Post on 01-Jul-2022
TESIS
Frecuencia del uso inapropiado de
inhibidores de bomba de protones en
pacientes adultos hospitalizados no críticos
PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:
MÉDICO CIRUJANO
AUTOR: Azabache Valera, Robinson
ASESOR:
Dr. Aldave Herrera, Augusto Manuel
TRUJILLO- PERÚ
2019
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
1
AGRADECIMIENTOS
A mi madre, a ella se lo debo todo.
A Sheyla, mi compañera de vida.
A Jimmy Abanto, una de las mejores
personas que he conocido en estos seis años.
Al Dr. Burgos por su orientación
y enseñanzas de vida.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
2
ÍNDICE
RESUMEN 3
ABSTRACT 4
I. INTRODUCCIÓN 5
II. MATERIALES Y MÉTODO 9
III. RESULTADOS 13
IV. DISCUSIÓN 20
V. CONCLUSIONES 23
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 24
VII. ANEXOS 28
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
3
RESUMEN
Objetivo: Determinar la frecuencia del uso inapropiado de inhibidores de bomba de protones
en pacientes adultos hospitalizados no críticos. Materiales y métodos: Estudio descriptivo,
de corte transversal. Se revisaron 237 historias clínicas de pacientes adultos hospitalizados
que recibieron un Inhibidor de bomba de protones durante su hospitalización y se comparó el
motivo de su prescripción con las recomendaciones de Organismos Internacionales.
Resultados: El 52.9% de las prescripciones de IBP no fueron apropiadas. En el servicio de
Medicina Interna fue mayor la prescripción inapropiada de IBP. El principal motivo de
prescripción inapropiada de IBP fue “nil per os” (34.6%). Conclusiones: Existe una elevada
frecuencia de uso inapropiado de IBP.
Palabras clave: Inhibidor de bomba de protones, prescripción inapropiada.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
4
ABSTRACT
Objective: To determine the frequency of inappropriate use of proton pump inhibitors in non-
critical hospitalized adult patients. Materials and methods: Descriptive, cross-sectional
study. 237 medical records of adult hospitalized patients who received a proton pump
inhibitor during their hospitalization were reviewed and the reason for their prescription was
compared with the recommendations of International Organizations. Results: 52.9% of IBP
prescriptions were not appropriate. In the Internal Medicine Service the inappropriate
prescription of IBP was greater. The main reason for inappropriate prescription of IBP was
“nil per os” (34.6%). Conclusions: There is a high frequency of inappropriate use of PPI.
Key words: proton pump inhibitor, inappropriate prescription.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
5
I. INTRODUCCIÓN
Los Inhibidores de bomba de protones (IBPs) se han convertido en el pilar del tratamiento de
la enfermedad ácidopeptica y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE); figurando,
en la actualidad, entre los fármacos más ampliamente prescritos en todo el mundo a causa de
su notable eficacia y seguridad1. Los IBPs actúan inhibiendo de manera irreversible la bomba
H+/K+ ATPasa de las células parietales de la mucosa gástrica y, en consecuencia, disminuyen
la secreción ácida. Aunque su semivida en plasma es de 1 a 2 horas, su efecto es más
prolongado debido a que se requiere la síntesis de nuevas bombas de protones para reanudar
la secreción ácida. La máxima supresión ácida se alcanza, en promedio, a los 3 días de
tratamiento (en dosis estándar, los IBPs inhiben 90 a 98% de la secreción de ácido de 24 h)2,
ya que no todas las bombas de protones son inactivadas con la primera dosis del
medicamento. Así mismo, después de suspender el fármaco, se necesitan tres a cuatro días
para restablecer la secreción completa de ácido3.
El uso de medicamentos supresores de la secreción ácida ha aumentado significativamente en
los últimos años, especialmente en pacientes hospitalizados. Los estudios que evalúan la
prevalencia de la medicación supresora de ácido estiman que entre el 40% y el 70% de los
pacientes hospitalizados reciben algún tipo de medicamento supresor de ácido durante su
hospitalización4,5. El alta prevalencia del uso de este tipo de medicamentos en el entorno
hospitalario es preocupante debido a que, hasta el 70% del uso hospitalario es por
indicaciones que no están respaldadas por la literatura y algunos de esos pacientes tratados
con los medicamentos mientras estaban hospitalizados continúan recibiéndolos
ambulatoriamente6; la indicación más frecuente es la profilaxis de úlceras por estrés en
pacientes de bajo riesgo. Además, los datos recientes sugieren un mayor riesgo de Neumonía
adquirida en la comunidad e ingreso hospitalario en los usuarios ambulatorios de IBPs
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
6
durante el primer mes de tratamiento, independientemente de la dosis de IBP o la edad del
paciente7.
Con el sobreuso de los IBP se incrementa el riesgo de otros efectos secundarios. Los más
frecuentes son la cefalea, el dolor abdominal, la diarrea, el meteorismo, las náuseas y el
estreñimiento8; además de reacciones adversas debido a un uso crónico, como:
hipergastrinemia, hipersecreción ácida de rebote, hipomagnesemia, déficit de vitamina B12,
demencia, malabsorción, osteoporosis (la capacidad del intestino delgado para absorber sales
de calcio depende mucho del pH, y dado que los IBPs causan un aumento en el pH gástrico,
las sales de calcio se vuelven insolubles y no pueden absorberse9), pólipos gástricos e
infecciones entéricas por Salmonella, Campylobacter jejuni, cepas invasivas de Escherichia
coli, Clostridium difficile, Vibrio cholerae y Listeria 10. El ácido gástrico a pH <4 tiene un
poderoso efecto bactericida, capaz de matar bacterias exógenas introducidas en el estómago
dentro de 15 minutos aproximadamente. Cualquier aumento en el pH gástrico por encima de 4
causa un estado de hipoclorhidria y aumenta la susceptibilidad a diversos microbios,
permitiendo que al menos el 50% de las bacterias ingeridas sobrevivan11.
Hassan y col. investigaron un total de 153 pacientes de un hospital en Malasia que recibieron
terapia con IBPs, encontrando un uso inadecuado de IBPs en casi el 19% de las prescripciones
y el 16% de los IBPs prescritos necesitaban un ajuste de dosis debido a la presencia de
interacciones medicamentosas con los fármacos usados al mismo tiempo12.
Wei Chia y cols. en Singapur, estudiaron a 477 pacientes hospitalizados que usaban IBPs.
Reportaron que solo 219 (45.9%) cumplieron con las indicaciones aprobadas por la FDA,
mientras que la mayoría 258 (54.1%), no lo hicieron13.
Burgos y cols. en España, encontraron que el 63.6% de las prescripciones de IBPs, de un total
de 412, no tenían indicación que justifique su uso. Además, detectaron interacciones
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
7
medicamentosas con benzodiacepinas (156 prescripciones), anticoagulantes orales (14
prescripciones), con digoxina (12 prescripciones), dos con fenitoína y carbamacepina y una
con ketoconazol14.
Ramírez y cols, en España, encontraron que, de los 328 pacientes admitidos en un hospital, al
28,65% se les prescribió un IBP al ingreso, al 82,62% se les prescribió un IBP durante la
hospitalización y al 54,75% al alta, con indicaciones inapropiadas en el 74,47%, 61,25% y
80,24%, respectivamente15.
Bustamante y cols. recolectaron datos de 416 pacientes de dos Hospitales docentes de Lima –
Perú; encontrando que el 227 (54,57%) de las prescripciones de IBPs en los dos hospitales no
estuvieron basadas en las recomendaciones de Guías de Práctica Clínica (Food and Drug
Administration, FDA; American Gastroenterology Association, AGA y American College of
Gastroenterology, ACG)16,19,20,21.
En el marco de lo expuesto, el estudio tiene como finalidad evaluar si se practica una
adecuada prescripción de inhibidores de bomba de protones, según las recomendaciones de
las Guías de Práctica Clínica Internacionales mencionadas, en el Hospital Regional Docente
de Trujillo.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
8
PROBLEMA.
¿Cuál es la frecuencia del uso inapropiado de inhibidores de bomba protones en
pacientes adultos hospitalizados no críticos?
OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL:
Determinar la frecuencia del uso inapropiado de inhibidores de bomba de
protones en pacientes adultos hospitalizados no críticos.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Establecer la frecuencia de las prescripciones inapropiadas de inhibidores de
la bomba de protones en pacientes adultos hospitalizados no críticos.
Identificar las indicaciones apropiadas e inapropiadas que motivaron el uso
de inhibidores de bomba de protones en pacientes adultos hospitalizados no
críticos.
Identificar la relación entre uso inapropiado de inhibidores de bomba de
protones, edad y género en adultos hospitalizados no críticos.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
9
II. MATERIAL Y MÉTODOS
2.1. Población objetivo
Historias clínicas de pacientes adultos hospitalizados no críticos en los Servicios de
Medicina y Cirugía del Hospital Regional Docente de Trujillo.
2.2. Muestra:
2.2.1. Criterios de Inclusión y Exclusión
Criterios de Inclusión:
Historias clínicas de pacientes mayores de 18 años hospitalizados no
críticos.
Historias clínicas de pacientes mayores de 18 años que reciban al menos
1 dosis de IBP durante su estancia hospitalaria.
Criterios de Exclusión:
Historias clínicas de pacientes mayores de 18 años que incluyan la
prescripción de IBP antes y después de su hospitalización.
Paciente crítico, definido como el que presenta al menos 1 criterio de los
siguientes22:
Pacientes en ventilación mecánica durante más de 48 h.
INR > 1.5 o Recuento de Plaquetas <50,000/µL.
Lesión cerebral traumática con puntaje en la escala de coma de
Glasgow <10 puntos.
Quemaduras extensión mayor del 35% de superficie corporal
total.
Pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
10
2.2.2. Tamaño muestral:
Se hizo uso del programa OpenEpi Versión 3 disponible en Internet
(http://www.openepi.com/SampleSize/SSPropor.htm). De un trabajo
previo se tomó el valor de 19%12 como proporción de sobreuso de
IBPs. Para una confianza del 95% y una precisión del 5%, el tamaño
muestral será de 237 historias clínicas de pacientes adultos que reciban
al menos 1 dosis de IBP durante su estancia hospitalaria. El muestreo
que se realizará será no probabilístico.
2.2.3. Unidad de análisis:
Historias clínicas de pacientes adultos hospitalizados no críticos en los
Servicios de Medicina y Cirugía del Hospital Regional Docente de Trujillo
que cumplan los criterios de inclusión.
2.3. Métodos
2.3.1. Tipo de estudio: Estudio descriptivo, de corte transversal.
2.3.2. Definiciones operacionales
La evaluación de la prescripción de inhibidores de bomba de protones se
basará en una lista de indicaciones aprobadas por las siguientes
Instituciones (ANEXO 1): Food and Drug Administration (FDA),
American Gastroenterology Association (AGA) y American College of
Gastroenterology (ACG). Esta lista ha sido usada y validada en otros
estudios16,19,20,21.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
11
2.3.3. Operacionalización de variables
VARIABLE TIPO DE
VARIABLE
DEFINICIÓN OPERACIONAL ESCALA
Uso
Apropiado de
IBP
Cualitativa El motivo de prescripción de IBP
está incluido dentro de las
indicaciones aprobadas por
Organismos Internacionales
expuestas en el ANEXO
116,19,20,21.
NOMINAL
SÍ.
NO.
Uso
Inapropiado
de IBP
Cualitativa El motivo de prescripción de IBP
no está incluido dentro de las
indicaciones aprobadas por
Organismos Internacionales
expuestas en el ANEXO
116,19,20,21.
NOMINAL:
SÍ.
NO.
Edad Cualitativa Edad en años según historia
clínica.
ORDINAL:
18 a 60 años.
Mayor de 60
años.
Género Cualitativa Género hombre o mujer, según
historia clínica.
NOMINAL:
Hombre.
Mujer.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
12
2.3.4. Diseño de investigación:
Observacional, descriptivo, de corte transversal.
2.3.5. Procedimientos
Para la recolección y obtención de datos se solicitará permiso a la dirección
del Hospital Regional Docente de Trujillo. Se revisarán las hojas de
terapéutica de los pacientes conforme vayan siendo hospitalizados en los
Servicios de Medicina Interna o Cirugía, se seleccionarán aquellos a los que
se les prescriba un IBP y cumplan con los criterios de selección del estudio
(verificado mediante la revisión de su historia clínica). Luego se procederá a
verificar si el motivo de prescripción de IBP está incluido dentro de las
indicaciones aprobadas para la prescripción de IBPs por las siguientes
instituciones: Food and Drug Administration (FDA), American
Gastroenterology Association (AGA) y American College of
Gastroenterology (ACG), previamente validadas y usadas en otros
estudios16,19,20,21(ANEXO 1). Cuando no exista un motivo claro de
prescripción de IBP se consultará a los médicos tratantes. Estos datos serán
organizados y almacenados en el programa Microsoft Excel 2016 para su
posterior análisis e interpretación.
2.4. Aspectos éticos
El estudio contará con la autorización del comité de Investigación y Ética del
Hospital Regional Docente de Trujillo. Se respetarán las pautas bioéticas del
Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS)
y las normas que rigen el manejo de la información, asumidas en los Art 82°,
93°, 95° del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú17,18.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
13
2.5. Análisis e interpretación de la información
Para el análisis de los datos de las variables categóricas se hará uso de
estadísticas descriptivas como frecuencias y porcentajes. La presentación de
los datos se hará por medio de gráficos de barras y sectoriales; para ello se
hará uso del programa Microsoft Excel 2016. Se usará la prueba ji-cuadrado,
con un nivel de significancia del 0.05 y una confianza del 95%, para analizar
la asociación entre variables cualitativas mediante el programa SPSS versión
16.
III. RESULTADOS
La muestra estuvo conformada por 237 historias clínicas de pacientes hospitalizados en los
Servicios de Medicina Interna y Cirugía que cumplieron los criterios de inclusión, de los
cuales 115 (48.5%) fueron del sexo femenino y 122 (51.5%) del sexo masculino. De las
historias clínicas revisadas, 76 (32%) procedieron del Servicio de Cirugía y 161 (68%) del
Servicio de Medicina Interna. 173 (52.9%) de las prescripciones de IBP no estuvieron
incluídas dentro de las indicaciones aprobadas por las siguientes instituciones: Food and Drug
Administration (FDA), American Gastroenterology Association (AGA) y American College
of Gastroenterology (ACG)16,19,20,21. El Servicio de Medicina Interna fue el que obtuvo la
mayor cantidad de prescripciones de IBP que no seguían las recomendaciones de los
Organismos Internacionales citados anteriormente, en comparación con el Servicio de Cirugía
(79.5% versus 59.2%). La prescripción de IBP más frecuente que no siguió las
recomendaciones de Organismos Internacionales fue “NPO (nil per os, 47.4%)”, seguido por
Polifarmacia (30.6%), Gastrolesividad por uso de AINEs (19.7%) y Gastrolesividad por uso
de antibióticos (2.3%) La prescripción de IBP más frecuente que siguió las recomendaciones
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
14
de Organismos Internacionales fue la gastrolesividad por uso de AINEs en pacientes mayores
de 65 años (46.8%), seguido por evidencia de sangrado gastrointestinal alto (42.2%), reflujo
gastroesofágico (4.7%), uso concomitante de AINEs más corticoides (3.1%), úlcera gástrica
(1.6%) y dispepsia (1.6%). En cuanto a las variables estudiadas, se observa que hay una
asociación estadísticamente significativa (p = 0.011) entre la edad y el uso inapropiado de IBP
según recomendaciones de Organismos Internacionales.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
15
TABLA 1. Cuadro de datos generales de las frecuencias según Género, Servicio, Edad y
Uso de IBP.
FRECUENCIA PORCENTAJE
GÉNERO
Masculino
Femenino
122
115
51.50%
48.50%
SERVICIO
Medicina Interna
Cirugía
161
76
68%
32%
EDAD
18 – 60 años
Mayor de 60 años
131
106
55.3%
44.7%
USO DE IBP
Apropiado
Inapropiado
64
173
47.1%
52.9%
*IBP: Inhibidor de bomba de protones.
Fuente: datos obtenidos por el autor.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
16
TABLA 2. Motivos de prescripción de IBP.
MOTIVOS DE PRESCRIPCIÓN
DE IBPs
FRECUENCIA PORCENTAJE
NPO 82 34.60%
GASTROLESIVIDAD POR USO
DE AINEs
64 27%
POLIFARMACIA 53 22.40%
EVIDENCIA DE SANGRADO
GASTROINTESTINAL ALTO
27 11.40%
GASTROLESIVIDAD POR USO
DE ANTIBIÓTICOS
4 1.70%
REFLUJO GASTROESOFÁGICO 3 1.30%
USO CONCOMITANTE AINEs +
GC
2 0.8%
ÚLCERA GÁSTRICA 1 0.4%
DISPEPSIA 1 0.4%
TOTAL 237 100%
*IBP: Inhibidor de bomba de protones, NPO: nil per os, AINEs: Antiinflamatorio no
esteroideo, GC: glucocorticoides.
Fuente: datos obtenidos por el autor.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
17
TABLA 3. Frecuencias del uso apropiado o no de IBP en los Servicios de Medicina
Interna y Cirugía.
SERVICIO DE
CIRUGÍA
SERVICIO DE
MEDICINA INTERNA
USO APROPIADO DE
IBP
31 (40.8%) 33 (20.5%)
USO INAPROPIADO DE
IBP
45 (59.2%) 128 (79.5%)
TOTAL 76 161
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
18
TABLA 4. Indicaciones de prescripción de IBP que no seguían las recomendaciones de
Organismos Internacionales16,19,20,21 (n = 173).
INDICACIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE
NPO 82 47.4%
POLIFARMACIA 53 30.6%
GASTROLESIVIDAD
POR USO DE AINEs
34 19.7%
GASTROLESIVIDAD
POR USO DE
ANTIBIÓTICOS
4 2.3%
TOTAL 173 100%
*IBP: Inhibidor de bomba de protones, NPO: nil per os, AINEs: Antiinflamatorio no
esteroideo.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
19
TABLA 5. Indicaciones de prescripción de IBP que siguieron las recomendaciones de
Organismos Internacionales16,19,20,21 (n = 64).
INDICACIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE
GASTROLESIVIDAD
POR USO DE AINEs en
pacientes > 65 años
30 46.8%
EVIDENCIA DE
SANGRADO
GASTROINTESTINAL
ALTO
27 42.2%
REFLUJO
GASTROESOFÁGICO
3 4.7%
USO CONCOMITANTE
AINEs + GC
2 3.1%
ÚLCERA GÁSTRICA 1 1.6%
DISPEPSIA 1 1.6%
TOTAL 64 100%
*IBP: Inhibidor de bomba de protones, AINEs: Antiinflamatorio no esteroideo, GC:
glucocorticoide.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
20
TABLA 6. Prueba Chi-cuadrado para determinar la asociación entre Uso inapropiado
de IBP y las variables de Edad y Género.
VARIABLE CATEGORÍA Valor de p*
EDAD 18 a 60 años
> 60 años
0.011
GÉNERO Hombre
Mujer
0.076
*Prueba de χ2, valor significativo de p <0,05.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
21
IV. DISCUSIÓN
El elevado porcentaje de prescripción de IBP sin una adecuada indicación encontrado en
este estudio (52.9%) (TABLA 1) concuerda con las frecuencias halladas en otros trabajos,
y puede llegar a ser tan alta como 84%23; por ejemplo, en el estudio hecho por Bustamante
K y cols. encontraron que el 54,57% de las prescripciones de IBP para pacientes
hospitalizados en los Servicios de Cirugía General y Medicina Interna de dos Hospitales
de Lima no estuvieron basadas en recomendaciones de Guías de Práctica Clínica16. En el
estudio hecho en un Hospital General de México, Martín-Echevarría y cols. observaron
que entre los pacientes que tomaban IBP durante el ingreso, un 73% presentaba una
indicación no adecuada y, además, un 38% de los pacientes fueron dados de alta con este
medicamento también sin adecuada indicación24; asimismo, en el estudio de Haroon M. et
al, en un Hospital de Irlanda donde evaluaron 162 prescripciones de IBP, se encontró que
el 45% de éstas no tenían una indicación válida25. Otros resultados similares son los de
Eid S. et al, en el que de las 400 prescripciones de IBP estudiadas, el 61% eran
indicaciones inapropiadas; además, esto ocurría más frecuentemente en hospitales no
docentes (71% frente a 50%)26 y; según el estudio de Zalloum N. et al en dos Hospital de
Jordania, solo 53 pacientes (27.5%) recibieron IBP para una indicación correcta, mientras
que los 140 pacientes restantes (72.5%) recibieron IBP sin ninguna indicación válida27.
Estos resultados contrastan con lo encontrado por un estudio hecho en Indonesia, en el
que Anindita M y cols. reportaron un uso apropiado de IBP en el 77.88% de las
prescripciones hechas a pacientes hospitalizados; aunque se usó la dosis apropiada en el
4.58% y por el tiempo adecuado en el 66% de las prescripciones28.
En este estudio se encontró que, en general, el IBP más usado fue Omeprazol; y los tres
motivos más frecuentes de su prescripción fueron: “nil per os” (NPO), prevención de
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
22
gastrolesividad debido al uso de AINEs y polifarmacia (TABLA 2); esta última definida
como el uso concomitante de más de tres fármacos en un mismo paciente.
Se encontró que el servicio de Medicina Interna tiene la mayor frecuencia de sobreuso de
IBP (79.5%) respecto al Servicio de Cirugía (59.2%) (TABLA 3). Este resultado difiere
respecto al encontrado por la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, en la cual se
encontró que la prescripción de IBP en los Servicios de Medicina Interna son los que
presentaban el porcentaje más elevado de prescripciones correctas (46,2%)29.
En cuanto a las prescripciones de IBP que no concuerdan con las recomendaciones de
Organismos Internacionales, el principal motivo de prescripción fue “nil per os” (NPO)
(47.4%); y en cuanto a las prescripciones de IBP que seguían estas recomendaciones, la
más frecuente fue la prevención de gastrolesividad debido al uso de AINEs en pacientes
mayores de 65 años (TABLA 5). En un estudio hecho en 2 Hospitales docentes de Lima la
indicación más frecuente de IBP basado en Guías de Práctica Clínica fue Tratamiento de
ulcera gástrica inducida por AINE y la indicación inapropiada más frecuente fue la
Polifarmacia16. En el trabajo de Ul Hassan, et al. la prescripción inapropiada de IBP más
frecuente fue la profilaxis de úlceras por estrés y la prescripción apropiada más frecuente
fue para el tratamiento de Sangrado gastrointestinal alto30.
Se encontró una relación entre las variables de edad mayor de 60 años con prescripción
inadecuada IBP, datos estadísticamente significativos (p = 0.011) y no se encontró
relación con el género de los pacientes usando la prueba de χ2, con un valor de p
significativo <0,05 (Tabla 6); así como Posada S, et al. reportaron que la edad se asociaba
al sobreuso de IBP (OR 1.91, IC del 95%: 1.20-3.03, p = 0.006) y no encontraron
asociación con el género19. A diferencia de este resultado, en otros estudios se ha
reportado que el género femenino tenía una asociación estadísticamente significativa con
la prescripción de IBP (OR 2.163, IC del 95%: 1.083-4.320, p = 0.029)25.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
23
Aunque no es un objetivo de este estudio, se reporta que en 7 prescripciones de IBPs de
las que se presentan, se hizo un uso simultáneo de Omeprazol y Clopidogrel. Se menciona
esto porque hay diversas publicaciones que señalan que, debido a una interacción entre el
omeprazol y el clopidogrel, el efecto del antiagregante podría verse afectado por la
disminución de la conversión del profármaco clopidogrel en su forma activa, asociado al
efecto inhibidor que tiene el omeprazol de varias isoenzimas del complejo CYP450 que
participan de dicha conversión, en especial la CYP2C1931.
Este estudio muestra la elevada prevalencia de prescripciones de IBP que no están
basados en evidencia y hace evidente la necesidad de difundir las indicaciones aprobadas
ante el personal médico con el fin de disminuir la tasa de indicaciones no apropiadas, el
costo asociado y la exposición a riesgos innecesarios para los pacientes que reciben estos
medicamentos.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
24
V. CONCLUSIONES
La frecuencia de prescripción inapropiada de IBP es de 52.9% en los pacientes
hospitalizados no críticos de los Servicios de Medicina Interna y Cirugía.
El motivo de prescripción inapropiada más frecuente de IBP fue “nil per os” y la
prescripción apropiada más frecuente fue prevención de gastrolesividad debido al uso
de AINEs en pacientes mayores de 65 años.
Hay una relación estadísticamente significativa entre la edad mayor de 60 años y el
uso inapropiado de IBP.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
25
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Savarino V, Dulbecco P, De Bortoli N, Ottonello A, Savarino E. The appropriate
use of proton pump inhibitors (PPIs): Need for a reappraisal. European Journal of
Internal Medicine 2017; 37:19–24.
2. Bonis J. Inhibidores de la bomba de protones. AMF 2012; 8(4): 218-220.
3. Kenneth R, McQuaid M. Fármacos utilizados en el tratamiento de las
enfermedades gastrointestinales. En: Katzung B. Farmacología Básica y Clínica.
México: El Manual Moderno; 2012. p. 1081 – 1113.
4. Sheikh M, Alaeddine S, Nassif J. Use of acid suppressive therapy in hospitalized
non critically ill patients. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2012; 3(6): 93-96.
5. Heidelbaugh JJ, Inadomi JM. Magnitude and economic impact of inappropriate
use of stress ulcer prophylaxis in non-ICU hospitalized patients. Am J
Gastroenterol. 2006;101(10):2200-2205.
6. Rebekah R, Grube A, Byron D. American Journal of Health-System Pharmacy
2007; 64 (13): 1396-1400.
7. Lambert A, Lam J, Paik J, Ugarte C, Drummond M et al. Risk of Community-
Acquired Pneumonia with Outpatient Proton-Pump Inhibitor Therapy: A
Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 2015; 10(6): 1-18.
8. Aguilera L, De Argila C, Albillos A. Consideraciones prácticas en el manejo de
los inhibidores de la bomba de protones. Rev Esp Enferm Dig 2016; 108 (3): 145-
153.
9. Targownik L, Lix L, Metge C, Prior H, Leung S et al. Use of proton pump
inhibitors and risk of osteoporosis-related fractures. CMAJ 2008; 179: 319-326.
10. Oscanoa T. Seguridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones. Rev.
Gastroenterol. Perú 2011; 31 (1): 49-55.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
26
11. Bavishi C, DuPont L. Systematic review: the use of proton pump inhibitors and
increased susceptibility to enteric infection. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:
1269–1281.
12. Elnaem M, Mohamed M, Nazar A, Nur Khaliesa R. Evaluation of Proton Pump
Inhibitors Prescribing among Non-Critically Ill Hospitalized Patients in a
Malaysian Tertiary Hospital. Journal of Applied Pharmaceutical Science 7 (12);
2017: 077-083.
13. Wei Chia C, Peng Lim W, Fong Vu C. Inappropriate use of proton pump
inhibitors in a local setting. Singapore Med J 2014; 55(7): 363-366.
14. Burgos C, Del Castillo S, Llorente E, Salinero M. Estudio de prescripción-
indicación de inhibidores de la bomba de protones. Rev Clin Esp. 2006;
206(6):266-70.
15. Ramírez E, Lei S, Borobia A, Pinana E, Fudio S et al. Overuse of PPIs in patients
at admission, during treatment, and at discharge in a tertiary Spanish hospital.
Current Clinical Pharmacology 2010; 5: 288-297.
16. Bustamante K, Ticse R, Cánepa I, Costta C, Vásquez S et al. Frecuencia de la
Prescripción de los Inhibidores de Bomba de Protones Basada en Guías de Práctica
Clínica en Pacientes Hospitalizados en Dos Hospitales Docentes de Lima – Perú.
Rev. Gastroenterol. Perú; 2012; 32-1: 44-49.
17. Rodríguez E, Ferrer M, Bota A, Glukman M, Vivanco H, Misseroni A. Pautas
éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos. Ginebra:
Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas en
colaboración con la Organización Mundial de la Salud. 2002.
18. Colegio Médico del Perú. Código de ética y deontologia. Lima. 2007.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
27
19. Posada S, De León N, González R, Tihanyi J, Vera J. Prevalencia de prescripción
inapropiada de terapia supresora de ácido en adultos hospitalizados en un hospital
general de Bogotá. Rev Colomb Gastroenterol 2018; 33 (1): 16-21.
20. Eid S, Boueiz A, Paranji S, et al. Patterns and predictors of proton pump inhibitor
overuse among academic and nonacademic hospitalists. Intern Med.
2010;49(23):2561-8.
21. Lanza F, Chan F, Quigley E. Practice Parameters Committee of the American
College of Gastroenterology. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer
complications. Am J Gastroenterol. 2009; 104:728-738.
22. Barrera, Gómez, Mataix, Parramón, Pascual, et al. Criterios de selección de
inhibidores de bomba de protones. 2011; 3: 1-21.
23. Naunton N, Peterson M, Deeks S, Young H, Kosari S. We have had a gutful: The
need for deprescribing proton pump inhibitors. J Clin Pharm Ther. 2018; 43: 65–
72.
24. Martín-Echevarría E, Pereira Juliá A, Torralba M, et al. Evaluación del uso de los
inhibidores de la bomba de protones en un servicio de Medicina Interna. Rev Esp
Enferm Dig 2008; 100: 76-81.
25. Haroo M, Yasin F, Gardezil S, Adeeb1 F, Walker F. Inappropriate use of proton
pump inhibitors among medical inpatients: a questionnaire-based observational
study. J R Soc Med Sh Rep 2013;4: 36-41.
26. Eid S, Boueiz A, Paranji S, Mativo C, Landis R, et al. Patterns and Predictors of
Proton Pump Inhibitor Overuse among Academic and Non-Academic Hospitalists.
Intern Med 2010; 49: 2561-2568.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
28
27. Zallou N, Abu Farha R, Awwad O, Samara N. Inappropriate prescribing of proton
pump inhibitors among patients in two Jordanian tertiary health facilities. Tropical
Journal of Pharmaceutical Research November 2016; 15 (11): 2489-2495.
28. Meutia Anindita, Nadia Farhanah Syafhan, Yetti Hersunaryati, Retnosari
Andrajati.Appropriate Use of Proton Pump Inhibitor in Inpatients of Central Army
Gatot Soebroto Hospital. Journal of Young Pharmacists 2017; 1 (9): s9-12.
29. Grupo de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria para el estudio sobre la
utilización del omeprazol. Situación actual de la utilización del omeprazol en los
hospitales españoles. Farm Hosp 1997; 21 (5): 257-271.
30. Ul Hassan G, Ul Haque I, Asim Hameed M, Javed F, Mehmood A, et al. Practices
of proton pump inhibitors use in medical wards. Pak Armed Forces Med J 2017;
67 (4): 524 - 28.
31. Holguín H, Ceballos M, Amariles P. Relevancia clínica de la interacción
clopidogrel y omeprazol: revisión sistemática. Rev Colomb Cardiol 2012; 19: 25-
32.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
29
VII. ANEXOS
ANEXO N° 01: INDICACIONES APROBADAS PARA LA PRESCRIPCIÓN
DE IBPs SEGÚN FDA, AGA, ACG16,19,20,21.
Tratamiento de mantenimiento de esofagitis erosiva.
Tratamiento de ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) sintomático.
Tratamiento para erradicación de la infección de H. pylori.
Tratamiento de úlcera duodenal o gástrica.
Tratamiento de síndrome de Zollinger – Ellison.
Tratamiento de úlcera gástrica inducida por AINEs (antiinflamatorio no
esteroideo).
Evidencia de sangrado gastrointestinal alto.
Dispepsia.
Prevención de sangrado gastrointestinal en pacientes que reciban AINEs,
SOLO SÍ:
Historia de enfermedad ulcerosa péptica previa.
Uso concomitante de más de 1 AINE incluyendo aspirina.
Uso de altas dosis de AINEs (más del doble de dosis antiinflamatoria).
Uso concomitante de anticoagulantes.
Edad >65 años.
Uso concomitante de corticoesteroides.
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
30
ANEXO N° 02: HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
INHIBIDOR DE
BOMBA DE
PROTONES
PRESCRITO
INDICACIÓN EDAD GÉNERO SERVICIO
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
31
Anexo 3:
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
32
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
33
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
34
Anexo 4:
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
35
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
36
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
37
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO Fundada por el Libertador Don Simón Bolívar el 10 de Mayo de 1824
F A C U L T A D D E M E D I C I N A Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957
Comité Permanente de Investigación OBSERVACIONES DE LA TESIS
El Jurado deberá consignar las observaciones y objeciones pertinentes, si los hay,
relacionadas a los siguientes ítems
TESIS:……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
TÍTULO:…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
RESUMEN:……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
ABSTRACT:……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
INTRODUCCIÓN:……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………………………
………........................................................................
MATERIAL Y MÉTODO
…………………………………....................................……………………………………...…………
…………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………..
RESULTADOS:…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
ANÁLISIS Y ISCUSIÓN
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………............................................................................................................................
........................................................................................................
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
………………………………………………………………………………………………
APÉNDICE Y ANEXOS:
…………………………............……………………………………………………………
Nombre
Firma
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
38
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO Fundada por el Libertador Don Simón Bolívar el 10 de Mayo de 1824
F A C U L T A D D E M E D I C I N A Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957
Comité Permanente de Investigación RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO
El Tesista deberá responder en forma concreta de las observaciones del jurado a manuscrito
en el espacio correspondiente:
a) Fundamentando su discrepancia.
b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla.
c) Firmar.
TESIS:…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
FUNDAMENTACION:
Nombre
Firma
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
39
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
40
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
41
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
42
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/