Dolor Torácico en Urgencias

Juan Pablo Peña DiazUrgentólogo

IntroducciónTotal proyectado población nacional para el año 2011:

46.043.696

Afiliados: 45.012.894 (?)

65% viven en ciudades capitales y segundos municipios no capitales

35% sólo tiene acceso a I o II nivel

Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud - Ministerio de la Protección Social. Bogotá D.C., noviembre 2005

IPS Públicas: 32,3%

IPS I nivel: 84,3%IPS II nivel: 13,4%IPS III nivel: 2,3%

En las cinco principales áreas geográficas del país por concentración de población (Bogotá DC, Antioquia, Atlántico, Santander y Valle del Cauca) se agrupa el 63,75% (35.035 IPS) de la oferta total registrada

Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud - Ministerio de la Protección Social. Bogotá D.C., noviembre 2005

Personal médico en Colombia: 43.166 (2000)

Médicos Generales: 57.26%Médicos Especialistas: 42,74%

Tasa nacional: 10,36 médicos por cada 10.000 habitantesMédicos generales: 5,93 x 10.000Médicos Especialistas: 4,43 x 10.000

Relación MG:ME: 1,33

Gran concentración de médicos generales en los municipios de más de 500 mil habitantes, que es 23 veces mayor que en los de menos de 20.000 habitantes

Recursos Humanos en Medicina, 2000

Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud - Ministerio de la Protección Social. Bogotá D.C., noviembre 2005

IPS públicas:

• 68,5% son de carácter municipal de I Nivel• 28,5% son de carácter departamental• 2,7% de carácter distrital• 0,4% de carácter nacional

I Nivel: 70,78% de la consultaexterna y de urgencias

II Nivel: 21,28%II Nivel: 7,94%

Niveles de la Ley 100

I NivelII NivelIII Nivel

Entrada alsistemaSeñora: usted vino porque

tiene gripa … si le duele la espalda hace varios meses eso ya es otra consulta … De ese golpe ya pasaron 3 días

y por eso ya no es una urgencia … debe pedir cita …

El dolor de cabeza usted lo ha tenido de siempre, eso es migraña y necesita medicamentos de control, por eso no se puede atender por

urgencias

Dificultades en I nivelSer Médico General:

* + Más información – densa* Experiencia clínica* Humildad dependiente del tiempo* Colegas en similar situación* No hay políticas de educación continuada* Poca tecnología* Limitación de recursos* Distancia de centros avanzados* Pobre red de referencia y contra-referencia

EpidemiologíaTEC en países del 1er mundo:

- 1ª causa de muerte: 1 a 49 años- 3ª causa de muerte: en todas las edades

TEC en países en desarrollo … depende !

Niveles de violencia urbana

Presencia de grupos ilegales

Guerra civil o conflictos internos

Asociación con politrauma: 70%

TEC Leve: 70 - 75%TEC Moderado: 15%TEC Grave: 15%

16% es hospitalizado9% fallece

Frecuentes secuelas neurológicas y cognitivas

1.000.000 de consultas/año

Colegio Americano de Cirujanos. Curso de Soporte Vital Avanzado para Médicos – ATLSAmerican College of Surgeons; 2008.

Jagoda AS, Bazarian JJ, Bruns JJ, Cantrill SV, Gean AD, Howard PK, et al. Clinical policy: neuroimaging and decisionmaking in adult mild traumatic brain injury in the acute setting. Ann Emerg Med. 2008;52(6):714-48.

Etiolología

DefinicionesEn español ?

Head Trauma: Trauma que involucra la cabeza, incluye cara y tejidos tanto intra como extracraneales.

Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI, He. Position statement: definition of traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(11):1637-40.

Traumatic Brain Injury: se define como cualquier alteracion en la función cerebral u otra evidencia de patología cerebral causada por una fuerza externa

Traumatic Brain Injury: se define como cualquier alteracion en la función cerebral u otra evidencia de patología cerebral causada por una fuerza externa(9).

* Alteración de la función cerebral:

- Cualquier periodo de pérdida de la conciencia- Cualquier pérdida de la memoria para eventos inmediatamente anteriores al trauma (amnesia retrograda) o posteriores al trauma (amnesia anterógrada)- Cualquier déficit neurológico-Cualquier alteración del estado mental al momento del trauma (confusión, desorientación, enlentecimiento al pensar)

Traumatic Brain Injury: se define como cualquier alteracion en la función cerebral u otra evidencia de patología cerebral causada por una fuerza externa(9).

* U otra evidencia de patología cerebral: puede incluir hallazgos a la inspección, laboratorio o imagen.

Traumatic Brain Injury: se define como cualquier alteracion en la función cerebral u otra evidencia de patología cerebral causada por una fuerza externa(9).

* Causada por una fuerza externa:- Golpear la cabeza con otro objeto- Movimiento cerebral de aceleración-desaceleración sin evidencia externa de trauma en la cabeza- Cuerpo extraño que penetra al cerebro- Fuerzas generadas por explosiones- Otras fuerzas aún no definidas

Moderate and Severe Traumatic Brain Injury: obeceden a la definición previa, clasificados según la escala de coma de Glasgow (ver adelante).

Mild Traumatic Brain Injury: es el término menos claro aún, es la lesión cerebral traumática LEVE, se refiere al trauma sufrido en la cabeza que representa un riesgo potencial menor de lesiones reales y de complicaciones asociadas (ver adelante).

Graham Teasdale

Brian Jennett

1.974

University of Glasgow, UK

Glasgow Coma Score

Clasificación

Abierto vs Cerrado

Según la severidad

TEC Grave: < o = 8

TEC Moderado: 9- 13 (ATLS 9 – 12)

TEC Leve: puntaje de 14 (*) o 15

Enfoquey

Manejo

Atención Primaria

Que hubo !Mano !

Ac. vía Aérea y control de Columna cervical

B. Buena respiración

C. Circulación con Control de hemorragias

D. Determinar déficits neurológicos

E. Exposición, control espinal y manejo de hipotermia

Ac.B.C.D.E del Trauma

Ac

Ac

1.Pacientes con incisivos grandes 2.Distancia inter-incisivos reducida 3.Distancia Tirohioidea reducida

Factores predictores de VAD

Regla 3 - 3 - 2

Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

Facil ?

Facil ?

BDeterminar “buena” respiración

- Efectiva- Posibilidad de Obstrucción- Posibilidad de cansancio muscular- Detectar la presencia de las 5 lesiones

potencialmente letales del tórax- Colocar O2 (Mascarillas, BVM, TOT)

B

Tratamiento

- Colocar O2 para SpO2 > 92 %- Descompresión con aguja del Pneumotórax a Tensión- Parche de Heimlich en el Pneumotórax abierto- Traslado Emergente a una unidad quirúrgica

especializada

B

CPulsos:- Radial (80)- Femoral (70)- Carotídeo (60)

CPiel

Temperatura

Llenado capilar

C

CEvaluación de sitios de sangrado oculto

PelvisMuslosTóraxAbdomenCuero cabelludoAxilas, periné, dorso

C

Escala de Coma de Glasgow

Pupilas

Signos de Focalización

Signos de Fractura de Base de Cráneo

D

D

Escala de Coma de Glasgow (GCS)

Respuesta verbalBalbucea, arrulla o dice palabras de la forma usual

Llora irritable, se comunica con dificultad

Llora al dolor

Hace mueca con el dolor

Sin respuesta

Glasgow Coma Scale:

Interacción con el paciente:

• Instrucciones verbales

• Estimulo doloroso: presión del lecho ungueal o pellizco axilar

• Medir después de la evaluación inicial (SpO2 > 90% y PAM > 70 mmHg) y antes de la administración de sedantes o paralizantes o después del efecto de estos

D

DRespuesta Pupilar

• No hay datos suficientes para apoyar el valor diagnostico y

pronostico del examen pupilas

• El tamaño y la reactividad a la luz se deben evaluar y

documentar para cada ojo

• La duración de la dilatación y fijación deben documentarse

• Logran definir localización del hematoma en el 75% de los

casos

Signos de Focalización

* Asimetría derecha – izquierda

* Déficits medulares:

- Paraparesia

- Cuadruplejía

• Ojos de Mapache

• Signo de Battle

• Salida LCR (Oto o RinoLiquia)

• Disfunción pares VII y VIII

Signos de Fracturade la base del cráneo

E

Revisión Secundaria

Historia Clinica PreHospitalaria ENFOCADA

Determinar mecanismo de trauma y características del evento y definir SITIO DE REMISIÓN

Tomar Signos Vitales

Determinar otros traumas y complicaciones tempranas (Broncoaspiración)

Manejo específico:

Metas en TEC Gravey Moderado

Heegaard W, Biros M. Traumatic Brain Injury. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 655–678

TEC Grave:• TODOS requieren UCI y medición de PIC• Requieren TAC ojalá ANTES de 4 horas• Manejo interdisciplinario

Evitar la hipoxemia (SpO2 < 90 % o PaO2 < 60 mmHg)

Evitar la hipotensión (PAS < 90 mmHg)

Control de la PIC

Mantener la normotermiaMantener euglicemia (70 - 180)

Secuencia Rápida paraInducción e Intubación

- Preparación

- Preoxigenación- Preinductores

- Inductores- Relajantes- Dispositivo

- Plan post-intubaciónSe requiere

conocimientos

Reanimación con LEV

Reanimación hipotensiva ?

Cual ?

Control de la PIC

Buscar signos de herniación cerebral:- Pupilas ovaladas o de forma irregular- Anisocoria > 1 mm- Midriasis paralítica uni o bilateral- Descenso del GCS en 2 puntos

• Manitol 20%: dosis de 0,25 – 1 g/Kg en bolos cada 6 a 8 (1,4 cc/Kg serían más efectivos)

• Hiperventilación: es una medida temporal en casos en los que se sospecha herniación, no debería durar más allá de 30 minutos ya que se pierde el beneficio buscado, la meta es obtener una PCO2 entre 30 – 35 mmHg

Control de la PIC

• Soluciones hipertónicas: se ha demostrado una eficacia superior la del manitol, pero por la posibilidad de generar trastornos electrolíticos, no se recomienda aún en el I nivel.

• Posición de la cabeza: se recomienda mientras que no haya contraindicaciones por lesión espinal elevar la cabecera a 30°, incluso durante el transporte

TEC Leve:Clasifiquese el riesgo de lesiones severas

GCS < 15 después de 2 horas: NO ES LEVE

Penetrante con GCS = 15/15 ? = Remita

Agudice el ojo clínico

Política clínica del American College of Emergency Physicians y los CDC

Recomendación nivel de evidencia A: TEC leve CON Pérdida de la conciencia o amnesia post-traumátIca Y uno o más de los siguientes: * Edad > 60 años * Convulsión post-TEC* Cefalea* Coagulopatía* Vómito* Glasgow < 15* Déficit en la memoria a corto plazo* Déficit neurológico focal* Intoxicación por alcohol o drogas* Evidencia de trauma por encima de las clavículas

Política clínica del American College of Emergency Physicians y los CDC

Recomendación nivel de evidencia B: TEC leve SIN Pérdida de la conciencia o la Amnesia post-traumática Y uno o más de los siguientes:* Focalización neurológica* Vómito * Cefalea severa* Edad > 65 años * Signos físicos de fractura basilar* GCS < 15* Coagulopatía* Mecanismo peligroso: Eyección de vehículo, Caída > 90 cm ó > 5 escalas

Definiciones de TEC leve y necesidad de TAC del NSW Institute of Trauma and Injury Management

Paciente con GCS inicial de 14 – 15 al ingreso después de una TEC cerrado (con o sin historia de perdida de conciencia o amnesia) y se clasifican en alto y bajo riesgo

Pacientes de alto riesgo: Aquellos que pueden requerir intervención neuroquirúrgica u observación prolongada Pacientes de bajo riesgo: Aquellos en los que la posibilidad de encontrar lesiones es menor

Alto riesgo:

Estos pacientes requieren TAC de cráneo Urgente si:

1. Ingreso:- GCS < 15 después de 2 horas del trauma- Presentan déficits neurológicos focales- Sospecha clínica de fractura de base de cráneo- Pérdida de conciencia prolongada (> 5 minutos)- Amnesia anterógrada o retrógrada prolongada (>30 minutos)- Convulsiones- Vómito repetido (> 2)- Cefalea persistente- Coagulopatía conocida- Edad > 65 años (si juicio clínico así lo indica y no existen otros factores de riesgo

Alto riesgo:

Estos pacientes requieren TAC de cráneo Urgente si:

2. Después de 4 horas del TEC:- Deterioro en el GCS- Estado mental alterado (conciencia o comportamiento)

- Paciente que no mejora

3. Según criterio clínico:- Edad > 65 años- Ingestión asociada de alcohol o drogas- Mecanismo peligroso- Trauma multisistémico- Patología neuroquirúrgica o déficit neurológico previo- Presentación tardía

Bajo riesgo:

No requieren TAC de cráneo si:

1. Ingreso:- GCS 15 después de 2 horas del TEC- No tienen déficits focales- No hay sospecha de fractura de base de cráneo- Pérdida de la conciencia < 5 minutos- Amnesia retrógrada y anterógrada menor de 30 minutos- Sin convulsiones- Nauseas o episodio único de emesis- Sin cefalea severa persistente- Sin coagulopatía conocida- Edad < 65 años

Bajo riesgo:

No requieren TAC de cráneo si:

2. Después de 4 horas del TEC:- Estado mental normal (conciencia y comportamiento)- Sin deterioro durante la observación- Mejoría clínica

3. Según criterio clínico:- > 65 años- Ingestión de alcohol o drogas- Mecanismo peligroso- Trauma multisistémico- Patología neuroquirúrgica o déficit neurológico previo- Presentación tardía

ConclusionesEl TEC es una patología prevalente

Es necesario reconocer las metas en los pacientes graves y moderados para reducir las secuelas

Deben implementarse medidas como intubación de forma temprana y casi “profilacticamente” – Siempre es más dificil intubar en una ambulancia

Deben reducirse los tiempos de espera para remisión

Es necesario reconocer que respecto al TEC leve y la necesidad de TAC, aún las definiciones no son completas, el juicio clínico debe prevalescer

www.facebook.com/resmedurg.udea

Muchas Gracias !

Juan Pablo Peña DiazUrgentólogo

Clínica Medellín