TEMA OBSTETRICIA-17“FISIOPATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO.

EMBARAZO POSTÉRMINO”

EL LÍQUIDO AMNIÓTICO

Medio líquido para movilidad fetal activa y pasiva. Protección mecánica contra agresiones externas, internas y contracciones uterinas. Aislamiento de miembros. Protección compresión funicular. Evita la adherencia del

amnios al embrión o feto. Hábitat estéril, con pH y temperatura adecuados:

Desarrollo normal del pulmón fetal. Desarrollo músculo-esquelético. Permite el crecimiento fetal. Barrera contra infecciones (acción antibacteriana y activación sistema inmunitario) Control de la estabilidad térmica.

Conservación de la homeostasis hidroelectrolítica y bioquímica. Favorece la dilatación cervical durante parto y lubrica el canal del parto.

No es simplemente un medio inerte en el cual flota el fetoMEIGS, 1952

1-8 semanas: Trasudado materno.

8-18 semanas: Trasudado a través de ls piel fetal no queratinizada.

DINÁMICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOProducción del LA

>18 semanas:Queratinización piel fetal : No trasudado.Producción activa fetal:• Diuresis fetal (7 a 600-1200 ml/día entre

semanas 14 y 40)• Exudado traqueal (50-80 ml/día)• Trasudado sangre fetal y cavidad

amniótica (placa corial, cordón y piel) (40-50 ml/día)

• Trasudado materno (corion, amnios) (10 ml/día)

DINÁMICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOProducción del LA

1-8 semanas: Trasudado materno8-18 semanas: Trasudado fetal>18 semanas: Eliminación activa fetal:

Deglución fetal (>20 ml/ hora → 500-1000 ml/día)

Otros:○ Trasudación por aparato respiratorio y piel.○ Trasudación de membranas a vasos sinusoidales

deciduales.○ Trasudación placa corial, membranas y cordón.

DINÁMICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOEliminación del LA

RiñónPulmónMembranasPiel

DegluciónPulmónMembranas

PRODUCCIÓN ABSORCIÓN

VOLUMEN LÍQUIDO AMNIOTICO

ORINAA partir de sem 20(600-1200 ml/día)

SECRECIONES TRAQUEALES(60-100 ml/kg/día)

INTERCAMBIO EXTRAMEMBRANOSO(10 ml/día)

DEGLUCIÓN FETAL (200-1500 ml/día)

INTERCAMBIO INTRAMEMBRANOSO(unos 1000 ml/día)

Recambio: Hasta 3 veces en 24 horas

Volumen aumenta desde 10 ml a las 9 semanas hasta 800 ml a las 32 semanas

VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

a) Movimiento de agua (centrífugo) y solutos (centrípeto) en el interior y a través de las membranas.

b) Regulación fisiológica fetal de los flujos de producción de orina y deglución, si bien los puntos de intercambio para las distintas sustancias varían en los distintos momentos de la gestación.

c) Influencias maternas sobre el intercambio transplacentario de líquidos.

VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

Semana 14: 100 ml.Semana 20: 400 ml.Semana 25: 600 ml.Máximo volumen en las semanas 32-34: 1000 ml.Semana 40: Se ha reducido en un 20%, siendo el volumen de 800 ml.Semana 42: Se ha reducido un 50% (500 ml)Semana 44: Se reduce un 85%, quedando tan solo 150-200 ml.

• La cantidad de LA, depende del balance entre producción y reabsorción. La tasa de formación de líquido amniótico es rápida y relativamente constante

• Existe una buena correlación de la cantidad del LA con el peso fetal y placentario así como con la duración del embarazo.

VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

COMPOSICIÓN DEL LAAgua (98%)

Elementos orgánicos (aminoácidos, enzimas, hormonas, lípidos, proteínas, bilirrubina)PRL: Osmorregulación fetalInsulina y cortisol: Relación con grado maduración pulmonar

Elementos inorgánicos (electrolitos e iones)

Células (fibroblastos, células epiteliales de descamación): Nº máximo de células a partir de semana 16

TÉCNICAS DE MEDICIÓN DEL LA

Exacta: Métodos invasivos dilución: Aclaramiento paraminohipúrico (alto coste).

Estimativa: Principalmente ECOGRAFÍASUBJETIVO (simple, no cuantifica evolución)SEMICUANTITATIVOS:

Método de Chamberlain o laguna máximaMétodo de Phelan o de los cuatro cuadrantes (índice de LA).

Medir lagunas libres de cordón o partes fetales

VALORACIÓN ECOGRÁFICA DEL LA

2-8 cm 8-24

Ambas estimaciones pueden verse alteradas por factores como la presión realizada sobre el abdomen materno o los movimientos fetales.

VALORACIÓN ECOGRÁFICA DEL LA

ILA

Laguna máxima

–Anhidramnios–Oligoamnios < 5 cm–LA disminuido 5-8 cm–Normal 8-18 cm–LA aumentado 18-24 cm–Hidramnios > 24 cm

-Anhidramnios-Oligoamnios < 2 cm-Normal 2-8 cm-Hidramnios > 8 cm

APLICACIONES CLÍNICAS DEL LA

AMNIOCENTESIS: Obtención de muestra:Detección prenatal de anomalías congénitas (cariotipo, α-FP)Determinación de madurez pulmonarConcentración de bilirrubina (isoinmunización Rh)Estudio de infecciones intrauterinas

ESTUDIO INDIRECTO DE SUS CARACTERÍSTICAS:ESTIMACIÓN ECOGRÁFICA DEL VOLUMEN.AMNIOSCOPIA.→ Valoración de bienestar fetal

AMNIORREXIS: Evaluando su presencia y características al fluir por vagina.

APLICACIONES CLÍNICAS DEL LA

Amnioscopia

POLIHIDRAMNIOS

FRECUENCIA <0.5%

POLIHIDRAMNIOS• Presencia de >1500-2000 cc de LA en una

gestación única a término.• Existencia de un volumen doble de LA del

correspondiente a la edad gestacional• Ecográficamente: ILA > 24 ó laguna máxima

>8• Importancia sintomatología clínica:

Hidramnios agudo

Hidramnios crónico (más frecuente)

Inicio precoz (2º T)Instauración rápidaRepercusión maternaMal pronóstico

Inicio tardío (>28 sem)Instauración lenta< repercusión materna

POLIHIDRAMNIOS: ETIOLOGÍAIdiopático (60%)Malformaciones fetales (20%)

DATNDigestivasCardiopatíasOtras

Otras causas (20%)Diabetes mellitusIsoinmunizaciónEmbarazo múltiple (MCMA)Hemangiomas placentariosInfecciones intraútero Tratamiento materno con litioHidrops fetal no inmunológico

POLIHIDRAMNIOS: CLÍNICAAGUDO:

Brusco entre 20 y <24 semanasClínica intensa:

Distensión abdominal dolorosa.Transtornos circulatorios. Edemas.Náuseas y vómitos.Disnea.

Parto pretérmino. No suele asociar malformaciones.

CRÓNICO:Más frecuente. Idiopático, malformaciones fetales.Progresivo desde semana 24 y >28 semanas.Igual sintomatología pero más larvada y progresiva.Riesgo de parto pretérmino.

POLIHIDRAMNIOS: COMPLICACIONES

PARTO PRETÉRMINO

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS:→ ABRUPTIO PLACENTARIO.→ PROLAPSO DE CORDÓN.

HEMORRAGIA POSTPARTO.

POLIHIDRAMNIOS: DIAGNÓSTICOPRESENCIA DEL POLIHIDRAMNIOS:

Valoraciones volumétricasFondo uterinoClínica

EXCLUIR MALFORMACIONES FETALES:EcografíaRadiologíaRMN

EXCLUIR PATOLOGÍAS MATERNAS:DiabetesIsoinmunización RhInfecciones

POLIHIDRAMNIOS: TRATAMIENTOETIOLÓGICO.

CONSERVADOR:Reposo.Indometacina.Restricción de agua y sodio.Diuréticos.Amniocentesis ± -miméticos.

AGRESIVO: Finalizar la gestación:Madurez fetal (>34 semanas)Malformaciones fetales.

POLIHIDRAMNIOS: PRONÓSTICO

FETO:Mayor morbilidad perinatal.Mayor índice de malformaciones.Prematuridad.

MADRE: Mayor morbilidad.

RECURRENCIA: 5-10% (idiopático)

OLIGOHIDRAMNIOS(OLIGOAMNIOS)

Definición: < 500 cc a término

No sintomatología

Diagnóstico ecográfico:Laguna máxima < 2 cmILA < 5

<5 % embarazos (excepto en gestaciones postérmino)

No resolución espontánea

Descartar RPM y embarazo postérmino

OLIGOAMNIOS: ETIOLOGÍAGESTACIÓN POSTÉRMINO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (Inhibidores de las PG, IECA)

RPM SOLAPADA

MALFORMACIONES FETALES (Urológicas; Sdr. Potter)

INSUFICIENCIA PLACENTARIA / RCIU / TRANSFUSIÓN FETO-FETAL (Gemelares MCMA)

AMNIOS NODOSO

CAUSAS MATERNAS: Deshidratación, síndromes vasculo-renales, tabaquismo, hipotiroidismo.

IDIOPÁTICO

Oligoamnios. Sdr. de POTTERMecanismo: Oliguria o anuria fetalesConsecuencias: La disminución LA

provoca inmovilidad fetal:Deformación macizo facial (facies

aplanada, micrognatia)Deformaciones cutáneo-músculo-

articulares (dismorfia tipo Potter)Cordón cortoHipoplasia pulmonar

-Compresión mecánica tórax-Inhibición movimientos respiratorios-Disminución producción de líquido pulmonar

OLIGOAMNIOS: CLÍNICA

SECUNDARIA A LA CAUSA ETIOLÓGICA

ASINTOMÁTICO (HALLAZGO ECOGRÁFICO)

COMPLICACIONES:Malformaciones fetales.Insuficiencia placentaria.Compresión de cordón.

OLIGOAMNIOS: DIAGNÓSTICO

ECOGRAFÍA:LAGUNA MÁXIMA <2 cm (grave <1 cm)ILA <8 (grave <5)

DETECCIÓN DE MALFORMACIONES FETALES.

DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA PLACENTARIA (c.t.g., Doppler)

OLIGOAMNIOS: TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO E INVESTIGACIÓN ETIOLÓGICA:ECOGRAFÍAESTUDIO DEL BIENESTAR FETAL

PREPARAR UN EVENTUAL PARTO PRETÉRMINO (corticoides)POSTÉRMINO E INSUFICIENCIA PLACENTARIA: Finalizar

gestaciónTRATAMIENTO DE LA R.P.M.YATRÓGENO: Eliminar medicaciónMALFORMACIONES (según tipo y severidad) :

IVETRATAMIENTO INTRAUTERINO (Uropatía obstructiva)AMNIOINFUSIÓN (mejorar diagnóstico, evitar compresión y diluir

meconio)

OLIGOAMNIOS: PRONÓSTICO

FETO:Gran morbilidad perinatal.Mortalidad perinatal 10x.Gran mortalidad intrauterina.

MADRE: Mayor morbilidad:Mayor frecuencia de partos instrumentados.Patologías obstétricas asociadas.

LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIALEMISIÓN INTRAUTERINA:

≥34 SEMANASEN RELACIÓN CON LA PRESENTACIÓN FETAL

NO DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO. AMNIOSCOPIA o AMNIORREXIS

HIPOXIA FETAL EN 2% DE CASOS

FLUIDO O ESPESO

CONTROL BIENESTAR FETAL

EVENTUAL AMNIOINFUSIÓN

PREVENIR ASPIRACIÓN

EMBARAZO PROLONGADO-GESTACIÓN POSTÉRMINO-

Gestación con duración superior a 42 semanas (>294 días) desde el primer día de la última regla

POSTÉRMINO POSTMADURO

MÁS FRECUENTE EN PRIMÍPARAS

EMBARAZO POSTÉRMINO MORBILIDAD FETAL

LA MORBILIDAD AUMENTA CADA SEMANA:HIPERTENSIÓNPARTO PROLONGADODPFMALFORMACIONESLÍQUIDO MECONIALHIPOXIA

LA MORTALIDAD TAMBIÉN AUMENTA CADA SEMANA:SEMANA 43: 3xSEMANA 44: 4x

EMBARAZO POSTÉRMINO INCIDENCIA

4-14% DE LAS GESTACIONES (9% media)

GESTACIONES PSEUDOPROLONGADAS (>50%):DESCONOCIMIENTO FURVARIABILIDAD DE LA FÓRMULA MENSTRUALDESCONOCIMIENTO OVULACIÓN/IMPLANTACIÓN

UNA CORRECTA ECOGRAFÍA EN EL PRIMER TRIMESTRE REDUCE SU INCIDENCIA REAL AL 1-3%

EMBARAZO POSTÉRMINO INCIDENCIA

INCIDENCIA DE EMBARAZO POSTÉRMINOSEGÚN MÉTODO DE CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL

Por fecha última menstruación 7.5%

Por exploración ecográfica precoz 2.6%

Combinando ambas 1.1%

EL RN POSTMADUROSÍNDROME DE POSTMADUREZ (10% semana 43; 33%

semana 44) “envejecido y desnutrido”:PIEL ARRUGADA QUE DESCAMA (no protección vérnix)ESCASO TCSCUERPO ALARGADO Y DELGADOOJOS ABIERTOS; “CARA DE VIEJO”UÑAS LARGASTINCIÓN MECONIAL

COMPLICACIONES ACOMPAÑANTES:RCIUHIPOXIAOLIGOAMNIOSAGUAS MECONIALES

EMBARAZO POSTÉRMINO ETIOPATOGENIA

CEREBRO FETALHIPÓFISIS FETALGLÁNDULA SUPRARRENAL FETALPLACENTAMEMBRANAS Y DECÍDUA

DESCONOCIDA HASTA CONOCER MEJOR EL MECANISMO DE DESENCADENAMIENTO DEL PARTO

50% DE RECURRENCIAMÁS FRECUENTE SI FETO VARÓN (3 ♂ por 2 ♀)

EMBARAZO POSTÉRMINO RIESGOS

SUFRIMIENTO FETAL INTRAPARTOOLIGOAMNIOSASPIRACIÓN MECONIALMACROSOMÍA FETALTRAUMATISMO FETALSÍNDROME DEL RN POSTMADUROCALCIFICACIONES PLACENTARIAS

EMBARAZO POSTÉRMINO RIESGOS

SEMANA COMPLICACIONES (%) MACROSOMAS (%)

40 5,6 10,4

41 20,0 20,0

42 28,5 34,0

EMBARAZO POSTÉRMINO DIAGNÓSTICO

VALORACIÓN DE LA EDAD GESTACIONALIMPORTANCIA DE LA ECOGRAFÍA DEL 1ºT

CINÉTICA FETALECOGRAFÍA:

VALORACIÓN LA Y PLACENTAVALORACIÓN CINÉTICA FETALVALORACIÓN CRECIMIENTO FETALEVENTUAL ESTUDIO DOPPLER

CARDIOTOCOGRAFÍA:CONTROL NO ESTRESANTEPRUEBA DE POSE

AMNIOSCOPIA (Perfil Biofísico Fetal)ESTUDIO MADUREZ PULMONARESTUDIO MADUREZ DEL CUELLO UTERINO (Índice de Bishop)

Índice de Bishop

Parámetro\Puntuación 0 1 2 3

Posición Posterior Intermedia Anterior -

Consistencia Firme Intermedia Blanda -

Borramiento 0-30% 31-50% 51-80% >80%

Dilatación 0 cm 1-2 cm 3-4 cm >5 cm

Altura fetal -3 -2 -1, 0 +1, +2

EMBARAZO POSTÉRMINO CONDUCTA OBSTÉTRICA

CONTROL FETAL (“UNIDADES DE DÍA OBSTÉTRICAS”) DESDE LA SEMANA 40.

MADURAR E INDUCIR EL PARTO:SI ALTERACIONES EN LOS CONTROLESSEMANA 42

EMBARAZO POSTÉRMINO FINALIZACIÓN DEL PARTO

INDUCCIÓN DEL PARTO (≥día 295, bajo estricta monitorización fetal) :CUELLO FAVORABLE: AMNIORREXIS + OXITOCINACUELLO DESFAVORABLE: MADURACIÓN PREVIA:

DERIVADOS PROSTAGLANDÍNICOS VÍA VAGINALSUPOSITORIOS VAGINALES DE PG E2GEL DE PG INTRACERVICALTIRAS DE PG INTRACERVICALES

CESÁREA ELECTIVA:ESTIMACIÓN DE MACROSOMÍAPATOLOGÍAS ASOCIADASCESÁREA ANTERIOR