 2008

5,9

11,4

16,5 17,7

8,7

14,3

18,721,5

9,8

18,8

26,4

36,2

0

10

20

30

40

50

Com

orbi

lidad

al in

gres

o(%

)C

omor

bilid

adal

ingr

eso

(%)

Grupos de edadGrupos de edad

< 65< 65 65-7465-74 75-8475-84 > 85> 85

Alexander et al. JACC 2005;46:1479-87Alexander et al. JACC 2005;46:1479-87


ICCICCIRCIRCACVACV

56.963 pacientes con SCASEST en 443 hospitales EEUU. ( 35% >75 años ; 11% > 85 años)56.963 pacientes con SCASEST en 443 hospitales EEUU. ( 35% >75 años ; 11% > 85 años)

Comorbilidad según grupo de edadComorbilidad según grupo de edad

FP 2008

0

10

20

30

40

50

60

70

80

% p

acie

ntes

% p

acie

ntes

Grupos de edadGrupos de edad

< 55< 55 65-7465-74 > 85> 85

Lopes R et al. Eur Heart J 2008;29:1827-33Lopes R et al. Eur Heart J 2008;29:1827-33

Función renal y edad de los pacientesFunción renal y edad de los pacientes


6,7%6,7%

27,6%27,6%

65,5%65,5%

SYNERGY trialSYNERGY trialRandomizado. Multicéntrico. 10.027 pacientes con SCASEST de alto riesgo tratados con estrategia invasiva. Enoxaparina vs Heparina no fraccionada. Randomizado. Multicéntrico. 10.027 pacientes con SCASEST de alto riesgo tratados con estrategia invasiva. Enoxaparina vs Heparina no fraccionada.

Aclaramiento Creatinina < 60 ml/minAclaramiento Creatinina < 60 ml/min

FP 2008

2,3 2,8 2,94,1

5,36,6

0,6 0,5 1,0 1,3 1,5 1,61,32,0

3,1

5,5

9,3

18,4

0

5

10

15

20




Porc

enta

je (

%)

Porc

enta

je (

%)

Resultados intrahospitalarios según grupo de edadResultados intrahospitalarios según grupo de edad

MuerteMuerte

ACVACV

Sangrado mayorSangrado mayor

Global Registry of Acute Coronary Events24.165 pacientes con SCA en 102 hospitales en 14 paises

FP 2008

Alexander, K. P. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1479-1487Alexander, K. P. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1479-1487

Uso de medicaciones según la edad (excluidas contraindicaciones))


FP 2008

SCA con elevación persistente del ST


SCA sin elevación persistente del STSCA sin elevación persistente del ST

Fisiopatología del SCAFisiopatología del SCA

FP 2008




Fisiopatología del SCAFisiopatología del SCA

Troponina / CK elevadaTroponina / CK elevada Troponina / CKTroponina / CK

IAM con onda QIAM con onda Q IAM sin onda QIAM sin onda Q AP inestableAP inestable

elevada normalelevada normal

FP 2008




TrombolisisACTP primaria


Tratamiento del SCATratamiento del SCA

ABRIR LA ARTERIAABRIR LA ARTERIA

FP 2008





ABRIR LA ARTERIAABRIR LA ARTERIA ++

AnticoagulantesAnticoagulantes

MANTENER ABIERTA LA ARTERIA


HBPMHNF

Inhibidor FT

HBPMHNF

Anti-trombina

Anti-trombina

Inhibidores directos trombina

Fondapar.



FP 2008





ABRIR LA ARTERIAABRIR LA ARTERIA


HBPMHNF

Inhibidor FT

HBPMHNF

Anti-trombina

Anti-trombina


TienopiridinasAspirina

InhibidoresGP Iib/IIIa

AntiagregantesAntiagregantes



Fondapar.

++



FP 2008




HBPMHNF

Inhibidor FT

HBPMHNF

Anti-trombina

Anti-trombina




AnticoagulantesAnticoagulantes++



Fondapar.



FP 2008





AnticoagulantesAnticoagulantes++

HBPMHNF

Inhibidor FT

HBPMHNF

Anti-trombina

Anti-trombina









Fondapar.



FP 2008

Tratamiento coadyuvante en el ICPTratamiento coadyuvante en el ICP

SCACESTSCACEST

SCASESTSCASEST

AP estableAP estable

Trauma inducido por el balón/stent sobre el endotelio vascularTrauma inducido por el balón/stent sobre el endotelio vascular

Anticoagulantes Anticoagulantes


Sólo durante procedimientoSólo durante procedimiento

Pre-procedimientoDurante ICPPost-procedimiento

Pre-procedimientoDurante ICPPost-procedimiento

Activación plaquetariaActivación plaquetaria

Placa

Stentplegadoen balón

Balón hinchadocon stent

Stent desplegado

FP 2008

Antitrombóticos en el SCA y en el ICPAntitrombóticos en el SCA y en el ICP

Anticoagulantes Anticoagulantes AntiagregantesAntiagregantes

Heparina no fraccionadaHeparina no fraccionada

Heparinas bajo peso molecular- Enoxaparina

Heparinas bajo peso molecular- Enoxaparina

Inhibidores factor Xa- Fondaparinux

Inhibidores factor Xa- Fondaparinux

Inhibidores directos de la trombina- Bivalirudina

Inhibidores directos de la trombina- Bivalirudina

Aspirina Aspirina

Tienopiridinas- Ticlopidina- Clopidogrel- Prasugrel


Inhibidores Gp IIb/IIIa- Abciximab- Tirofiban

- Eptifibatide


- Eptifibatide

FP 2008

Antitrombóticos en el SCA y en el ICPAntitrombóticos en el SCA y en el ICP


Aspirina Aspirina




- Eptifibatide


- Eptifibatide

FP 2008

¿Qué duración?

¿Qué duración?

¿Qué dosis?¿Qué dosis?

¿Tendráresistencias?

¿Tendráresistencias?

¿Qué antiagregantes

debo usar?

¿Qué antiagregantes

debo usar?

¿Necesitará el paciente cirugía coronaria u otra

cirugía lospróximos meses ?

¿Necesitará el paciente cirugía coronaria u otra

cirugía lospróximos meses ?

¿Qué riesgos tienen

(aumento sangrados) ?

¿Qué riesgos tienen

(aumento sangrados) ?

Antiagregantes en el SCA y en el ICPAntiagregantes en el SCA y en el ICP

FP 2008

¿ Qué sabemos actualmente y qué nos recomiendan las guías clínicas?¿ Qué sabemos actualmente y qué nos recomiendan las guías clínicas?


FP 2008

No existen recomendaciones para el tratamiento antiagregante basadas exclusivamente en la edad.

Sin embargo, sí se indica que debemos tener en cuenta el mayor riesgo hemorrágico y la elevada comorbilidad de los pacientes de edad avanzada.

No existen recomendaciones para el tratamiento antiagregante basadas exclusivamente en la edad.

Sin embargo, sí se indica que debemos tener en cuenta el mayor riesgo hemorrágico y la elevada comorbilidad de los pacientes de edad avanzada.

¿ Qué sabemos actualmente y qué nos recomiendan las guías clínicas?¿ Qué sabemos actualmente y qué nos recomiendan las guías clínicas?


FP 2008


- La droga más utilizada en cardiología. - Muy experimentada (1897).- Fácil administración, oral, una vez al día. - Uno de los más eficaces. - El más barato disponible.


TiclopidinaClopidogrelPrasugrel

InhibidoresGP IIb/IIIa

Fibrinógeno

ADP

TrombinaColágeno

TxA2XX

XX

TxA2

COXCOX

Ac.AraqAc.Araq

ADP

Aspirina

FP 2008


Lancet 1988;2:349-60 Lancet 1988;2:349-60

ISIS-2ISIS-2

SCACESTSCACEST SCASESTSCASEST

Lewis et al. N Engl J Med 1983;309:396-40. Theroux et al. N Engl J Med 1988;319:1105-11Cairms et al. N Engl J Med 1985;313:1369-75. RISC. Lancet 1990;336:827-30.Lewis et al. N Engl J Med 1983;309:396-40. Theroux et al. N Engl J Med 1988;319:1105-11Cairms et al. N Engl J Med 1985;313:1369-75. RISC. Lancet 1990;336:827-30.



FP 2008

Lancet 1988;2:349-60 Lancet 1988;2:349-60

ISIS-2ISIS-2

SCACESTSCACEST SCASESTSCASEST

Lewis et al. N Engl J Med 1983;309:396-40. Theroux et al. N Engl J Med 1988;319:1105-11Cairms et al. N Engl J Med 1985;313:1369-75. RISC. Lancet 1990;336:827-30.

Lewis et al. N Engl J Med 1983;309:396-40. Theroux et al. N Engl J Med 1988;319:1105-11Cairms et al. N Engl J Med 1985;313:1369-75. RISC. Lancet 1990;336:827-30.




0

2

4

6

8

10

M-HEART II M-HEART II

5,7

1,2

Infarto miocardio (6 meses post-ACTP)

Heparina + placeboHeparina + placebo

AAS + HeparinaAAS + Heparina

78%78%(p<0,03)(p<0,03)

Savaje et al. Circulation. 1995;92:3194-200.Savaje et al. Circulation. 1995;92:3194-200.

Aspirina en ACTPAspirina en ACTP

FP 2008


Eficacia y dosis-dependenciaEficacia y dosis-dependencia

BMJ 2002;324:71-86 BMJ 2002;324:71-86

Antiplatelet Trialists’ CollaborationAntiplatelet Trialists’ CollaborationMeta-análisis 195 trials con más de 143.000 pacientesMeta-análisis 195 trials con más de 143.000 pacientes

FP 2008


Resistencia y riesgo cardiovascularResistencia y riesgo cardiovascular

Krasopoulos et al. BMJ 2008;336:195-198Krasopoulos et al. BMJ 2008;336:195-198

n=2930n=2930

Resistencia AAS: 28%Resistencia AAS: 28%

0

10

20

30

40

50

ResistentesResistentes No resistentesNo resistentes

39%39%

16%16%

Eventos cardiovasculares(Muerte, SCA, Fallo intervención vascular,ACV)

Eventos cardiovasculares(Muerte, SCA, Fallo intervención vascular,ACV)

p<0,001p<0,001

FP 2008


Resistencia / Método valoración / Diabetes Resistencia / Método valoración / Diabetes

Gurbel et al. JACC 2007;49:230A. Gurbel et al. JACC 2007;49:230A.

FP 2008


¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto a la administración de AAS ?¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto a la administración de AAS ?

Todos los pacientes con SCA deben recibir tan pronto como sea posible AAS (165-320 mg) y mantenerla indefinidamente 75-100 mg/día si no hay contraindicaciones (Clase I-A)

Todos los pacientes con SCA deben recibir tan pronto como sea posible AAS (165-320 mg) y mantenerla indefinidamente 75-100 mg/día si no hay contraindicaciones (Clase I-A)

FP 2008


Problemas gastrointestinalesNeutropenia (2,4 %)Purpura trombocitopénica.


TienopiridinasTienopiridinas


Aspirina

Fibrinógeno

ADP

TrombinaColágeno

TxA2XX

XX

TxA2

COXCOX

Ac.AraqAc.Araq

ADP


FP 2008


Eficaz en prevención secundaria de ACV, IAM, trombosis stent y oclusión de injertos vasculares.


TiclopidinaTiclopidina

FP 2008



1 Hall P et al. Circulation 1996;93:215-22. 4 Urban P et al. Circulation 1998;98:2126-32.2 Schömig A et al. N Engl J Med 1996;335:1084-89. 5 Bertrand M et al. Circulation 1998;98:1597-603.3 Leon M et al. N Engl J Med 1998;339:1665-71.

1 Hall P et al. Circulation 1996;93:215-22. 4 Urban P et al. Circulation 1998;98:2126-32.2 Schömig A et al. N Engl J Med 1996;335:1084-89. 5 Bertrand M et al. Circulation 1998;98:1597-603.3 Leon M et al. N Engl J Med 1998;339:1665-71.

Eficacia de la combinación de antiagregantesen el intervencionismo con implante stents.Eficacia de la combinación de antiagregantesen el intervencionismo con implante stents.

FP 2008




Efectos adversos:Efectos adversos:



Necesidad de control analítico cada 2 semanas (3 primeros meses)Necesidad de control analítico cada 2 semanas (3 primeros meses)


FP 2008


Clopidogrel vs TiclopidinaClopidogrel vs TiclopidinaThe Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative Study (CLASSICS) The Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative Study (CLASSICS)

Complicaciones hemorrágicas, neutropenia, trombocitopenia.Complicaciones hemorrágicas, neutropenia, trombocitopenia.

Bertrand M et al. Circulation. 2000;102:624-29 Bertrand M et al. Circulation. 2000;102:624-29

Ticlopidine250 mg bid

Clopidogrel300/75 mg od

p=0.001

0

2

4

6

8

10

FP 2008


8.7% *Overall

Relative RiskReduction

ClopidogrelClopidogrelCAPRIECAPRIE Eficacia de Clopidogrel vs Aspirina en prevención IAM, ACV

isquémico o muerte vascular (n=19.185, pacientes no agudos)Eficacia de Clopidogrel vs Aspirina en prevención IAM, ACV isquémico o muerte vascular (n=19.185, pacientes no agudos)

Lancet 1996;348:1329-39.Lancet 1996;348:1329-39.

FP 2008


Yusuf et al. N Engl J Med 2001;345:494-502. Yusuf et al. N Engl J Med 2001;345:494-502.

ClopidogrelClopidogrel

CURECURE 12.562 pacientes con SCASEST

AAS+clopidogrel (300 mg+75mg/dia durante 9-12 meses) vs AAS+placebo

12.562 pacientes con SCASEST

AAS+clopidogrel (300 mg+75mg/dia durante 9-12 meses) vs AAS+placebo

Eficacia en pacientes con SCASESTEficacia en pacientes con SCASEST

(* Death from cardiovascular causes, non-fatal MI, or stroke)

*

FP 2008


ClopidogrelClopidogrel Beneficio del tratamiento prolongadoBeneficio del tratamiento prolongado

clopidogrel 300 mgclopidogrel 300 mg

n=2.116, ( 32% AP estable, 53% API, 14% IAM >24 h)n=2.116, ( 32% AP estable, 53% API, 14% IAM >24 h)

3-24 horaspre-ICP

3-24 horaspre-ICP PlaceboPlacebo

75 mg/d 1año75 mg/d 1año clopidogrel 75 mg/d 1 mesplacebo 11 meses

clopidogrel 75 mg/d 1 mesplacebo 11 meses

CREDOCREDO

Reducción26,9%

Reducción26,9%

11,5 %

8,5 %

clopidogrelplaceboclopidogrelplacebo

Resultados 1 año (muerte/ IAM/ ACV)

Steinhubl et al. JAMA 2003;288:2411-20. Steinhubl et al. JAMA 2003;288:2411-20.

++ ++

FP 2008


ClopidogrelClopidogrel Beneficio del tratamiento prolongadoBeneficio del tratamiento prolongado

n=2.116, ( 32% AP estable, 53% API, 14% IAM >24 h)n=2.116, ( 32% AP estable, 53% API, 14% IAM >24 h)CREDOCREDO


3-24 horaspre-ICP

3-24 horaspre-ICPclopidogrel 300 mgclopidogrel 300 mg PlaceboPlacebo

75 mg/d 1año75 mg/d 1año clopidogrel 75 mg/d 1 mesplacebo 11 meses

clopidogrel 75 mg/d 1 mesplacebo 11 meses

++ ++

FP 2008


A todos los pacientes con SCASEST se les debe administrar inmediatamente clopidogrel con dosis de carga 300 mg. (Clase I-A)

A todos los pacientes con SCASEST se les debe administrar inmediatamente clopidogrel con dosis de carga 300 mg. (Clase I-A)

¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto a la dosis de carga y duración del tratamiento con clopidogrel en pacientes con SCASEST?

¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto a la dosis de carga y duración del tratamiento con clopidogrel en pacientes con SCASEST?

Mantenerlo 75 mg/día, al menos durante 1 año si no hay excesivo riesgo de sangrado (Clase I-A).

FP 2008


ClopidogrelClopidogrel Eficacia en pacientes con SCACESTEficacia en pacientes con SCACEST

Trombolisis+AAS+HeparinaTrombolisis+AAS+Heparina

placeboplacebo

Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-89.Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-89.

angiografía coronaria (2-8 días) angiografía coronaria (2-8 días)

21,7

18,4

2,23,6

15

11,7

2,6 2,50

5

10

15

20

25

30

Objetivo combinadoObjetivo

combinadoFlujo arteria

TIMI 0-1Flujo arteria

TIMI 0-1MuerteMuerte Re-IAMRe-IAM

p <0,001p <0,001

p <0,001p <0,001

p=0,49p=0,49 p=0,08p=0,08

clopidogrel (300 mg+75mg/dia ,30 días)clopidogrel (300 mg+75mg/dia ,30 días)

36%36%

3.491 pacientes < 75 años con IAMEST < 12 horas3.491 pacientes < 75 años con IAMEST < 12 horas

ClopidogrelClopidogrel

PlaceboPlacebo

FP 2008



Muerte, reinfarto o necesidad revascularización (30 días)Muerte, reinfarto o necesidad revascularización (30 días)

Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-89.Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-89.

20%20%

Trombolisis+AAS+HeparinaTrombolisis+AAS+Heparina

placeboplaceboclopidogrel (300 mg+75mg/dia, 30 días)clopidogrel (300 mg+75mg/dia, 30 días)

3.491 pacientes < 75 años con IAMEST < 12 horas3.491 pacientes < 75 años con IAMEST < 12 horas

FP 2008



Chen ZM et al. Lancet. 2005;366:1607–21Chen ZM et al. Lancet. 2005;366:1607–21

20%20%

Clopidogrel and Metoprolol in MyocardialInfarction Trial

1.250 centros China

45.852 pacientes

> 70 años 26%

Lisis 50%

1.250 centros China

45.852 pacientes

> 70 años 26%

Lisis 50%M

uerte

, rei

nfar

to o

AC

V

(%)

Mue

rte, r

einf

arto

o A

CV

(%

)

clopidogrel 75 mg/d

clopidogrel 75 mg/d

AAS(162 mg/d)

AAS(162 mg/d)

placeboplacebo

(hasta alta / 4 sem. máximo)(hasta alta / 4 sem. máximo)

FP 2008


¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto a la administración de clopidogrel en SCACEST?¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto a la administración de clopidogrel en SCACEST?

A todos los pacientes con SCACEST independientemente de que reciban trat. trombolítico, se les administrará clopidogrel 75 mg/día durante 14 días (Clase I-B)

A todos los pacientes con SCACEST independientemente de que reciban trat. trombolítico, se les administrará clopidogrel 75 mg/día durante 14 días (Clase I-B)

A todos los pacientes con SCACEST < 75 años independientemente de que reciban trat. trombólitico, es razonable dar dosis de carga de 300 mg (Clase IIa-C)

A todos los pacientes con SCACEST < 75 años independientemente de que reciban trat. trombólitico, es razonable dar dosis de carga de 300 mg (Clase IIa-C)

En todos los pacientes con SCACEST es razonable mantener el clopidogrel 75 mg/d durante 1 año (Clase IIa-C)En todos los pacientes con SCACEST es razonable mantener el clopidogrel 75 mg/d durante 1 año (Clase IIa-C)

FP 2008


Mehta S et al. Lancet 2001;358:527-33. Mehta S et al. Lancet 2001;358:527-33.

ClopidogrelClopidogrelEfecto del pre-tratamiento en pacientes sometidos a ICPEfecto del pre-tratamiento en pacientes sometidos a ICP


FP 2008


ClopidogrelClopidogrel Efecto del pre-tratamiento en pacientes con sometidos a ICPEfecto del pre-tratamiento en pacientes con sometidos a ICP

Sabatine et al. JAMA. 2005;294:1224-1232 Sabatine et al. JAMA. 2005;294:1224-1232

Dosis carga 300 mg

FP 2008


ClopidogrelClopidogrel Evaluación dosis de cargaEvaluación dosis de carga

Storey RF, et al. Platelets 2002;13:407–13Storey RF, et al. Platelets 2002;13:407–13

Variabilidad de respuestaDosis carga 300 mgVariabilidad de respuestaDosis carga 300 mg

FP 2008


ClopidogrelClopidogrelARMYDA-2ARMYDA-2

Evaluación dosis de cargaEvaluación dosis de carga

255 pacientes con SCASEST255 pacientes con SCASEST

clopidogrel clopidogrel

Patti G et al. Circulation. 2005;111:2099-2106 Patti G et al. Circulation. 2005;111:2099-2106

12,0

4,0

0

5

10

15

20

Dosis cargaDosis carga300 mg300 mg 600 mg600 mg

% M

uert

e, IA

M o

TVR

% M

uert

e, IA

M o

TVR

p=0.041

ICP 4-8 horas post-clopidogrelICP 4-8 horas post-clopidogrel(300 mg)(300 mg)clopidogrel clopidogrel (600 mg)(600 mg)

FP 2008


Impacto de la reactividad plaquetaria tras administración de clopidogrelImpacto de la reactividad plaquetaria tras administración de clopidogrel

804 pacientes con implante de stent farmacoactivo804 pacientes con implante de stent farmacoactivo

Buonamici et al. JACC 2007;49:2312-7 Buonamici et al. JACC 2007;49:2312-7

8,6

2,3

0

2

4

6

8

10

No respondedoresn=105 (13%)

No respondedoresn=105 (13%)

Respondedoresn=699 (77%)

Respondedoresn=699 (77%)

P<0.001

Test agregación (10µmol ADP) >70%: No respondedores Test agregación (10µmol ADP) >70%: No respondedores

AAS + Clopidogrel 600 mg + 75 mg/d AAS + Clopidogrel 600 mg + 75 mg/d

TROMBOSIS STENT (6 MESES)TROMBOSIS STENT (6 MESES)

Respuesta inadecuada a 600 mg

Respuesta inadecuada a 600 mg

10-20% pacientes10-20% pacientes

FP 2008


Bonello L et al. JACC 2008;51:1404-11 .Bonello L et al. JACC 2008;51:1404-11 .

Ajuste de la dosis de clopidogreldependiendo del índice de reactividad plaquetararia (VASP)

Ajuste de la dosis de clopidogreldependiendo del índice de reactividad plaquetararia (VASP)

+ 600 mg + 600 mg + 600 mg

Clopidogrel 600 mg

FP 2008

FP 2008


¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto al inicio y dosis de carga de clopidogrel en pacientes con SCA tratados con ICP ?

¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto al inicio y dosis de carga de clopidogrel en pacientes con SCA tratados con ICP ?

A todos los pacientes que vayan a ser sometidos a ICP, es recomendable dar una dosis de carga de 600 mg. para conseguir una más rápida inhibición plaquetaria (Clase IIa-B).

En pacientes con trombolisis 12-24 h previas se puede considerar la dosis de carga de 300 mg (Clase I-C)

A todos los pacientes que vayan a ser sometidos a ICP, es recomendable dar una dosis de carga de 600 mg. para conseguir una más rápida inhibición plaquetaria (Clase IIa-B).

En pacientes con trombolisis 12-24 h previas se puede considerar la dosis de carga de 300 mg (Clase I-C)

Si es posible la dosis de carga se administrará al menos 6 horas antes de la intervención (Clase IIa-B)Si es posible la dosis de carga se administrará al menos 6 horas antes de la intervención (Clase IIa-B)

FP 2008

Endp

oint

(%)

Wiviott SD et al. NEJM 2007;357: 2001.Wiviott SD et al. NEJM 2007;357: 2001.


PrasugrelPrasugrel

Days

CV Death / MI / Stroke

TIMI Major NonCABG Bleeds

0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450

Clopidogrel

Prasugrel

Prasugrel

Clopidogrel

12.1

9.9

1.82.4

13.608 pacientes(10.074 SCASEST ; 3.534 SCACEST)


Clopidogrel ( 300 mg 75 mg/d)

ICP planeadaICP planeada

Prasugrel( 60 mg+10 mg/d)

Duración tratamiento - 12 mesesDuración tratamiento - 12 meses

End-point principal: Muerte CV; IM, ACVEnd-point principal: Muerte CV; IM, ACV

FP 2008

OVERALLOVERALL

No GPINo GPIGPIGPI

DESDESBMSBMS

DMDMNo DMNo DM

>75>7565-7465-74

<65<65

FemaleFemaleMaleMale

STEMISTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMI

0.50.5 11 22Prasugrel BetterPrasugrel Better Clopidogrel BetterClopidogrel BetterHRHR

AgeAge

Reduction in risk (%)Reduction in risk (%)

CrCl > 60CrCl > 60CrCl < 60CrCl < 60

1818

21211212

2525141466

14143030

20201818

21211616

1919

2121

14142020


PrasugrelPrasugrel







End-point principal: Muerte CV; IM, ACVEnd-point principal: Muerte CV; IM, ACV


FP 2008


PrasugrelPrasugrel







End-point principal: Muerte CV, IM, ACVEnd-point principal: Muerte CV, IM, ACV


TIMI Major Non-CABG Bleeds SubgroupsTIMI Major Non-CABG Bleeds Subgroups

Riesgo +54%

FP 2008


Lüscher TF, et al. Circulation. 2007;115:1051-1058 Lüscher TF, et al. Circulation. 2007;115:1051-1058

RETRASO EN LA RE-ENDOTELIZACIÓN DEL STENTRETRASO EN LA RE-ENDOTELIZACIÓN DEL STENT

Joner M, et al. JACC 2006; 48:193-202 Joner M, et al. JACC 2006; 48:193-202

FP 2008


¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto a la duración del tratamiento con clopidogrel en pacientes a los que se les ha implantado un stent?

¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto a la duración del tratamiento con clopidogrel en pacientes a los que se les ha implantado un stent?

Tras el implante stents convencionales (no farmacoactivos) el tratamiento con clopidogrel se continuará como mínimo durante 1 mes (Clase I-B)

Tras el implante stents convencionales (no farmacoactivos) el tratamiento con clopidogrel se continuará como mínimo durante 1 mes (Clase I-B)

Cuando se implante un stent farmacoactivo el clopidogrel se debe mantener como mínimo 12 meses (Clase I-B). En pacientes con stent farmacacotivo puede considerarse mantener el clopidogrel más de 1 año (Clase II-b)

Cuando se implante un stent farmacoactivo el clopidogrel se debe mantener como mínimo 12 meses (Clase I-B). En pacientes con stent farmacacotivo puede considerarse mantener el clopidogrel más de 1 año (Clase II-b)

FP 2008

Inhibidores GPIIb/IIIa Inhibidores GPIIb/IIIa



Aspirina

Fibrinógeno

ADP

TrombinaColágeno

TxA2XX

XX

TxA2

COXCOX

Ac.AraqAc.Araq

ADP


FP 2008

Inhibidores GPIIb/IIIa Inhibidores GPIIb/IIIa


FP 2008

Inhibidores GPIIb/IIIa.Inhibidores GPIIb/IIIa.


Reversibilidad de la inhibición plaquetaria Reversibilidad de la inhibición plaquetaria

FP 2008

Estudios aleatorizados de Inhibidores GPIIb/IIIa vs control en SCASEST. Estudios aleatorizados de Inhibidores GPIIb/IIIa vs control en SCASEST.


(Tirofiban)

(Tirofiban)

(Lamifiban)

(Lamifiban)

(Eptifibatide)

(Reopro)

FP 2008

Estudios aleatorizados de Inhibidores GPIIb/IIIa vs control en SCASEST.Estudios aleatorizados de Inhibidores GPIIb/IIIa vs control en SCASEST.


Roffi M et al. Circulation 2001;104:2767-71.Roffi M et al. Circulation 2001;104:2767-71.

Resultados en pacientes Diabéticos (30 días)Resultados en pacientes Diabéticos (30 días)

IIb/IIIa mejor Placebo mejor

PURSUITPRISMPRISM-PLUSGUSTO IVPARAGON APARAGON BPooled

2163687362167741211576458

Trial N Odds Ratio & 95% CI Placebo IIb/IIIa

6.1%4.2%6.7%7.8%6.2%4.8%6.2%

5.1%1.8%3.6%5.0%4.6%4.9%4.6%

p=0.33

p=0.07

p=0.17

p=0.022

p=0.51

p=0.93

p=0.007

FP 2008


Inhibidores GPIIb/IIIa en SCASEST.Inhibidores GPIIb/IIIa en SCASEST.

Hamm CW et al. N Engl J Med. 1999Hamm CW et al. N Engl J Med. 1999 Heeschen et al. Lancet. 1999Heeschen et al. Lancet. 1999

Resultados según Troponina +/-Resultados según Troponina +/-

FP 2008


Topol E et al. NEJM 2001;344:1888-94Topol E et al. NEJM 2001;344:1888-94

Inhibidores GP IIb/IIIaInhibidores GP IIb/IIIaTARGET TARGET TrialTrial Comparación de dos diferentes

GPIIb/IIIa en pacientes con SCASESTtratados con ICP.

Comparación de dos diferentes GPIIb/IIIa en pacientes con SCASESTtratados con ICP.

4.300 pacientes SCASEST

AAS + Clopidogrel 300 mg

4.300 pacientes SCASEST

AAS + Clopidogrel 300 mg

Angiografía con indicación ICP+stent

Angiografía con indicación ICP+stent

AbciximabBolo 0,25 µg/Kg + infusión

10 µg/min (12 horas)

AbciximabBolo 0,25 µg/Kg + infusión

10 µg/min (12 horas)

30 días- 6 meses: Muerte, IAM, Revascularización urgente

30 días- 6 meses: Muerte, IAM, Revascularización urgente

TirofibanBolo 10 µg/Kg + infusión

0,15 µg/min (18-24 horas)

TirofibanBolo 10 µg/Kg + infusión

0,15 µg/min (18-24 horas)

FP 2008


¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto al uso de inhibidores GPIIb/IIIa en el SCASEST?¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto al uso de inhibidores GPIIb/IIIa en el SCASEST?

SCASEST de riesgo intermedio o alto es recomendable administrar un inhibidor GPIIb-IIIa junto a los antiagregantes orales (I-A). Preferiblemente Tirofiban o Eptifibatide (I-B).

SCASEST de riesgo intermedio o alto es recomendable administrar un inhibidor GPIIb-IIIa junto a los antiagregantes orales (I-A). Preferiblemente Tirofiban o Eptifibatide (I-B).

En el caso de que la angiografia coronaria se vaya a realizar sin retraso el abciximab es de elección si se realiza ICP. (IIa-B) En el caso de que la angiografia coronaria se vaya a realizar sin retraso el abciximab es de elección si se realiza ICP. (IIa-B)

El abciximab también es recomendado cuando ya conocemos la anatomía coronaria y planeamos la ICP (IIa-B) o cuando el paciente no viene tratado con GPIIb/IIIa y se realiza una ICP (I-A).

El abciximab también es recomendado cuando ya conocemos la anatomía coronaria y planeamos la ICP (IIa-B) o cuando el paciente no viene tratado con GPIIb/IIIa y se realiza una ICP (I-A).

FP 2008


Eficacia en SCACESTasociados a la trombolisisEficacia en SCACESTasociados a la trombolisisInhibidores GP IIb/IIIaInhibidores GP IIb/IIIa

Unfractionated heparinUnfractionated heparinEnoxaparinEnoxaparinUnfractionated heparinUnfractionated heparinEnoxaparinEnoxaparin

AbciximabAbciximabAbciximabAbciximab

NoneNoneNoneNone

ENTIREENTIRE

ACC/AHA heparin doseACC/AHA heparin doseLowLow--dose heparindose heparinEnoxaparinEnoxaparin

NoneNoneAbciximabAbciximab

NoneNone

ASSENTASSENT--33

StandardStandard--dose heparindose heparinLowLow--dose heparindose heparin

NoneNoneAbciximabAbciximab

50% TNK50% TNK--tPAtPA50% TNK50% TNK--tPAtPA



100% TNK100% TNK--tPAtPA

100% r100% r--PAPA50% r50% r--PAPA

GUSTOGUSTO--VV

AnticoagulantAnticoagulantGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa

Receptor InhibitorReceptor InhibitorLyticLyticTrialTrial

FP 2008


Inhibidores GP IIb/IIIaInhibidores GP IIb/IIIa

The GUSTO-V Investigators. Lancet. 2001;357:1905-1914.The GUSTO-V Investigators. Lancet. 2001;357:1905-1914.

GUSTO GUSTO --V V

Ischemic STIschemic STChange*Change*

0.2

1.2

1.7

2.3

0

1

3

4

2

Myo

card

ial I

nfar

ctio

n (%

)M

yoca

rdia

l Inf

arct

ion

(%)

AnyAny QQ--wavewave EnzymaticEnzymatic

3.5

0.5

1.6

2.7

rr--PAPArr--PA + AbxPA + Abx

PP<.0001<.0001

Eficacia en SCACESTasociados a la trombolisisEficacia en SCACESTasociados a la trombolisis

FP 2008




0

% 3

0%

30 --

Day

Mor

talit

yD

ay M

orta

lity

Days0 5 10 15 20 25 30

P=.43 for superiorityNon-Inferiority RR 0.95(95% CI, 0.84-1.08)

Std. Reteplase (n = 8260)Std. Reteplase (n = 8260)Abciximab + Abciximab + ↓↓ Dose Reteplase Dose Reteplase (n = 8328)(n = 8328)

4

6

2

5.9%5.9%5.6%5.6%

GUSTO GUSTO --V V


FP 2008




GUSTO GUSTO --V V

% o

f Pat

ient

s%

of P

atie

nts

2525

00

1515

3030

2020

rr--PAPArr--PA + PA + AbxAbx

1010

SevereSevereBleedingBleeding

ModerateModerateBleedingBleeding

MildMildBleedingBleeding

AnyAnyBleedingBleeding

ReceivingReceivingTransfusionsTransfusions

10100.5 1.1 1.8

3.5

11.4

20.0

13.7

24.6

4.05.7


FP 2008



ASSENTASSENT--33 Death, Death, ReinfarctionReinfarction or Refractory Ischemia, ICH or Major or Refractory Ischemia, ICH or Major Bleeding in Patients >75 Years of AgeBleeding in Patients >75 Years of Age

% R

isk

of 3

0%

Ris

k of

30 --

Day

Effi

cacy

Day

Effi

cacy

and

Safe

ty E

nd P

oint

and

Safe

ty E

nd P

oint

00

1515

2525

3535

4545

TNK + EnoxTNK + Enox TNK + AbciximabTNK + Abciximab TNK + UFHTNK + UFH

25.525.5

36.936.9

28.028.0

PP=.001*=.001*

55

2020

3030

4040

1010

Sinnaeve PR et al. Am Heart J. 2006;152:684 Sinnaeve PR et al. Am Heart J. 2006;152:684


FP 2008


¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto al uso de inhibidores GPIIb/IIIa asociados a la trombolisis en pacientes con SCACEST?

¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto al uso de inhibidores GPIIb/IIIa asociados a la trombolisis en pacientes con SCACEST?

No deben administrase a pacientes > 75 años por el alto riesgo de sangrado (III-B)

Podrían ser considerados para prevención de reinfarto (IIb-A) y otras complicaciones en pacientes seleccionados (IAM anterior, < 75 años y no riesgo de sangrado) o en los que van a ser referidos precozmente a ICP (IIb-C)

FP 2008

RAPPORT RAPPORT (1)(1) , ISAR, ISAR--2 2 (2)(2) , ADMIRAL , ADMIRAL (3)(3) , CADILLAC , CADILLAC (4)(4) , ACE , ACE (5)(5)

MuerteMuerte

2,32,3 3,13,1

Inci

denc

ia 3

0 dí

as %

Inci

denc

ia 3

0 dí

as % 1010

88

66

44

22

00 ReRe--IAMIAM

1,11,11,91,9

RVT RVT urgurg

2,12,1

4,64,6

CompuestoCompuesto

4,94,9

8,98,9

p=0,04p=0,04

p<0,001p<0,001AbciximabAbciximabPlaceboPlacebo

p<0,001p<0,001

p=p=nsns

Conjunto de 5 ensayos aleatorizados ( n=3.666 )Conjunto de 5 ensayos aleatorizados ( n=3.666 )Conjunto de 5 ensayos aleatorizados ( n=3.666 )

(1) Brener et al Circulation 1998;98:734. (2) Neumann et al JACC 2000;35:915. (3) Montalescot et al NEJM 2001;344:1895. (4) Stone et al NEJM 2002;346:957. (5) Antoniucci et al JACC 2003;42:1879. (1) Brener et al Circulation 1998;98:734. (2) Neumann et al JACC 2000;35:915. (3) Montalescot et al NEJM 2001;344:1895. (4) Stone et al NEJM 2002;346:957. (5) Antoniucci et al JACC 2003;42:1879.


Inhibidores GP IIb/IIIaInhibidores GP IIb/IIIa Eficacia en SCACESTtratados con ICP primariaEficacia en SCACESTtratados con ICP primaria

FP 2008

ACEACE

AntoniucciAntoniucci et al. et al. JACCJACC. 2003;42:1879. 2003;42:1879

400 IAMEST < 12 h.400 IAMEST < 12 h.

200 stenting200 stenting((CarbostentCarbostent))

200 stent+ abciximab200 stent+ abciximab

Coronariografía.Coronariografía.

EndpointEndpoint primarioprimario compuestocompuesto::MuerteMuerte, , reinfartoreinfarto, TVR y ACV al mes, TVR y ACV al mes


FP 2008


Inhibidores GP IIb/IIIaInhibidores GP IIb/IIIa Eficacia en SCACESTtratados con ICP primariaEficacia en SCACESTtratados con ICP primaria

LeLe MayMay M. TCT 2008.M. TCT 2008.

Saia F. TCT 2008.Saia F. TCT 2008.

(n=340) (n=340)

FP 2008


¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto al uso de inhibidores GPIIb/IIIa en la ICP primaria ?¿ Qué nos recomiendan las guías clínicas respecto al uso de inhibidores GPIIb/IIIa en la ICP primaria ?

El tratamiento con tirofiban o eptifibatide puede ser considerado antes de una ICP primaria (con o sin stent) en pacientes con SCACEST (IIb-C)

En pacientes con SCACEST que van a ser tratados con ICP primaria (con o sin stent) es razonable comenzar el tratamiento con abciximab tan pronto como sea posible (IIa- B)

FP 2008


Angiolillo DJ et al. Am J Cardiol 2006;97:38-43.Angiolillo DJ et al. Am J Cardiol 2006;97:38-43.

FP 2008

Insuficiencia renalInsuficiencia renal

Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca

Riesgo hemorrágicoaumentado

Riesgo hemorrágicoaumentado

ArritmiascardíacasArritmiascardíacas

AlteracionesneurológicasAlteracionesneurológicas

Alteraciones farmacodinámicas y farmacocinéticas Alteraciones farmacodinámicas y farmacocinéticas

Necesidad tratamientosquirúrgicos

Necesidad tratamientosquirúrgicos

Múltiplesmedicaciones

Múltiplesmedicaciones

Problemassociales

Problemassociales

Etc..etc.. Etc..etc..

Riesgo de trombosisRiesgo de trombosis Riesgo hemorrágico


FP 2008


La interrupción prematura del tratamiento

antiagregante es la causa más importante de

trombosis stent y puede desencadenar un infarto

agudo de miocardio

La interrupción prematura del tratamiento

antiagregante es la causa más importante de

trombosis stent y puede desencadenar un infarto

agudo de miocardio

FP 2008


La interrupción del tratamiento antiagregante es el más importante predictor de trombosis stent.La interrupción del tratamiento antiagregante es el más importante predictor de trombosis stent.

Holmes DR. Rev Cardiovas Med 2007;8-S11.Holmes DR. Rev Cardiovas Med 2007;8-S11.

Trombosis de stents farmacoactivos: 1,3% (n=2229)

FP 2008


La interrupción del tratamiento antiagregante es un importante predictor de trombosis stent.La interrupción del tratamiento antiagregante es un importante predictor de trombosis stent.

Airoldi F, et al. Circulation. 2007;116:745-754Airoldi F, et al. Circulation. 2007;116:745-754

4,2

0,8

0,2 0,1

0,9

0,3 0,4 0,4

0

1

2

3

4

5

Trom

bosi

s st

ent

(%)

Trom

bosi

s st

ent

(%)

30 días30 días 180días180días 360 días360 días 540 días540 días

Paciente con clopidogrelPaciente con clopidogrel

Pacientes sin clopidogrelPacientes sin clopidogrel

n = 3.021 ptes. tratados con ICP( implante de 5.389 SLF). n = 3.021 ptes. tratados con ICP( implante de 5.389 SLF).

Trat. clopidogrelTrat. clopidogrel 97,6%97,6% 80,7%80,7% 42,8%42,8% 23,2%23,2%

FP 2008


La interrupción del tratamiento antiagregante es un importante predictor de trombosis stent.La interrupción del tratamiento antiagregante es un importante predictor de trombosis stent.

Circulation 2007; 115: 813-818Circulation 2007; 115: 813-818

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MUCHAS GRACIAS

POR SU ATENCIÓN

MUCHAS GRACIAS

POR SU ATENCIÓN

FP 2008

Dr. Francisco Pomar Hospital General de Valencia...isquémica: SCASEST, SCACEST, ICP. Intensidad y...

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