Post on 04-Oct-2018
Manejo del dolor en el paciente oncológico.
Lic Clara CullenUnidad Cuidados Paliativos.
Hospital E Tornu-Fund FemebaFundacion Icalma
Tercera Jornada de Enfermería Oncológica y Cuidados Paliativos
San Luis 3 de Agosto 2018
¿Qué es Cuidado Paliativo?
“Es un abordaje que mejora la calidad de vida de pacientes y familiares que padecen problemas
asociados con enfermedades que amenazan la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento,
por medio de la identificación precoz, la evaluación de excelencia y el tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicosociales y espirituales.”
OMS, 2002
¿Quiénes lo necesitan?
› ADULTOS
› Cáncer, enfermedades neurológicas o secuelas: Alzheimer, derrame cerebral, ELA, EM; insuficiencia cardíaca, renal o hepática irreversible, EPOC, VIH/SIDA.
› Leucemia, linfoma, cáncer óseo, cáncer SNC, algunas enfermedades del hígado, riñón y corazón, espina bífida, defectos de nacimiento, distrofia muscular, fibrosis quística, parálisis cerebral
Trayectorias de enfermedad
Cáncer
SIDA, enf. crónicas
Envejecimiento,
demencia
tiempo
ca
pa
cid
ad
fu
nc
ion
al
salu
d
El hombre…paciente…persona
ser único
integral
historia
creencias
valores
cultura
familia
individual y social
psíquico
cuerpo y espíritu
formas de afrontar
Alto grado de sufrimiento y vulnerabilidad
Dolor total=
Sufrimiento
Físico
Social
EspiritualE
mocional
AnsiedadDepresiónMiedosCogniciónSufrimientoEnojo por demoras
en el diagnóstico.
Fallas en el
tratamiento.
Temor al dolor,
Sentirse miserable.
FinancierosCarga CuidadoresRoles/relacionesImagen corporal
EsperanzaTrascendenciaReligiosidadSentido VidaSignificado delSíntoma (Dolor-cáncer-muerte)¿Por qué a mí?
¿Por qué Dios permite
esto?
¿Tiene algún sentido la
vida?
¿Puedo ser perdonado
por faltas pasadas?
Dolor ConstipaciónDisnea Capacidad
Funcional Astenia NauseasInsomnio Apetito
Fatiga crónica.Efectos adversos tratamiento
La evaluación multidimensional ayuda a
reconocer la contribución de las diferentes
dimensiones de la expresión sintomática
del paciente
Epidemiologia
Número estimado de nuevos pacientes con cáncer
2002 11 millones
2030 19 millones
Epidemia VIH/SIDA. Diciembre 2005
Personas con VIH/SIDA 40 mill
Nuevas infecciones en 2005 5 mill
Muertes por SIDA en 2005
3 mill
Expectativa de vida al nacer en años, en Argentina
Ambos sexos 74,28
Hombres 70,60
Mujeres 78,10
Síntomas frecuentes
Dolor (80%)
Astenia (90%)
Pérdida de peso (80%)
Hiporexia (80%)
Náusea, Vómitos (90%)
Constipación (90%)
Ansiedad (25%)
Disnea (50%)
Trastornos cognitivos (80%)
Dolor y sufrimiento
Experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia con el daño real o potencial a los tejidos, o que se describe en términos de dicho daño. 1
Es una compleja sensación influenciada no solopor el grado de daño físico de los tejidos, sinotambién por factores psicológicos, sociales yculturales que son únicos en cada persona. 2
1-IASP. 1999
2- Ann Goldman Care of the Dying Child. Oxford University Press. 1999
Referencia
a lo
somático, a
lo fisiológico
Referencia
a otros
aspectos de
la vida
“El dolor es todo aquello
que la persona que lo
padece dice que es.”
Solo puede valorarse basándose en las
palabras y las conductas del individuo
Clasificación del dolor
EtiologíaMecanismo de
producción
Forma de
presentación
› Agudo › Crónico› Psicosomático
› Nociceptivo:– Somático– Visceral
› Neuropático› Mixto
• Continuo
• Paroxístico • Incidental
• No
incidental
Estímulo doloroso
Nocicepciónreceptores
PercepciónSNC
EXPRESIÓN FINAL
Estado cognitivoCreencias
HumorFactores culturalesHistoria personal
Modulaciónendorfinas- vías inhibitorias
Bruera, E. Textbook of palliative medicine
La EXPRESIÓN del síntoma es la única
parte medible de la experiencia y es el
blanco del tratamiento
Multidimensional
Ayudando a reconocer las diferentes
dimensiones en la expresión del dolor
Sufrimiento
› Hace referencia a otros aspectos
de la vida además de lo fisiológico,
lo social,
lo psicológico
y lo espiritual.
¿Y cómo llamamos a…..
Desesperanza
Miedo
Ansiedad
Confusión
Temor a morir
Inseguridad
Pérdida de
control
Evaluación
El dolor debe ser evaluado
o en la primera consulta
o durante el tratamiento
o a intervalos regulares
o cuando aparece un dolor nuevo
El dolor es subjetivo¡Lo que dice el paciente es!
ANTICIPARSE
AL LLAMADO
Herramientas de medición
› De fácil comprensión y aplicación
› Comparables
› Sensibles
• Nada
• Poco
• Bastante
• Mucho
• Intolerable
¿Qué evaluar?
› INTENSIDAD
› ¿Cuánto duele?
› Dolor leve 1 a 3
› Dolor moderado 4 a 6
› Dolor severo 7 a 9
El dolor de intensidad 5 o mayor, reduce sustancialmente la calidad de vida.
Produce:
› cambios en el humor
› trastornos del sueño
› genera incapacidad para disfrutar, trabajar y relacionarse
¿Qué evaluar?
LOCALIZACIÓN
¿Dónde le duele?
› Los pacientes puedentener dolor en más de un sitio:
› 20 % tienen dolor en unosolo.
› 80 % en dos o más
› 30 % en cuatro o más.
¿Qué evaluar?
› ¿Cómo es el dolor?
› ¿Cuándo comenzó?
› ¿Es periódico, rítmico, continuo?
› ¿Es superficial o profundo?
• ¿Es localizado o difuso?
• ¿Se acompaña de sensaciones anormales como hormigueo, quemazón o pinchazos?
• ¿Se irradia hacia alguna zona del cuerpo?
Premisas básicas
› Todo dolor es real aunque se desconozca su causa.
› Es dolor todo padecimiento corporal que la persona diga sufrir.
› Hay dolor siempre que la persona así lo afirme.
El dolor es lo que el paciente
dice que es.
¿Qué evaluar?
Experiencia previa con el dolor y el tratamiento
› ¿Qué drogas?
› ¿Qué vía?
› ¿Qué dosis?
› ¿Qué respuesta? (¿alivia?)
› ¿Qué efectos indeseables?
Factores de mal pronóstico de control de dolor
› Dolor visceral, óseo o de partes blandas.
› Dolor no incidental.
› Pte. sin distres emocional.
› CAGE -
Buen control del dolor en 93% de los pacientes
› Dolor neuropático, mixto o desconocido.
› Dolor incidental.
› Pte. con distres emocional.
› CAGE +
Buen control del dolor en 55% de los pacientes
Cuestionario CAGE.Según E. Bruera y col.. J Pain Symptom Manage 1995;10(8):599-603.
Las preguntas se refieren a toda la vida del paciente.
1. Sintió alguna vez que debía dejar de tomar (cortar/cut down) bebidas
alcohólicas ?
2. Se ha sentido molesto (enojado /annoyed) por las personas que critican su
habito de tomar bebidas alcohólicas ?
3. Se ha sentido alguna vez mal o culpable (guilty) por su hábito de tomar
bebidas alcohólicas ?
4. Ha tenido alguna vez que tomar bebidas alcohólicas como primera cosa en
la mañana (al abrir un ojo/ eye opener), o para sacar la resaca ?
CAGE positivo
= 2 o más respuestas positivas
= diagnóstico probable de alcoholismo
Tratamiento del dolor
Obtener control del dolor.
Minimizar los efectos indeseables.
Mantener al paciente lúcido.
Fomentar adherencia: educación a PyF
sobre fármacos, dosis, rescates, ef.
adversos, pautas de alarma.
Lectura crítica de indicaciones.
Monitoreo.
Manejo de dificultades y efectos adversos.
Objetivos
generales
Objetivos
específicos
Intervenciones de enfermería
› Identificar metas
– Máxima analgesia con mínimos efectos adversos
› Relación enfermera paciente– Empatía
– Educación
› Cuidados físicos
› Alivio del sufrimiento
Consideraciones terapéuticasdel tratamiento No farmacológico
• Proporcionar calidez humana• Terapias complementarias
integrativas: – Reiki– Reflexologia– Masajes– Calor– Arte terapia / Musicoterapia– TACA
• Tono de voz• Adecuación del ambiente:
– Música– Luz tenue
• Minimizar los estímulosexcitatorios
Por la boca:
preferir la VO
Monitoreo:
de efectos
deseados
y adversos
Por el reloj:
dosis fijas y
rescates
Por la escalera:
pautas OMS
AINES
OPIOIDES
DÉBILES
OPIOIDESFUERTES
adyuvantes
Escalera analgésica de la OMS
No opioides
Opioides
fuertes
Opioides
débiles
PARACETMOLIBUPROFENODICLOFENACNAPROXENO
AASKETOROLAC
INDOMETACINA
TRAMADOLCODEÍNA
MORFINAOXICODONAMETADONAFENTANILO
BUPRENORFINAMEPERIDINANALBUFINA
ADYUVANTESADYUVANTESADYUVANTES
NO OPIOIDES NO OPIOIDES
0 101 2 3 4 5 6 7 8 9
1er escalón
2do escalón
3er escalón PROCEDIMIENTO
S INVASIVOS
BLOQUEOS NEUROLÍTICOSNEUROMODULACIÓN
RefractarioEf. Adv. intolerables
4to escalón
Fármacos esenciales de la IAHPC en la escalera analgésica de la OMS
No opioides
Opioides fuertes
Opioides débiles
101 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
Diclofenac
Ibuprofeno
Paracetamol
Codeína
Tramadol
Fentanilo
Metadona
Morfina
Oxicodona
Efecto techo
› Hay fármacos que poseen una dosis máxima/día.
› Superada esa dosis máxima, no se consigue más analgesia, pero sí aumentan las posibilidades de complicaciones potencialmente graves.
› Los fármacos que poseen efecto techo son los no opioides y los opioides débiles.
› Monitorear efecto deseado y efectos adversos, registro de dosis y rescates.
› R Y RESPETAR LAS
Escalón 1: No opioides
› AINES
Antinflamatorios, analgésicos, antipiréticos
Buena absorción oral, algunos son efectivos vía rectal.
Acción: inhibición de las ciclooxigenasas
Ef. Adv.: Insuficiencia renal, gastritis, inhibición agregación plaquetaria.
Tienen Efecto TECHO.
› PARACETAMOL
Analgésico, antipirético.
Alta biodisponibilidad oral.
Acción: a nivel del SNC.
Escaso perfil de efectos adversos.
Tiene Efecto TECHO.
La sobredosis puede ocasionar
necrosis hepática y renal
irreversible
Escalón 1: No opioides
Fármaco Dosis MÁXIMA
en 24 horas
Diclofenac 150mg
Ibuprofeno 3200mg
Naproxeno 1250mg
Paracetamol 4000mg
Ketorolac 150mg
AAS 4000mg
Indometacina 150mg
Escalón 2 y 3
Compuestos sintéticos o naturales que producen efectos semejantes a los de la morfina
Se unen a receptores específicos en el SNC que actúan mediando el dolor, principalmente mu y kappa
Efectos adversos
Náuseas y vómitos (3 a 5 días)
Somnolencia, sedación (3 a 5 días)
Constipación (durante TODO el tratamiento)
Boca seca, prurito, retención urinaria, sudoración.
Neurotoxicidad inducida por opioides (NTIO)
Depresión respiratoria, anafilaxia.
Escalón 2 y 3
› DEBILES
› Tienen efecto techo
› Codeína
› Tramadol
› Morfina a bajas dosis
FUERTES
La mayoría SIN efecto TECHO
› Morfina
› Oxicodona
› Metadona
› Fentanilo
› Buprenorfina
› Hidromorfona
› Meperidina
› Nalbufina
Los más
utilizados
Utilizados en post
operatorio
inmediato
PRESENTACIONES
CODEINA
› Comp asociados a paracetamol .
- Simple 30mg + 500mg paracetamol
- Forte 60mg + 300 mg paracetamol
- Sol. Acuosa oral ej. 3%:
1ml= 30mg
TRAMADOL
› Comprimidos 50mg
› Asociados : 37,5 mg tramadol + 325mg paracetamol
› Gotas: 0,1% = 100mg/1ml fcode 10ml
› Ampollas 100mg
Opioide Fuertes en
Segundo Escalón
Dosis de Inicio Dosis Máxima
Morfina 2,5-5 mg cada 4-6 hs
DEMO <30 Toxicidad Limitante
Oxicodona 2,5 mg cada 4-6 hs
Opioide Tercer Escalón Dosis de Inicio Dosis Máxima
Morfina 5-10 mg cada 4-6 hs
Oxicodona 5-10 mg cada 4-6 hs
Metadona 2,5-5 mg cada 8-12-24
hs
Fentanilo Continuo
Buprenorfina Continuo
Toxicidad Limitante
Conocer los fármacos para cuidar mejor a nuestros pacientes
› Metabolismo de la morfina:
Distribución rápida en todo el organismo
Se metaboliza en hígado a: M6 glucurónido (alivio del
dolor) M3 glucurónido ( trastornos
cognitivos, mioclonías, delirio, depresión respiratoria)
Vida media: 4 a 6 horas
Intervalo de administración: 4 o 6 horas
Excreción por orina y una escasa cantidad por la bilis
› Metabolismo de la metadona
Excelente biodisponibilidad oral
Alta eficacia analgésica
Ausencia de metabolitos activos a nivel renal
Vida media: 12hs y una semana.
Intervalo de administración: cada 8, 12 o 24 horas
Eliminación biliar, escasa por heces y orina
Objetivos básicos en la vigilancia
enfermera al administrar opioides:
• Valorar la eficacia analgésica
• Detectar precozmente efectos adversos
potencialmente graves• Depresión respiratoria
• Hipotensión
• Trastornos cognitivos
• Valorar y tratar efectos adversos menos graves
(náuseas y vómitos, boca seca, prurito)
Monitoreo› Grado de alivio
obtenido
› Numero de rescates diarios
› Efectos adversos
› Hidratación
› Eliminación urinaria y fecal
› Funciones cognitivas
› Adherencia
Al iniciar un tratamiento con opioides
› Llamar por teléfono a diario o cada 2 días
› Consulta presencial a los 7 días
› Semanal durante las primeras 2 – 3 semanas
¡Dar un teléfono de contacto!
disponible 24 horas
Bertolino, M. en bib. cit.
Coadyuvantes
Tres objetivos en todas las fases de tratamiento analgésico
› Disminuir la toxicidad inducida por los opioides– Antieméticos, laxantes
› Potenciar la analgesia inducida por los opioides– Corticoides, anticonvulsivos, antidepresivos tricíclicos,
bifosfonatos
› Tratar otros síntomas concurrentes– Ansiolíticos, neurolépticos
Cuidados de enfermería al paciente con dolor
› Vínculo de confianza: creer siempre.
› Valoración constante.
› Distinguir las diferentes dimensiones que integran el dolor.
› Identificar estrategias antálgicas que el paciente haya usado en el pasado.
› Evaluar junto al paciente medidas no farmacológicas.
› Administrar analgesia acorde a las indicaciones médicas, con sentido crítico. Valorar resultado: eficacia , efectos adversos, complicaciones: REGISTRAR
Cuidados de enfermería al paciente con dolor
› Adhesión al tratamiento: educar al paciente y familia
› Conocimiento exhaustivo de la farmacología del dolor.
› Sentido de defensa y apoyo al paciente, especialmente al que tiene dificultad para expresar los síntomas.
› Asegurar disponibilidad de fármacos en el office/ domicilio.
› Procurar que no haya demoras en las dosis fijas.
› Asegurar contacto telefónico bidireccional.
› Registro.
¿preguntas internas…
› ¿tengo algún temor a administrar opioides?
› Puede ser que estos sean….– ¿Temor a causar depresión respiratoria…?
– ¿Qué el paciente se haga adicto…?
– ¿Cuando el dolor aumente ya no tenga que ofrecerle…?
Mitos de la morfina
– “Murió porque se había hecho adicto a la morfina”
– “fulano está muy mal… ya le están dando morfina…”
– “Implica rendirse antes de tiempo”
– “Si después duele ¿qué usamos?”
– “ Voy a perder mi lucidez”
– “Situación de terminalidad”
– Causa depresión respiratoria
– Acelera la muerte
– Debilita el corazón
FALSO.
› La mayoría de los opioides no tiene efectotecho.
› Se puede incrementar la dosis hasta que eldolor calme, controlando los efectosadversos.
› Si no alivia el dolor se puede rotar a otroopioide (estrategia de rotación de opioidesa dosis equianalgésicas).
FALSO.
› Por temor o desconocimiento, se les sueleadministrar a los pacientes cuando ya estánagonizando. Se asocian erróneamente las dossituaciones.
› La morfina se debe utilizar cuando haya dolorimportante y crónico, ya que bien titulada y utilizadano causa la muerte, sino que favorece la calidad devida mediante un buen alivio del dolor.
Juan, 50 años, fumador, obeso,
sedentario
Diagnóstico HTA
TTOANTIHIPERTENSIVO
5 mg ENALAPRIL
HTA CONTROLADA
Luego de 5 años…Juan, 55 años,
sigue fumando, es obeso
y sedentario
AUMENTA HTA
AUMENTODOSIS
10 mg ENALAPRILY AGREGO
OTROMEDICAMENTO
Juan ¿es adicto al enalapril?
Alfonso, 50 años, cáncer de pulmón
DOLORTTO
CON OPIOIDES
DOLOR CONTROLADO
Luego de un tiempo tiene metástasis
óseas
AUMENTA DOLOR
AUMENTODOSIS
OPIOIDEY AGREGO
ADYUVANTE
Alfonso ¿es adicto al opioide?
Mito “Produce adicción”
› FALSO.
› La adicción a la morfina, como a cualquier otro medicamento, no depende del medicamento en sí, sino de una estructura de personalidad y ciertas cuestiones psicológicas, ambientales y genéticas que hacen que una persona tenga riesgo de adicción.
Aclaremos conceptos
› Tolerancia: disminución del efecto del fármaco por el uso continuo y prolongado. Para lograr el mismo efecto se necesita aumentar la dosis.
› Dependencia: necesidad de un fármaco para control de un síntoma o problema; adaptación del organismo a la presencia del fármaco, sin el cual presenta signos y síntomas de privación.
› Adicción: compulsión a ingerir sustancias para experimentar sus efectos psiquicos.
Depresión respiratoria inducida por opioides
FR 8-10 por minuto
Disminución del nivel de conciencia: paciente NO es fácilmente despertable.
Oximetría de pulso: Saturación 90 %
Esquema depresión respiratoria
Todos los receptores saturados de opioide, y más opioide
circulando en sangre.
Depresión respiratoriainducidapor opioides
Asociada a mal uso del fármaco:
› Titulación inadecuada– Dosis de inicio muy altas en pte virgen de opioides, errores en el
aumento de dosis, errores en dosis equivalentes al rotar a otro opioide
› Falta de monitoreo: no hacer valoración frecuente del pte; si está en domicilio se debe llamar o visitar en las primeras 24 horas; dar siempre teléfono de contacto.
› Errores en la toma VO por diferencias de concentración del fármaco.
› Registro inadecuado.
FALSO
› El mal uso de los opioides genera riesgo dedepresión respiratoria. Su uso correcto ymonitoreado es seguro.
› La morfina reduce la sensibilidad de las neuronasdel centro respiratorio al aumento de la pCO2 ya la disminución del oxígeno, disminuyendo lapercepción de la falta de aire.
› Disminuye la hiperventilación.
› Por eso está indicada también para eltratamiento de la disnea, y es útil en pacientescon EPOC.
Depresion respiratoria
› Naloxona
› Es el antagonista de los opioides.
› Tiene una afinidad diez veces mayor por los receptoresmu y kappa que los opioides.
› Vida media de entre 30’ y 90’
› Titulación: • diluir 1 amp. de 0,4 mg. en 10ml de SF• inyectar de 0,5 a 1ml (0,02 - 0,04 mg.) vía EV o SC cada 2 min.
hasta obtener efecto.
› Administrar reloj en mano
› Es fotosensible
FARMACOLOGÍA de NALOXONA
› Antagonista opioide sintético puro.
› Inicio de acción: 2-3 minutos.
› Duración efecto : v ½ corta 45 min. a 3 hs,
dependiendo de la dosis y modalidad de
administración.
› Eliminación : 60 a 90 minutos.
› Excreción hepática y de metabolitos por vía RENAL;
atraviesa placenta.
› Vías de administración : IV, SC, IM.
› Es Fotosensible.
› No usar luego de 24 hs de preparado en solución.
Indicaciones de naloxonaDepresión respiratoria severa secundaria a
opioides:
Alteración del estado de conciencia no despertables.
Por error de administración de opioides. Por intento de suicidio. Posibilidad de acumulación del opioide.
ej. metadona. Por acumulación de metabolitos ej:Insuf
Renal
NALOXONA EN BOLO
Naloxona ocupa
todos los receptores.
Revierte la depresión
respiratoria pero con
dolor incontrolable.
DEPRESIÓN
RESPIRATORIA
Los receptores
opioides están
saturados y hay más
opioide circulando
en sangre.
NALOXONA DILUIDA Y
TITULADA
Naloxona ocupa
algunos receptores, y
quedan otros unidos a
opioide. Revierte la
depresión respiratoria
con dolor controlado.