Técnica de cesárea

Cambia lo superficial

Cambia también lo profundo

Cambia el modo de pensar

Cambia todo en este mundo

132.000.000

> 4 personas x segundo

250.000

1 persona c/2 min

40,5 %

35,4 %

Técnica Quirúrgica en Cesárea

¿qué dice la evidencia?

Dr. Juan Pablo Canales H.

ACTITUDQUIRÚRGICA

DESTREZA MANUAL

21 de Abril de 1610

Pfannenstiel Joel-Cohen Misgav Ladach Pelosi

Incisión de la piel Pfannenstiel Joel-Cohen Joel-Cohen Pfannenstiel

Celular subcutáneo Cortante Cortante (sólo en el centro 3cm) luego Roma

Cortante (sólo en el centro 3cm) luego Roma

Cortante

Apertura de la aponeurosis

Cortante Cortante Cortante Cortante

Extensión de la aponeurosis

Cortante Roma Roma Cortante

Músculos Rectos Cortante Separación Roma Separación Roma Separación Roma

Entrada peritoneal Cortante Roma Roma Roma

Estiramiento de los tejidos

No Si Si Si

Separación de la vejiga Si Si No

Histerotomía Cortante Cortante Cortante Cortante

Extensión de la histerotomía

Cortante Roma Roma Cortante o Roma

Histerorrafia Cierre en 2 planos, punto corrido

Puntos separados Cierre en 1 plano, punto corrido

Cierre en 1 plano, punto corrido

Cierre de Peritoneo Cerrar No cerrar No cerrar No cerrar

Cierre de aponeurosis Punto corrido o separado

Punto corrido Punto corrido

Celular subcutáneo Cerrar si es grueso

Cierre de la piel Punto separado o corrido intradérmico

Punto corrido intradérmico

2 ó 3 puntos separados, dejar pinza Allis por 5 minutos

Corchetes

Darj et al. Acta Ob Gyn Scand 1999 (78) 37-41Wallin, Fall, BJOG, 1999 (106) 221-226

Wood et al. J Rep Med, 1999 (44) 788-795

23 ESTUDIOS

4 TÉCNICAS

DISECCIÓNCORTANTE

DISECCIÓNROMA

Hofmeyr GJ et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 (1)

< SANGRADO

DISECCIÓN ROMA

< TIEMPOOPERATORIO

DISECCIÓN ROMA

< FIEBRE

DISECCIÓN ROMA

< DOLORPOST OP

< NECESIDAD DE ANALGESIA

DISECCIÓN ROMA

JOELCOHEN

Paso a Paso...

Técnica que combine las mejores prácticas

TÉCNICA DE

CANALES

iótic

+ 80 ESTUDIOS RANDOMIZADOS

30-60 min

ANTESde la cirugía

iótic

+ 80 ESTUDIOS RANDOMIZADOS

30-60 min

ANTESde la cirugía

RANDOMIZADO

MULTICÉNTRICO

849 pacientesPREVENCIÓN DE LA

INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA

Darouiche et al. N Engl J Med 2010.362 18-26

9%16%Darouiche et al. N Engl J Med 2010.362 18-26

Cordtz T, et al. J Hosp Infect. 1989,13(3):267-72Ward HR, et al. J Hosp Infect. 2001;47(3):230-4

NO HAY BENEFICIOEN EL USO DE PAÑOS ADHESIVOS

RANDOMIZADOPROSPECTIVO

RETROSPECTIVO

Berghella et al. Am J Ob Gyn. 2005;193(5):1607-17

> RIESGO DE INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA

13,8% v/s 10,7%

Mowat J. Bonnar J. BMJ. 1971 (2) 256-257

PROSPECTIVO

NO RANDOMIZADO

2175 pacientesDEHISENCIADE SUTURA

Mowat J. Bonnar J. BMJ. 1971 (2) 256-257

Berghella et al. Am J Ob Gyn. 2005;193(5):1607-17

OPINIÓN DE EXPERTOS

< Dolor post op

Mejor resultado estético

Mayor resistencia a la tensión

Joel-Cohen

Pfannenstiel

Mathai M. Hofmeyr GJ. Cochrane Database Systematic Reviews. 2007(1)

2 ESTUDIOS

RANDOMIZADOSPfannentiel Joel-Cohen

Joel-Cohen

< Dolor

< Fiebre

< Pérdida de sangre

< Tiempo operatorio

< Dolor

< Fiebre

< Tiempo operatorio

Franchi et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2002(81):1040-1046

RANDOMIZADO PROSPECTIVO

JOEL-COHEN52 PACIENTES

PFANNENSTIEL58 PACIENTES

Franchi et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2002(81):1040-1046

Joel-Cohen

< Tiempo de

extracción fetal

NO HAY EVID

ENCIA SUFICIENTE

Joel-Cohen

< Dolor

< Fiebre

< Tiempo operatorio?

Mathai et al. Int J Gyn Ob. 2002(78);47-49

PROSPECTIVO

RANDOMIZADO

50 pacientesen cada grupo

TODOS LOS OUTCOMES RESULTARON

CON DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS

Pfannenstiel

Disección delTej cel

subcutáneo

Disección y extensión de la apertura de la fascia

Disección de los músculos rectos

Ingreso

a la cavidad

peritoneal

Eisenkop et al. Obstet Gynecol. 1982(60);591

REVISIÓN RETROSPECTIVA

23CON SEPARACIÓN

16SIN SEPARACIÓN

METAANÁLISIS

4 ESTUDIOSRANDOMIZADOS

581H. O`Neill EJOG and RepBio 174 (2014) 20–26

< Tiempo desde la incisión en la piel hasta la extracción

Magann et al. BJOG. 2002(109);448-452

RANDOMIZADO

470EXTENSIÓNCORTANTE

EXTENSIÓNROMA

> EXTENSIÓN INVOLUNTARIA

> SANGRADO INTRAOP

> NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN POSTERIORMagann et al. BJOG. 2002(109);448-452

Cromi A. et al. Am J Obstet Gynecol 2008(199);292

RANDOMIZADO

400EXTENSIÓN

LATERALEXTENSIÓN

CRÁNEO-CAUDAL

< EXTENSIÓN INVOLUNTARIA

< NECESIDAD DE PUNTOS

ADICIONALES

< SANGRADO INTRAOP

Cromi A. et al. Am J Obstet Gynecol 2008(199);292

Mikiel-Kostyra et al. MedWiekuRozwój. 2001; 5(2) :179-189.Moore et al. Cochrane 1996. Zanardo et al. Nacimiento. 2010, 37 (4) :275-279.

Anolu et al. The Cochrane Collaboration, 2008

15 ESTUDIOSRANDOMIZADOSPROSPECTIVOS

Anolu et al. The Cochrane Collaboration, 2008

< ENDOMETRITIS

< SANGRADO

< ESTADÍA HOSP

9 ESTUDIOS

SIN DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS

Dodd JM et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008(3)

27 ESTUDIOSRANDOMIZADOSPROSPECTIVOS

Dodd JM et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008(3)

CIERRE EN UN PLANO

< PÉRDIDA DE SANGRE

< DURACIÓN

< DOLOR POSTOP

Chapman et al. Obstet Gynecol 1997(89);16-18

RANDOMIZADOPROSPECTIVO

900164145

70UN PLANO

75DOS PLANOS

Chapman et al. Obstet Gynecol 1997(89);16-18

SIN DIFERENCIASSIGNIFICATIVAS

Bujold E. et al. Am J. Obstet Gynecol 2002;186:1326-30

OBSERVACIONAL

210023LA SUTURA EN 1 PLANO FUE EL

FACTOR MÁS INFLUYENTE EN LA INCIDENCIA DE ROTURA UTERINA

Bajold et al. Obstet Gynecol 2010;116;43-50

CASO - CONTROL

96/288DESTACA SIGNIFICATIVAMENTE LA

HISTERORRAFIA EN 1 PLANOY EL PESO FETAL > 3500 GRCOMO FACTORES DE RIESGO

No hay evidenciaSuficiente para recomendar

El cierre en 2 planosComo prevencion de

Rotura uterina

Material de sutura?

Cierre del peritoneo

Bamigboye et al. Cochrane Database of Systemtic Reviews 2003(4)

14 ESTUDIOSRANDOMIZADOS

3000CORTO PLAZO

< TIEMPO QX< FIEBRE POST OP< ESTADÍA HOSP

< DOLOR POST OP

LARGO PLAZO

EVIDENCIA INSUFICIENTE

E INCONSISTENTEEN CUANTO A

ADHERENCIAS EINFERTILIDAD

Harrigill et al. Obstet Gynecol 2003(101);80-5

RANDOMIZADO

200SIN DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS

EN NINGUNO DE LOSPARAMETROS EVALUADO

CIERRE DELPLANO MUSCULAR

RECUPERAN SU ANATOMÍA

> DOLOR POST OP

CIERRE DE APONEUROSIS ESTUDIOS

OBSERVACIONALES

Ann Surg. 2010 May;251(5):843-56

PUNTO CORRIDO SIMPLE

MONOFILAMENTO DE ABSORCIÓN RETARDADA #1 Ó #2

GROSOR DE LA TOMA > 1CM

INTERVALO ENTRE PUNTOS > 1CM

TENSIÓN QUE APROXIME SIN ESTRANGULAR

CIERRE DEL TEJIDOCELULAR SUBCUTÁNEO

Chelmow et al. Obstet Gynecol 2004(103) 974-80

6 ESTUDIOSPROSPECTIVOS

RANDOMIZADOS

CIERRE NO CIERRE

< DE 2 CM

SIN DIFERENCIAS

Chelmow et al. Obstet Gynecol 2004(103) 974-80

6 ESTUDIOSPROSPECTIVOS

RANDOMIZADOS

CIERRE NO CIERRE

> DE 2 CM16

Twali et al. Obstet Gynecol 2011(117)682-90

Cortante

No Si Si Si

Corchetes

Pfannenstiel Joel-Cohen Misgav Ladach

Pelosi

Incisión de la piel

Pfannenstiel Joel-Cohen Joel-Cohen Pfannenstiel

Pelosi

Celular subcutáneo

Cortante Cortante (sólo en el centro 3cm) luego Roma

Cortante

Pelosi

Celular subcutáneo

Cortante

Pelosi

Celular subcutáneo

Cortante

Pelosi

Celular subcutáneo

Cortante

Músculos Rectos

Cortante Separación Roma

Separación Roma

Pelosi

Celular subcutáneo

Cortante

Músculos Rectos

Separación Roma

Entrada peritoneal

Cortante Roma Roma Roma

Pelosi

Celular subcutáneo

Cortante

Músculos Rectos

Separación Roma

Entrada peritoneal

No Si Si Si

Pelosi

Celular subcutáneo

Cortante

Músculos Rectos

Separación Roma

Entrada peritoneal

No Si Si Si

Separación de la vejiga

Si Si No

Celular subcutáneo

Cortante

Músculos Rectos

Separación Roma

Entrada peritoneal

No Si Si Si

Si Si No

Celular subcutáneo

Cortante

Músculos Rectos Cortante Separación Roma

Separación Roma

Entrada peritoneal

No Si Si Si

Si Si No

Puntos separados

Celular subcutáneo

Cortante

No Si Si Si

Si Si No

Cierre de Peritoneo

Cerrar No cerrar No cerrar No cerrar

Celular subcutáneo

Cortante

No Si Si Si

Si Si No

Cierre de Peritoneo

Cerrar No cerrar No cerrar No cerrar

Cierre de aponeurosis

Punto corrido o separado

Cortante

No Si Si Si

Si Si No

Cortante

No Si Si Si

Corchetes

Cortante

No Si Si Si

Corchetes

Técnica de Canales

Incisión de la piel Pfannenstiel

Celular subcutáneo Cortante (sólo en el centro 3cm) luego Roma

Apertura de la aponeurosis Cortante

Extensión de la aponeurosis Roma

Músculos Rectos Separación Roma

Entrada peritoneal Roma

Estiramiento de los tejidos Si

Separación de la vejiga No

Histerotomía Cortante

Extensión de la histerotomía Roma

Histerorrafia Cierre en 1 plano, punto corrido

Cierre de Peritoneo No

Cierre de aponeurosis Punto corrido

Cierre de la piel Punto corrido intradérmico

Técnica de Grob

Celular subcutáneo

Músculos Rectos

Entrada peritoneal

Histerotomía

Histerorrafia

Cierre de Peritoneo

Celular subcutáneo

Cierre de la piel

Técnica de Ojeda

Celular subcutáneo

Músculos Rectos

Entrada peritoneal

Histerotomía

Histerorrafia

Cierre de Peritoneo

Celular subcutáneo

Cierre de la piel

Técnica de Arévalo

Celular subcutáneo

Músculos Rectos

Entrada peritoneal

Histerotomía

Histerorrafia

Cierre de Peritoneo

Celular subcutáneo

Cierre de la piel

ALTO IMPACTO

Técnica Quirúrgica en Cesárea

¿qué dice la evidencia?

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